Näkökulmia potilasturvallisuuteen. Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Kaarin Ruuhilehto, Jouko Heikkilä, Luigi Macchi

Transkriptio

1 Näkökulmia potilasturvallisuuteen Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Kaarin Ruuhilehto, Jouko Heikkilä, Luigi Macchi

2 Turvallisuus? Ei ole vain tapaturmien, haittatapahtumien tai onnettomuuksien puuttumista! Tilanteista on saatettu selvitä nipin napin, hyvällä tuurilla tai äärimmilleen venymällä Ehkä todella vaativia tilanteita ei ole tullut vielä edes vastaan Turvallisuus on jotakin joka on läsnä, jotakin jota tehdään, ei jotakin joka puuttuu tai on poissa Hyvä turvallisuustaso voi ilmetä esimerkiksi vähäisinä työtapaturmina tai haittatapahtumina, mutta niitä mittaamalla ei koskaan saavuteta turvallisuuden ydintä Turvallisuus ei ole stabiili asia, joka voidaan käyttöönottaa tai saavuttaa. Sitä on luotava koko ajan. Safety is a dynamic non-event (Weick 1987) Turvallisuus näkyy toiminnassa ja on toimintaa. Siksi ihmiset ja työyhteisöt ovat avainasemassa sen ymmärtämisessä ja hallitsemisessa. Organisaation on luotava edellytykset turvallisuuden saavuttamiselle; ihmiset työyhteisössä luovat niin turvallisuuden kuin riskit 2

3 Potilasturvallisuus erilaisia määritelmiä Adverse events result from the interaction of the patient, the patient s disease, and a complicated, highly technical system of medical care provided not only by a diverse group of doctors, other care givers, and support personnel, but also by a medical industrial system that supplies drugs and equipment. Reducing the risk of adverse events requires an examination of all these factors as well as of their relation with each other. (Leape et al., 1991) Rather than being a static property of hospitals and other healthcare facilities, safety is a dynamic property of healthcare systems. (Cook & Rasmussen, 2005) Safety is a dynamic property of the healthcare system and it does not reside in a person, device, or department, but emerges from the processes and the interfaces in the socio-technical system of governmental agencies, regulators and associations, local regulator, hospital, medical department, staff and work operation. (Wiig & Lindøe, 2009) [Patient] Safety can be defined as protection from experiencing or for that matter causing, harm, injury, or damage. (Sundt, 2005) The National Patient Safety Foundation identified the key property of safety as emerging from the proper interaction of the components of the health care system. The avoidance, prevention and amelioration of adverse outcomes or injuries stemming from the process of care (Vincent, 2006) 3

4 Potilasturvallisuussanaston (Stakes 2006) määritelmä Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta; potilaan näkökulmasta sitä, ettei hoidosta aiheudu haittaa; kattaa sekä hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden että laiteturvallisuuden; osa hoidon laatua 4

5 Muutama esimerkki etukäteistehtävän vastauksista mitä on potilasturvallisuus Koko organisaation toiminta, joka heijastuu hoitoprosessiin. Potilasturvallisuuden kehittäminen liittyy potilaaseen kohdistuvaan toimintaan, henkilöstön työn tukemiseen, organisaatiotason prosesseihin ja itse haitta- ja vaaratekijöihin. Johto resurssoi henkilöstövoimavaroilla ja taloudellisesti potilasturvallisuuteen. Hyvä potilasturvallisuus näkyy toiminnassa niin, että on luotu toimintakulttuuri, jossa suositaan sitä, että läheltä piti- tapahtumia sekä vaaratapahtumia raportoidaan, niitä analysoidaan, riskejä pyritään arvioimaan ennakolta ja toimintaa tulosten pohjalta kehitetään. Potilasturvallisuus on varsin laaja kokonaisuus, joka aukeaa vähitellen. Se on järjestelmällinen tapa tuottaa tietoa, parantaa toimintaa, oppia virheistä. Loppuviimeksi on tarkoitus parantaa hoidon laatua ja toimia siten, että potilas voi luottaa siihen, että hänen saamansa hoidot ovat harkittuja, asiallisia ja vaikuttavia. Usein puhutaan kulttuurin muuttamisesta. Olen tätä mietiskellyt ja ajatellut, että kun muutetaan toimintaa, niin kulttuurikin pikkuhiljaa muuttuu. Kulttuurin muutos tulee sivutuotteena ja johtamisella voidaan vaikuttaa siihen, minkälaista sivutuotetta tavoitellaan Potilasturvallisuus koostuu potilaan turvallisesta lääkehoidosta; potilaalla on oikeat lääkkeet,oikea-aikaisesti, oikea annos (lääkäri/hoitaja), potilaalla on oikeat apuvälineet (hoitajat/fysioterapeutti) potilas on oikeassa hoitopaikassa (turvallisuus/potilaan oma ja muiden potilaiden) potilas saa oikean hoidon oikea-aikaisesti, oikeassa paikassa. On osa laadukasta hoitoa = laadultaan hyvä hoito on turvallista 5

