Diabeetikon sydän Käytännön näkökulmasta. Kard evl Harri Saarinen SATKS Sydänyksikkö

Transkriptio

1 Diabeetikon sydän Käytännön näkökulmasta Kard evl Harri Saarinen SATKS Sydänyksikkö

2 Sidonnaisuudet NLY:n valtuuskunta & majoittuminen Orionin koulutuskeskuksessa Tuohilammella

3 Aiempi työhistoriani: Kangasalan terveyskeskus Valkeakosken aluesairaala Kanta-Hämeen keskussairaala Tampereen Mehiläinen (ammatinharjoittaja) Satakunnan keskussairaala Sydänpoliklinikka Sydäntoimenpidesali Päivystyspoliklinikka Sydänvuodeosasto

4 Miksi diabeetikoilla on lisääntynyt riski sydänsairauksiin?

5 Vyötärö: miehillä 100cm, naisilla 90cm Liikunta?

6 Sepelvaltimotaudin riskitekijät Tupakointi (4x) DM (3x) Kolesteroli (3.5x) HA (2x) Suku (?) Lihavuus (?) Yhdistelmissä kertolasku, ei summa.

7 Miksi diabetes nostaa sepelvaltimotaudin riskiä? Trombosyyttifunktio on ärhäkämpi Endoteelin toiminta on häiriintynyttä Ateroskleroottisen plakin koostumus on erilainen kuin ei-diabeetikoilla

8 Diabetes ja sydämen vajaatoiminta DM lisää miehillä sydämen vajaatoiminnan riskin 2.4-kertaiseksi ja naisilla 5-kertaiseksi. Syy? Sydänsairauksien esiintyminen? Diabeettinen kardiomyopatia

9

10 Diabetes ja eteisvärinä Diabeetikoilla on melko paljon eteisvärinää, mutta diabetesta eteisvärinän itsenäisenä riskitekijänä ei ole pystytty osoittamaan Päällekkäisyyttä liitännäissairauksien suhteen (HA, ateroskleroosi, lihavuus)?

11 Tavanomaisimmat sydänongelmat vastaanotolla 1. Rintakipu (onko sepelvaltimotauti?) 2. Hengenahdistus ja turvotus (onko sydämen vajaatoiminta?) 3. Rytmihäiriöt (kammiolisälyönnit, eteisvärinä, hitaat rytmihäiriöt)

12 1. Rintaan sattuu! Onko DM-potilaallani sepelvaltimotauti?

13 Haastattelu ja tutkimus Huomioi riskitekijät: HA KOL suku DM tup Kivun luonne, mikä provosoi, mikä auttaa? Diabeetikon epätyypillinen sepelvaltimotauti? Aristaako rintakehä?

14 Konetutkimukset Akuutti: Troponiini, EKG-muutokset Pidempiaikainen: kliininen rasituskoe

15

16 Kliininen rasituskoe Halpa, hyvä saatavuus Turvallinen Objektiivisempi arvio potilaan oireista ja suorituskyvystä kuin potilaan subjektiivinen arvio Mielenrauha potilaalle

17 Kliininen rasituskoe Riittävä rasitus, ei lopeteta kesken. Betasalpaaja 2vrk tauolle riittävän sykenousun saavuttamiseksi. Nitraatti myös tauolle jos aloitettu Jos sepelvaltimotauti on jo tiedossa ei lääkitystä tarvitse tauottaa.

18

19

20 Diabeetikon varjoainekuvaus ja PCI Diffuusit helminauhamuutokset => ohitusleikkaus Diabeetikoilla suositaan lääkepinnoitteisia stenttejä, jonka vuoksi pidempi ADPsalpaajahoito (Plavix, Efient, Brilique) Stenttitromboosin (ja siirretromboosin!) riski on suurempi

21

22

23 LCX-suonen LOM1-haaran pallolaajennus ja stenttaus.

24 Putki avattu, tauti ei poistu Sekundaariprevention merkitys! Pelkkä toimenpide on puuhastelua! Tehokkaan hoidon myötä sairaalajakso on lyhyt, ymmärtääkö potilas tilanteen? Missä seuraava terveydenhuollon kontakti toteutetaan ja kenen toimesta? Vertaistukiryhmät?

25 BASIC sekundaariprevention muistisääntö Beta blockers ASA Statins Inhibitors of ACE Control of risk factors

26 1kk kontrolli ACS-kohtauksen jälkeen RR-tavoite? Kolesterolitavoite? Tupakoiko? Paino? Sokerirasituskoe?

27 1kk kontrolli ACS-kohtauksen jälkeen Rintakiputilanne? Kuluuko nitroa? Syökö lääkkeitä? Verenvuoto-ongelmia?

28 DM-alaryhmässä (Triton) Brilique huomattavasti parempi kuin Plavix ei enempää vuotoja DM & multivessel disease: CABG parempi kuin PCI kannattaisiko hoitaa muutkin culprit-leesion lisäksi (samalla jaksolla), vähentää uuden infarktin riskiä (mutta ei ehkä kuolleisuutta)?

