Alkoholideliriumin hoito 1 / Diagnostiset kriteerit, kliiniset oireet sekä riski- ja ennustetekijät. Kirjaudu. Äänestä.

Transkriptio

1 Tunnus Salasana Rekisteröidy Kirjaudu Salasana unohtunut KOTISIVU UUSIN NUMERO PALVELUT KOKOELMAT PÄIVYSTÄJÄ TERVEYSPORTTI Hae Lataa pdf-tiedosto Numeron 2/2007 sisällysluettelo Kommentoi artikkelia Arvioi artikkeli Keskiarvo (Ääniä 3) Edellinen artikkeli Seuraava artikkeli Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2007;123(2): Antero Leppävuori ja Hannu Alho Näin hoidan Diagnostiset kriteerit, kliiniset oireet sekä riski- ja ennustetekijät Tutkimukset, arviointi ja erotusdiagnostiikka Ennuste Lopuksi Kirjallisuutta Alkoholivieroitusoireiden vaikein muoto delirium tremens eli juoppohulluus kehittyy yleensä tunnin kuluttua pitkäaikaisen ja runsaan alkoholinkäytön lopettamisesta. Sitä ilmenee 1-5 %:lla vieroitusoireiden vuoksi hoitoon hakeutuneista. Alkoholidelirium kestää tavallisesti 3-5 vuorokautta. Siihen liittyi aikaisemmin yli 15 %:n kuolleisuus, joka hoitojen kehittymisen myötä on pienentynyt 0,5-2 %:iin. Alkoholideliriumin lääkehoidossa varmin tutkimusnäyttö on bentsodiatsepiineista. Alkoholideliriumin ehkäisyn kannalta bentsodiatsepiinihoito tulee aloittaa riskiryhmään kuuluville jo lievempien vieroitusoireiden aikana oireiden mukaisin yksilöllisin annoksin. Alkoholin suurkuluttajia (henkilöitä, joille alkoholinkäyttö on terveysriski) on Suomessa Tuoreimman arvion mukaan noin 8 % suomalaisista miehistä ja noin 2 % naisista täyttää alkoholiriippuvuuden kriteerit (Terveys 2000). Alkoholivieroitusoireet ovat yksi alkoholiriippuvuuteen liittyvistä kliinisistä ongelmista. Delirium tremens eli juoppohulluus on vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmaantuu tunnin kuluttua alkoholinkäytön lopettamisen tai vähentämisen jälkeen. Tilaan liittyi aikaisemmin jopa yli 15 %:n kuolleisuus (Mayo-Smith 2004). Suomessa on viime vuosina tilastoitu vuosittain sairaanhoitojaksoa (Stakes) ja 3-8 kuolemansyytä (Tilastokeskus) ensisijaisena diagnoosina alkoholidelirium (F10.4). Alkoholi lamauttaa hermosoluja tehostamalla inhibitorisen välittäjäaineen GABAn vaikutusta GABA-A-reseptoreiden toimintaan ja vähentämällä eksitatorisen välittäjäaineen glutamaatin vaikutusta NMDA-reseptoreissa (Kiianmaa 2003). Pitkäaikainen alkoholinkäyttö johtaa toleranssin kehittymiseen alkoholin lamauttaville vaikutuksille. Se ilmenee neurokemiallisesti kompensatorisena GABA-A-reseptoreiden määrän vähentymisenä ja NMDA-reseptoreiden herkkyyden lisääntymisenä. Alkoholinkäytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa tällöin hermoston»yliaktiivisuustilan», jonka kliinisinä merkkeinä ovat vieroitusoireet ja kouristelut. Toistuvat vieroitusoireet johtavat ns. kindlingilmiöön (lisääntynyt alttius sairausjaksoille), jonka seurauksena juomishimo ja vieroitusoireet vaikeutuvat ja alttius kouristuksille sekä alkoholideliriumille lisääntyy. Alkoholivieroitusoireiden ilmaantumista ja niiden hoidon pääperiaatteita on kuvattu äskettäin ilmestyneessä Käypä hoito -suosituksessa Alkoholiongelmaisen hoito (2005). Diagnostiset kriteerit, kliiniset oireet sekä riski- ja ennustetekijät Alkoholivieroitusoireiden ja alkoholideliriumin diagnostiset kriteerit (ICD-10) on kuvattu taulukossa 1. Alkoholidelirium alkaa yleensä 1-3 vuorokauden kuluttua pitkään jatkuneen ja runsaan alkoholinkäytön lopettamisesta. Vaikeasti alkoholista riippuvaisilla henkilöillä deliriumoireita voi ilmetä jo alkoholinkäytön vähentyessä. Sitä edeltävät lievemmät vieroitusoireet ja 3-10 %:lla alkoholikouristukset. Joskus alkoholidelirium alkaa vasta noin viikon kuluttua juomisen päätyttyä. Alkoholidelirium kestää tavallisesti 3-5 vuorokautta, joskus jopa viikon. Pitkittyneessä alkoholideliriumissa tulee herkästi epäillä muitakin aiheuttajia. Alkoholideliriumin kliinisiä löydöksiä ovat sekavuus, desorientaatio (aika, paikka, henkilöt) levottomuus, hallusinaatiot, harhaluulot, unettomuus, ärtyisyys, kuumeilu, takykardia (yli 100/min), verenpaineen nousu, asentonystagmus, vapina, hikoilu, pahoinvointi ja oksentelu (Burns ym. 2006). Vinkistä vihiä Suurentunut pika-crp-arvo Yliopistosairaalan lastentautien poliklinikkaan lähetettiin terveysasemalta päivystyspotilaana 15-vuotias poika. Katso koko tarina Käytetyimmät hakusanat adhd alkoholi audiologia diabetes ekg kilpirauhanen kirjoitusohjeet käypä hoito liikunta masennus mykoplasma pikaviestintä raskaus seksuaalisuus ja kohdunpoisto varhainen vuorovaikutus Mielipiteet mittarissa Olisiko venäjän kielen taidosta ollut apua vastaanotollasi? a. Kyllä b. Ei Äänestä Tapahtumakalenteri Huhtikuu 12 Ma Ti Ke To Pe La Su Ilmoita tapahtuma 1 1 /

2 Deliriumpotilaan tietoisuus itsestä ja ympäristöstä on häiriintynyt. Hän ei kykene valikoimaan tai ylläpitämään tarkkaavuutta, ja hänen puheensa on järjestymätöntä. Alkoholideliriumissa psykokomotorinen aktiivisuus on yleensä lisääntynyt. Tiistai Kun lääkäri perustaa osakeyhtiön Alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen arviointiin voidaan käyttää CIWA-Ar-asteikkoa (ks. Internetoheisaineiston liite, www-duodecim.fi/aikakauskirja). Asteikkoon kuuluu kymmenen arvioitavaa oiretta, ja lomakkeen täyttämiseen menee lääkäriltä tai hoitajalta aikaa vain 2-5 minuuttia. Arviointiasteikon maksimipistemäärä on 67. Pistemäärä yli 25 viittaa vaikeisiin vieroitusoireisiin (uhkaava delirium), jolloin tulisi viimeistään aloittaa bentsodiatsepiinihoito (Erstad ja Cotugno 1995). Yleensä alkoholideliriumin tunnistaminen ei tuota ongelmia. Vieroitusoireita ja deliriumia kuitenkin komplisoi usein jokin somaattinen sairaus, jolloin diagnoosi voi viivästyä. Myös monet lääkkeet, muut päihteet tai niiden vieroitusoireet voivat vaikeuttaa alkoholideliriumin tunnistamista. Vanhuksilla alkoholideliriumin mahdollisuus saattaa jäädä huomioimatta tai sen oireet ovat epätyypillisiä (Kraemer ym. 1999). Alkoholideliriumin riskitekijöitä tai siihen liittyviä muita tekijöitä on lueteltu taulukossa 2. Mitä enemmän henkilöllä on näitä tekijöitä yhtäaikaisesti, sitä suurempi riski hänellä on saada alkoholidelirium alkoholinkäytön äkillisesti katketessa tai vähentyessä. Tutkimukset, arviointi ja erotusdiagnostiikka Taulukossa 3 on kuvattu tutkimuksia, joita tulisi diagnostisten oirekriteerien (taulukko 1) lisäksi huomioida ja suorittaa alkoholideliriumia epäiltäessä. Alkoholideliriumin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida mm. seuraavat somaattiset sairaudet ja tilat: dehydraatio, sepsis, hypoglykemia, ketoasidoosit, tyreotoksikoosi, maksakooma, ureeminen enkefalopatia, hypertensiivinen kriisi, lääkeainemyrkytykset ja toksiset tilat (esim. salisylaatit, antikolinerginen kriisi, metanoli, etyleeniglykoli), bentsodiatsepiinivieroitusoireet, opioidien, amfetamiinin ja kokaiinin huumekäyttö, keskushermoston infektiot (esim. meningiitti, enkefaliitti, aivoabsessi), aivovammat, aivoverenvuodot, pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä ja Wernicken oireyhtymä (Burns ym. 2006). Alkoholideliriumin lisäksi potilaalla voi samanaikaisesti olla myös muun tekijän aiheuttama delirium (esim. bentsodiatsepiinivieroitusdelirium, postoperatiivinen delirium, infektion tai aivovamman aiheuttama delirium). Se tulee tunnistaa ja hoitaa. Alkoholidelirium on psykomotoriikaltaan ns. hyperaktiivista tyyppiä, jossa yleissairauksiin liittyvistä deliriumeista poiketen EEG:ssä todetaan matala-aaltoinen nopea aktiivisuus. Psykiatrisista sairauksista erotusdiagnostiikassa tulee huomioida mm. alkoholiparanoia, alkoholihallusinoosi, dementia, akuutit psykoosit, mania ja agitoitunut depressio. Hoitopaikan valinta. Lievät ja keskivaikeat vieroitusoireet voidaan yleensä hoitaa avohoidossa tai päihdeongelmaisten laitoshoidossa. Sairaalaan otetaan potilaat, joilla on vaikea vieroitusoireisto (uhkaava delirium), ja etenkin ne, joilla on hoitoa vaativa oheissairaus. tulee mielestämme antaa yleissairaalassa, jossa on mahdollisuudet päivystysaikaisiin tutkimuksiin ja elvytysvalmius. Sama näkemys on esitetty Niemelän (2006) äskettäin ilmestyneessä alkoholideliriumin hoitoa käsittelevässä artikkelissa. Yleishoito ja seuranta. Somaattiseen yleishoitoon kuuluvat mm. deliriumiin liittyvien nestetasapainohäiriöiden, oheissairauksien ja komplikaatioiden hoito. Alkoholideliriumpotilaalle tyypillisiä piirteitä ovat dehydraatio (usein nesteitä on annettava jopa 4-10 litraa ensimmäisen vuorokauden aikana, tarkemmat ohjeet nestetasapainohoidosta (Laitinen ja Salaspuro 2006), hyponatremia, hypokalemia, hypomagnesemia ja hypofosfatemia. Myös hypoglykemian ja kuumeen hoitoon on varauduttava. Tiamiinin puutteen takia alkoholisti on vaarassa sairastua Wernicke-Korsakovin oireyhtymään, jonka estämiseksi annetaan rutiinimaisesti tiamiinia 100 mg lihakseen tai laskimoon kolmena peräkkäisenä päivänä. Tiamiinia tulee antaa ennen mahdollisesti annettavaa suonensisäistä glukoosiliuosta. Enkefalopatian riski kasvaa, jos potilas saa hiilihydraattipitoista ravintoa tai laskimoon glukoosia ennen tiamiinin käytön aloittamista. Myöhemmin voidaan antaa monivitamiinivalmisteita suun kautta. Deliriumpotilas tulee sijoittaa huoneeseen, jossa on rauhallinen ja hyvin valaistu ympäristö. Potilasta tulee rauhoitella ja auttaa orientaation palauttamisessa. Tarvittaessa on järjestettävä jatkuva omahoitajaseuranta, koska riehuva ja psykoottinen potilas voi olla vaarallinen itselleen ja muille. Lepositeitä saa käyttää vain siihen saakka, kunnes potilas on saatu rauhoitettua lääkityksellä. Vitaalitoimintoja tulee seurata riittävän usein. Yhteistyökykyisen potilaan vieroitusoireiden vaikeusastetta ja vastetta lääkitykseen tulisi seurata CIWA-Ar-asteikolla. Lääkehoito. Alkoholideliriumin hoidossa on kokeiltu yli sataa eri lääkettä. Lumekontrolloituja tutkimuksia alkoholideliriumin lääkehoidosta ei ymmärrettävästi ole voitu tehdä. Ideaalinen vieroitushoitolääke olisi sellainen, jolla on ristitoleranssi alkoholin kanssa, sedatiivinen, anksiolyyttinen ja antikonvulsiivinen vaikutus, vaikutuksen nopea alku ja pitkä kesto, laaja turvamarginaali, maksasta riippumaton metabolia ja vähäinen väärinkäyttöpotentiaali. Bentsodiatsepiinit täyttävät parhaiten nämä edellytykset (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2005). Niistä on eniten kliinistä kokemusta ja myös varmin tutkimusnäyttö 2 /

