SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ

Transkriptio

1 1 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ ENSIHOITOKESKUS ENSIHOIDON TOIMINTAOHJEET 2015

2 2 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: ESIPUHE Nämä ensihoidon toimintaohjeet on rakennettu niin, että niiden käyttö myös tehtävälle valmistautuessa tai jopa tehtävän aikana olisi mahdollista. Ohjeisiin on pyritty rakentamaan nimenomaan Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen mukaisien hoitokäytäntöjen mukaiset toimintatavat huomioiden myös mahdolliset suorat potilaan siirrot yliopistosairaaloihin. Ohjeet on pyritty rakentamaan niin, että voidaan huomioida oleelliset seikat eri tapahtumatiedoin, oleelliset turvallisuusasiat tehtäväkohtaisesti sekä päähoitolinjat. Ensivastetoiminnassa on omat ohjeensa ja näitä ohjeita ei ole tarkoitettu suoraan ensivastetoimijoiden käyttöön. Hoito-ohjeet eivät ole kaiken kattavat. Ne perustuvat suomalaiseen käypä hoito- käytäntöön, joka ensihoidon osalta on kirjoitettu Ensihoito-oppaassa (Duodecim kustannus) sekä alan muissa oppaissa ja käsikirjoissa. Perusasiat on syytä osata näitä ohjeita käytettäessä. Hoidon antamista ei ole eroteltu lähtökohtaisesti lääkärin ja hoitotason ensihoitajan antamaan hoitoon. Jokaisen toimijan tulee tuntea oman toimintansa juridiset ja ammattiosaamisen määräämät rajat toimenpiteissä ja annetuissa hoidoissa. Konsultaatiovaateet, potilaan jättäminen kuljettamatta sekä yleiset tehtävän dokumentaatioon liittyvät ohjeet ohjaavat myös varsinaiseen hoitoon liittyvien ohjeiden käyttöä. Hoito-ohjeet on laadittu ensihoidon kokeneiden lääkärien toimesta. Lääkärit vastaavat lääketieteellisestä hoidosta myös ensihoitotilanteesta (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä), eikä tämä ohjeisto yleisenä ohjeistona lisää ensihoitajien oikeuksia esimerkiksi yleiseen suonensisäisten lääkkeiden käyttöön ilman lääkärin potilaskohtaisesti antamaa hoito-ohjetta (konsultaatio). Hoito-ohjeet tulevat voimaan 2 viikon kuluttua siitä, kun ne on toimitettu palveluntuottajille. Palveluntuottajien on huolehdittava siitä, että he jakavat ohjeet henkilöstönsä tietoon ja käyttöön riittävässä laajuudessa. Palautetta hoito-ohjeista otetaan vastaan (vesa.lund@satshp.fi) Porissa Vesa Lund Ylilääkäri Ensihoitokeskus Satakunnan sairaanhoitopiiri

3 3 SISÄLLYSLUETTELO 1. Dokumentaatio 3 2. Alkutoimet ja hoito-ohjeen pyytäminen 4 3. X-ohje 5 4. Vainaja kohteessa 6 5. Kivun hoito 7 6. Eloton potilas 8 7. Eloton lapsipotilas 9 8. Akuutti hengitystie-este Tajunnanhäiriö Aivohalvaus Kouristelu Hypo- ja hyperglykemia Intoksikaatio Kaasumyrkytys Anafylaktinen reaktio Hengitysvajaus Rintakipu Sepelvaltimotautikohtaus Rytmihäiriöt Sepsis Tylppä monivamma Aivovamma Lävistävä vamma Vaikea palovamma Verenkiertosokki Hypotermia Hukkunut Akuutti vatsa Synnytys Hätätorakotomia Hengitystien varmistaminen Hätäveriohje 44 LÄÄKEOHJE 46 - Adenosiini - Midatsolaami - Adrenaliini - Naloksoni - Alfentaniili - Nitraatit + infuusio - Amiodaroni + infuusio - Noradrenaliini - Asetosalisyylihappo - Oksikoni - Atropiini - Ondansetroni - Betasalpaajat - Oksitosiini - Budenosidi - Parasetamoli + iv parasetamoli - Diatsepaami - Reteplaasi - Dopamiini - Salbutamoli - Etilefriini - Setriritsiini - Enoksapariini - Traneksaamihappo - Flumatseniili - Furosemidi - Glukagoni - Haloperidoli - Hydroksikobalamiini - Hydrokortisoni - Ipratropimubromidi beta 2-sympatomimeetti - Insuliini - Klopidogreeli - Labetaloli - Lidokaiini - Lääkehiili