29 2. Henkeä ahdistaa! Onko DM-potilaallani sydämen vajaatoiminta?

30 Haastattelu ja tutkimus Tuleeko hengenahdistus levossa vai rasituksessa? Ovatko jalat turvoksissa? Onko paino noussut? Kuuluuko sivuääntä? Rahisevatko keuhkot? Onko potilaalla tiedossa oleva sydänsairaus?

31 NYHA-luokitus

32 Konetutkimukset -Keuhkokuva -Sydänfilmi on harvoin täysin normaali -BNP on melko hyvä seulomiskoe -Na, K, Krea hoitoa varten

33 -Mieti potilaan vajaatoiminnan syy ja tee tarvittaessa lähete sydänpoliklinikalle vajaatoiminnan syyn selvittelemistä varten (echo). -MCC, verenpainetauti, kardiomyopatia, läppävika -Diabeettinen kardiomyopatia

34 Sydämen vajaatoiminnan hoito Diureetti vähentämään turvotusta -Painonseuranta ja säätö? ACE-estäjä/AT-salpaaja suurimmalla siedetyllä annoksella B-salpaaja suurimmalla siedetyllä annoksella

35 Aldosteroniantagonisti 12,5-50mg/vrk -Hyperkalemian riski AT-salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmävalmiste (Entresto) -Kallis

36 Tahdistinhoito Vajaatoimintatahdistin (CRT-P, CRT-D) Rytmihäiriötahdistin (ICD)

37 Entä diabeteksen hoito? Glitatsonit ovat sydämen vajaatoiminnassa kontraindisoituja (käyttö vähäistä). Sydämen vajaatoiminta lisää maitohappoasidoosin riskiä metformiinin käyttäjillä (ACE-estäjät, akuutti sairastuminen)

38

39 Muu syy? Keuhkotutkimukset on syytä aloittaa viimeistään siinä vaiheessa kun sydämen vajaatoiminta on poissuljettu. Thx-kuva, spirometria, pef-seuranta Jalat turpoavat muusta syystä: SLT, laskimovajaatoiminta, matala albumiini, vatsan/lantion uä

40 3. Sydän tykyttää ja muljahtelee! Onko DM-potilaallani merkittävä rytmihäiriö?

41 Haastattelu Tuleeko rytmihäiriö rasituksessa, levossa vai koska tahansa? Onko kyseessä tykytys vai muljahtelu? Onko pyörtynyt? Presynkopee?

42 Konetutkimukset EKG Holter kuin etsisi neulaa heinäsuovasta. Ei tarvetta yli 24h pituisille? Peukalo-Holter/Heart Scan? Rytmivalvuri Verikokeet: PVK TSH T4V Na K Krea

43 Eteisvärinä (FA) Oleellisinta on AK-hoito Rytmi- vs. sykekontrollilla ei eroa ennusteeseen Vain oireisille kardioversio? Kaikille kertaalleen echo Rytmihäiriölääkitys, ablaatiohoito

44 Kammiolisälyöntisyys (VES) -Ylimääräinen lyönti jota seuraa kompensatorinen tauko -Hyvänlaatuinen, mutta runsas lisälyöntisyys voi olla merkki sydänsairaudesta Mieti riskitekijät, Echo, rasituskoe

45 Sydänlääkärin näkemyksiä DMpotilaiden lääkityksiin

46 SGLT2-salpaajat EMPA-REG vs gliptiiinit haitat, hinta, kustannusvaikuttavuus Eivät ole toisensa poissulkevia lääkeryhmiä

47

48

49

50 HUOM: munuaisten vajaatoiminnassa (GFR<60 dapagliflotsiiinia ei voi käyttää, empagliflotsiini redusoidulla annoksella 10mg 1x1 kun GFR on

51 2 riskipisteellä AK-hoito ESC suosittelee ensisijaisesti aloittamaan NOAC Ei ehkä sittenkään aloitusta 1 pisteellä Naisilla aloitus vasta 3 pisteellä? Mikä jää sukupuolen merkitykseksi?

52 RR tavoite alle 140/80: ACE-estäjät, sartaanit, Ca-salpaajat, tiatsididiureetti, aldosteroniantagonistit, betasalpaajat Ei betasalpaajaa yksin ilman erillistä indikaatiota? Useamman lääkkeen yhdistäminen laskee verenpainetta enemmän kuin yhden valmisteen annoksen nosto

53 LDL: alle 2,5 / 1,8. Simvastatiini vähintään 40mg, atorvastatiini, rosuvastatiini. Ezetrol; näyttö? PCSK9-estäjät; tehokkaitta, hinta ja käytettävyys ongelmana. Ei ASAa sokkona

54 Take Home Message 1. Pyri hoitamaan koko kardiovaskulaarisen riskin kokonaisuus. 2. Sekundaaripreventio on ehdottoman tärkeää. 3. SGLT2-estäjiä pitäisi todennäköisesti käyttää enemmän.

55

56