3 alkoholideliriumin hoidossa (Ntais ym. 2006). Bentsodiatsepiinien sedatiivisen vaikutuksen on todettu liittyvän niiden kykyyn lisätä GABA-välitteisen hermoimpulssin kestoa sitoutumalla GABA-Areseptoreihin (Alho 2003). Bentsodiatsepiinit ja niistä erityisesti pitkän puoliintumisajan ( tuntia) omaava diatsepaami soveltuvat useimmille potilaille eriasteisten alkoholivieroitusoireiden hoitoon (Leppävuori 2002). Deliriumia lievempienkin vieroitusoireiden hoidossa on viime vuosina käytetty eniten oireiden mukaista oraalista diatsepaamikyllästyshoitoa (Mayo-Smith 1997, Daeppen ym. 2002) (taulukko 4). Verrattuna antoon kiintein aikavälein (esim. 4-6 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa) kyllästyshoitoa saaneilla esiintyy vähemmän deliriumepisodeja ja hoitoajat ovat lyhyempiä. Kyllästyslääkitys voidaan toteuttaa vain valvotussa osastohoidossa. Potilaille, jotka pystyvät nielemään ja ovat somaattisesti hyväkuntoisia, bentsodiatsepiinilääkitys voidaan antaa suun kautta (mieluiten nestemäisenä) (taulukko 4). Jos potilaan nopea rauhoittaminen on tarpeellista, bentsodiatsepiinia annetaan parenteraalisesti (vaikutuksen alku 15 sekunti - muutama minuutti ja vaikutuksen huippu 5-15 min). Diatsepaami on tällöin annettava suoneen, koska se imeytyy huonosti lihakseen annettuna. Loratsepaami on paras vaihtoehto, jos tarvitaan lihakseen annettavaa bentsodiatsepiinihoitoa (Leppävuori 2002). Loratsepaamilla on keskipitkä puoliintumisaika (8-24 tuntia) ja vähäinen maksametabolia, joten se sopii diatsepaamin vaihtoehdoksi myös tilanteissa, joissa halutaan varoa liiallista sedaatiota (esim. vanhuksilla ja maksapotilailla). Alkoholideliriumin hoidossa potilas pyritään saamaan nopeasti rauhoitetuksi antamalla bentsodiatsepiineja tihein välein (taulukko 4). Tavoitteena on saavuttaa sedaatioaste, jossa potilas on heräteltävissä kevyestä unesta. Useimmiten tähän riittää noin 60 mg:n kokonaisannos diatsepaamia. Tämän jälkeen bentsodiatsepiineja annetaan tarvittaessa (jos CIWA-Ar yli 10) 1-4 tunnin välein ylläpitämään tavoiteltu sedaatioaste. Bentsodiatsepiiniannos voidaan sovittaa CIWA-Ar-arviointiasteikkoa käyttäen (1-4 tunnin kuluttua lääkkeen viimeisimmästä annosta), jolloin vältytään yli- tai alisedaatiolta. Diatsepaamin ja sen aktiivisten metaboliittien pitkän puoliintumisajan vuoksi jopa yhden vuorokauden aikana annettu kyllästyslääkitys saattaa riittää deliriumin hoidoksi. Loratsepaamia ja vielä lyhyemmän puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja käytettäessä hoitoa on jatkettava 3-5 vuorokautta. Sitten annosta vähennetään päivittäin % ensimmäisen hoitovuorokauden kokonaisannoksesta lähtien, jottei lääkityksen äkillinen lopettaminen aiheuttaisi lääkkeistä johtuvia vieroitusoireita. Alkoholideliriumin hoidossa tarvittavat bentsodiatsepiiniannokset ovat huomattavasti suurempia kuin muissa tarkoituksissa käytetyt. Joissakin tilanteissa suurillakaan bensodiatsepiiniannoksilla (esim. ad 200 mg:n kyllästysannos diatsepaamia laskimoon) ei saavuteta oireiden riittävää hallintaa. Bentsodiatsepiiniin reagoimattoman alkoholideliriumpotilaan rauhoittamiseen voidaan käyttää barbituraatteja, esimerkiksi fenobarbitaalia mg laskimoon 30 minuutin välein (Burns ym. 2006). Laskimonsisäisenä anestesialääkkeenä käytettävällä propofolilla on alkoholin tapaisia vaikutuksia sekä GABA-A- että NMDA-reseptoreihin, ja sillä on raportoitu saavutetun hyviä tuloksia