Mistä iskiaskipu johtuu?

Transkriptio

1 Katsaus MATS GRÖNBLAD Mistä iskiaskipu johtuu? Alaraajaan säteilevä iskiaskipu johtuu yleensä joko välilevytyrästä tai spinaalistenoosista, mutta erotusdiagnostiikassa on hyvä pitää mielessä myös lukuisia muita paljon harvinaisempia aiheuttajia. Välilevytyräsairaus on systemaattisen perustutkimuksen tulosten valossa osoittautunut paljon monimuotoisemmaksi kuin aikaisemmin luultiin. Yksinkertainen ja mekanistinen käsitys inertistä prolapsimassasta, joka on työntynyt ulos nikamavälitilasta hermojuurikanavaan, on antanut tilaa uudelle näkemykselle, jonka mukaan mekaanisen puristuksen lisäksi tulehdussolut, sytokiinit ja kemokiinit ovat merkittäviä tekijöitä. Eläinkokeissa nikamavälilevyn nucleus pulposus -kudoksella on havaittu olevan leukotaktisia ominaisuuksia ja useita haitallisia vaikutuksia hermojuuren rakenteeseen ja toimintaan. Sytokiineista tuumorikasvutekijä alfalla näyttäisi olevan keskeinen merkitys, ja alustavat hoitokokeilut ovat olleet lupaavia. J os on uskominen 1800-luvun tunnettuun yhdysvaltalaiseen kirjailijaan Ralph Waldo Emersoniin, iskiaskivusta, univaikeuksista, päänsärystä tai leprasta ei tulisi valittaa, koska ne ovat kaikki tavallisia ja vähäpätöisiä (Emerson 1860). Mainitut vaivat ovat kaikki, viimeistä lukuun ottamatta, hyvin tavallisia syitä hakeutua lääkärin vastaanotolle. Tietämys näiden vaivojen aiheuttajista on nykyään luonnollisesti aivan toisenlaista kuin Emersonin aikaan. Sana iskias juontaa juurensa kreikan kielen sanasta ischion, joka tarkoittaa lonkkaa. Aikaisemmin ajateltiinkin, että kipu johtui lonkan alueen hermojen, erityisesti reiden takana kulkevan iskiashermon, tulehduksesta eli neuriitista. Italialainen Domenico Cotugno (1764) oli ensimmäinen, joka alkoi puhua iskiaskivusta kliinisenä käsitteenä. Vähän yli sata vuotta myöhemmin ranskalainen Ernest Charles Lasègue kehitti paljon käytetyn kliinisen testinsä ja saksalainen Kocher (1896) kuvasi hajonnutta nikamavälilevyä mutta ei vielä osannut yhdistää sitä iskiaskipuun luvun alkupuolella esitettiin erilaisia mielipiteitä iskiaskivun aiheuttajista. Hajonneen diskuksen lisäksi kivun syytä etsittiin fasettinivelten epäsymmetriasta ja nikamavälilevyjen hyvänlaatuisista rustokasvaimista,»enkondroomista» (Ballantine 1980). Vuonna 1929 saksalainen Schmorl kuvasi diskuksen kyhmyjä ja piti niitä nucleus pulposuksen ulos työntyneinä kappaleina, jotka olivat syntyneet nikamavälilevyn ulomman osan annulus fibrosuksen heikentyessä kudosrappeuman tai trauman seurauksena. Schmorl ei kuitenkaan pitänyt näitä löydöksiä kliinisesti merkityksellisinä vaan väestössä tavallisesti esiintyvinä. Myöhemmin on havaittu, että näin todellakin on: radiologisesti poikkeavia välilevyjä, myös diskusprolapseja, todetaan usein oireettomilla henkilöillä (Weishaupt ym. 1998). Samana vuonna kuin Schmorl julkaisi kirjoituksensa yhdysvaltalainen Dandy (1929) kuvasi kaksi leikkauspotilasta, joilla nikamavälilevyn repeytyminen oli aiheuttanut cauda equina -puristustilan. Vuonna 1934 bostonilainen neurokirurgi William Jason Mixter ja ortopedi Joseph S. Barr kuvasivat ensimmäisen kerran kliinisesti tärkeän yhteyden diskusprolapsin ja iskiaskivun välillä todettuaan, ettei»enkondrooma» ole histologisesti arvioiden mikään rustokasvain. Tämä myöhemmin uraauurtavaksi osoittautunut kirjoitus aloitti niin sanotun»diskuksen dynas tian», kos- Duodecim 2005;121:964 9 M. Grönblad

2 TAULUKKO 1. Selkäkivun syiden jakauma. (Deyo 1986, Deyo ja Diehl 1988, Deyo ym. 1992, Hart ym. 1995). Aiheuttaja ka Mixter ja Barr esittivät, että tällaista tautia tulisi hoitaa leikkaamalla ja he katsoivat leikkaustulosten olevan yleensä hyviä, ellei hermojuuren puristustila ollut kestänyt liian pitkään. Erotusdiagnostiikka Osuus (%) Tuntematon (idiopaattinen selkäkipu) 70 Välilevyjen ja fasettinivelten rappeumamuutokset 10 Diskusprolapsi 4 Osteoporoottinen kompressiomurtuma 4 Spinaalistenoosi 3 Spondylolisteesi 2 Viskeraaliset syyt 2 Traumaattinen murtuma < 1 Synnynnäiset sairaudet < 1 Neoplasiat 0,7 Spondylartropatiat 0,3 Infektiot 0,01 Scheuermannin tauti, Pagetin tauti < 0,01 Hyvin pieni osa selkäkivuista johtuu vakavista syistä (Deyo ja Weinstein 2001) (taulukko 1). Taulukossa mainitut esiintyvyydet koskevat perusterveydenhuollon aikuispotilaita. Luonnollisesti osteoporoottiset murtumat ja spinaalistenoosi ovat paljon tavallisempia vanhuspotilailla, ja niiden merkitys tulee kasvamaan väestön vanhentuessa. Iskiaskivun tavallisimmat aiheuttajat diskusprolapsi ja spinaalistenoosi muodostavat yhteensä 10 % selkäkivun aiheuttajien laajasta kirjosta. Iskiaskivulla ymmärretään yleensä polvitason alapuolelle säteilevää kipua, joka johtuu hermojuuren puristus- tai ärsytystilasta. Kuten Mixter ja Barr havaitsivat, ylivoimaisesti tavallisin aiheuttaja on diskusprolapsi, erityisesti tasojen L 4 5 ja L 5 S 1 prolapsit, ja toiseksi tavallisin aiheuttaja varmaankin spinaalistenoosi, mutta muitakin mahdollisia etiologisia tekijöitä tulee pitää mielessä (Wisneski ym. 1992, Meknas ym. 2003) (taulukko 2). Mistä iskiaskipu johtuu? TAULUKKO 2. Iskiaskivun erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat sairaudet ja muutokset (Wisneski ym. 1992). Diskusprolapsi Spinaalistenoosi, lateraaliresessin tai juuriaukon ahtauma Spondylolisteesi Selkäytimen kasvaimet (ependymooma, astrosytooma, hemangioblastooma) Luukasvaimet (kordooma, kondrosarkooma, osteooma, osteogeeninen sarkooma, eosinofiilinen granulooma, muut luutuumorit) Muut kasvaimet (neurofibrooma/schwannooma, meningeooma, ependymooma, lipooma, etäpesäkkeet) Osteomyeliitti, diskiitti Araknoidiitti Multippeliskleroosi Spondylartropatiat Akondroplasia Dislokoituneet murtumat, lantioalueen murtumat Epiduraalinen hematooma Subaraknoidaalivuoto Perineuraalinen juurikysta Ekstraduraalinen meningeaalinen juurikysta Abdominaalinen kasvain Endometrioosi Retroperitoneaalitilan patologia Alemman pakaravaltimon aneurysma Obturatorlihasoireyhtymä Piriformislihasoireyhtymä Alaraajan ääreishermon pinnetila Risti-suoliluunivelen muutokset Heijastekivut erilaisista selkärakenteista (välilevy, risti-suoliluunivel, fasettinivel ym.) Potilaan tekemä kipupiirros on yksinkertainen ja hyvä apuväline, joka näyttää nopeasti, onko kyse paikallisesta alaselkäkivusta vai alaraajoihin säteilevästä, mahdollisesti hermojuuren pinnetilan aiheuttamasta iskiaskivusta (Grönblad 2004). Alaraajoihin, ja erityisesti pakaratasolle säteilevä kipu, voi myös olla heijastekipua selän muista rakenteista, mutta silloin siihen ei liity hermojuuren johtumishäiriöstä seuraavia il miöitä kuten lihasheikkoutta, muutoksia alaraajaheijasteissa tai tunnottomuutta. Iskiaskivun patologia Eläinkokeet ovat täsmentäneet nykykäsitystä iskiaskivun patofysiologiasta tapauksissa, joissa aiheuttajana on joko diskusprolapsi tai spinaalistenoosi (Olmarker ym. 2004). Erityisesti on opittu paljon uutta nikamavälilevyn sisätilassa 965

