VAKAVASTI SAIRAAN POTILAAN TUNNISTAMINEN. LL Jyrki Puolakka HYKS, Helsingin Ensihoitoyksikkö kevät 2013

Transkriptio

1 VAKAVASTI SAIRAAN POTILAAN TUNNISTAMINEN LL Jyrki Puolakka HYKS, Helsingin Ensihoitoyksikkö kevät 2013

2 Ensihoidon tavoite Olemassaolevien ja uhkaavien peruselintoimintojen häiriöiden tunnistaminen ja hoito sydänpysähdyksen, hengitysvajauksen, sokin ym. hätätilanteiden tehokkain hoito on ehkäisy jos häiriöitä on jo syntynyt => välitön ensihoito Lopulliseen hoitoon (leikkaus, pallolaajennus yms.) ei aina heti ole mahdollisuutta, mutta kiireellisyysarvio tulee tehdä heti

3 Ensiarvio Silmin, korvin ja käsin ilman apuvälineitä Arvioidaan Tajunnan taso Hengitys Verenkierto Onko potilas eloton? Onko potilaan tila Krooninen Äkillisesti muuttunut

4 HYKS ensihoito Helsingin ensihoitoyksikkö Helsingin pelastuslaitos ENSIVASTEEN POTILASLUOKITUS Suuri ulkoinen verenvuoto Hengittääkö? KÄVELEVÄT Kyllä Ei 30/min < 30/min Avaa hengitystiet Verenkierto Rannepulssi (-) Rannepulssi (+) HENGITTÄÄ Ei hengitä eikä carotispulssi tunnu T A J U N T A Ei vastaa yksinkertaisiin kysymyksiin Vastaa yksinkertaisiin kysymyksiin VÄRITEIPPI VASEMPAAN OLKAVARTEEN KUOLLEILLE TEIPPI RISTIIN RINTAKEHÄLLE

5 Tajunnantason ensiarvio Saadaanko kontaktia potilaaseen? Vastaako puhutteluun? Noudattaako kehotuksia? Sekava vai asiallinen? Jos ei kontaktia, miten reagoi kipuun? Onko kipuvaste mielekäs? Symmetrinen fleksio/ekstensio tai ei kipuvastetta = EI MIELEKÄS

6 Milloin on hätä? Aiemmin terve ihminen äkisti sekavaksi Muut oireet/löydökset? Kuumetta? Päänsärkyä? Matala verensokeri? Tiedetään/epäillään että vuoto päässä tms Ei noudata kehoituksia (->intubaatio?) Perustilanteesta riippumatta Ei mielekästä kipuvastetta (->intubaatio?) Potilas kouristaa

7 Hengitys Mikä on puheentuottokyky? lauseita sanoja - ei mitään Onko hengitys silminnähden työlästä? sisäänhengitys alkaa ennen kuin uloshengitys loppuu Onko hengitys kuuluvaa? Onko potilaan väri normaali? sinertää harmaa kalpea syanoosia ei esiinny, jos Hb matala

8 Milloin on hätä? Puhuu sanoja ei mitään Hengitys silminnähden työlästä, apulihakset + hengitys pinnallista ja tiheää Hengitys rohisee/vinkuu erityisesti sisäänhengityksen vinkuna = stridor (ylähengitystieahtauma) vaatii nopeaa hoitoa Huononvärinen Tajunta laskee syynä yleensä korkea CO2 eikä matala O2 Ei jaksa istua tuettunakaan

9 Tuntuuko rannesyke? Verenkierto Kapea ja lankamainen vai vahva Syketaajuus harva normaali - nopea Lämpöraja? Valittaako voimakasta rinta- tai ylävatsakipua?

10 Milloin on hätä? Rannesyke ei tunnu / on heikko Syke selvästi harva / hyvin nopea Sokin oireita Lämpöraja lähempänä kyynärpäätä kuin rannetta Valittaa puristavaa/repivää rinta- tai ylävatsakipua

11 Varo erityisesti! Jos potilaalla useamman kuin yhden elinjärjestelmän äkillinen häiriö Esimerkiksi: Tajunnan tason lasku ja hengitysvaikeus Puristava rintakipu ja tajunnan tason lasku Äkkielottomuus?

12 Tarkempi tilanarvio Tarkennettu anamneesi Elintoimintojen mittaukset: Verenpaine SpO2 Monitorirytmi, pulssitaajuus Hengitystaajuus EKG GCS Verensokeri Lämpötila Valtimoverikaasuanalyysi! laktaatti

13 Tajunta Peruselintoimintojen häiriöt - välitön hoito mielekäs kipuvaste puuttuu (ei lainkaan, symmetrinen ojennus/koukistus) potilas sietää nieluputken tajunta alenee jatkuvasti (aivovamma, myrkytys) Hengitysvajaus ei puhu lyhyitäkään lauseita hengitystaajuus > 30-35/min SpO2 < 90 % eikä keuhkokroonikko ei jaksa istua tuetta, apuhengityslihakset käytössä Verenkierron häiriö RR syst < mmhg tai rannepulssi ei tunnu massiivinen verenvuoto sokin oireet (viileät raajat, takykardia, HT koholla, sekavuus/tajunnan lasku) pulssitaajuus <40/min tai >150/min & joku muu peruselint. häiriö

14 Puolakan peukalosääntö Edellämainituista peruselintoiminnoista riippumatta välitöntä hoitoa vaativia löydöksiä potilaalla ovat myös: Kylmä periferia Matala ph (<7,10)

15 Muita välitöntä hoitoa vaativia tilanteita Sydänperäinen jatkuva rintakipu Tuore hengenvaarallinen myrkytys esim. b-salpaajat, Ca-salpaajat, trisykliset masennuslääkkeet Allerginen reaktio ja paheneva hengitysvaikeus Matala verensokeri Jatkuva kouristelu Tuore aivohalvaus Vaikeat vammat (mekaaniset/ulkoiset) Käynnistynyt synnytys

16 Rintakipu on hengenvaarallinen oire Koska rintakivun yleisin etiologia on potentiaalisesti tappava, tulee rintakipupotilaan riskinarvio tehdä aina ensimmäisen terveydenhuoltokontaktin aikana Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka edellyttää 14-kan. EKG:n ottamisen

17 Rintakipupotilaan työdiagnoosit ST-nousuinfarkti = STEMI Ei ST-nousuinfarkti = NSTEMI Epästabiili angina pectoris =UAP Stabiili angina pectoris Muu sydänperäinen rintakipu Muu rintakipu = AKUUTTI SEPELVALTIMO- TAUTIKOHTAUS

18 Muita kiireistä hoitoa vaativia rintakivun syitä Akuutti ilmarinta Aortan dissekoituminen Keuhkoveritulppa Sappirakon tulehdus Välikarsinatulehdus Haimatulehdus Sydänlihastulehdus Vatsakalvon tulehdus Keuhkopussin tulehdus Keuhkokuume Ruokatorvirepeämä Rintaontelon syövät Rintakehävammat Puhjennut vatsahaava

19 Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka 1. RINTAKIPU - kesto >20 min - laaja-alainen *puristus, painaminen, vannemaisuus - säteily *olkavarsi, selkä, niska, leukaperät - liike ei vaikuta *hengitys, yskä, asento 1B MUUT OIREET - pahoinvointi, oksennus - ylävatsakipu - hengenahdistus - pyörtyminen - rytmihäiriö - YT:n lasku - huimaus

20 Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka 1C LÖYDÖKSET (usein puuttuvat) sydämen vajaatoiminta keuhkopöhö = akuutti vas. kammion vajaatoiminta alatakaseinäinfarktissa bradykardia, hypotensio sokin oireet takykardia, tiheä hengitys, kylmänhikisyys, sekavuus => hypotensio

21 Diagnostiikan ongelmat 1) Epätyypilliset oireet ja niukat löydökset (20 %:lla) hengitysvaikeus, vatsa-, selkä-, hartia-, leuka-, käsikipu, pahoinvointi, oksennus, heikotus, pyörrytys CAVE! diabeetikot ja vanhukset 2) EKG epäspesifinen eikä kuvaa koko sydänlihasta muista V4R (oik. kammio) ja V7-9 (takaseinä) oireilevalta kannattaa uusia min välein 3) Merkkiainepäästö (TNT, CKMbm) myöhäinen (3-6 h) Ei apua ensihoidossa

22 Korkea riski vammapotilaalla

23 Taksikuskin Mersu

24 Välitön ensihoito 0-0 = Totea elottomuus elvytys? A = Airway & Cervical spine immobilisation B = Breathing C = Circulation D = Disability karkea neurologinen status E = Exposure riisu potilas, estä hypotermia Vasta sitten potilaiden kokonaisvaltainen tutkiminen kiireellisyysjärjestyksessä

25 Diagnoosi: 1) ei hereillä 2) ei norm. hengitystä Eloton potilas korina, ei ilmavirtausta, CAVE! agonaaliset hengitysliikkeet 40 %:lla (3) ei merkkejä verenkierrosta) potilas ei liiku, kakistele tai niele, pulssi ei tunnu (ei maallikot) Välittömät toimet Lisäavun hälyttäminen (defibrillaattori) PPE 30:2 alkuun painelu riittää

26 A = Airway Manuaalinen leuan kohotus, kaulan yliojennus Cave! Vammapotilaat Hengitystien manuaalinen avaaminen kuuluu elottomuuden toteamiseen onko ilmavirtausta? Nieluputkitesti: jos tajuton potilas sietää nieluputken => intubaatio?

27 A = Airway vierasesine? Kysy, oletko tukehtumassa? Varo sormien laittamista tajuissaan olevan suuhun!

28 Heimlichin manööveri K1

29 A=Airway - intubaatio? Sydänpysähdys tai hengityspysähdys Syvä tajuttomuus potilaalla ei mielekästä kipureaktiota, GCS <9 (alentuva tajunta jo aikaisemmin), sietää nieluputken Hengitystie uhattu runsaat eritteet (lima, veri), hengitystie-esteet (allerginen reaktio, inhalaatiovamma, traumat, vierasesineet) Vaikea sokkitila labiili hemodynamiikka, hapenkulutuksen lasku (septinen sokki) Normoventilaation tarve, kun ICP on koholla aivoverenvuoto, elvytetyt yms. Riittämätön vaste noninvasiiviselle hoidolle Yleisanestesian tarve status epilepticus, toimenpiteet

30 KURKUNPÄÄPUTKI COMBITUBE KURKUNPÄÄNAAMARI

31 O2-maski B = Breathing kaikille, joilla peruselintoimintojen häiriöitä, sokin oireita tai korkeaenergisiä vammoja %:n hapen anto mahdollista vain happivaraajapussilla CPAP-maski vaikeampien hengitysvajausten ja lisääntyneen hengitystyön helpottamiseksi hyöty selkein keuhkopöhössä ei ilmarinnassa, ei tajuttomille potilaille, aspiraatioriski NIV = noninvasiivinen ventilaatio paras hyöty ventilaatiovajauksessa (COPD) vasta-aiheet kuten CPAP

32 B = Breathing Intubaatio ja mekaaninen ventilaatio varmin tapa estää aspiraatio ja turvata kaasujenvaihto vaatii yleensä jonkinlaisen lääkityksen Hätätilanteissa avusta potilaan hengitystä happivaraajapussilla varustetulla hengityspalkeella antaa lisäaikaa jatkotoimenpiteille Älä unohda hoitaa hengitysvajauksen syytä! pöhö, astma, keuhkoveritulppa, sokki, ilmarinta etc.

33 C = Circulation Sokki = Riittämätön hapentarjonta suhteessa kulutukseen Sokki RRsyst < 90 mmhg Sokin hoitoon kuuluvat hapentarjonnan parantaminen ja hapenkulutuksen vähentäminen Ulkoinen vuoto pulputtava vuoto merkki verenkierrosta! ensisijainen hoito aina sormella painaminen jos haava kaulalla, potilas heti makuulle kiristyssiteitä vain ääritilanteissa

34 Sokin tunnistaminen Viileä periferia C = Circulation septisessä sokissa periferia lämmin Sekavuus tai alentunut tajunta Takykardia Takypnea, hengenahdistus Matala pulssipaine => hypotensio Muista ortostaattinen koe! Oliguria Metabolinen asidoosi, laktatemia Tunnista ja hoida sokkia jo ennen hypotensiota

35 Mikä Sepsis? SIRS = Elimistön tulehdusvaste Vähintään kaksi seuraavista temp >38 ºC tai <36 ºC takykardia >90/min takypnea >20/min leuk >12 tai < 4 tai >10 % epäkypsiä Sepsis = SIRS + todettu/epäilty infektio Severe sepsis = Sepsis + hypotensio tai hypoperfuusio tai yhden tai useamman elimen dysfunktio Septinen sokki = Severe sepsis + nestehoidolle reagoimaton hypotensio

36 C = Circulation Pyri aina selvittämään ja hoitamaan sokin syitä hypovoleeminen, kardiogeeninen, obstruktiivinen (embolia, tamponaatio), distributiivinen (sepsis, yliherkkyysreaktio) septisessä sokissa ab-hoidon viive korreloi ennusteeseen => kuolleisuus lisääntyy n. 8 % / h Tutkimusten mukaan ensihoitotilanteissa >80-90 %:ssa sokeista osatekijänä hypovolemia!! Täytä aluksi sokkipotilasta, mikäli potilas ei tulvi Poikkeus: Jos potilaalla kontrolloimaton verenvuoto, aggressiivinen nestehoito lisää vuotoa ja kuolleisuutta

37 Nuoret sokkipotilaat Sudenkuoppia hyvä kompensaatio-> RR normaali pitkään Lävistävät vammat voivat vuotaa huomaamatta ruumiinonteloon kaulan alueella voivat komprimoida ilmatietä Intoksikaatiopotilaat tila voi äkisti romahtaa erityisesti beeta- ja kalkkisalpaajamyrkytykset

38 D = Disability Tajunnan taso ja neurologia mikä on potilaan normaali tajunta? GCS hyvä tajunnan mittari (poikkeus: intoksikaatiot!) pojot < 9/15 => hätätila mittaa verensokeri aina, jos tajunnan lasku tai kouristelu (vaikka ohimennyt) lisäksi neurologiset puolioireet ja pupillat äkillisesti laajentunut pupilla => kasvava aivoprosessi? laajat, reagoimattomat pupillat => huono ennuste? pienet pupillat => opiaattivaikutus

39 E = Exposure Riisu ja tutki potilas myös selän puolelta puukoniskut Estä hypotermia pois ulkoilmasta lämpöpeitto lämpimät nesteet

40 Tajuttoman potilaan kohtaaminen Välitön ensihoito kentällä hengitystien turvaaminen nieluputken sieto? O2-maski (tai maskiventilaatio) peruselintoiminnat suonitie, josta pikaverensokerimittaus Jos < 3,0, anna G10 % 200 ml nopeasti harkitse naloksonin ja flumatseniilin käyttöä jos intubaatiokriteerit täyttyvät => anestesiaintubaatio NML, johon harkinnan mukaan lääkehiilet ota verikaasuanalyysi mahd. pian (korvikkeita?) lämpötilan mittaus, potilaan muu tutkiminen ensihoidossa tulee panostaa tajuttomuuden syyn löytämiseen ympäristö, sivulliset, vaatteet, SOS-ranneke, KELA-kortti

41 CASE 1: Tajuttomuus 24-v. mies

42 CASE 1: Tarkennettu status

43 CASE 1 Astrup maskiventilaatiolla (FiO2 100 %) ph 7,34 po2 70,3 kpa pco2 5,8 kpa HCO3 22 BE -1,9 => EI KORVIKKEITA

44 CASE 1: Ensihoito Työdiagnoosi: Gammaintoksikaatio DEC: Heräsi 3 h kuluttua ja kotiutui 6 h kuluttua

45 Ole valmis!