4 4 1. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: DOKUMENTAATIO Ensihoitotilanteessa dokumentaatio tulee tehdä huolella ja periaatteella, että mitä huonokuntoisempi potilas, sitä enemmän tietoa tulee kaavakkeesta löytyä. Kaavakkeen tila on rajallinen, ja toistaiseksi ainoana mahdollisuutena Satakunnan SHP:ssa on toiselle kaavakkeelle tietojen täydentäminen. Sähköisen kertomuksen tullessa tilanne muuttuu, mutta toistaiseksi odotetaan isompia ratkaisuja ensihoidon sähköisen sairaskertomuksen käyttöönotossa. Ensihoitokertomus on virallinen asiakirja, jota täytettäessä käsialan tulee olla selkeä ja kielen asianmukaista. Minimivaatimukset kaikille ensihoitopalvelun tehtäville: - Potilaan ja tehtävän perustiedot osoitteineen, kellonaikoineen tulee olla potilas luovutettaessa mahdollisimman täydelliset - Tapahtumatiedot: Tapahtumatiedot (esitiedot) kirjataan niin, että oireen tai tapaturman laatu, vammamekanismi sekä tapahtuma-aika on mahdollista selvittää kaavakkeesta - Potilaan tila: Potilaan tila kuvataan yleistilan osalta, tärkeimmät oireet ja löydökset jotka havaitaan - Potilaan tausta: Perussairaudet (ei KELA:n koodeilla) ja lääkitys tai liitteeksi lääkelista, mikäli sellainen on saatavilla - Status: o Jokaiselta ensihoitopalvelun tehtävältä merkitään perusmittaukset tavatessa potilas. RR, syke, rytmi, hengitystaajuus, tajunta, happisaturaatio, ihon tila ja lämpöraja Tilanteesta riippuen lisäksi verensokeri, alkoholipitoisuus, kuume, KIPU-VAS o Sairailla tai vammautuneilla potilailla merkataan uudet mittausarvot vähintään 15 minuutin välein ja aina tilanteen muuttuessa. Vaikka mittausarvot merkataan harvemmin, tulee ne mitata vaikeasti sairailla tai vammautuneilla vähintään 5 minuutin välein. Tarvittaessa voidaan monitorin tuloste liittää kertomukseen tai jatkaa seuraavalle kaavakkeelle - Konsultaatio: konsultaatio merkataan rastilla ja aina kirjoitetaan konsultoidun lääkärin nimi ja toimipaikka. Annettu hoito-ohje kirjataan. - Annettu hoito ja hoidon vaste kirjataan - EKG-löydös kirjataan riittävällä tarkkuudella jos 14 kanavainen EKG on otettu potilaasta - Työdiagnoosi ja muu toimintasuunnitelma kirjataan Kaavakkeesta tulee näkyä riittävällä tarkkuudella kohteessa olleet yksiköt jotka ovat kyseisen potilaan hoitoon ottaneet kantaa sekä henkilötunnisteet kyseisestä yksiköstä Monen yksikön tehtävällä tilannejohtaja päättää kirjaamisen ja kuljettavan yksikön. Kirjaamisen tekee täydellisenä kuljettava yksikkö, jonka kaavakkeesta tulee löytyä em. tieto. Kirjaaminen kaavakkeelle monen yksikön tilanteessa (A-tehtävät, vaativa hoitotaso ja hoitotaso sekä toiminta-aikanaan lääkäriyksikkö) ei muuta tilannejohtamistoimintaa. Tilannejohtajana toimii vaativan hoitotason yksikön yksikönjohtaja, jollei ensihoidon kenttäjohtaja muuta määrää.

5 5 2. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: ALKUTOIMET JA HOITO-OHJEEN PYYTÄMINEN Hoito-ohjeen pyytämisestä ensihoitotilanteesta on Valvira antanut oman ohjeensa, joka määrittää hoito-ohjeen pyytämisen kynnyksen matalaksi. Lähtökohtaisesti potilaan luo päästyään ensihoitoyksikön tulee tehdä nopea tilanarvio ja pyytää hälyttämään lisäapua, mikäli tilanne on välittömästi arvioituna ennakoitua vakavampi ja täyttää A-tehtävän kriteerit. Samalla aloitetaan välittömät toimenpiteet potilaan henkeä uhkaavan tilan vakauttamiseksi. Ensimmäisen tilanarvion jälkeen tehdään tarkennettu tilanarvio. Tähän kuuluvat haastattelu, kliininen tutkimus (tajunnan tason arviointi, ranne/kaulasykkeen tuntuminen, ihon lämpö ja lämpörajat, hengitysäänten kuuntelu, turvotuksien arviointi, vatsan palpaatio aristuksen ja pömpötyksen arvioimiseksi) ja koneellinen mittaaminen (Syke, RR, SaO2, B-Gluk, lämpö korvasta tai kainalosta, kytk. EKG ym). Mitä sairaampi tai vaikeammin loukkaantunut potilas, sitä nopeammin tilanarvion tulee johtaa korjaaviin toimenpiteisiin tai ennustetta parantaviin lääkityksiin, eikä esim. EKG:n ottaminen saa viivyttää henkeä pelastavia toimenpiteitä tai kliinisen tilanarvion mukaisten lääkitysten aloittamista. Jos potilaan tila ja/tai annettava hoito vaatii lääkärin konsultaatiota, hoito-ohje pyydetään kun riittävä haastattelu ja tutkimukset on tehty. Potilaalla, jonka alkuhoito voidaan toteuttaa ilman konsultaatiota (esim. happi, neste, nitraatti, ASA, inhaloitava lääkitys, G10% etc etc) hoito aloitetaan välittömästi hoidon tarpeen ilmettyä. Konsultaatio tehdään ensisijaisesti lääkäriyksikön ESA00 matkapuhelimeen Hoito-ohjeen pyytäminen: Ensihoitoon, tilanarvioon, suonensisäiseen lääkitykseen tai lisäavun tarpeeseen liittyvä ohje - ESA00 on aina ensisijainen konsultoitava yksikkö toiminta-aikanaan. - ESA00 toiminta-ajan ulkopuolella konsultoidaan SatKS erikoisalapäivystäjää tai FH-yksiköitä o Finnhems- yksiköistä ensisijainen konsultoitava yksikkö on FH20. Pohjois-Satakunnan alueella o voidaan myös konsultoida FH 30:aa, etenkin lisäavun tarpeesta FH-yksiköitä konsultoidaan ESA00:n toiminta-ajan ulkopuolella silloin kun yksikkö on hälytetty kohteeseen - Mikäli lisäavun tarve on ilmiselvä, pyydetään suoraan kenttäjohtajaa hälyttämään lisäyksiköitä (esim. yllättävä elvytystilanne) STEMI-potilas ja liuotukseen sopiva aivoinfarkti: SKS:n sisätautien päivystys tai ESA 00 Perusterveydenhuollon hoitopaikkaan tai sosiaalisiin olosuhteisiin liittyvä ohje: alueen terveyskeskus tai yhteispäivystys - Karhu-alueella Mobiililääkäri - Rauman alue: RAS päivystäjä Hoitopaikan valinta epäselvässä tilanteessa (erikoissairaanhoito / perusterveydenhuolto): ESA00 / SatKS päiv. Hoito-ohje pyydetään kun: - Potilaalla on peruselintoiminnan vakava häiriö eikä annettu alkuhoito sitä korjaa - Potilas tarvitsee suonensisäistä lääkitystä (kipulääkkeet ml). - Kun hoito-ohje on ohjeistettu tilanteenmukaiseen hoito-ohjeeseen - Kun ollaan epävarmoja potilaan hoitopaikasta - Kun tarvitaan lisäapua kohteeseen - Kun potilas saa hoitoa kohteessa ja merkataan X-8 KELA:n laskutusta varten - Kun ollaan epävarmoja potilaan tilasta, löydöksistä tai potilaan tarvitsemasta hoidosta - EKG:n osalta kun tarvitaan tulkinta-apua tai EKG:ssa merkittävä löydös (ST-muutokset, elintoimintohin vaikuttava rytmihäiriö tms) Hoito-ohje pyydetään ISBAR-kaavan mukaisesti Hoito-ohjeen lisäksi annetaan potilaan tilanteen mukainen ennakkoilmoitus vastaanottavaan sairaalan, jos potilaalla on vähintään yksi vaikea elintoimintahäiriö tai vammautuminen ja on todettu tai syytä epäillä vaikeita vammoja. Ennakkotieto annetaan TRIAGE-hoitajan virveen soittamalla mahdollisimman aikaisessa vaiheessa

6 6 3. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: X-OHJE Peruste: Potilaan kuljettamatta jättäminen tai ohjaaminen hoitolaitokseen muulla ajoneuvolla kuin ambulanssilla aiheuttaa hyvin paljon palautteita ensihoitokeskukseen sekä on aiheuttanut ja voi aiheuttaa myös potilasturvallisuuden vaarantumista. Ohje koskee tilanteita, joissa potilaan koodiksi harkitaan X-5 (voidaan jättää kuljettamatta, terveydentila arvioitu), X-6 (potilas kieltäytyy) sekä X-8 (potilas on saanut hoitoa ja voidaan jättää kuljettamatta). Samaa ohjetta tulee toteuttaa myös ensihoitopalvelun yksikön kohdatessa henkilön, jonka oikea kohde on poliisin hoivissa (X-2). 1. Jokainen kohdattu potilas tulee haastatella ja tutkia asianmukaisesti ja tapahtumatiedot ja löydökset kirjata ensihoitokaavakkeeseen. Potilaasta otetaan aina tarvittavat koneelliset tutkimukset, jos oire tai muu löydös antaa aihetta (perusparametrit, EKG, verensokeri jne) 2. Potilaan kuljettamatta jättämistä tai ohjaamista esimerkiksi taksikuljetukseen voidaan harkita VAIN, jos: a. potilaalla ei ole hoitoa vaativia löydöksiä tai oireita (esim. pelkkä humalatila) tai potilas on hoidettu kotikuntoiseksi pienellä toimenpiteellä (esim. haavan liimaus tms). b. potilaalla ei ole merkittävää akuuttia uutta tai pahentunutta perussairauteen liittyvää elintoimintahäiriötä i. parametrit hengityksen, verenkierron, tajunnan ja aineenvaihdunnan osalta ovat normaalit tai potilaan tavanomaista tilaa vastaavat (RR, syketaajuus, rytmi, hengitystiheys, SaO2, verensokeri ym), jos tavanomainen tila on tiedossa c. potilaalla ei ole sellaista oiretta tai löydöstä, joka voi edetä niin, että potilaan yleistila voi pahimmassa tapauksessa huonontua muun kuljetuksen (taksi, oma auto, poliisiauto tms) tai kotiin jäämisen aikana i. esim. verenvuotoepäily, poistunut akuutti halvausoire, hengitysvaikeus, rintakipu, toistuvat kouristelut d. hätäkeskukseen soittamisen aiheuttanut oire on poistunut (esim. pyörtyminen) tai on vanha tuttu (esim. vatsakipu, päänsärky) eikä ole aiheuttanut oireen poistumisen jälkeen muutoksia potilaan yleistilaan e. oire voidaan hoitaa kotikonstein (tuttu päänsärky, happovaiva tai toiminnallinen vatsakipu) f. potilaan akuutti vamma tai sairastuminen (haava, raajan ääreisosan lieväoireinen murtuma, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, heikko yleistila tms.) ei vaikeuta potilaan liikkumista, istumista tai ei aiheuta sellaista kipua, joka vaatii kipulääkityksen (VAS > 3) eikä vaaranna potilaan tilaa. g. akuutti tilanne on hoidettu kotona ja potilas on informoituna suostuvainen jäämään kotiin (esim. matala verensokeri insuliinidiabeetikolla) tilannekohtaisilla edellytyksillä (ks. ensihoidon toimintaohje) h. potilaan tilan taustalla on varma ylähengitystieinfektio tai alempien virtsateiden infektio, jotka eivät vaikeuta yleistilaa i. potilas suostuu ehdotettuun toimintamalliin Harkittaessa kotiin jättämistä tai kuljettamista muulla kuin ambulanssilla tulee konsultoida ensihoitolääkäriä (ESA00) tai ESA00:n toiminta-ajan ulkopuolella SatKS:n yhteispäivystyksen lääkäriä (Raumalla RSP:n lääkäriä jos potilas ohjautuisi RSP:n ensisijaisesti hoitoon) AINA, a. kun potilaalla on oire tai löydös, joka on aiheuttanut ohimenneen elintoimintahäiriön (esim. tajunnan häiriö, verenpaineen lasku, syketaajuuden muutos, hengityksen vaikeutuminen) b. kun potilas on saanut hoitoa kotona ja voi hoidon jälkeen jäädä kotiin (X-8) c. kun potilaalla on oire tai löydös, joka voi olla merkkinä vakavasta, yleistilaa uhkaavasta sairaudesta tai vammasta (rintakipu, hengitysvaikeus, tihentynyt hengitys, SaO2 lasku, verenvuoto GI-kanavasta, lievä tajunnan häiriö, kouristelun jälkitila) d. pediatrisesta potilaasta (< 16v), intoksikaatiotilanteissa < 18v e. potilas kieltäytyy hoidosta vastoin ensihoitohenkilöstön ehdottamaa toimintatapaa (X-6) f. potilaan tila on arvioitu koti- tai taksikuntoiseksi, mutta potilas vaatii kuljetusta ambulanssilla (X-5) g. potilaan omaa tahtoa ei voida luotettavasti selvittää (päihteet, MT-ongelma, kehitysvammaisuus ym.) h. kun ollaan epävarmoja siitä, onko potilas turvallista jättää kotiin Konsultaatiosta ensihoitoyksikkö merkitsee ensihoitokaavakkeeseen konsultoidun lääkärin nimen ja toimipaikan sekä annetun hoito-ohjeen. Lääkärin, jolta hoito-ohjetta pyydetään tulee riittävällä luotettavuudella selvittää potilaan tila tarkentavilla kysymyksillä ja tutkimuksilla tarvittaessa. Hänen tulee myös kirjata saamansa tiedot potilaan tapahtumasta, tilasta ja annetusta ohjeesta potilaan sairaskertomukseen mahdollisimman nopeasti konsultaation jälkeen.

7 7 4. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: VAINAJA KOHTEESSA Henkilön kuollessa kohteessa tai kuljetuksen aikana taikka mikäli kyseessä on jo etukäteen tiedossa oleva kuollut henkilö, toimitaan seuraavasti: - Kuolema todetaan joko sekundaarisista kuoleman merkeistä (lautumat, kuolinjäykkyys ym) tai toteamalla sydämen oleva asystoliassa ja elvytyksen olevan ennusteetonta (aikaikkunat, pitkä tulokseton elvytys, vaikea vamma, joka varmuudella johtaa kuolemaan ym). Virallisesti ensihoitaja ei voi todeta potilasta kuolleeksi, vaan sen voi tehdä vain lääkäri tai poliisi. Kaavakkeeseen merkataan se aika, jolloin todetaan potilaan olevan kuollut. Juridinen toteaminen on sitten poliisin tai lääkärin tehtävä. Hoitolaitoksen tai vastaavan ulkopuolella kuollut henkilö: - Täytetään ensihoitokaavake normaalisti - Täytetään kuolemantapaustiedot -lomake - Kutsutaan kohteeseen poliisi hätäkeskuksen kautta Potilas ei täytä jäljessä mainittuja oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen kriteerejä - Jos potilas ei vaadi oikeuslääketieteellistä kuolemansyyn selvitystä, omaiset huolehtivat vainajan kuljetuksesta ja sen kustannuksista - Ambulanssilla potilasta ei pääsääntöisesti kuljeteta, jos potilas ei ole jo ambulanssin kyydissä kuollessaan - Kuoleman toteaa alueen päivystävä terveyskeskuslääkäri - