Koska nuoren henkilön selkäkivun syynä voi

Transkriptio

1 Selkävaivat Nuoren selkävaivojen yleisyys ja taustat Jouko J. Salminen ja Urho Kujala Eri tutkimusten mukaan jopa puolet nuorista ilmoittaa kokeneensa selkäkipua. Osuus kasvaa iän mukana. Suomalaista nuorista 8 % on kertonut kärsineensä toistuvista alaselkäkivuista nopean kasvuvaiheen jälkeen. Näistä kolmanneksella on esiintynyt alaselkäkipuja toistuvasti varhaisaikuisuuteen saakka. Kivun syyt vaihtelevat harvinaisista vakavista sairauksista hyvänlaatuisiin, ohimenevää kipua selittäviin taustatekijöihin. Erityisesti kilpaurheilijoilla esiintyy välilevyn, nikamien päätelevyjen, rengasapofyysin ja nikaman takakaaren vammoja. Ajankohtaista kipua selittävät useat tekijät, mutta toistuvaan epäspesifiseen selkäkipuun johtavat syyt tunnetaan huonosti. Omat tuoreet tuloksemme etenevästä yhdeksän vuoden seurantatutkimuksesta, jossa käytettiin sekä kliinisiä menetelmiä että magneettikuvausta, viittaavat siihen, että toistuvien epäspesifisten alaselkäkipujen riski on suurempi niillä nuorilla, joilla lannerangan välilevyjen rappeutumisprosessi alkaa muita aikaisemmin ja on pahempi. Koska nuoren henkilön selkäkivun syynä voi olla muun muassa suuriasteinen spondylolisteesi, vakava infektio tai kasvain (Balaguè ja Nordin 1992, Hollingworth 1996, Payne ja Ogilvie 1996), pidetään pitkittyneen kivun spesifisen syyn selvittämistä erikoispoliklinikoissa perustellusti aiheellisena. Vakava tauti on kuitenkin nuoren henkilön selkäkivun syynä epätavallinen, mutta sellaista on epäiltävä erityisesti kivun vaikeuttaessa huomattavasti päivittäisiä toimintoja sekä oireiden edetessä ja painottuessa yöaikaan (vrt. Schlenzka ym., tässä numerossa). Näitä potilaita tapaa lähinnä erikoispoliklinikoissa. Epäspesifisen selkäkivun esiintymistä kasvuiässä ja siihen liittyviä tekijöitä on valikoitumattomassa väestössä tutkittu vähän. Suurin osa selvityksistä on poikkileikkaustutkimuksia. Erityisesti alaselkäkipu on nuorellakin yllättävän yleinen vaiva, eikä nuori selkäpotilas ole harvinainen lääkärin vastaanotolla. Kirjoituksemme tavoitteena on kuvailla niitä taustatekijöitä, jotka voivat selittää nuoren epäspesifistä selkäkipua. Selkäkipu on monimutkainen ilmiö. Ainakin teoriassa voisi nuoria tutkimalla ymmärtää paremmin myös aikuisen kipua ja mahdollisesti löytää keinoja selkävaivojen ehkäisyyn. Olemme saaneet äskettäin päätökseen kaksi etenevää seurantatutkimusta, joissa on käytetty kyselyn lisäksi kliinisiä menetelmiä ja lannerangan magneettikuvausta. Aineistomme ovat pienehköjä, mutta vastaavia tutkimuksia ei ole toistaiseksi tehty muualla. Tämän takia omat tuoreet tuloksemme ovat artikkelissa laajasti esillä. Mielenkiintoisin havainto on lannerangan varhaisen välilevyrappeuman yhteys toistuvan alaselkäkivun riskiin yhdeksän vuoden seurannassa. Alaselkäkipu on nuorillakin yleinen vaiva Nuorille tehdyissä kyselytutkimuksissa jopa lähes puolet tutkituista on ilmoittanut kokeneensa alaselkäkipua nopean kasvun vaiheessa tai sen jälkeen. Turkulaisista 14-vuotiaista (n = 1 503) 30 %:lla oli esiintynyt alaselkäkipua joskus, 18 %:lla koulunkäyntiä tai vapaa-aikaa haittaavaa kipua viimeisen vuoden aikana ja Duodecim 1999; 115:

