Human Factors. SIL Lentoturvallisuusseminaari Matti Sorsa

Transkriptio

1 Human Factors SIL Lentoturvallisuusseminaari Matti Sorsa

2 Inhimillinen tilanne

3 Taustaa: Inhimillinen tekijä lentoturvallisuudessa ensimmäiset 50 vuotta tekniikkaa, koska se tarjosi haastetta riittävästi suuret tappiot sodissa ilman vihollisen tulivaikutusta lentäjyyden yli-inhimillisyyden korostaminen

4 Men and machines

5 Taustaa (2) painopiste fysiologiassa, jossa paljon hallittavaa psyykkinen suorituskyky käsiteltiin moralistisin termein muutosprosessi alkoi 1960-luvulla, kun tekniikka saavutti riittävän kypsyysasteen

6 Memories DC-6B

7 Human Factor= Human Error yksilön inhimillisen erehtymisen logiikka painopisteeksi valintamenetelmien kehittäminen, testaus koulutusohjelmien synty: tietoisuus ihmisen luonnollisesta virheherkkyydestä vastalääkkeiden luominen (standardimenetelmät, tarkastuslistat) ergonomian kehittyminen ohjaamoissa haavoittamattomuuden illuusion särkeminen (narsismin kuolema)

8 Lentäjä on päätöksentekijä lukujen trendi lentäjä tekee päätöksiä, stressin hallinta päätöksenteon apuvälineistön kehittäminen (häiriötilanneohjeistukset) onnettomuustutkinta vielä päättyy pilotin virheeseen

9 Inhimillinen tekijä onnettomuustutkinnassa 1982 Ilmailu, Lähteenmäki psykologinen ruumiinavaus ohjaajan persoonallisuus, inhimillinen erehdys (Keltikangas-Järvinen) yksilön erehtymisen ymmärtäminen

10 90-luku, suursysteemit ICAO (IFALPA, IATA): perinteinen Human Factors ei tuota enää lisäarvoa erehdykset on analysoitu puhki onnettomuustutkinnan metodiikka on päässyt siihen, että pilot error onkin tutkimuksen lähtökohta taustatekijöiden analyysi nousee pintaan aletaan nähdä systeemikokonaisuuksia (WW suomessa ilmailupolitiikka, ilmavoimien vastaava kehitys nopeaa)

11 Onnettomuudet jatkuvat.

12 2000-luku systeemianalyysi vakiintuu kulttuurikäsite nousee painopisteeseen kansallinen kulttuuri organisaatiokulttuuri ohjaamokulttuuri lentäjän/miehistön suoritus nähdään vallitsevan toiminta- ja turvallisuuskulttuurin heijastumana

13 Asiat tarkentuvat Päätöksentekoprosessi aletaan ymmärtää paremmin (NDM) CRM täydentyy TEMM-käsitteellä (Threat and Error management Model) ja integroituu osaksi tavallista koulutusta (Finnair oli ensimmäisiä) Virhesuoritusten havaitseminen seurausvaikutusten vähentäminen Toimintakulttuurit ei-rankaiseviksi rehellisen virheen takia Raportointikulttuurin kehittäminen (tässä Suomen Ilmavoimat eturintamassa)

14 TEMM Uhka Riski Hallinta Virhesuoritus Oikea suoritus

15 Mikä on uhka, mikä on riski?

16 TEMM 3 komponenttia: Uhkatekijät Virhesuoritukset Lentokoneen epätoivottavat tilat

17 Hallinnan 2 tasoa: Uhkien ja virheiden hallinta -> kone ei mene epätoivottuun tilaan Epätoivotun tilan hallinta => ei tapahdu onnettomuutta

18 UHAT Tapahtuvat pilotin vaikutusalueen ulkopuolella: sää ilmatila koneen viat muiden ihmisten virheet Osa ennakoitavissa osa ei Osa helposti havaittavissa osa piileviä

19 Virhesuoritukset Tekoja tai tekemättä jättämisiä, jotka Tuottavat poikkeaman odotetusta ja Voivat olla - spontaaneja - ketjuuntuneita - havaittuun uhkaan liittyviä

20 Virheen vaikutus riippuu Havaitsemisnopeudesta Ymmärtämisestä (tulkinnasta) Oikea-aikaisesta reagoinnista siihen

21 Virhetyypit Koneen käsittelyvirheet Menetelmävirheet Kommunikaatiovirheet Kaikki nämä voivat olla tahattomia tai tahallisia

22 Epätoivotut koneen tilat Pilotin aiheuttama koneen asennon tai nopeuden poikkeama Ohjainten tai järjestelmien väärä käyttö Maatoiminnan poikkeamat (tunkeutuminen aktiiviselle kiitotielle jne.)

23

24

25 Virheen hallinnasta koneen hallintaan Kun kone on jo päässyt epätoivottuun tilaan virheen perusteella (esim. GPSnavigointivirhe), olennaista on koneen tilan muuttaminen, ei virhesuorituksen korjaaminen (GPS näpläily) Epätoivottu tila ei onnettomuus vaan välivaihe virheestä turmaan

26 Vastalääkkeet Tavoitteena lentoturvallisuusmarginaalin ylläpito ja kasvattaminen Esimerkkejä: tarkistuslistat, vakiorutiinit, vakiosanonnat ( lasken veteen - pyörät ylhäällä ), briefaukset ja muu viestintä Virheistä oppiminen, avoin raportointi Ajankäytöstä 70% näihin vastatoimiin

27 Turvallisuuskulttuuri Uhkien ja virheiden sekä koneen epätoivottujen tilojen hallinta on aktiivinen ja tietoinen prosessi, johon on opetettava ja opittava Ilmailukulttuuri = turvallisuuskulttuuri, joka tukee tätä prosessia

28 Kulttuuri = Tapa, jolla me hoidetaan hommia TÄÄLLÄ Suomessa Pohjoismaissa, Euroopassa, Länsimailla jne. Meidän kerhossamme/lentokoulussamme Meidän konekimpassa Meidän harrasteilmailijoiden piirissä

29 Kulttuuri Näyttäytyy: käyttäytymisenä kertomuksina tuotteina tuloksina tilastolukuina

30 Ilmailukulttuuri kuulumme samaan heimoon = erottaudumme = puhumme tietyllä tavalla = käytämme tietynlaisia välineitä = toimimme taivaalla = toimimme yhteisten rituaalien mukaan = meillä on yhteinen historia

31 Kulttuuri koetaan yhteisyyden tunteena yhteisen identiteetin siteenä jaettuna normi- ja arvomaailmana usein tiedostamattomasti useimmiten puhumatta asiasta erityisesti

32 Kulttuurin taustalla arvoja esim. turvallisuuteen nähden asenteita, jotka määrittävät suhtautumisen toisiin ihmisiin, asioihin ja esineisiin kansallisia perinteitä (suomalaisuus, pohjoismaalaisuus, eurooppalaisuus, länsimaisuus, kristillisyys, jne. riippuen vastakohdasta) voimakas oppimiskehitys jo lapsesta ja koulutuksessa

33 Vahva turvallisuuskulttuuri vallitsee oman toiminnan arvostus pelisääntöjen kunnioitus määrittelee meidät suhteessa toisiin harrastajaryhmiin vaikuttaa suoritustapaan vaikuttaa turvallisuustasoon

34 Kulttuuri Ei ole jotain, josta välttämättä puhutaan kauheasti Kulttuuri näyttäytyy jokapäiväisessä toiminnassa Poikkeamat turvallisuuskulttuurista pitää havaita ajoissa, mikä vaatii rajojen määrittelemistä (itse, kimppa, kerho, koulu) selkeästi.

35 Kulttuurimme haasteita? Yhteisöllisyyden hajoaminen Individualismi arvona Huonosti määritellyt kulttuurinormit Kulttuurin siirto nuoremmille Teknologian muutokset (GPS) Moottorikonekaluston vanheneminen Mitä muuta???

36 Tulevaisuus? epäonnistumisen analyysista onnistumisen parempaan ymmärtämiseen! joka päivä lentäjät ja muut ilmailijat tekevät oikeita päätöksiä ja estävät virhesuorituksia kasvamasta ongelmiksi automaation kanssa toimiminen on saatava parempaan tasoon, jatkuvasti kone vie miestä automatiikan takia kulttuurin kehittäminen avoimemmaksi, raportoinnin tehostaminen

37