3 AF NP TAULUKKO 3. Välilevyn nucleus pulposus -kudoksen haitalliset vaikutukset hermojuureen. Huonontaa hermojuuren verenkiertoa Aiheuttaa hermojuuren sisäistä ödeemaa Vaurioittaa hermojuuren hermosäikeitä Hidastaa hermojuuren johtumisnopeutta Aiheuttaa hermojuuren sisäisiin verisuoniin veritulppia olevan geelimäisen ja nivelrustokudosta muistuttavan nucleus pulposuksen ja siinä olevien verrattain harvalukuisten solujen ominaisuuksista. Mixterin ja Barrin aikoihin nucleus pulposusta pidettiin passiivisena kudosmassana, joka tulisi poistaa kirurgisesti, jos se työntyy ulos nikamavälitilasta ja painaa lähellä olevaa hermojuurta (kuva). Kysymyksessä katsottiin siis olevan lähinnä hermojuuren mekaanisesta puristuksesta johtuva ongelma. Tätä tulkintaa iskiaskivun mekanismeista pidetään nykyään liian yksinkertaisena ja riittämättömänä (Olmarker ja Myers 1998, Brisby 2003, Olmarker ym. 2004). Nikamavälilevyn massiivinen pullistuma voi kuitenkin pelkällä mekaanisella puristuksella aiheuttaa cauda equina -oireyhtymän ja tuhoisan hermojuurivaurion, joka voi johtaa jopa parapareesiin. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet nucleus pulposuksella olevan useita hyvin haitallisia vaikutuksia hermojuuren rakenteeseen ja toimintaan (Olmarker ym. 1993, 1996, 2004) (taulukko 3) ja myös takajuuriganglioon (Yabuki ym. 1998, Murata ym. 2004). Kudoksen on todettu olevan myös leukotaktinen (Olmarker ym. 1995, Grönblad ym. 2004). Ulos työntyneen prolapsimassan kliinisissä leikkausnäytteissä on havaittu erityisesti makrofagisoluja (Grönblad ym. 1994, Habtemariam ym. 1998, Matsui ym. 1998, Rothoerl ym. 1998). Lisäksi nikamavälitilasta hermojuurikanavaan työntyneeseen prolapsimassaan muodostuu uudisverisuonia (Virri ym. 1996). Kudosviljelyolosuhteissa ihmisen välilevykudoksen on osoitettu tuottavan spontaanisti kahta kemokiinia: makrofageja paikalle tuovaa monosyyttien kemotaktista proteiini 1:tä (MCP-1:stä) ja angiogeenistä interleukiini 8:aa (Burke ym. 2002). Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin myös kemokiinituotannon olevan suurempi, kun nucleus pulposus oli selvästi tunkeutunut revenneen anulus fibrosuksen läpi, verrattuna tapauksiin, joissa anulus oli vielä ehjä. Tämä voi olla selitys havainnollemme, että makrofagisoluja esiintyy eniten niin sanotuissa sekvestroituneissa diskusprolapsinäytteissä toisin sanoen kudoksissa, jotka ovat selvästi työntyneet ulos nikamavälitilasta hermojuurikanavaan ja menettäneet yhteytensä emodiskukseen (Virri ym. 2001). KUVA. Poikkileikkaus ihmisen lannenikamasta. Nikamavälilevyssä on sisimpänä geelimäinen rustokudosta muistuttava nucleus pulposus (NP), jota ympäröi tiiviimpi kollageenilamelleista koostuva rengasmainen anulus fibrosus (AF). Kuvan diskuksessa on välilevyrappeumaan liittyviä sisäisiä repeämiä ja NP-massa on työntynyt heikentyneen AF:n läpi diskusprolapsiksi, joka painaa ja ärsyttää takana olevaa hermojuurta juurikanavassa (nuolet: ulos työntynyt NP-massa on merkitty tummanharmaalla, hermojuuri keltaisella). Diskusprolapsi on tavallisin iskiaskivun aiheuttaja. Tulehdussolujen yhteys kliinisiin muuttujiin Virrin ym. (2001) laajassa tutkimuksessa, jossa vertailtiin iskiaspotilaiden keskeisiä kliinisiä muuttujia tulehdussolujen esiintymiseen leikkauksissa saaduissa prolapsinäytteissä havaittiin yhteys tulehdussolujen erityisesti makrofagien esiintymisen ja Lasèguen testin positiivisen tuloksen välillä. Havaittu yhteys oli selvin sek- 966 M. Grönblad

4 vestroituneessa prolapsissa. Vastaavaa yhteyttä iskiaspotilaiden toiseen kliiniseen muuttujaan alaraajalihasten heikkouteen ei ole tullut esiin (Grönblad ym. 2000). Koe-eläimillä nucleus pulposus -kudoksen asettaminen hermojuuren päälle johti mekaaniseen hyperalgesiaan, mutta tätä herkistymisreaktiota ei tapahtunut, kun tulehdussolujen pääsy paikalle estettiin (Kawakami ym. 2000). Toinen hyvin mielenkiintoinen havainto oli, että toinen välilevyn osa anulus fibrosus ei aiheuttanut vastaavassa tilanteessa mekaanista hyperalgesiaa vaan termaalisen (yliherkkyyden lämpöärsytykselle) (Kawakami ym. 1998). Omassa eläintutkimuksessamme (Grönblad ym. 2004) havaitsimme, että nucleus pulposus on kudoksena selvästi leukotaktisempi kuin anulus fibrosus. Tulokset viittaavat siihen, että nikamavälilevyn eri osat saattavat aiheuttaa kliinisesti erilaista iskiaskipua joutuessaan kosketukseen hermojuuren kanssa. Tuumorikasvutekijä alfan osuus tärkeä TAULUKKO 4. Tuumorikasvutekijä alfan vaikutukset hermojuureen. Vaurioittaa hermosäikeitä Aiheuttaa suonensisäistä koagulaatiota Lisää verisuonten läpäisevyyttä ja aiheuttaa ödeemaa Aiheuttaa ektooppista hermotoimintaa lukko 4). Lisäksi tämän sytokiinin vaikutuksen estäminen koeeläimillä käyttäen monoklonaalista vasta-ainetta infliksimabia tai liukoista TNF-reseptoria etanerseptiä poisti nucleus pulposus -kudoksen haitallisen vaikutuksen hermojuuren johtumisnopeuteen (Olmarker ja Rydevik 2001). Aikaisemmin mainitun MCP-1:n lisäksi myös TNF-α toimii kemotaktisesti makrofagien suhteen (Stoll ym. 2002), ja kun nämä solut ovat tulleet paikalle, ne erittävät TNF-α:aa. Iskiaskivussa ilmeisesti makrofagien lisäksi ainakin nucleus pulposus -solut erittävät TNF-α:aa. Olmarker ym. (2004) ovat esittäneet, että ulos työntyneen diskusprolapsikudoksen nucleus pulposus -soluista erittyvä TNF-α pääsee helposti epiduraalitilasta hermojuuren ja myös takajuuriganglion sisäisiin verisuoniin, joiden endoteelisoluissa olevat adheesiomolekyylit (ICAM, VCAM) aktivoituvat. Tällöin tulehdussolut tarttuvat verisuonten seinämiin ja pääsevät sitten tunkeutumaan suoraan hermojuuren sisätilaan TNF-α:n aiheuttaman verisuonten seinämän lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi. On mahdollista, että tämä on yksi iskiaskivun perusmekanismeista. Joukko systemaattisia eläinkokeita (Olmarker ym. 2004) osoitti sytokiinien keskeisen merkityksen nucleus pulposuksen aiheuttamassa hermojuuripatologiassa. Erityisesti tuumorikasvutekijä alfa (TNF-α) tuli mielenkiinnon kohteeksi, koska havaittiin, että sen vaikutukset hermojuureen muistuttivat paljon nucleus pulposuksen vaikutuksia (tau- Kliiniset kokeet Suomalainen tutkimusryhmä (Karppinen ym. 2003) osoitti, että vaikea iskiaskipu hellitti selvästi, kun potilaille annettiin TNF-α:n monoklonaalista vasta-ainetta, infliksimabia. Yhden ai- Y D I N A S I A T Aikaisempi käsitys, että iskiaskipu johtuisi vain hermojuuren mekaanisesta kompressiosta, on osoittautunut liian pelkistetyksi. Välilevyn nucleus pulposus -kudoksella on useita haitallisia vaikutuksia hermojuuren rakenteeseen ja toimintaan. Iskiaskivussa avainasemassa näyttävät olevan tulehdussolut, sytokiinit ja kemokiinit. Sytokiineista tuumorikasvutekijä alfalla näyttäisi olevan keskeinen asema. Alustavissa kliinisissä kokeissa iskiaskipua on voitu lieventää nopeasti ja tehokkaasti tämän sytokiinin salpaajilla. Mistä iskiaskipu johtuu? 967

5 noan lääkeinfuusion jälkeen 60 % potilaista oli kivuttomia kahden viikon kuluttua ja jopa 90 % heistä vielä kolmen kuukauden kuluttua. Ranskalaisessa tutkimuksessa, jossa annettiin kolmasti etanerseptiä, saavutettiin samansuuntaisia tuloksia. Kun tiedetään, että akuutin diskusprolapsin aiheuttama alaraajaan säteilevä voimakas kiputila voi immobilisoida potilaan täysin, tällaiset hoitotulokset herättävät toivoa kyseisessä potilasryhmässä. Odotettaessa täysin optimaalista kajoamatonta hoitokeinoa iskiaskivusta tullaan kyllä edelleen valittamaan, vaikka Ralph Waldo Emerson ei sitä käytösohjeissaan suositellut. Lopuksi Mixterin ja Barrin 1930-luvun alun havaintojen jälkeen iskiaskipua on pidetty lähinnä mekaanisena ongelmana, jonka ratkaisuna on kirurginen hoito. Runsas tutkimustoiminta tämän jälkeen erityisesti perustutkimus on kuitenkin osoittanut, että kysymys on monimutkaisemmasta ilmiöstä, jonka ymmärtäminen vaatii kudostason mekanismien yksityiskohtaista selvittelyä. Avainasemassa näyttävät olevan tulehdussolut, sytokiinit ja kemokiinit, mutta myös prolapsimassan aiheuttama mekaaninen puristus voi vaikeana johtaa hermojuuren ja takajuuriganglion iskemiaan ja toimintahäiriöön. Sytokiineista TNF-α näyttäisi olevan avainasemassa. Mahdollisesti leikkaushoitoa korvaava lääkitys on kuitenkin vasta alustavien tutkimusten vaiheessa. Leikkaus erityisesti mikroskooppiavusteinen diskusleikkaus on siis edelleen vaikean iskiaksen tärkeä hoitomuoto. Kirjallisuutta Ballantine HT. Sciatica and the neurosurgeon: Historical perspectives and personal reminiscences. Clin Neurosurg 1980;27: Brisby H. Nerve root injuries in patients with chronic low back pain. Orthop Clin North Am 2003;34: Burke JG, Watson RWG, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM. Spontaneous production of monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-8 by the human lumbar intervertebral disc. Spine 2002;27: Cotugno DFA. De Ischiade Nervosa Commentarius. Napoli: Fratres Simonios, Dandy WE. Loose cartilage from intervertebral disc simulating tumor of the spinal cord. Arch Surg 1929;19: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986;1: Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med 1988; 3: Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344: Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268: Emerson RW. Conduct of life. Behavior, Grönblad M. Lumbar disc disorders. Kirjassa: Herkowitz HN, Dvorak J, Bell G, Nordin M, Grob D, toim. The lumbar spine. 3. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, s Grönblad M, Virri J, Habtemariam A, Kommonen B, Laitinen O, Alitalo I. Comparison of the leukotactic properties of nucleus pulposus, anulus fibrosus, and cartilage following subcutaneous injection in pigs. Kirjassa: Lewandrowski K-U, Wise DL, Trantolo DJ, Yaszemski MJ, White III AA, toim. Advances in spinal fusion. Molecular science, biomechanics, and clinical management. New York: Marcel Dekker, 2004, s Grönblad M, Virri J, Tolonen J, ym. A controlled immunohistochemical study of inflammatory cells in disc herniation tissue. Spine 1994;19: Grönblad M, Virri J, Seitsalo S, Habtemariam A, Karaharju E. Inflammatory cells, motor weakness, and straight leg raising in transligamentous disc herniations. Spine 2000;25: Habtemariam A, Grönblad M, Virri J, ym. A comparative immunohistochemical study of inflammatory cells in acute-stage and chronicstage disc herniations. Spine 1998;23: Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine 1995;20:11 9. Karppinen J, Korhonen T, Malmivaara A, ym. Tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica. Spine 2003;28: Kawakami M, Tamaki T, Hayashi N, Hashizume H, Nishi H. Possible mechanism of painful radiculopathy in lumbar disc herniation. Clin Orthop 1998;351: Kawakami M, Tamaki T, Matsumoto T, Kuribayashi K, Takenaka T, Shinozaki M. Role of leukocytes in radicular pain secondary to herniated nucleus pulposus. Clin Orthop 2000;376: Kocher T. Die Verletzungen der Wirbelsäule zugleich als Beitrag zur Physiologie des menschlichen Rückenmarks. Mitt az Grenzgeb d Med u Chir 1896;1: Matsui Y, Maeda M, Nakagami W, ym. The involvement of matrix metalloproteinases and inflammation in lumbar disc herniation. Spine 1998;23: Meknas K, Christensen A, Johansen O. The internal obturator muscle may cause sciatic pain. Pain 2003;104: Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934;211: Murata Y, Onda A, Rydevik B, Takahashi K, Olmarker K. Selective inhibition of tumor necrosis factor- prevents nucleus pulposusinduced histologic changes in the dorsal root ganglion. Spine 2004;29: Olmarker K, Rydevik B. Selective inhibition of tumor necrosis factoralpha prevents nucleus pulposus-induced thrombus formation, intraneural edema, and reduction of nerve conduction velocity: possible implications for future pharmacologic treatment strategies of sciatica. Spine 2001;26: Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 1993;18: Olmarker K, Blomquist J, Strömberg J, Nannmark U, Thomsen P, Rydevik B. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20: Olmarker K, Nordborg C, Larsson K, ym. Ultrastructural changes in spinal nerve roots induced by autologous nucleus pulposus. Spine 1996;21: Olmarker K, Myers RR. Pathogenesis of sciatic pain: role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion. Pain 1998;78: Olmarker K, Myers RR, Kikuchi S, Rydevik B. Pathophysiology of nerve root pain in disc herniation and spinal stenosis. Kirjassa: Herkowitz HN, Dvorak J, Bell G, Nordin M, Grob D, toim. The lumbar spine. 968 M. Grönblad

6 3. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, s Rothoerl R, Woertgen C, Holzschuh M, ym. Macrophage tissue infiltration, clinical symptoms and signs in patients with lumbar disc herniations: a clinicopathological study on 179 patients. Acta Neurochir 1998;140: Schmorl G. Über Knorpelknotchen an der Hinterfläche der Wirbelbandscheiben. Fortschr a.d Geb. d Röntgenstrahlen 1929;40: Stoll G, Jander S, Myers RR. Degeneration and regeneration of the peripheral nervous system: from Augustus Waller s observations to neuroinflammation. J Peripher Nerv Syst 2002;7: Virri J, Grönblad M, Savikko J, ym. Prevalence, morphology, and topography of blood vessels in herniated disc tissue. A comparative immunocytochemical study. Spine 1996;21: Virri J, Grönblad M, Seitsalo S, Habtemariam A, Kääpä E, Karaharju E. Comparison of the prevalence of inflammatory cells in subtypes of disc herniations and associations with straight leg raising. Spine 2001;26: Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998;209: Wisneski RJ, Garfin SR, Rothman RH. Lumbar disc disease. Kirjassa: Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, Eismont FJ, Bell GR, Wiesel SW, toim. The lumbar spine. 3. painos. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, s Yabuki S, Kikuchi S, Olmarker K, ym. Acute effects of nucleus pulposus on blood flow and endoneurial fluid pressure in rat dorsal root ganglia. Spine 1998;23: MATS GRÖNBLAD, dosentti, fysiatrian ylilääkäri mats.gronblad@hus.fi HYKS, kirurgian toimiala, fysiatrian yksikkö PL 340, HUS