2 Yli 1/2 tunnin istuminen koulussa Koululiikunta Yli 10 minuutin seisominen Yli 1/2 tunnin istuminen kotona Yli kahden kilometrin kävely Vuoteesta nousu Vuoteen sijaaminen Nukahtaminen Sukkien pukeminen Nukkuminen % Kuva 1. Toistuvista alaselkäkivuista johtuvien haittojen yleisyys kymmenessä päivittäisessä toiminnossa 14-vuotiailla koululaisilla, jotka ilmoittivat kärsineensä kyseisistä kivuista (Salminen ym. 1992). 8 %:lla vaivoja oli ollut toistuvasti (Salminen ym. 1992b). Eri puolilta Suomea kerätyssä 7 16-vuotiaiden aineistossa esiintymisluvut olivat 14-vuotiailla samat (Taimela ym. 1997). Kipujen kokemisessa vuoden ikä näyttää olevan taitekohta (Fairbank ym. 1984, Salminen 1984, Balaguè ym. 1988, Leboeuf ja Kyvik 1998). Sitä ennen vaivoja esiintyy harvemmin, mutta sen jälkeen kivut lisääntyvät iän mukana. Viidessä tutkimuksessa kipuja oli tytöillä enemmän, ja kolmessa sukupuolieroa ei havaittu. Tyttöjen yliedustusta on selitetty muun muassa hormonaalisilla tekijöillä, mutta syytä ei tiedetä. Turkulaisilla 14-vuotiailla nuorilla alaselkäkipu oli päänsäryn ja vatsakivun jälkeen kolmanneksi yleisin koulunkäyntiä tai vapaaaikaa haittaava kiputila, ja 17-vuotiailla alaselkäkipu oli toiseksi yleisin päänsäryn jälkeen ennen niska-hartiakipuja (Salminen ym. 1992b). Kuvassa 1 on esitetty toistuvista alaselkäkivuista johtuvien haittojen yleisyys päivittäisissä toiminnoissa (Salminen ym. 1992b). Myös muissa tätä selvittäneissä tutkimuksissa koulussa istuminen ja urheilu ovat nousseet esille pahimpina haittatilanteina (Salminen 1984, Balaguè ym. 1988, Troussier ym. 1994). Nuoren selkäkipuun assosioituneet tekijät väestötutkimuksissa Turkulaisilla alaselkäkipuja ilmoittaneilla 14- vuotiailla esiintyi myös päänsärkyä, niska-hartiakipuja ja vatsakipuja enemmän kuin muilla (Salminen ym. 1992a). Erilaisten tuki- ja liikuntaelimistön kipujen kasaantuminen samoille henkilöille näyttää olevan erityisesti esipuberteetissa tavallista, vaikka toisaalta alaselkäkipujen esiintyminen näin nuorilla on vähäisempää kuin muun muassa alaraajakipujen ja niska-hartiakipujen (Mikkelsson ym. 1997). Taulukossa 1 on esitetty nuoren alaselkäkipuun tai selkäkipuun eri väestötutkimuksissa assosioituneet tekijät (suurin osa poikkileikkaustutkimuksia). Taustatekijöiden kirjo kuvaa hyvin epäspesifisen selkäkivun heterogeenista taustaa. Kipuja ilmoittaneiden osuus on lisääntynyt kaikissa aineistoissa selvästi iän karttuessa. Muiden viestien osalta tulkintaa vaikeuttavat aineistojen erilaisuus sekä erot alaselkäkivun määrittelyssä ja tiedonkeruuprosessissa. Selkäkipu on kaikissa aineistoissa ollut pääosin alaselkäkipua. Kuvailevien poikkileikkaustutkimusten perusteella on vaikea tehdä päätelmiä syysuhteista. Selkäkivun aiheuttajat ovat mitä ilmeisimmin 1774 J. J. Salminen ja U. Kujala

3 Taulukko 1. Selkäkivun tai alaselkäkivun riskitekijät nuoreen valikoitumattomaan väestöön kohdistuneissa tutkimuksissa. Tutkimus Riskitekijät Fairbank ym Selkäkipu: ikä, ei eroa sukupuolten välillä, urheilun välttäminen. Alaselkäkipu: istumapituus. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla (n = 446). Salminen 1984 Niska- tai selkäkipu: ikä, tytöillä enemmän, aikaisempi kipu, vanhempien oireet, huono koulumenestys, notkoselkäisyys, huono vatsalihasvoima, yläselän lihaskireys. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla (n = 370). Balaguè ym Selkäkipu: ikä, tytöillä enemmän, television katselu, tupakointi, kilpaurheilu. Poikkileikkaustutkimus 7 17-vuotiailla (n = 1715). Mireau ym Alaselkäkipu: ikä, alaraajan nosto suorana rajoittunut kipuryhmän vuotiailla pojilla. Poikkileikkaustutkimus 6 18-vuotiailla (n = 402). Salminen ym. 1992a Alaselkäkipu: tytöillä enemmän. Poikkileikkaustutkimus 14-vuotiailla (n = 1503). Tertti ym Alaselkäkipu: lannerangan välilevyn protruusio, selkälihasten atrofia tytöillä. Toistuvasti oireilevien ja oireettomien pareittainen magneettikuvauslöydösten vertailu 15-vuotiaana (n = 78). Salminen ym. 1992b,1993b Alaselkäkipu: vähäinen liikunta, pituus pojilla, lannerangan vähentynyt taakse taipuminen, vähentynyt»hamstring»- lihasten venyvyys, selkä- ja vatsalihasten heikentynyt staattinen kestävyys. Toistuvasti oireilevien ja oireettomien pareittainen vertailu 15-vuotiaana (n = 78). Olsen ym Alaselkäkipu: ikä, ei eroa sukupuolten välillä, 15-vuotiailla mustaihoisilla enemmän. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla (n = 1242). Balaguè ym Alaselkäkipu: ei korrelaatiota vartalon isokineettisesti mitattuun voimaan tai urheilun harrastamiseen. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla (n = 117). Balaguè ym Alaselkäkipu: vanhempien hoidettu selkäsairaus, kilpaurheilu, television katselu. Poikkileikkaustutkimus 8 16-vuotiailla (n = 1755). Troussier ym Selkäkipu: ikä, tytöillä enemmän, selkävammat, television katselu, lentopallon pelaaminen, tupakointi ei korreloinut. Poikkileikkaustutkimus 6 20-vuotialla (n = 1178). Brattberg 1994 Selkäkipu: tytöillä enemmän, tupakointi, psykososiaaliset tekijät, liikunnan harrastaminen ei korreloinut. Seurattu kaksi vuotta 8 17-vuotiaita (n = 1245), verrattu päänsärkyyn, osalla molemmat kroonistuneita. Nissinen ym Alaselkäkipu: istumapituus, vartalon epäsymmetria. Kasvua ja selän epämuodostumia seurattu vuosittain 12 ja 14 ikävuosien välillä (n = 859). Balaguè ym Alaselkäkipu: tytöillä enemmän, psyykkiset tekijät, sisarusten kipu, ei yhteyttä vanhempien hoidettuun selkäsairauteen. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla (n = 615). Newcomer ja Sinaki 1996 Alaselkäkipu: aktiivinen liikunnan harrastaminen, vahvat vatsalihakset. Testattu lihasvoimat neljä vuotta aikaisemmin. Testaus uusittu ja kysytty samalla vuotiaiden kipuja (n = 116). Taimela ym Alaselkäkipu: ikä, ei sukupuolieroa. Poikkileikkaustutkimus 7 16-vuotiailla (n = 1171). Leboeuf-Yde ja Kyvik 1998 Alaselkäkipu: ikä, tyttöjen/naisten lievä yliedustus. Poikkileikkaustutkimus vuotiailla kaksosilla (n = , osallistui 86 %). erilaisia suhteessa aikaan. Esimerkiksi vamma selittäisi selkeästi ajakohtaista kipua vastaanotolla. Se voi olla myös pitkäaikaisen kivun riskitekijä (Kujala ym. 1996). Kipua voi selittää myös useampi samanaikaisesti esiintyvä ja mahdollisesti vielä keskinäisessä vuorovaikutuksessa oleva tekijä. Väestöaineistoissa myöskään harvinaiset vakavat sairaudet eivät tule esille. Ongelmana on myös tutkittavan ilmiön pysymättömyys: selkäkivut tulevat ja menevät. Toistuva alaselkäkipu Burton ym. (1996) seurasivat aineistonsa nuoria neljä vuotta 11 vuoden iästä alkaen. Sekä alaselkäkivun esiintyvyys että vuosittainen ilmaantuvuus lisääntyivät iän mukana, mutta kipu oli yleensä hyvänlaatuista ja itsekseen rauhoittuvaa. Toisaalta iän mukana lisääntyi myös toistuvien oireiden esiintyminen. Myös suomalaisessa 7 16-vuotiaiden poikkileikkaustutki- Nuoren selkävaivojen yleisyys ja taustat 1775

4 muksessa (Taimela ym. 1997) toistuvia oireita ilmoittaneiden osuus oli suurempi vanhemmissa ikäryhmissä. Kun 14-vuotiaita turkulaisia vuonna 1987 tutkittaessa 8 % ilmoitti kärsineensä toistuvista alaselkäkivuista (Salminen ym. 1992a), päätettiin tutkia tarkemmin satunnaistettu joukko (n = 40) heistä ja vastaava määrä täysin oireettomia verrokkeja. Tutkittaville tehtiin muun muassa magneettikuvaus. Selän toimintakykyä tutkittiin 11:llä liikkuvuutta ja lihasvoimaa mittaavalla testillä. Tutkimukset tehtiin 15 ja 18 vuoden iässä. Taulukossa 1 on mainittu tässä tutkimuksessa 15 vuoden iässä mitatut tekijät, jotka olivat yhteydessä vuotta aikaisemmin raportoituun toistuvaan alaselkäkipuun (Tertti ym. 1991, Salminen ym. 1992b, 1993b). Selkäkipuisten ja kivuttomien väliset erot selittävissä tekijöissä säilyivät seurannassa 18 ikävuoteen (Salminen ym. 1995). Seurannassa huonoina säilyneet lihasvoima, kestävyys ja selkärangan liikkuvuus tai vähäinen liikunnan harrastaminen eivät ennustaneet alaselkäkipuja. Kahdeksantoistavuotiaina lähtötilanteessa alaselkäkipuiset ilmoittivat edelleen sekä alaselkäkipuja että niska-hartiakipuja enemmän kuin oireettomat verrokit. Varhainen lannerangan välilevyrappeuma assosioituu nuoren alaselkäkipuun Tutkimuksessa kuvattiin ensimmäisen kerran välilevyrappeuman alkaminen ja kulku nopean kasvuvaiheen jälkeen. Välilevyn ytimen biokemialliset muutokset (»black disc») olivat havaittavissa pääosin lannerangan kahdessa alimmassa diskuksessa, ja yleensä ne edelsivät välilevyn pullistumaa. Monella tutkittavalla tapahtui myös nikamavälin madaltumista 15 ja 18 ikävuoden välillä. Nikamien Scheuermann-tyyppiset muutokset ja välilevyrappeuma korreloivat hyvin toisiinsa. Rappeumamuutokset olivat sinänsä samanlaisia alaselkäkipuisilla ja verrokeilla mutta alkoivat aikaisemmin kipuryhmässä. Rappeumamuutokset 15-vuotiaana ennustivat merkitsevästi alaselkäkipuja 18-vuotiaana. Välilevyn protruusio korreloi hyvin kipuun sekä poikkileikkaustilanteessa (Tertti ym. 1991) että ennusteen kannalta (Salminen ym. 1995) mutta ei korreloinut selän tai alaraajojen liikkuvuuteen (esim. alaraajan suorana nosto), voimaan tai kestävyyteen (Salminen ym. 1993a). Myös Scheuermann-muutosten yhteys alaselkäkipuun osoittautui merkitseväksi (Salminen ym. 1995). Osalla toistuvia alaselkäkipuja aikuisikään saakka Neljäntoista vuoden iässä tehty kipukysely toistettiin samanlaisena tutkittavien ollessa 18- ja 23-vuotiaita (Salminen ym, 1999). Viimeisessä vaiheessa tiedusteltiin eri tavoin myös vanhempien selkähistoriaa. Näitä kyselyjä verrattaessa näkyi hyvin, miten vaihtelevaa kipuhistoria on. Kolmannes alkuperäisestä kipuryhmästä luokitteli itsensä kuitenkin toistuvasti oireilevaksi myös molemmissa seurantakyselyissä, ja he edustivat 2 3%:a tutkitusta ikäryhmästä. Tähän pitkäaikaiseen riskiin yhdistyi kaikista tutkituista tekijöistä merkitsevimmin 15 vuotiaana todettu välilevyrappeuma (riskisuhde 16.0, 95 %:n luottamusväli ). Jos degeneraatio todettiin vasta 18-vuotiaana, riski oli pienempi (riskisuhde 11.0, 95 %:n luottamusväli ). Myös protruusiomuutokset assosioituivat pitkäaikaiseen riskiin mutta vähemmän voimakkaasti. Millään muulla tutkitulla tekijällä vanhempien oireet mukaan luettuina ei ollut merkitystä, vaikka osa niistä selittikin aikaisempaa oireilua. Onko kilpaurheilu riski kasvavan selälle? Nuorilla urheilijoilla selkäkivut ovat yleisempiä kuin samanikäisillä urheilua harrastamattomilla, ja kipujen alkaminen liittyy usein murrosiän kasvupyrähdykseen (Kujala ym. 1996). Urheilijoiden alaselkäkipu on useimmiten seurausta yksittäisistä tapaturmista, kumulatiivisista mikrotraumoista (voimakas kuormitus) tai näiden yhdistelmästä. Etenkin pitkittyneen kivun syy voidaan yleensä löytää kuvantamismenetelmin (Swärd ym. 1990, Goldstein ym. 1991, Gerbino ja Micheli 1995, Micheli ja Wood 1995, Kujala ym. 1996). Murrosiän nopean kasvun vaiheessa nikamien päätelevyjen ja rengasapofyysin muutokset urheilun seurauksena ovat 1776 J. J. Salminen ja U. Kujala