bentsodiatsepiineihin reagoimattoman alkoholideliriumin hoidossa (McCowan ja Marik 2000). Bentsodiatsepiinien haittavaikutukset. Bentsodiatsepiinien käyttöä alkoholiongelmaisten hoidossa on vierastettu lähinnä siksi, että niiden pelätään aiheuttavan riippuvuutta. Kyllästysannoksina bentsodiatsepiinit eivät aiheuttane riippuvuutta, koska imeytymisvaiheen euforinen tunne jää lyhytaikaiseksi eivätkä potilaat jälkikäteen muista (amnesia) lääkitystä poikkeuksellisen miellyttävänä. Suuria bentsodiatsepiiniannoksia annettaessa on varauduttava hengityslaman toteamiseen ja hoitoon. Muita bentsodiatsepiinien akuutteja haittavaikutuksia ovat uneliaisuus ja lihasrelaksaatiosta johtuva ataksia (Leppävuori 2002). Liitännäislääkkeitä voidaan antaa bentsodiatsepiinien lisäksi vieroitusoirepotilaille. Ne lievittävät joiltakin osin vieroitusoireistoa mutta eivät estä kouristeluita tai alkoholideliriumin syntyä (Burns ym. 2006). Neuroleptit ovat ensisijaislääkkeitä muiden sekavuustilojen kuin vieroitusdeliriumien hoidossa (Leppävuori 2006). Sen sijaan ne eivät sovellu pääasialliseksi lääkitykseksi alkoholideliriumin hoidossa mm. kouristuskynnystä alentavan vaikutuksensa vuoksi. Neurolepteja voidaan kuitenkin tarvita bentsodiatsepiinien tueksi hyvin levottoman ja psykoottisen vieroitusoirepotilaan rauhoittamiseksi. Eniten on käytetty haloperidolia (0,5-5 mg laskimoon tai lihakseen minuutin välein). Haloperidolin QT-aikaa pidentävä vaikutus (ja sydänperäisen äkkikuoleman riski) tulee esille, jos vuorokausiannos on suuri (yli mg) (Pohjola-Sintonen ja Metsäniitty 1997). Atyyppisistä neurolepteista (olantsapiini, risperidoni, ketiapiini, tsiprasidoni) deliriumlääkkeinä on vasta tapaustyyppistä kokemusta. Niiden etuna haloperidoliin nähden ovat vähäisemmät ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset. Beetasalpaajia (esim. atenololi, bisoprololi) ja alfa 2-agonisteja (esim. klonidiini, deksmedetomidiini) voidaan käyttää autonomisen hermoston yliaktiivisuusoireisiin esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastavilla tai verenpainepotilailla, jos bentsodiatsepiini yksin ei anna riittävää vastetta. Epilepsialääkkeistä karbamatsepiinia ja valproaattia on käytetty eniten alkoholivieroitusoireiden hoidossa, usein vieroitusvaiheen kouristusten estämiseksi. Alkoholikouristuksia esiintyy tavallisimmin 6-48 tunnin kuluessa juomisen loputtua. Vieroitusoireiston varhainen hoito etenkin pitkävaikutteisilla bentsodiatsepiineilla on paras myös alkoholikouristusten eston ja hoidon kannalta 3 /

4 (Erstad ja Cotungo 1995, Hillbom ym. 2003). Epilepsialääkkeitä voidaan joskus käyttää bentsodiatsepiinien ohella vieroitusoireiden yleiseen lievittämiseen (Erstad ja Cotugno 1995). Suomessakin käytettiin aiemmin paljon klometiatsolia alkoholideliriumin hoidossa. Lääkkeen käyttöön liittyy suuri hengityslaman vaara, joten se on poistunut käytöstä. Deksametasonista (4 mg x 4-7) bentsodiatsepiineihin reagoimattoman alkoholideliriumin hoidossa on julkaistu tapausselostuksia (Erstad ja Cotugno 1995). Ennuste Alkoholideliriumin ennuste on hyvä, jos potilasta hoidetaan hyvin. Kuolleisuus on nykyisin 0,5-2 % (Kraemer ym. 1999). Joskus häiriö etenee kouristeluiden kautta koomaan ja kuolemaan. Kuolema voi olla myös seurausta deliriumin oheissairaudesta tai deliriumiin liittyvästä komplisoivasta sairaudesta (esim. keuhkokuume, riehumisen aiheuttama vamma). Joskus etenkin toistuvia deliriumeja sairastavilla vanhuksilla tauti etenee Korsakovin psykoosiksi. Lopuksi Delirium psykoottisine oireineen (hallusinaatiot, harhaluulot) saattaa varsinkin ensikokemuksena aiheuttaa potilaalle pelkoja esimerkiksi»hulluksi tulemisesta». Joillekin potilaille tästä voi aiheutua traumaperäinen stressihäiriö. Lääkärin antama asiallinen tieto deliriumin luonteesta ja merkityksestä on paras keino traumaperäisen stressihäiriön eston kannalta. Potilaalle on myös hyvä kertoa toistuvien vieroitusoireiden aiheuttamasta herkistymisestä alkoholikouristusten ja deliriumin synnylle. Onnistunut vieroitushoito sisältää myös sen, että potilasta motivoidaan ja ohjataan asianmukaiseen alkoholiongelmaisen jatkohoitoon (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2005). Välittömistä vieroitusoireista selvittyään moni potilas tarvitsee fyysisen ja psyykkisen vointinsa seurantaa, joka voidaan toteuttaa esimerkiksi työterveysasemalla tai terveyskeskuksessa. Ohjaaminen A-klinikoiden tarjoamiin hoitopalveluihin tai kuntoutumiskeskuksiin on aiheellista, jos tarvitaan riippuvuusongelmien intensiivistä ja pitkäaikaista hoitoa. ANTERO LEPPÄVUORI, dosentti, osastonylilääkäri antero.leppavuori@hus.fi HYKS:n psykiatrian klinikka PL 442, HUS HANNU ALHO, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos, Riippuvuushäiriöiden ehkäisyn ja hoidon yksikkö PL 33, Helsinki Kirjallisuutta Alho H. Rauhoittavat lääkkeet. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Alkoholiongelmaisen hoito [online]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2005 [päivitetty ]. Burns M, Price JB, Lekawa M. Delirium tremens Daeppen J-B, Gache P, Landry U, ym. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002;162: Erstad BL, Cotugno CL. Management of alcohol withdrawal. Am J Health Syst Pharm 1995;52: Hillbom M, Pieninkeroinen I, Leone M. Seizures in alcohol-dependent patients. Epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2003;17: Kiianmaa K. Alkoholi. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Kraemer KL, Conigliaro J, Saitz R. Managing alcohol withdrawal in the elderly. Drugs Aging 1999;14: Laitinen K, Mäkelä R. Katkaisuhoito. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Laitinen K, Salaspuro M. Alkoholipotilaan nestetasapaino- ja vieroitushoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Lee HJ, Jang MK, Lee JY, ym. Clinical predictors for delirium tremens in alcohol dependence. J Gastroent Hepat 2005;20: Leppävuori A. Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa. Duodecim 2002;118: Leppävuori A. Akuutin psykoosin hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidenced-based practice guideline. JAMA 1997;278: Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, ym. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004;164: McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000;28: Niemelä S.. Erikoislääkäri 2006;16: /

5 Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ionnidis JPA. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Library 2006;1. Pohjola-Sintonen S, Metsäniitty J. voi aiheuttaa sydänperäisen äkkikuoleman. Duodecim 1997;113: Stakes. Tautiluokitus ICD-10. Psykiatrian luokituskäsikirja. Psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Artikkelin tunnus: duo96220 ( ) 2012 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Arvioi artikkeli: (Arvioi artikkeli klikkaamalla oheisia tähtiä) DUODECIM-SEURAN YHTEYSTIEDOT 5 /