Iskiasoireita eli selkäkipua yhdessä

Transkriptio

1 3305 Alkuperäistutkimus Kuntoutustarve lannerangan välilevytyräleikkauksen jälkeen JARI YLINEN ARJA HÄKKINEN ILKKA KIVIRANTA ULLA TARVAINEN ARTO HERNO OLAVI AIRAKSINEN Lannerangan välilevytyräleikkauksessa olleista potilaista 85 % ilmoitti selkä- ja alaraajakivun vähentyneen kohtalaisesti tai lähes kokonaan kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen. Noin kolmasosa potilaista koki kuitenkin selkäja alaraajaoireiden edelleen heikentävän suorituskykyä. Lannerangan liikkuvuus ekstensioon ja selkälihasvoimat olivat kivuliailla merkitsevästi huonommat kuin oireettomilla. Yli 50- vuotiaat hyötyivät leikkauksesta harvemmin kuin nuoremmat. Toimintakyvyltään heikentyneet ja kivuliaat potilaat voisivat hyötyä aktiivisista kuntoutustoimenpiteistä. Iskiasoireita eli selkäkipua yhdessä alaraajaan säteilevien kipujen kanssa on sekä Suomessa että Ruotsissa todettu esiintyvän %:lla työikäisessä väestössä (1,2,3). Hermojuuriperäisen kipuoireiston esiintyvyydeksi on arvioitu noin 5 % (4,5). Iskiasoireistoon voivat olla syynä monet muutkin lannerangan rakenteet kuin välilevytyrän aiheuttama hermojuuriärsytys. Potilaan kuvaamien oireiden perusteella ei voi varmuudella päätellä, aiheutuuko iskias välilevytyrästä vai jostakin muusta syystä. Myös potilaiden tekemät kipupiirrokset korreloivat huonosti leikkauksessa todettuihin löydöksiin (6). Välilevytyriä on todettu esiintyvän eri ikäryhmissä %:lla magneettikuvauksella tutkituista oireettomista henkilöistä (7,8,9). Magneettikuvassa todettu oireeton välilevytyrä ei ennusta oireiden kehittymistä tulevaisuudessakaan ja löydöksen on todettu korreloivan leikkaustulokseen vain, kun välilevytyrä komprimoi hermojuurta (10,11,12). ENMG-tutkimuksen sensitiivisyys juurioireiden suhteen on ainoastaan 45 %, eikä sen avulla voida todeta hermojuurivaurion tasoa. ENMGtutkimus on suositeltava lähinnä silloin, kun tarvitaan lisäinformaatiota kliinisten ja röntgenologisten löydösten ollessa ristiriitaisia (13). Kliininen tutkimus on tärkeä osa erotusdiagnostiikkaa. Alaraajaan säteilevä voimakas selkäkipu on välilevytyräpotilaan tavallisin leikkausaihe. Lannerangan välilevytyrään viittaavia löydöksiä ovat alaraajojen refleksipuutos, lihasvoiman heikkous, lihasatrofia, tunnottomuus, positiivinen Laseguen testi, selän alueen lihasspasmista johtuva pakkoasento ja pidätyskyvyn heikentyminen. Välilevytyristä johtuvat oireet paranevat spontaanisti kuudessa viikossa noin 80 %:lla ja kolmessa kuukaudessa noin 90 %:lla potilaista (14). Tämänkin jälkeen tapahtuu vielä toipumista ilman leikkausta. Leikkaus joudutaan kuitenkin tekemään noin 10 %:lle potilaista akuuttien vaikeiden kipuoireiden, hermovaurion tai pitkittyneen hankalan särkytilan takia (15). Lannerangan välilevytyräleikkauksen ja konservatiivisen hoidon tuloksellisuutta on verrattu ainoastaan yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa (16). Leikkaushoito oli tämän tutkimuksen mukaan parempi vuoden seurannan perusteella, mutta ero hävisi neljän ja kymmenen vuoden seurannassa. Tulkinta ei ole kuitenkaan yksiselitteinen, sillä seurannassa konservatiivisesti hoidetuista potilaista 26 % joutui leikkaukseen. Välilevytyräleikkauksen hyötyä voidaan arvioida epäsuorasti satunnaistetuista tutkimuksista, joissa leikkaushoito on osoittautunut tehokkaammaksi kuin kemonukleolyysi (17,18) ja kemonukleolyysi puolestaan tehokkaammaksi kuin lumeinjektiot (19,20). Välilevytyrän leikkausmenetelmät ovat muuttuneet tekniikaltaan huomattavasti säästävämmiksi. Toisaalta potilaiden paranemisessa ei ole todettu kuitenkaan eroa mikrokirurgisen tai ilman mikroskooppia tehdyn leikkauksen jälkeen (21,22,23). Tässä tutkimuksessa selvitettiin Keski-Suomen keskussairaalassa välilevytyrän aiheuttamien iskiasoireiden takia leikattujen potilaiden välitöntä toipumista leikkauksen jälkeen ja arvioitiin kuntoutustarpeessa olevien määrää. Tutkimus toteutettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta mitaten kipuoireita, koettua toimintakykyä ja fyysistä suorituskykyä. Tutkimuksen pohjalta on

2 3306 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 34/2001 VSK 56 Taulukko 1. Välilevytyrän leikkaustaso Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 1999 leikatuilla potilailla (n = 210). Nikamaväli 1 taso 2 tasoa L1 2 5 L2 3 5 L ]3 L L5 S1 86 ]3 1 Yhteensä Taulukko 2. Välilevyleikkauksessa Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 1999 olleiden potilaiden taustatietojen keskiarvot ja suluissa keskihajonnat sekä työtilanne ennen leikkausta. Naiset Miehet Kaikki (n = 75) (n = 97) (n = 172) Ikä, v 43 (12) 40 (12) 41 (12) BMI, kg/m 2 26 (3) 26 (5) 26 (4) Oireiden kesto ennen leikkausta, kk 35 (60) 39 (67) 37 (64) Työtilanne työssä eläkkeellä työtön 7714 opiskelija kotiäiti 4 4 Työn fyysinen kuormittavuus kevyt istumatyö raskas istumatyö kevyt seisomatyö keskiraskas seisomatyö raskas tai erittäin raskas seisomatyö kehitetty kuntoutukseen ohjausprosessia yksilöllisten tarpeiden mukaan. LEIKKAUSKÄYTÄNTÖ KESKI-SUOMEN KESKUSSAIRAALASSA Keski-Suomen keskussairaalassa ennen välilevytyräleikkausta radiologi merkitsee leikkauspaikan tason okahaarakkeeseen röntgenosastolla läpivalaisussa metyleenisinivärillä. Leikkaus tehdään yleisanestesiassa. Potilas on leikkauspöydällä kontallaan tuettuna rintakehästä ja polvista. Leikkaava lääkäri käyttää suurentavia luppeja ja otsavaloa. Ihoviilto tehdään 3,5 5 cm:n mittaisena merkitylle kohdalle. Paraspinaalilihasten faskia avataan, lihakset irrotetaan okahaarakkeesta ja nikamakaari sekä ligamentum flavum paljastetaan. Ligamentum flavum poistetaan ja nikamakaareen tehdään purijalla laminotomia. Nikamavälilevypullistuma paljastetaan siirtämällä duurapussi ja hermojuuri syrjään sen päältä. Prolapsi avataan veitsellä ja diskusmassa poistetaan sekä pullistumasta että nikamavälistä. Lopuksi tarkistetaan, että hermojuuri on kiristyksetön ja vapaasti liikuteltavissa. Lihasfaskia ja ihonalaiskudos suljetaan sulavin ompelein ja iho poistettavin ompelein. Potilaat kotiutetaan kirurgian osastolta yleensä kahden vuorokauden kuluttua leikkauksesta. Fysioterapeutti ohjaa joko ennen leikkausta tai sen jälkeen postoperatiiviset harjoitteet, jotka ovat lähinnä alaraajojen venytysharjoitteita liikkuvuuden parantamiseksi ja verenkiertoa parantavia pumppaustyyppisiä harjoitteita. Intensiivisiä lannerangan alueen liikkuvuusharjoitteita tai selkälihasten voimaharjoittelua ei akuutissa toipumisvaiheessa vielä ohjata tekemään. Potilaita kehotetaan välttämään raskasta nostamista ja kantamista sekä etukumaria asentoja kuuden viikon ajan leikkauksesta. Matalalla ja pehmeällä istumista sekä autolla ajoa kehotetaan välttämään neljän viikon ajan leikkauksen jälkeen. Sairauslomaa kirjoitetaan komplisoitumattoman välilevytyräleikkauksen jälkeen osastolta tavallisesti kuusi viikkoa, jos potilas on kevyessä työssä, ja kaksi kuukautta, kun työ on selkää voimakkaasti kuormittavaa. Joko ortopedin tai terveyskeskuslääkärin kontrolli oli valtaosalla kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. AINEISTO JA MENETELMÄT n alueen välilevytyräpotilaista hoidettiin vuonna 1999 yhteensä 230 operatiivisesti. Potilaista leikattiin Keski-Suomen keskussairaalassa 210, Jokilaakson sairaalassa 17 ja KYS:n neurokirurgian osastolla kolme. Keskussairaalassa leikatuista oli naisia 87 ja miehiä 123. Heidän ikänsä oli välillä vuotta ja keski-ikä 42 (± 12) vuotta. Välilevytyrä sijaitsi leikkauskertomusten mukaan vasemmalla puolella 113 potilaalla, oikealla 88:lla ja sentraalisesti 9:llä. Leikkaustasot on esitetty taulukossa 1. Tutkimuksessa kartoitettiin vuoden aikana keskussairaalassa leikattujen välilevytyräpotilaiden toipumista. Potilaat täyttivät ortopedisellä osastolla ennen leikkausta kipuoireita kuvaavat kyselylomakkeet, ja kysely uudistettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, jolloin potilaat täyttivät myös toimintakykyyn liittyvät kyselylomakkeet. Tällöin heidän fyysinen suorituskykynsä testattiin fysiatrian poliklinikan toimintakykylaboratoriossa. Testaukseen ja ohjaukseen saapui leikkauksessa olleista potilasta 172 (82 %) (taulukko 2). Tutkimuksesta jäi pois potilaita seuraavista syistä: uusi magneettikuvaus tulossa edelleen jatkuvien iskiasoireiden vuoksi (8), ei saapunut testaukseen (4), selän jäykistysleikkaus oli tehty pian välilevytyräleikkauksen jälkeen edelleen jatkuvien hankalien kipujen takia (2), raskaus (1), Parkinsonin tauti (1) ja kuntoutusosastolla potilaana edelleen jatkuvien selkäkipujen vuoksi (1). 21 potilaan lähete fysiatrian poliklinikalle jäi saapumatta; tavallisesti syynä oli, että leikkaus oli tehty loppuviikosta tai viikonlopun aikana ja potilaat olivat ehtineet lähteä kotiin eivätkä

3 3307 Selkä- ja alaraajakipu, mm 100 *** *** *** *** *** *** < 35 v (n = 54) v (n = 79) > 50 v (n = 39) Selkäkipu ennen jälkeen Alaraajakipu ennen jälkeen Kuvio 1. Välilevytyräleikkauksessa olleiden potilaiden selkä- ja alaraajakipu ennen leikkausta ja 2 kuukautta leikkauksen jälkeen (keskiarvo ja keskihajonta). siten ohjautuneet tutkimukseen. Välilevytyräleikkauksessa oli aikaisemmin ollut 27 potilasta eli 13 %. Aiempi leikkaus oli tehty 10 potilaalle viimeksi kuluneiden kahden vuoden aikana, 15 potilaalle 3 10 vuotta ja 2 potilaalle vuotta sitten. Toinen leikkaus oli tehty 14 potilaalle samaan nikamaväliin ja samalle puolelle kuin aikaisemmassa välilevytyräleikkauksessa. Kolmelle potilaalle kyseessä oli kolmas välilevytyräleikkaus. Subjektiivisesti koetun selkä- ja alaraajakivun voimakkuutta arvioitiin VAS-kipujanalla (24). Toimintakykyä tutkittiin Millionin 13-kohtaisen kyselyn (25) ja Oswestryn indeksin avulla (26). Elämänlaatukyselyllä 15D arvioitiin selkäkivun aiheuttamaa haittaa (27). Lyhyellä kartoittavalla depressioasteikolla (LKDA) selvitettiin selkäsairauden vaikutusta mielialaan (28). Vartalon lihasvoimaa mitattiin sekä isometrisen maksimivoiman testeillä (29) että dynaamisilla Invalidisäätiön toistotesteillä (30), joissa toistojen ylärajaksi asetettiin 100. Selän passiivista liikkuvuutta fleksioon seisoma-asennosta mitattiin Schoberin testillä (31) ja ekstensioon vatsamakuulta digitaalisella Dualer-kulmamittarilla (32). Työn fyysistä kuormittavuutta selvitettiin kuusiluokkaisella kyselyllä (33). Kyselyllä selvitettiin myös potilaan sairausloman pituus ja oma arvio leikkauksesta saadusta hyödystä. Tulosten tarkastelemiseksi potilaat jaettiin kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta koetun selkä- ja alaraajakivun perusteella kivuttomiin ja kipuileviin (VAS yli 10 mm) sekä kolmeen ikäryhmään: alle 35-vuotiaat ( nuoret ), vuotiaat ( keski-ikäiset ) ja yli 50-vuotiaat ( iäkkäät ). Tuloksia tarkasteltaessa muuttujien keskilukuina on käytetty keskiarvoa sekä hajontalukuina keskiarvon keskihajontaa ja vaihteluväliä. Lisäksi käytettiin frekvenssi- ja prosenttijakaumia. Oireellisten ja kivuliaiden sekä eri ikäryhmien välisiä tilastollisia eroja testattiin t-testillä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p < 0,05. Muuttujien välisen riippuvuuden kuvaamiseen käytettiin Pearsonin ja Spearmanin korrelaatiokerrointa. Toimintakykyä ja lihaskuntoa ennustavia riippumattomia muuttujia tarkasteltiin regressioanalyysin avulla. TULOKSET Selkä- ja alaraajakivun VAS-luku oli ennen leikkausta keskimäärin 58 mm (± 2 9) ja 70 mm (± 26) (kuvio 1). Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta ne olivat vastaavasti 22 mm (± 24) ja 19 mm (± 23). Molemmat olivat vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi. Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta oli kivuttomia nuorimmasta ikäryhmästä 50 %, keski-ikäisistä oli 34 % ja iäkkäimmistä 8 %. Selkä- ja alaraajakivun koki vähentyneen kohtalaisesti tai lähes kokonaan 85 % potilaista. Oireisto lievittyi vain hieman 9 10 %:lla ja leikkauksesta ei kokenut lainkaan olleen apua selkä- eikä alaraajakipuun 5 6 % potilaista. Kipuoireet kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta korreloivat vain heikosti osastolla ennen leikkausta esiintyneen selkä- ja alaraajakivun määrään. Kipulääkkeitä ilmoitti käyttävänsä kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta edelleen päivittäin 12 % ja ajoittain 53 % potilaista. Välilevytyräleikkauksessa olleista potilaista oli työelämässä 72 %; työtilanne ja työn fyysinen kuormittavuus on esitetty taulukossa 2. Sairausloman kesto leikkausta edeltäneen vuoden aikana oli keskimäärin 71 pv (79) (vaihteluväli päivää). Leikkauksen jälkeen sairausloman kesto oli alle 4 viikkoa 1 %:lla, 6 viikkoa 14 %:lla, 2 kuukautta 55 %:lla ja se jatkui edelleen 30 %:lla. Sairausloman pituus korreloi heikosti leikkauksen jälkeiseen selkä- ja alaraajakipuun ja työn fyysiseen kuormittavuuteen. Millionin kyselyssä oli leikkauksen jälkeen haittaindeksi 50 vuotta täyttäneillä 32 mm (± 26), joka oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin nuorilla 19 mm (± 20) ja keskiikäisillä 21 mm (± 19) (taulukko 3). Kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen LKDA:lla mitattuna masennus oli lievää 21 potilaalla, keskivaikeaa 6:lla ja vaikeaa 5:llä. Masennuksen esiintyminen ei ollut yhteydessä potilaiden ikään. Itsensä kivuliaiksi kokevilla potilailla sekä Millionin ja Oswestryn indeksit että LKDA olivat kaikissa ikäryhmissä tilastollisesti merkitsevästi suurempia kuin oireettomilla. Ne korreloivat VAS-janalla arvioituun selkä- ja alaraajakipuun. Leikkauksen jälkeen elämänlaatu (15D) oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kivuttomilla (0,95 ± 0,06) kuin edelleen kivuliailla potilailla (0,86 ± 0,10). Selän passiivinen liikkuvuus fleksioon ja ekstensioon sekä vartalon lihasten isometriset voimat ja dynaamisten toistosuoritustestien tulokset on esitetty koetun kivun, sukupuolen ja iän mukaan jaoteltuna tau-

4 3308 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 34/2001 VSK 56 Taulukko 3. Välilevyleikkauksessa Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 1999 olleiden potilaiden subjektiivisesti kokema toimintakyky, elämänlaatu ja mieliala sekä lihasvoimatestien tulosten keskiarvot ja suluissa keskihajonnat 2 kk leikkauksen jälkeen. Alle 35-vuotiaat vuotiaat Yli 50-vuotiaat oireeton kipuileva oireeton kipuileva oireeton kipuileva (n = 27) (n = 27) (n = 27) (n = 52) (n = 3) (n = 36) Millionin kysely, selkä 6 (7)*** 29 (20) 7 (6)*** 27 (19) 6 (4)*** 34 (24) Oswestryn indeksi 4 (5)*** 21 (14) 8 (6)*** 20 (13) 3 (2)*** 29 (18) Elämänlaatu 15D 0,95 (0,07)*** 0,87 (0,08) 0,94 (0,10)*** 0,88 (0,08) 0,93 (0,05) 0,82 (0,03) Mieliala LKDA 1 (2)* 4 (4) 2 (2)* 4 (4) 2 (2)* 6 (6) Selän liikkuvuus fleksio (Schoberin mitta) 4,6 (1,1) 4,2 (1,5) 4,7 (0,9)* 4,0 (1,3) 3,9 (0,9) 3,8 (2,7) ekstensio, 14,2 (6,4)** 9,9 (4,2) 12,4 (5,0)* 9,4 (5,0) 8,7 (4,7) 8,4 (3,3) Dynaaminen vatsan toistosuoritus, krt 34 (18)* 23(28) 26 (17)* 22(15) 15 (14) 10 (12) selän toistosuoritus, krt 40 (20)* 31 (30) 37 (16)* 32 (25) 20 (18) 14 (15) Isometrinen vatsalihasvoima, kg 45 (12) 43 (19) 47 (17) 42 (19) 43 (7)* 29 (17) selkälihasvoima, kg 52 (20)* 40 (19) 50 (20)* 39 (21) 39 (16) 29 (19) Tilastollisesti merkitsevä ero oireettomien ja kipuilevien välillä ikäryhmien sisällä: *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Taulukko 4. Välilevyleikkauksessa Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 1999 olleiden potilaiden vartalon isometriset ja dynaamiset lihasvoimat sekä lanneselän liikkuvuus (keskiarvo ja suluissa keskihajonta) iän ja sukupuolen mukaan. Naiset Miehet < 35 v v > 50 v < 35 v v > 50 v (n = 20) (n = 35) (n = 20) (n = 34) (n = 44) (n = 17) Isometrinen vatsalihasvoima, kg 31 (9)*** 31 (12)*** 21(10)*** 52 (14) 53 (18) 42 (16) selkälihasvoima, kg 34 (14)*** 29 (15)*** 22 (14)** 54 (20) 53 (19) 39 (21) Dynaaminen vatsan toistosuoritus, krt 31 (19) 22 (17) 8 (9) 29 (34) 24 (15) 14 (15) selän toistosuoritus, krt 42 (24) 33(22) 12 (14) 33 (26) 33 (23) 17 (16) Selän liikkuvuus fleksio (Schoberin mitta) 4,5 (1,3) 4,3 (0,9) 3,5 (2,4) 4,3 (1,3) 4,2 (1,4) 4,0 (2,7) ekstensio ( ) 15 (7,2)* 10,9 (5,8) 8,2 (3,3) 10,3 (3,8) 9,8 (4,7) 8,7 (3,5) Tilastollisesti merkitsevä ero naisten ja miesten välillä eri ikäryhmien sisällä *p < 0,05 **p < 0,01 *** p < 0,001 lukoissa 3 ja 4. Liikkuvuus sekä fleksioon että ekstensioon oli 50 vuotta täyttäneillä potilailla merkitsevästi pienempi kuin nuorempien ikäryhmien potilailla. Alle 50-vuotiailla potilailla, joilla oli edelleen kipuoireita, selän liikkuvuus ekstensioon oli merkitsevästi huonompi kuin oireettomilla potilailla. Yli 50-vuotiaiden lihaskunto oli tilastollisesti merkitsevästi huonompi kuin nuorilla tai keski-ikäisillä. Regressioanalyysissä dynaamisen selän toistotestitulos, liikkuvuus fleksioon ja ekstensioon, selkä- ja alaraajakipu sekä LKDA selittivät 63 % Oswestryn indeksillä mitatusta toimintakyvystä. POHDINTA Leikkausaiheita arvioitaessa kiinnitetään usein huomiota erityisesti alaraajaoireiden määrään. Ennen leikkausta potilaat arvioivat selkä- ja alaraajakivut lähes yhtä vaikeiksi. Leikkaushoidon jälkeen olivat kivut vähentyneet % eikä selkä- ja alaraajakipujen välillä ollut edelleenkään tilastollisesti merkitsevää eroa. Potilaan ikä näyttää vaikuttavan huomattavasti leikkauksen tuloksellisuuteen. Yli 50-vuotiaista oli leikkauksen jälkeen kivuttomia huomattavasti harvempi kuin nuoremmista potilaista. Välilevytyrän aiheuttaman iskiasoireiston on todettu esiintyvän tavallisimmin vuoden iässä. Se vastaa myös tarkastellun aineiston ikärakennetta. Välilevytyrän syntymisen riski korreloituu lievästi pituuteen ja voimakkaaseen liikapainoon (3). Pituudella ja painolla ei tässä tutkimuksessa ollut yhteyttä toipumiseen leikkauksen jälkeen. Leikatuista tupakoi kolmasosa. Tupakoinnin sekä selkä- ja alaraajaoireiden välillä ei ollut korrelaatiota kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen. Aiemmissa tutkimuksissa tupakointi ei ole korreloinut (34) tai sitten se on korreloinut negatiivises-

5 3309 ti leikkauksen jälkeen esiintyviin kipuongelmiin (35). Kaikissa ikäryhmissä kivuliaiden potilaiden tulokset jäivät sekä dynaamisissa että isometrisissä voimatesteissä alemmalle tasolle kuin oireettomilla potilailla. Isometrisissä maksimivoimatesteissä olivat naisten tulokset odotetusti huomattavasti heikompia kuin miehillä; tätä selittää miesten suurempi koko ja lihasmassa. Kestävyysvoimaa mittaavissa vartalolihasten dynaamisissa toistotesteissä miesten ja naisten välinen ero oli pienempi. Kokoerosta ei vartalolihasten dynaamisissa testeissä ole samalla tavalla hyötyä kuin isometrisissä testeissä. Sekä liikkuvuus- että voimamittauksissa oli tilastollisesti merkittävä ero alle ja yli 50-vuotiaiden välillä. Liikkuvuuteen vaikuttaa olennaisesti lannerangan degeneraation aste, mikä lisääntyy iän myötä (36). Suoritustaso putosi vatsa- ja selkälihasten toistotesteissä iäkkäimmässä ryhmässä huomattavasti enemmän kuin isometrisissä voimatesteissä, sillä liikkuvuuden heikentyminen vaikeuttaa erityisesti dynaamista suoritusta. Erot voimamittaustuloksissa selittyvät osaksi ikääntymisen myötä tapahtuvalla lihasvoiman laskulla (37). Tämä johtuu osittain selkälihasten atrofiasta, joka on havaittu iäkkäillä selkäkipupotilailla (38). Isometriseen voimantuottoon ei lannerangan liikkuvuus vaikuta samalla tavalla ja sekä vatsa- että selkälihasten suoritustaso säilyi paremmalla tasolla ikääntyneiden ryhmässä, vaikka myös niissä havaittiin merkitsevä lasku nuorempiin verrattuna. Ikääntymisen myötä tapahtuva selän degeneraatio ja siihen liittyvät liikkuvuuden ja lihasvoiman heikentyminen ovat todennäköisesti tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat huonompaan leikkaustulokseen iäkkäimmässä ryhmässä. Yli 50-vuotiaiden naisten maksimivoimatasot jäivät erittäin matalalle tasolle ja suorituskyvyn heikentyminen aiheuttaa huomattavan riskitekijän raskaissa nostoissa ja johtaa selän nopeaan väsymiseen kuormittavassa työssä. Kohtalaista tai vaikeaa masennusta esiintyi LKDA-indeksillä mitattuna 5 %:lla. Masennusoireita kokevilla oli merkittävästi enemmän kipuoireita kuin muilla leikatuilla. Ikävakioiduksi masennustilojen esiintyvyydeksi aikuisväestössä on arvioitu 9,3 % (39). Leikkaukseen johtava vaikea selkäkipu ei siis näytä lisäävän masennusoireista kärsivien määrää. Pelkän LKDA:n perusteella ei kuitenkaan voi tehdä pitkälle meneviä päätelmiä, koska se on lähinnä masennuksen seulontaan tarkoitettu karkea mittari. Leikkauksen jälkeen koetun hankalan kipuoireiston on tutkimuksissa todettu korreloivan koettuun toimintakyvyn haittaan, elämänlaatuun ja mielialaan (40,41). Psykologiset testit ennustavat paremmin toipumista leikkauksen jälkeen kuin kliiniset tutkimuslöydökset, leikkauslöydökset, röntgen- ja magneettitutkimukset (42,43,44). Tässä tutkimuksessa 30 %:lla selkäleikkauksen jälkeen kivuliaista potilaista oli Oswestryn indeksillä mitattu kohtalainen tai vaikea toiminnallinen haitta. Vaikeasta toiminnanvajauksesta kärsi edelleen 7 %. Tutkimusten mukaan välilevytyräleikkaus helpottaa olennaisesti kipuoireita valikoidussa joukossa ja leikkauksesta hyötyy % potilaista, kun diagnoosina on selvä välilevytyrä ja potilaalla on hankala iskiaskipuoireisto (45,46). Pitkäaikaisessa seitsemän vuoden seurannassa potilaista 90 % pysyi tyytyväisinä tulokseen, vaikka selkä- ja alaraajakipuoireet lisääntyivät hieman vuoden seuranta-ajankohtaan verrattuna (47). Nämä tulokset antavat erittäin positiivisen kuvan välilevytyräleikkauksen vaikuttavuudesta, mutta se ei kuvaa potilaiden selviytymistä työssä. Vaikka potilaista 91 % koki vointinsa paremmaksi leikkauksen jälkeen kuin ennen sitä, niin vuoden kuluttua leikkauksesta 35 % potilaista ilmoitti, että heillä on kohtalainen toiminnanvajaus työssä iskiasoireiden takia (46). Toimintavajauksen määrä oli vuoden kuluttua sama kuin ennen leikkausta. Vaikea toiminnanvajaus oli 3 %:lla ennen leikkausta, mutta määrä oli lisääntynyt 13 %:iin vuoden kuluttua leikkauksesta (46). Selkäleikkauksen jälkeen kivuttomien henkilöiden 15D-elämänlaatuindeksi vastasi terveen suomalaisen aikuisväestön tasoa 0,92 ± 0,09 (48). Kipuoireita leikkauksen jälkeen edelleen kokevien potilaiden indeksi oli samalla tasolla kuin perusterveydenhuollon potilailla keskimäärin 0,87 ± 0,12 (49). Oswestryn indeksi, Millionin indeksi ja 15D olivat kaikki herkkiä havaitsemaan kivuliaiden potilaiden toimintakyvyn ja elämänlaadun muutoksia ja indeksien välillä oli selvät korrelaatiot (r = 0,665 0,746). Välilevytyräleikkausten määrän erot eri sairaanhoitopiirien välillä ovat olleet nelinkertaisia (50,51). Tämä kuvastaa todennäköisesti pikemminkin erilaisia hoitokäytäntöjä kuin sairastavuutta. Vuonna 1999 n väestössä tilastoitiin välilevytyräleikkauksia 230 ja leikkausfrekvenssi siten oli 90/ asukasta, mikä on valtakunnallista keskitasoa. Tutkimusaineistossa oli miesten osuus 60 % leikatuista. Myös muissa tutkimuksissa on miehille todettu tehtävän enemmän välilevytyräleikkauksia kuin naisille (52,53). Aikaisemmin välilevytyräleikkauksessa tehtiin yleensä cm pitkä haava ja laaja laminektomia. Tämän jälkeen sairausloma oli yleensä 1,5 2 kk ennen kevyeen työhön ja 3 6 kk keskiraskaaseen tai raskaaseen työhön palaamista. Laminektomiaa pyritään nykyisin välttämään, koska sen on todettu lisäävän instabiliteettia ja nopeuttavan selän degeneraatioprosessia. Leikkaustekniikat ovat muutenkin nykyisin kudoksia säästävämpiä. Leikkauksen jälkeinen sairausloma ei näytä kuitenkaan mainittavasti lyhentyneen. Tutkimusaineiston potilaista 70 % oli palannut työhön riippumatta työn kuormittavuudesta, mutta lähes kolmasosa oli edelleen sairauslomalla tutkimusajankohtana 2 kk:n kuluttua keikkauksesta. Välilevytyräleikkauksen jälkeen potilaille annetaan ohjeeksi välttää selän kuormittamista alkuvaiheessa, ja tätä on perusteltu välilevytyrän uusiutumisen riskin vähentämisellä. Välilevytyrän uusintaleikkauksia tehtiin 6 %:lle kahden vuoden seurannassa (54) ja 12 %:lle neljän vuoden seurannassa (55). Kumulatiiviseksi uusintaleikkauksen riskiksi on arvioitu 19 % yhdeksän vuoden seurannassa (55). Tutkimassamme aineistossa uusintaleikkauksia oli 7 %. Emme löytäneet tutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin osoittaa, että kuormitusrajoitusten avulla voidaan vähentää oireita tai välilevytyrän uusimisen riskiä. Carrageen (56) tekemässä seurantatutkimuksessa potilaille ei asetettu kuormituksen suhteen mitään rajoituksia välilevytyräleikkauksen jälkeen. Potilaita kehotettiin kivuista huolimatta palaa-

6 3310 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 34/2001 VSK 56 maan normaaleihin päivittäisiin askareisiin ja työhön, niin pian kuin he kykenivät. Potilaat olivat sairaalassa keskimäärin kaksi päivää. Viikon kuluttua leikkauksesta oli 32 % palannut työhön. Keskimääräinen sairausloma oli kaksi viikkoa. Kuormittavimpiin töihin paluu kesti yleensä pitempään, mutta neljän viikon kuluessa oli 97 % palannut työhön. Sairauspäivärahaoikeudella oli selvä yhteys sairausloman pituuden lisääntymiseen. Varhainen työhönpaluu ei lisännyt komplikaatioita, kipuoireiden määrää tai kipulääkkeiden käyttöä aiempien tutkimusten tuloksiin nähden. Varhaista mobilisaatiota leikkauksen jälkeen pidetään yleensä tärkeänä toipumista edistävänä tekijänä. Kuormituksen normalisoiminen mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen ja tarpeettomien rajoitusten poistaminen estää parhaiten immobilisaation aiheuttamaa kudosten rappeutumista. Rajoituksilla voi olla myös psyykkisesti negatiivinen vaikutus, koska ne saattavat lisätä pelkoa selän kuormituksen kipua lisäävästä ja traumaattisesta vaikutuksesta. Tämä voi johtaa kuormitusta välttävään käyttäytymiseen. Lanneselän välilevytyrä on syynä noin viidesosaan selkäsairauksien perusteella myönnetyistä työkyvyttömyyseläkkeistä, ja eläkkeelle siirtymiseen vaikuttaa erityisesti oireiden aiheuttama pitkittynyt työkyvyttömyys (54). Leikkauksesta toipumista edistää mahdollisimman nopea palaaminen normaaleihin päivittäisiin toimintoihin ja työhön. Välilevytyräleikkauksen jälkeen asetettavista määräaikaisistakin toiminnan rajoituksista saattaa olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Suomessakin tarvittaisiinkin valtakunnallinen suositus välilevytyräleikkauksen jälkeisestä ohjauksesta ja seurannasta. Tutkimuksessa todettiin siis välilevytyrän aiheuttamien kipuoireiden vähentyvän leikkauksen jälkeen huomattavasti ja valtaosa potilaista on toimenpiteeseen tyytyväisiä. Osalla potilaista esiintyy kuitenkin välilevytyräleikkauksen jälkeen eriasteisia selkä- ja alaraajakipuja. Kohtalaista tai vaikeaa toiminnallista haittaa koki edelleen 30 % potilaista. Kipujen lisäksi toiminnallista haittaa aiheuttaa selän liikkuvuuden ja lihasvoimien heikentyminen leikkauksen jälkeen erityisesti ikääntyneillä henkilöillä. Selkä- ja alaraajakipuoireisto säilyi ennallaan 5 6 %:lla leikkauksen jälkeen ja tämä ryhmä tarvitsee aktiivista kivunhoitoa ja tukea kroonisen kipuoireiston kanssa selviytymiseen. Välilevytyräleikkauksen jälkeen on osalla potilaista näin ollen ilmeinen kuntoutuksen tarve, ja se lisääntyy potilaiden iän myötä. Jälkikontrollin yhteydessä potilaan oireisto ja suorituskyky tulee arvioida sekä suunnitella tarvittaessa yksilöllinen kuntoutusohjelma, jolla kipuoireita hoidetaan tehostetusti ja toimintakykyä pyritään lisäämään. KIRJALLISUUTTA 1 Svensson HO, Andersson GB. Low back pain in forty to forty-seven year old men. I. Frequency of occurrence and impact on medical services. Scand J Rehabil Med 1982;14: Svensson HO, Andersson GB, Johansson S, Wilhelmsson C, Vedin A. A retrospective study of low-back pain in 38- to 64-year-old women. Frequency of occurrence and impact on medical services. Spine 1988;13: Heliövaara M, Impivaara O, Sievers K ym. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol Community Health 1987;41: Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 1991;16: Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;12: Brismar H, Vucetic N, Svensson O. Pain patterns in lumbar disc hernia drawings compared to surgical findings in 159 patients. Acta Orthop Scand 1996;67: Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Brant-Zawadzki MN, Jensen MC, Obuchowski N, Ross JS, Modic MT. Interobserver and intraobserver variability in interpretation of lumbar disc abnormalities. A comparison of two nomenclatures. Spine 1995;20: Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995;20: Schade V, Semmer N, Main CJ, Hora J, Boos N. The impact of clinical, morphological, psychosocial and work-related factors on the outcome of lumbar discectomy. Pain 1999;80: Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop 1999;361: Boos N, Semmer N, Elfering A ym. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging: predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine 2000;25: Van Goetherm JWM, Parizel PM, van den Hauwe L, de Schepper AMA. Imaging findings in patients with failed back surgery syndrome. JBR-BTR 1997;80: Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994;19: Deyo R A, Loeser J D, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med 1990;112: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8: Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 1984;9: van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD, Broere G, Berfelo MW. Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg 1989;70: Feldman J, Menkes CJ, Pallardy G ym. Double-blind study of the treatment of disc lumbosciatica by chemonucleolysis. Rev Rhum Mal Osteoartic 1986;53: Dabezies EJ, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA. Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results of a randomized, double-blind study. Spine 1988;13: Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993;18: Lagarrigue J, Chaynes P. Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study of 80 cases. Neurochirurgie 1994;40: Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V, Jantzen E. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996;10: Dixon S, Bird H. Reproducibility along a 10 cm visual analogue scale. Ann Rheum Dis 1981;40: Million R, Hall W, Haavik-Nilsen K, Baker RD, Jayson MIV. Assessment of the progress of the back-pain patient. Spine 1982;7: Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiother 1980;66: Sintonen H, Pekurinen M. A generic 15dimensional measure of health-related quality of life (15D). J Soc Med 1989;26: Rimon R, Keltinkangas-Järvinen L, Söderlund S, Itäpuro A. Lyhyt kartoittava depressioasteikko, LKDA. Reports of Psychiatria Fennica No. 59. Psykiatrian tutkimussäätiö, Helsinki Rantanen P, Airaksinen O, Penttinen E. Paradoxical variation of strength determinants with different rotation axes in trunk flexion and extension strength tests. Eur J Appl Physiol 1994;68: Alaranta H, Hurri H, Heliövaara M, Soukka A, Harju R. Non-dynamometric trunk performance tests: reliability and normative data. Scand J Rehabil Med 1994;26: Macrae IF, Wright V. Measurement of back movement. Ann Rheum Dis 1969;28: Livingston R, Livingston T. Dualer electronic inclinometer. J. Tech American Fork, UT Aromaa A, Heliövaara M, Impivaara O ym. Terveys, toimintakyky ja hoidontarve Suomessa. Mini-Suomiterveystutkimuksen perustulokset. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:32. Helsinki ja Turku Nykvist F. Potilaan kuntoutuminen selän nikamavälilevyn esiinluiskahduksen jälkeen. Suom Lääkäril 1995;50: Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose- Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Analysis of preoperative prognostic factors in first-time surgery for lumbar disc herniation, including Finneson's and modified Spengler's score systems. Dan Med Bull 1994;41: Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. Eur Spine J 1997;6: Häkkinen K, Kraemer WJ, Kallinen M, Linnamo V, Pastinen U-M, Newton RU. Bilateral and unilateral neuromuscular function and muscle cross-sectional area in middle-aged and elderly men and women. J Gerontol: Biol Sci 1996;51A-1,B21 B Parkkola R. MRI of the lumbar discs and paraspinal muscles. A study of patients with low back pain and healthy controls. Turun Yliopisto: Turku Lindeman S, Hämäläinen J, Isometsä E ym. The 12- month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults. Acta Psychiatr Scand 2000;102: Spengler DM, Ouellette EA, Battie M, Zeh J. Elective discectomy for herniation of a lumbar disc. Additional experience with an objective method. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Main CJ, Wood PL, Hollis S, Spanswick CC, Waddell G. The Distress and Risk Assessment Method. A simple patient classification to identify distress and

7 3311 evaluate the risk of poor outcome. Spine 1992;17: Sorensen LV. Preoperative psychological testing with the MMPI at first operation for prolapsed lumbar disc. Five-year follow up. Dan Med Bull 1992;39: Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahl D, Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy outcome. Spine 1994;19: Herron LD, Turner JA, Weiner P. Lumbar disc herniations: the predictive value of the health attribution test (HAT) and the Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI). J Spinal Disord 1998;1: Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for herniated lumbar discs: a litterature synthesis. J Gen Intern Med 1993;8: Alaranta H, Hurme M, Einola S ym. A prospective study of patients with sciatica. A comparison between conservatively treated patients and patients who have undergone operation, Part II: Results after one year follow-up. Spine 1990;15: Graver V, Haaland AK, Magnaes B, Loeb M. Sevenyear clinical follow-up after lumbar disc surgery: results and predictors of outcome. Br J Neurosurg 1999;13: Lönnqvist J, Sintonen H, Syvälahti E ym. Antidepressant efficacy and quality of life in depression: a double-blind study with moclobemide and fluoxetine. Acta Psychiatr Scand 1994;89: Pekurinen M, Vohlonen I, Sintonen H. Redefining incentives in primary health care: the Finnish demonstration project. Kirjassa: Lopez-Casasnovas G, toim. Incentives in health systems. Heidelberg: Springer Verlag 1991; Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Leikkaustoimenpiteiden alueellinen vaihtelu Suomessa. Duodecim 1992;108: Seitsalo S, Keskimäki I, Paavolainen P. Selkäleikkaukset Suomessa Suomen Ortopedia ja Traumatologia 1996;19: Weber H. Lumbar disc herniation. A prospective study of prognostic factors including a controlled trial. University of Oslo, Thesis Hurme M. Lanneselän välilevytyräleikkauksen tulokseen vaikuttavat ennusteelliset tekijät. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja: 1985; AL Alaranta H, Hurme M, Knuts L-R ym. Lanneselän välilevytyräleikkauksen yleisyydestä ja tuloksellisuudesta. Sosiaalivakuutus 1984;22: Keskimäki I, Seitsalo S, Osterman H, Rissanen P. Reoperations after lumbar disc surgery: a populationbased study of regional and interspecialty variations. Spine 2000;25(12): Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999;24: Kirjoittajat JARI YLINEN fysiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri fysiatrian klinikka jari.ylinen@ksshp.fi ARJA HÄKKINEN TtT, liikuntafysiologi fysiatrian klinikka ILKKA KIVIRANTA dosentti, ylilääkäri ortopedian ja traumatologian yksikkö ilkka.kiviranta@uku.fi ULLA TARVAINEN THM, fysioterapeutti, osastonhoitaja fysiatrian klinikka ulla.tarvainen@ksshp.fi ARTO HERNO LT, fysiatrian erikoislääkäri KYS, fysiatrian klinikka arto.herno@kuh.fi OLAVI AIRAKSINEN fysiatrian dosentti, ylilääkäri, kivunhoidon erityispätevyys KYS, fysiatrian klinikka olavi.airaksinen@kuh.fi