5 yleisiä (Swärd ym. 1990, Goldstein ym. 1991, Kujala ym. 1996). Niihin liittyy usein välilevyn vaurioituminen. Muusta väestöstä poiketen nikaman tuore takakaaren rasitusmurtuma on toinen nuorilla urheilijoilla yleinen pitkittyvän selkäkivun aiheuttaja, ja se johtaa usein spondylolyysiin (Micheli ja Wood 1995). Tälle altistaa erityisesti urheiluun liittyvä runsas selän taaksetaivutus- tai kiertokuormitus. Runsasta yksipuolista selkää kuormittavaa harjoittelua ja selkään kohdistuvia tapaturmia olisi ehkä syytä rajoittaa juuri murrosiän kasvupyrähdyksen vaiheessa. Pohdinta ja suositukset Nuoren henkilön selkävaivan syyt vaihtelevat taulukossa 1 mainituista, tavallisesti ohimenevää kipua aiheuttavista tekijöistä (yleisiä) johdannossa mainittuihin vakaviin tauteihin (harvinaisia). Varsinkin nuorilla kilpaurheilijoilla voi esiintyä selkävammoja ja sen pohjalta pitkittyneitä vaivoja, joiden seuranta tulee järjestää yksilöllisesti kuten annetaan myös suositukset urheilun laadusta ja määrästä. Varhemmin kuin ikätovereilla alkavat ja nopeammin kehittyvät lannerangan välilevyjen eriasteiset rappeumamuutokset selittävät toistuvaa tai pitkittyvää nuoren alaselkäkipua, ja riski näyttää ulottuvan varhaisaikuisuuteen saakka (Salminen ym. 1999). Nuoren lannerangan välilevyn protruusio selittää hyvin ajankohtaista kipua. Rappeuma ilman välilevyn herniaatiota ei selitä sitä mutta altistaa jollakin tuntemattomalla (anulusrepeämät?, rasituskestävyyden heikentyminen?) mekanismilla muita herkemmin pitkäaikaisesti toistuvalle kivulle. Oppikirjojen mukaan nuoren välilevytyräpotilaan kliiniseen kuvaan kuuluu usein selän pakkoasento ja liikkumista rajoittava»hamstring»- lihasten spasmi. Nämä potilaat ovat luonnollisesti pistäneet kliinikon silmään selvien toiminnallisten löydösten takia ja saaneet lähetteen kuvantamistutkimuksiin. Ei ole mitenkään yllättävää, että tarkassa epidemiologisessa tutkimuksessa löytyy lievempiä tapauksia, joissa kipu johtuu myös välilevyn vauriosta mutta tilanne ei ole johtanut juurikompressioon, juuren kemialliseen ärsytykseen ja siitä johtuvaan iskiakseen. Myös näille nuorille on usein huomattavaa haittaa selkäkivusta, eikä sitä pidä vähätellä. Välilevyvaurioon viittaa kivun paheneminen välilevypainetta nostavissa tilanteissa: kumarassa istumisessa, nostoissa tai kumartelussa. Magneettikuvaus on usein perusteltu nuoren pitkittyneessä selkäkivussa. Tarkka diagnoosi ja sen mukaiset ohjeet selän optimaalisesta kuormittamisesta estänevät tarpetonta pelko-välttämiskäyttäytymistä ja käyttämättömyydestä johtuvaa selän toiminnan heikentymistä. Huono lihaskestävyys, selkärangan liikerajoitus sagittaalitasossa ja»hamstring»-lihasten huono venyvyys yhdistyvät usein ajankohtaiseen kipuun, ja niihin voidaan harjoituksella vaikuttaa, mutta ei tiedetä, parantaako tämä nuoren kipuennustetta. Runsas istuminen varsinkin kumarassa liian matalissa pulpeteissa näyttää aiheuttavan kumulatiivisesti selän väsymistä ja kipua ilman merkittävää selkävikaa (Salminen 1984, Balaguè ym. 1988, Salminen ym. 1992a, Troussier ym. 1994). Ei kuitenkaan tiedetä, onko tällä pitkäaikaisvaikutuksia. Myös