Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito. Esa Kotilainen ja Seppo Seitsalo

Transkriptio

1 Selkävaivat Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito Esa Kotilainen ja Seppo Seitsalo Välilevytyrän hyvän spontaanin paranemistaipumuksen vuoksi keskimäärin vain yksi kymmenestä iskiaspotilaasta voi joutua leikkaushoitoon. Toimenpide tehdään päivytysluonteisesti, mikäli potilaalla on cauda equina -syndrooma, laaja raajahalvaus tai sietämätön kiputila. Muussa tapauksessa hoito on aina aluksi konservatiivista, ja leikkaushoitoa harkitaan, mikäli iskiaskipu ei ala hellittää noin kuuden viikon kuluessa. Leikkauksen edellytyksenä on radiologisesti varmistettu välilevytyrä, joka on sopusoinnussa kliinisen löydöksen kanssa. Leikkaustulokset ovat parhaat silloin, kun potilas on ennen leikkausta hyvin kivulias ja välilevytyrä kookas. Merkitystä on myös leikkausta edeltävän iskiasjakson ja sairausloman pituudella. Tulokset paranevat, jos prolapsi voidaan poistaa noin kolmen kuukauden kuluessa sairauden alkamisesta. Pienen välilevypullistuman vuoksi leikatut sekä lanneselän epästabiiliudesta kärsivät potilaat toipuvat huonosti leikkauksesta. Mikäli näissä tapauksissa konservatiivinen hoito ei ole riittävä, tulee leikkauspäätöstä tehtäessä noudattaa erityistä tarkkuutta ja valikoiduissa tapauksissa harkita samanaikaista luudutusleikkausta. Välilevytyrän kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta on käytettävissä ainoastaan yksi satunnaistettu vertailututkimus, jossa on verrattu lanneselän diskusprolapsin konservatiivista ja leikkaushoitoa (Weber 1983). Kyseisessä tutkimuksessa leikatut potilaat selvisivät yhden vuoden kuluttua merkitsevästi paremmin kuin konservatiivisesti hoidetut, mutta kymmenen vuoden kuluttua iskiasoireen alkamisesta ryhmien välillä ei enää voitu todeta eroja. Hoffmannin ym. (1993) välilevytyrän leikkaushoitoa koskevan meta-analyysin mukaan leikkaus lievittää iskiaspotilaan kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkausten määrät ovatkin lisääntyneet viime vuosina huimaavasti; Stakesin tilastojen mukaan lanneselän välilevytyräleikkausten määrä on kaksinkertaistunut maassamme vajaan kymmenen vuoden aikana (Seitsalo ym. 1996, Seitsalo ym., tässä numerossa). Lisäksi toimenpiteiden lukumäärissä on huomattavia alueellisia eroja. Tämän on esitetty johtuvan kirurgisen ja radiologisen teknologian nopeasta edistymisestä sekä epäyhtenäisistä hoitokäytännöistä. On myös arveltu, että säästävien leikkausmenetelmien käyttöönotto olisi lisännyt kirurgisia toimenpiteitä (Davis 1994). Syistä riippumatta näyttää siltä, että suurentuneet leikkausluvut ja samalla lisääntyneet uusintatoimenpiteet ovat kasvattamassa selkäleikkausten kokonaiskustannuksia lähitulevaisuudessa huomattavasti. Välilevytyrän oireet ja diagnoosi Lanneselän välilevytyrä voi aiheuttaa selkäydinhermon pinnetilan ja iskiasoireen, jolla tarkoitetaan lanneselästä alaraajaan säteilevää kipua. Välilevytyrä onkin tavallisin iskiaskivun syy (kuva 1). Hermojuuri voi joutua puristukseen myös selkäydinkanavan ahtauman vuoksi. Harvinaisempia iskiaskivun syitä ovat etäpesäkkeet, hermoperäiset kasvaimet, epämuodostumat, nikamasiirtymät, infektiot ja verenpurkaumat (Frymoyer 1988, Deyo ym. 1990). Joskus Duodecim 1999; 115:

2 Kuva 1. Sagittaalinen T2-painotteinen magneettikuva lannerangasta. Välissä L4 L5 näkyy kookas välilevytyrä (nuoli). säteilykipu voi aiheutua vatsansisäisestä syövästä tai piriformissyndroomasta. Lisäksi on arveltu, että osa iskiaskivuista johtuu välilevyrappeumaan liittyvien proteoglykaanien hajoamistuotteiden glykosaminoglykaanien hermojuurta ärsyttävästä vaikutuksesta. Immununologisia tekijöitä ja turvonneen, puristuksissa olevan hermojuuren verenkiertohäiriötä on myös pidetty mahdollisina iskiaskivun syinä (Marshall ym. 1977, Mc Carron ym. 1987, Saal ym. 1990). Hoidon alkuvaiheessa välilevytyrän diagnoosi on kliininen. Taudille tyypillisiä piirteitä ovat lanneselästä alaraajaan säteilevä kipu, parestesiat ja mahdollinen lihasheikkous. Yleensä säteilykipu pahenee istuessa ja helpottuu levossa. Lanneselän välilevytyristä noin 95 % sijaitsee kahdessa alimmassa nikamavälissä. Tästä syystä säteilykipu heijastuu tavallisimmin joko säären etupinnalle kohti ukkovarvasta tai pohkeeseen kohti kantapäätä ja pikkuvarvasta. Joskus lanneselkään muodostuu kivun aiheuttama pakkoasento. Refleksi- ja ihotuntomuutosten ohella tärkeä diagnostinen testi on Lasèguen koe. Sen tulos on positiivinen, kun potilas tuntee kivun säteilevän lanneselästä alaraajaan (Frymoyer 1988, Deyo ym. 1990). Radiologinen kuvantaminen Kliininen diagnoosi tulee varmistaa radiologisesti viimeistään silloin, kun harkitaan leikkaushoitoa. Tällöin ensisijainen tutkimus on joko magneettikuvaus (MK) tai tietokonetomografia (TT) (Modic ja Ross 1991, Bigos ym. 1994). Natiivikuvaus on perustutkimus, ja se saattaa antaa arvokasta tietoa varsinkin potilaista, joilla todetaan nikamasiirtymä. Välilevytyrä voidaan kuvantaa myös myelografialla (Haughton 1982). Tähän tutkimukseen liittyy kuitenkin jonkin verran komplikaatioita, ja se on invasiivinen ja kallis (Baker ym. 1978, Laasonen 1996). Lisäksi myelografia edellyttää sairaalahoitoa eikä se kuvanna selkäydinkanavan ulkopuolista prolapsia. Magneettikuvaus on nykyisin paras lanneselän sairauksien kuvantamismenetelmä (Modic ym. 1986, Modic ja Ross 1991, Erkintalo ym., tässä numerossa). Se näyttää hyvin myös välilevyrappeuman ja antaa laajalti tietoa selkäydinkanavasta sekä lanneselän lihaksista. Lisäksi varjoainetehosteisella magneettikuvauksella voidaan erottaa arpikudos uusiutuneesta välilevytyrästä luotettavammin kuin muilla menetelmillä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on saatu myös viitteitä MK:ssa todettujen signaalimuutosten ja alaselkäkipupotilaan oireiden välisistä syy-yhteyksistä (Toyone ym. 1994, Bräm ym. 1998). T1- ja T2-painoitteisissa magneettikuvissa nähtävien nikamasolmun signaalimuutosten avulla voitaneen tarkentaa lanneselän epästabiiliudesta kärsivien potilaiden diagnostiikkaa. Tämä helpottaa hoitopäätösten tekoa kyseisessä vaikeasti diagnosoitavassa selkäsairaudessa. Magneettikuvaus on kuitenkin hyvin herkkä tutkimus: se osoittaa noin kolmanneksella täysin oireettomistakin potilaista lanneselän välilevytyrän (Wiesel ym. 1984, Boden ym. 1990, Jensen ym. 1994, Kotilainen ym. 1994). Tämä korostaa kliinisten ja radiologisten löydösten yhteensopivuuden merkitystä harkittaessa välilevytyrän leikkaushoitoa. Omissa tutkimuksissamme havaitsimme heti välilevytyräleikkauksen jälkeen tehdyssä MK:ssa preoperatiivista välilevytyrän kokoa simuloivan massavaikutuksen 61 %:lla leikatuista, täysin oireettomista potilaista (Kotilainen ym. 1994). Toisessa tutkimuksessa vastaava massavaikutus todettiin vielä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta 12 %:lla oireettomista potilaista (Boden ym. 1992) E. Kotilainen ja S. Seitsalo

3 Nämä havainnot vähentävät magneettikuvauksen tutkimusarvoa ainakin silloin, kun juuri leikattu selkäpotilas oireilee edelleen ja joudutaan harkitsemaan uusintaleikkausta. Leikkaushoidon aiheet Välilevytyräsairaudella on hyvä spontaani paranemistaipumus, ja lopulta vain noin 10 % lanneselän välilevytyrää potevista hoidetaan leikkauksella (Frymoyer 1988, Deyo ym. 1990). Leikkausaiheet ovat joko ehdottomia tai suhteellisia (taulukko 1). Leikkaus on tehtävä päivystysluonteisesti, mikäli potilaalla on Cauda equina -syndrooma, laaja raajahalvaus (akuutti veltto peroneushalvaus) tai sietämätön kiputila (Kostuik ym. 1986, Bigos ym. 1994, Malmivaara ym. 1998). Tällainen tilanne esiintyy noin 1 2 %:ssa tapauksista. Iskiaspotilaan alkuvaiheen tärkein tutkimus onkin selvittää, onko oireiden taustalla mahdollisesti vakava yleissairaus tai pikaisia kirurgisia toimenpiteitä vaativa hermojuuren puristustila (Deyo ym. 1992, Bigos ym. 1994). Mikäli tällaiseen viittaavaa ei todeta, iskiasoireen diagnoosi on alkuvaiheessa kliininen ilman lisätutkimuksia ja potilas hoidetaan konservatiivisesti tiedostaen iskiasoireen hyvä spontaani paranemistaipumus. Konservatiiviseen hoitoon sisältyvät sopiva kipulääkitys ja potilaan informointi sairauden pääosin hyvänlaatuisesta luonteesta. Vuodelepoa ei suositella, vaan liikkuminen on suotavaa kivun sallimissa rajoissa (Malmivaara ja Airaksinen, tässä numerossa). Leikkaushoitoa harkitaan, mikäli iskiaskipu ei ala hellittää noin kuuden viikon kuluessa (Bigos ym. 1994, Postacchini 1996). Leikkaushoidon ehtona on radiologisesti varmistettu välilevytyrä, joka on sopusoinnussa kliinisen löydöksen kanssa. Leikkauspäätöstä puoltavat myös potilaan kivuliaisuus, lisääntyvä lihasheikkous sekä lihassurkastuma (Postacchini 1996). Leikkausmenetelmät Taulukko 1. Lanneselän välilevytyrän leikkaushoidon aiheet. Ehdottomat Cauda equina -oireyhtymä Akuutti laaja (veltto) pareesi Sietämätön kiputila Suhteelliset Kipu ei ala hellittää noin kuuden viikon konservatiivisella hoidolla Leikkaushoidon edellytys Kliininen ja radiologinen löydös ovat sopusoinnussa Leikkaukselle ei vasta-aiheita Välilevytyrän kirurgisessa hoidossa käytetään nykyisin pääasiassa totunnaista ja mikroskooppimenetelmää. Menetelmästä riippumatta hoidon tarkoituksena on vapauttaa selkäydinhermo pinteestään. Totunnaista ja mikroskooppimenetelmää on verrattu ainoastaan yhdessä pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa ei todettu eroja menetelmien välillä (Tullberg ym. 1993). Kuitenkin seurantatutkimuksissa tehdyt havainnot puoltavat säästävien menetelmien käyttöä välilevytyräkirurgiassa. Mikroskooppitekniikan käyttö onkin selkeästi lisääntynyt maassamme viime vuosina; nykyisin jo yli puolet Suomessa tehtävistä lanneselän välilevytyräleikkauksista tehdään tällä menetelmällä. Mikroskooppileikkauksen jälkeen potilaat tulevat nopeasti kivuttomiksi ja sairaalahoitoaika on ollut lyhyt (Ebeling ym. 1986, Nyström 1987, Caspar ym. 1991, Kotilainen ym. 1993). Lisäksi säästävillä leikkausmenetelmillä hoidetuilla ei ole todettu leikkauksen jälkeistä selkälihaskatoa (Kotilainen ym. 1995). Sen sijaan totunnaiseen menetelmään liittyvää selkälihaskatoa on havaittu jopa kolmanneksella hoidetuista (Laasonen 1984). Toisaalta on huomioitava, että nykyisin myös totunnainen leikkaus voidaan suorittaa yhä pienemmästä avauksesta. Leikkaustuloksiin vaikuttavat tekijät Leikkaustulokset ovat olleet yksittäisissä kohorttitutkimuksissa hyviä %:lla hoidetuista. Leikkauskomplikaatiot ovat harvinaisia, ja keskimäärin 10 %:lle joudutaan tekemään uusintaleikkaus (Hoffman ym. 1993). Lopputulokseen vaikuttavat useat eri tekijät. Leikkausta edeltävän iskiaskivun keston ja sairausloman pituuden ohella potilaan iällä ja psykososiaalisilla tekijöillä on todettu olevan suuri vaikutus leik- Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito 1745

4 kauksesta selviytymiseen (Hurme ja Alaranta, tässä numerossa). Omassa tutkimuksessamme havaitsimme, että leikkausta edeltävä iskiaskipujakso oli kestänyt 3.8 kuukautta niillä potilailla, jotka palasivat työhön välilevytyräleikkauksen jälkeen. Sen sijaan niillä potilailla, jotka menettivät työkykynsä, iskiaskipujakso oli kestänyt keskimäärin 6.3 kuukautta ennen leikkausta (Kotilainen ym. 1993). Mikäli välilevytyräpotilaan hoidossa päädytään leikkaukseen, olisi toimenpide edullisinta tehdä noin kolmen kuukauden kuluessa iskiassairauden alusta (Hurme ja Alaranta 1987). Leikkausta edeltävän iskiaskivun voimakkuuden ja välilevytyrän koon on myös havaittu vaikuttavan lopputulokseen. Protruusion vuoksi leikatut toipuvat huonommin kuin varsinaisen välilevytyrän tai irtokappaleen vuoksi leikkaukseen päätyneet (Hurme ja Alaranta 1987, Kotilainen ym. 1993). Protruusiotyyppisen välilevytyrän leikkaukseen tulisikin suhtautua varovaisesti, koska näille potilaille kehittyy ilmeisesti usein lanneselän epästabiilius. Tämä onkin uusiutuneen välilevytyrän ja lannekanavan ahtauman ohella merkittävä huonon leikkaustuloksen syy (Kotilainen ja Valtonen 1993, Fritsch ym. 1996). Nämä potilaat ovat usein vaikeasti invalidisoituneita, ja yli puolet heistä on työkyvyttömiä (Kotilainen 1998). Siksi lanneselän epästabiiliuden mahdollisuus tulisi aina huomioida tehtäessä päätöstä välilevytyräleikkauksesta. Epästabiiliuden diagnostiikka on kuitenkin vaikeaa, koska esimerkiksi radiologisesti todetulla lanneselän yliliikkuvuudella ei ole aina voitu osoittaa olevan selkeää yhteyttä potilaan vaivoihin ja oireisiin (Boden ja Wiesel 1990). Sen sijaan kliinisesti todetun epästabiiliuden on havaittu olevan merkitsevästi yhteydessä potilaan huonoon toipumiseen välilevytyräleikkauksen jälkeen (Kotilainen ja Valtonen 1993, Kotilainen 1998). Kliinisen epästabiiliuden paranemisen on puolestaan todettu olleen hyvin sopusoinnussa luudutusleikkauksen suotuisan lopputuloksen kanssa (Kotilainen ym. 1997a). Mikäli epästabiiliuspotilaan hoidossa joudutaan tekemään välilevytyräleikkaus, on edullista käyttää tukirakenteita säästäviä menetelmiä. Näissä tilanteissa voidaan myös valikoidusti harkita samanaikaista luudutusta. Yhden välin luudutusleikkaus on nykyään mahdollista tehdä atraumaattisesti käyttäen mikroskooppia ja kahta lyhyttä viiltoa (Kotilainen ja Kotilainen 1998). Tämä uuden tekniikan primaaritulokset vaikuttavat lupaavilta, mutta pitkäaikaistulokset puuttuvat. Toisaalta on huomioitava, että lanneselän laajoilla totunnaisilla luudutusleikkauksilla ei ole saatu hyvää tulosta hoidettaessa epästabiiliudesta kärsiviä välilevytyräpotilaita (Bigos ym. 1994). Uusintaleikkaukset Lanneselän välilevytyräleikkauksen jälkeen tehdään uusintaleikkauksia keskimäärin 10 %:lle (Hoffman ym. 1993). Toisaalta kumulatiivinen yhdeksän vuoden pitkäaikaisriski joutua uusintaleikkaukseen on lähes 20 % (Seitsalo ym. 1998). Uusintaleikkauksen tavallisimmat syyt ovat residivoitunut tyrä, juurikanavan lateraalinen ahtaus tai epästabiilius (Ebeling ym. 1989, Kotilainen ja Valtonen 1993, Fritsch ym. 1996). Uusintaleikkauksen jälkeen tulokset ovat hyviä keskimäärin %:lla potilaista (Waddell ym. 1979, Ebeling ym. 1989). Leikkaustulokseen vaikuttavat ensimmäisen ja uusintaleikkauksen aikaväli sekä leikkauslöydös. Iskiasoireen uusiutuminen alle kuuden kuukauden kuluttua ensimmäisen leikkauksen jälkeen merkitsee yleensä huonoa ennustetta. Samaa merkitsee myös se, että uusintaleikkauksessa on löydöksenä ainoastaan arpea. Sen sijaan yli vuoden kestänyt kivuton vaihe sekä selkeä uusiutunut välilevytyrä ennustavat merkisevästi parempaa uusintaleikkaustulosta (Ebeling ym. 1989). Leikkaustulos on parempi myös niillä potilailla, joilla jalkaan paikantuva säteilyoire on selkäkipua hallitsevampi (Waddell ym. 1979). Mikäli uusiutuneen iskiaksen ohella esiintyy teräviä»puukoniskumaisia» selkä- ja nivuskipuja, tulee uusintaleikkausta harkita huolellisesti, koska oireiden takana on ilmeisesti epästabiilius (Kotilainen ja Valtonen 1993, Kotilainen ym. 1997b, Kotilainen 1999). Jos konservatiivisella hoidolla ei selvitä, tulisi näille potilaille harkita valikoidusti luudutusleikkausta (Kotilainen ja Kotilainen 1998) E. Kotilainen ja S. Seitsalo

5 Lopuksi Välilevytyräpotilaan konservatiivisen hoidon tulee olla riittävän pitkä, ja potilasta tulee informoida huolellisesti taudin pääosin hyvänlaatuisesta ennusteesta, mikäli leikkausta aiheellistavaa välitöntä hätätilannetta ei ole todettavissa. Jos leikkausta kuitenkin joudutaan harkitsemaan, on preoperatiiviseen potilaiden valintaan kiinnitettävä erityisen tarkkaa huomiota. Näin menetellen voidaan löytää parhaiten ne potilaat, jotka todennäköisesti tulevat hyötymään optimaalisesti suunnitellusta leikkaushoidosta. Kun potilaalla todetaan protruusiotyyppinen välilevytyrä tai lanneselän epästabiilius, on leikkauspäätöstä tehtäessä oltava erityisen huolellinen. Mikäli konservatiivinen hoito ei ole riittävä kivuliaisuuden vuoksi, tulisi valikoiduissa tapauksissa harkita välilevytyrän poiston yhteydessä tehtävää samanaikaista luudutusta. Tällä tavoin saavutetaan mahdollisesti optimaalinen pitkäaikaistulos. Leikkaushoitoa varten tulee luoda selkeät ja yhtenäiset käytännöt. Näin voidaan myös välttää tarpeettomia uusintaleikkauksia. Edellytyksenä ovat kuitenkin satunnaistetut tutkimukset, joissa verrataan leikkauksen ja konservatiivisen hoidon tehoa (Seitsalo ym. 1998). Tällainen tutkimus onkin jo käynnistetty maassamme. Kirjallisuutta Baker R A, Hillman B J, McLennan J E, ym. Sequelae of metrizamide myelography in 200 examinations. Am J Roentgenol 1978; 130: Bigos S, Bowyer O, Braen G, ym. Acute low back pain problems in adults. Clinical Practice Guideline 14. AHCPR Publication 1994; No , USA. Boden S D, Davis D O, Dina T S, ym. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone J Surg 1990; 72-A: Boden S D, Davis D O, Dina T S, ym. Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992; 182: Boden S D, Wiesel S W. Lumbosacral segmental motion in normal individuals. Have we been measuring instability properly? Spine 1990; 15: Bräm J, Zanetti M, Min K, Hodler J. MR abnormalities of the intervertebral disks and adjacent bone marrow as predictors of segmental instability of the lumbar spine. Acta Radiol 1998; 39: Caspar W, Campbell B, Barbier D D, ym. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 1991; 28: Davis H. Increasing rates of cervical and lumbar spine surgery in the United States, Spine 1994; 19: Deyo R A, Loeser J D, Bigos S J. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med 1990; 112: Deyo R A, Rainville J, Kent D L. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: Ebeling U, Kalbaryck H, Reulen H J. Microsurgical reoperation following lumbar disc surgery. Timing, surgical findings, and outcome in 92 patients. J Neurosurg 1989; 70: Ebeling U, Reichenberg W, Reulen H-J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review of 485 patients. Acta Neurochir (Wien) 1986; 81: Fritsch E W, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine 1996; 21: Frymoyer J W. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318: Haughton V M, Eldevik O P, Magnaes B, ym. A prospective comparison of computed tomography and myelography in the diagnosis of herniated lumbar disks. Radiology 1982; 142: Hoffman R M, Wheeler K J, Deyo R A. Surgery for herniated lumbar disc: a literature synthesis. J Gener Int Med 1993; 8: Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987; 12: Jensen M C, Brant-Zawadzki M N, Obuchowski N, ym. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: Kostuik J P, Harrington I, Alexander D, ym. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: Kotilainen E, Valtonen S, Carlson C-Å. Microsurgical treatment of lumbar disc herniation: follow-up of 237 patients. Acta Neurochir (Wien) 1993; 120: Kotilainen E. Akuutin iskiaksen diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1999; 1 2: Kotilainen E. Long-term outcome of patients suffering from clinical instability after microsurgical treatment of lumbar disc herniation. Acta Neurochir (Wien) 1998; 140: Kotilainen E, Valtonen S. Clinical instability of the lumbar spine after microdiscectomy. Acta Neurochir (Wien) 1993; 125: Kotilainen E, Alanen A, Erkintalo M, ym. Magnetic resonance image changes and clinical outcome after microdiscectomy or nucleotomy for ruptured disc. Surg Neurol 1994; 41: Kotilainen E, Alanen A, Parkkola R, ym. Cross-sectional areas of lumbar muscles after surgical treatment of lumbar disc herniation. A study with magnetic resonance imaging after microdiscectomy or percutaneous nucleotomy. Acta Neurochir (Wien) 1995; 133: Kotilainen E, Heinänen J, Gullichsen E, ym. Spondylodesis in the treatment of segmental instability of the lumbar spine with special reference to clinically verified instability. Acta Neurochir (Wien) 1997(a); 139: 629a 35a. Kotilainen E, Kotilainen P. Posteriorinen lumbaalinen interkorporaalinen fuusio (PLIF); mikroskooppinen luudutusmenetelmä Titaniumkehikolla. Suom Ortop Traumatol 1998; 21: Kotilainen E, Muittari P, Kirvelä O. Intradiscal glycerol or bupivacaine in the treatment of low back pain. Acta Neurochir (Wien) 1997(b); 139: Laasonen E M. Atrophy of sacrospinal muscle groups in patients with chronic, diffusely radiating lumbar back pain. Neuroradiology 1984; 26: Laasonen E M. Lanneselän kipupotilaiden sädediagnostiikka. Selkäsairaudet. Suom Akat Julk 1996; 6: Malmivaara A, Kotilainen E, Laasonen E, ym. Alaselän sairauksien hoitosuositus. Duodecim 1998; 19: Marshall L L, Trethewie E R, Curtain C C. Chemical radiculitis. A clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop 1977; 129: McCarron R F, Wimpee M W, Hudkins P G, ym. The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine 1987; 12: Modic M T, Masaryk T, Paushter D. Magnetic resonance imaging of the spine. Radiol Clin North Am 1986; 24: Modic M T, Ross J F. Magnetic resonance imaging in the evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am 1991; 22: Nyström B. Experience of microsurgical compared with conventional technique in lumbar disc operations. Acta Neurol Scand 1987; 76: Postacchini F. Results of surgery compared with conservative management for lumbar disc herniations. Spine 1996; 21: Saal J S, Franson R C, Dobrow R, ym. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations. Spine 1990; 15: Seitsalo S, Keskimäki I, Paavolainen P. Selkäleikkaukset Suomessa Nousevia käyriä alueellisia eroja. Suom Ortop Traumatol 1996; 19: Lanneselän välilevytyrän leikkaushoito 1747

6 Seitsalo S, Österman H, Keskimäki I, ym. Välilevytyrän uusintaleikkausriskin alueelliset ja erikoisalakohtaiset erot. Suom Ortop Traumatol 1998; 21: Toyone T, Takahashi K, Kitahara H, ym. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease. J Bone Joint Surg 1994; 76- B: Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993; 18: Waddel G, Kummel E G, Lotto W N, ym. Failed lumbar disc surgery and repeat surgery following industrial injuries. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: Wiesel S W, Tsourmas N, Feffer H L, ym. A study of computer assisted tomography: the incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine 1984; 9: ESA KOTILAINEN, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n neurokirurgian yksikkö Turku SEPPO SEITSALO, dosentti, erikoislääkäri Jorvin sairaala, kirurgian klinikka Espoo 1748