6 Potilasturvallisuuskulttuurin erilaisia ulottuvuuksia MaPSaF Overall commitment to quality Priority given to patient safety Perceptions of the causes of PSIs Investigating PS incidents Org. learning following a PSI Communication about safety issues Personnel management and safety issues Staff education and training about safety issues Team working around safety issues TUKU Safety management Supervisor safety actions Proactive safety development Work process management Work conditions management Hazard control Competence management Change management Management of third parties Sense of control Safety motivation Sense of personal responsibility Mindfulness Climate, safety worry, job satisfaction, reporting, blaming Hospital survey on patient safety culture Supervisor/manager expectations & actions promoting safety Organizational learningcontinuous improvement Teamwork within units Communication openness Feedback and communication about error Nonpunitive response to error Staffing Hospital management support for patient safety Teamwork across hospital units Hospital handoffs and transitions Overall perceptions of safety Frequency of event reporting Patient safety grade (1) Number 6 of events reported (1)

7 Yleisiä kriteereitä on olemassa, esim. mille niin sanottujen korkean luotettavuuden organisaatioiden toiminta perustuu (Weick & Sutcliffe, 2007; Reiman & Oedewald, 2008) Vältetään liikoja yksinkertaistuksia ja rohkaistaan kyseenalaistamaan asioita Pyritään hakemaan asioihin monenlaisia näkökulmia, eikä rajata vaihtoehtoja pois liian varhaisessa vaiheessa Tarkastellaan kriittisesti rutiineita ja toimintatapoja ja pyritään aidosti oppimaan niin virheistä kuin jokapäiväisestä työstä Avoin ja syyllistämätön ilmapiiri, joka rohkaisee tiedon jakamiseen ja virheiden esille tuomiseen Pidetään mielessä epäonnistumisen mahdollisuus ja toiminnan vaarat ja pohditaan mahdollisia skenaarioita Varaudutaan siihen, että odottamattomia asioita tapahtuu Tarkastellaan asioita kokonaisuuden kannalta (niin sanottu systeemiajattelu) ja pyritään ylläpitämään tilannetietoisuutta kentän tapahtumista Hylätään perinteinen erottelu inhimillisten ja teknisten asioiden välillä Tehdään päätökset asiantuntemuksen eikä muodollisen organisatorisen aseman perusteella silloin kun siihen on tarvetta Panostetaan asiantuntemuksen kehittämiseen Ymmärretään että asiantuntijuus on ryhmäilmiö, ei yksilön ominaisuus Toimitaan sellaisessa ympäristössä, jossa turvallisuus ajaa aina tuotannon edelle niin organisaation kuin yhteiskunnan prioriteeteissa 7

8 Turvallisuusajattelun uusi aikakausi painottaa siirtymistä negatiivisen korostamisesta positiivisen vahvistamiseen (Hollnagel, 2008) - Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja toimintahäiriöistä Turvallisuus = Virheiden / vaaratilanteiden vähäisyys Turvallisuus = Kykyä vastata kun jotakin menee pieleen Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset) riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa + Poista yksilöiden virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Paranna yksilöiden ja/tai organisaation kykyä vastata vaaratilanteisiin Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta 8

9 Safety as freedom from accidental injury. Quality of care is the degree to which health care services for individual and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (IOM, 1998) Safety can be defined as protection from experiencing or for that matter causing, harm, injury, or damage. (Sundt, 2010) Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja toimintahäiriöistä - On osa laadukasta hoitoa = laadultaan hyvä hoito on turvallista Koko organisaation toiminta, joka heijastuu hoitoprosessiin. Potilasturvallisuus on varsin laaja kokonaisuus, joka aukeaa vähitellen. Se on järjestelmällinen tapa tuottaa tietoa, parantaa toimintaa, oppia virheistä. The National Patient Safety Foundation identified the key property of safety as emerging from the proper interaction of component of the health care system. The avoidance, prevention and amelioration of adverse outcomes or injuries stemming from the process of care (Vincent, 2006) Safety is a dynamic property of the healthcare system and it does not reside in a person, device, or department, but emerges from the processes and the interfaces in the sociotechnical system of governmental agencies, regulators and associations, local regulator, hospital, medical department, staff and work operation. (Wiig & Lindøe, 2009) Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset) riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta + Turvallisuus = Virheiden / vaaratilanteiden vähäisyys Turvallisuus = Kykyä vastata kun jotakin menee pieleen 9 Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa

10 VTT:n kehittämä DISC-malli organisaation keskeisistä funktioista, jolla turvallisuuskulttuuria luodaan Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Palaute Strateginen johtaminen Investoinnit Muutoksen hallinta Riskiarviot Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Auditoinnit Valvonta Perehdytys Vähittäisten muutosten seuranta Vastuu kannetaan koko sairaalan toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuusjohtaminen Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Turvallisuuskulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vaarojen hallinta Tsekkilistat Työsuojelu Osaamisen hallinta Osaamisen arviointi Rekrytointi Koulutus Työprosessien hallinta Toimintatavat Kommunikointi Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Yhteistyö Turvallisuuskulttuurin monitorointi Vaaratapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta 10

11 Millainen on hyvä potilasturvallisuuskulttuuri 1) Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa 2) Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi 3) Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin, ja organisaatio kykenee suuntautumaan perustehtäväänsä 4) Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan 5) Vastuu kannetaan koko sairaalan toiminnasta 6) Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla. Työt pystytään tekemään laadukkaasti. 7)??? 11

12 Lähdeluettelo Cook, R. & J. Rasmussen. (2005). Going solid : a model of system dynamics and consequences for patient safety. Quality and Safety in Health Care,14, Knuuttila, J., Ruuhilehto, K. & Wallenius, J. (2007). Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointi. Lääkelaitoksen julkaisusarja: 1/2007. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. (1991). The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med, 324, Pietikäinen, E., Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuurityö organisaation toiminnan kehittämisenä terveydenhuollossa. VTT Tiedotteita - Research Notes: 2456 Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Terveydenhuollon organisaatiot turvallisuuskriittisinä organisaatioina. Teoksessa Kinnunen, M. & Peltomaa, K. (Toim.), Potilasturvallisuus ensin. Hoitotyön vuosikirja Sairaanhoitajaliitto (2009), Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2010). Multilayered approach to patient safety culture. Quality and Safety in Health Care. Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTT Publications: 700. Ruuhilehto, K. & Knuuttila, J. (2008). Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotto. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä: 2008:16. Sundt TM, Brown JP, Uhlig PN. (2005). Focus on Patient Safety: Good News for the Practicing Surgeon. Ann Thorac Surg 79, Vincent, C. (2006). Patient safety. Elsevier. Wiig, S. and Lindøe, P. H.(2009) 'Patient safety in the interface between hospital and risk regulator', Journal of Risk Research, 12, Weick, K.E. & Sutcliffe, K.M. (2007). Managing the unexpected. Resilient performance in an age of uncertainty. 2nd Edition. San Francisco: Jossey-Bass. 12