pituuden assosioituminen nuoren selkäkipuun (Fairbank ym. 1984, Salminen ym. 1992b, Nissinen ym. 1994) voi selittyä tällä mekanismilla. Protruusiopotilaat ovat myös muita pitempiä (Salminen ym. 1993a). Kokemuksemme mukaan koululuokissa ei yleensä ole tarjolla luokan pisimmille sopivia pulpetteja. Kumaruutta voidaan vähentää myös viistoamalla istuma- ja työtasoa. Vähäisen liikunnan yhteydestä ajankohtaiseen kipuun on hieman näyttöä (Fairbank ym. 1984, Salminen ym. 1993b). Tulokset ovat kuitenkin tältä osin kirjallisuudessa ristiriitaisia (Balagué ym. 1993, Brattberg 1994, Newcomer ja Sinaki 1996). Liikunnan spesifisemmästä vaikutuksesta selkään ja liikunnasta mahdollisena ehkäisykeinona kaivataan lisää tutkimustietoa. Nuoren selän hyvinvoinnin näkökulmasta päivittäinen kohtuullinen liikkuminen saattaa olla hyödyllisempää kuin jonkin liikuntalajin spesifinen harrastaminen. Vaikka tutkimustietoa erityisesti selkäkivun pitkäaikaisista riskeistä ei ole, on Ranskassa kokeiltu kaikkiin kouluikäisiin kohdistuvaa ehkäisyohjelmaa, jonka kokemuksia raportoitiin äs- Nuoren selkävaivojen yleisyys ja taustat 1777

6 kettäin Grenoblessa (Troussier ja Phelip 1999). Samassa kokouksessa opetusministeriö päätti suositella»selkäkoulua» kaikkiin Ranskan kouluihin. Luokanopettajat ja liikunnanopettajat alkavat jakaa selkätietoa, eikä ohjelma aiheuta lisäkustannuksia lukuun ottamatta koulukalusteiden asteittaista uusimista. Työikäisillä osoitettuja selkäkivun vaaratekijöitä käsitellään toisaalla tässä numerossa, ja tätä tietoa voidaan soveltaa osittain nuoriinkin. Kirjallisuutta Balaguè F, Dutoit G, Waldburger M. Low back pain in schoolchildren. An epidemiological study. Scand J Rehabil Med 1988; 20: Balaguè F, Nordin M. Back pain in children and teenagers. Common low back pain: prevention of chronicity. Clin Rheumatol 1992; 4: Balaguè F, Damonit P, Nordin M. Cross-sectional study of the isokinetic muscle trunk strength among school children. Spine 1993; 18: Balaguè F, Nordin M, Skovron M L, Dutoit G, Yee A, Waldburger M. Non-specific low-back pain among schoolchildren: a field survey with analysis of some associated factors. J Spinal Disord 1994; 7: Balaguè F, Skovron M L, Nordin M, Dutoit G, Pol L R, Waldburger M. Low back pain in schoolchildren. a study of familial and psychological factors. Spine 1995; 20: Brattberg G. The incidence of back pain and headache among Swedish school children. Qual Life Res 1994; 3: Burton K, Clarke R D, McClune T D, Tillotson K M. The Natural history of low back pain in adolescents. Spine 1996; 21: Erkintalo M O, Salminen J J, Alanen A, Paajanen H E K, Kormano M J. Development of degenerative changes in the lumbar intervertebral disk. Results of a prospective MRI imaging study in adolescents with or without low-back pain. Radiology 1995; 196: Fairbank J C P, Pynsent P B, van Poorvliet J A, Phillips H. Influence of anthropometric factors and joint laxity in the adolescent back pain. Spine 1984; 9: Gerbino P G, Micheli L J. Back injuries in the young athlete. Clin Sports Med 1995; 14: Goldstein J D, Berger P E, Windler G E, Jackson D W. Spine injuries in gymnasts and swimmers. An epidemiologic investigation. Am J Sports Med 1991; 19: Hollingworth P. Back pain in children. Br J Rheumatol 1996; 35: Kujala U M, Taimela S, Erkintalo M, Salminen J J, Kaprio J. Low-back pain in adolescent athletes. Med Sci Sports Exerc 1996; 28: Leboeuf-Yde C, Kyvik K O. At what age does low back pain become a common problem? A study of individuals aged years. Spine 1998; 23: Micheli L J, Wood R. Back pain in young athletes. Significant differences from adults in causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: Mikkelsson M, Salminen J J, Kautiainen H. Non-specific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence. Pain 1997; 73: Mireau D, Cassidy J D, Young-Hing K. Low back pain and straight leg raising in children and adolescents. Spine 1989; 14: Newcomer K, Sinaki M. Low back pain and its relationship to back strength and physical activity in children. Acta Paediatr Scand 1996; 85: Nissinen M, Heliövaara M, Seitsamo J, Alaranta H, Poussa M. Anthropometric measurements and the incidence of low back pain in a cohort of pubertal children. Spine 1994; 19: Payne W K, Ogilvie J W. Back pain in children and adolescents. Paediatr Clin North Am 1996; 43: Olsen T L, Anderson R L, Dearwater S R, ym. The epidemiology of lowback pain in an adolescent population. Am J Public Health 1992; 82: Salminen J J. The adolescent back. A field survey of 370 Finnish schoolchildren. Acta Paediatr Scand 1984; 73 Suppl 315: Salminen J J, Pentti J, Terho P. Low back pain and disability in 14-yearold schoolchildren. Acta Paediatr Scand 1992(a); 81: Salminen J J, Mäki P, Oksanen A, Pentti J. Spinal mobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren with and without low-back pain. Spine 1992(b); 17: Salminen J J, Erkintalo-Tertti M O, Paajanen H. Magnetic resonance imaging findings of lumbar spine in the young: correlation with leisure time physical activity, spinal mobility, and trunk muscle strength in 15-year-old pupils with or without low-back pain. J Spinal Disord 1993(a); 6: Salminen J J, Oksanen A, Mäki P, Pentti J, Kujala U M. Leisure time physical activity in the young: correlation with low-back pain, spinal mobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren. Int J Sports Med 1993(b); 14: Salminen J J, Erkintalo M (Tertti), Laine M, Pentti J. Low back pain in the young. A prospective three-year follow-up study of subjects with and without low back pain. Spine 1995; 20: Salminen J J, Erkintalo M O, Pentti J, Oksanen A, Kormano M J. Recurrent low back pain and early disk degeneration in the young. Spine 1999 (painossa). Swärd L, Hellström M, Jacobsson B, Peterson L. Back pain and radiologic changes in the thoraco-lumbar spine of athletes. Spine 1990; 15: Taimela S, Kujala U M, Salminen J J, Viljanen T. The prevalence of low back pain among children and adolescents a nation-wide cohort based questionnaire survey in Finland. Spine 1997; 22: Tertti (Erkintalo) O, Salminen J J, Paajanen H E K, Terho P, Kormano M J. Low-back pain and disk degeneration in children: a casecontrol study. Radiology 1991; 180: Troussier B, Davoine P, de Gaudemaris R, Fauconnier J, Phélip X. Back pain in schoolchildren. A study among 1178 pupils. Scand J Rehabil Med 1994; 26: Troussier B, Phélip X. Le dos de l enfant et de l adolescent et la prévention des lombalgies. Sous la direction de B. Troussier et X. Phelip avec la collaboration de Jouko J. Salminen et la participation de F. Balague, M. Erkintalo, A Kaelin, U Kujala, M Mikkelsson, S. Taimela. Paris: Masson, JOUKO J. SALMINEN, dosentti, ylilääkäri jouko.salminen@tyks.fi TYKS:n fysiatrian yksikkö Kiinamyllynkatu Turku URHO KUJALA, dosentti, ylilääkäri Urheilulääketieteen Säätiö, Helsingin Urheilulääkäriasema 1778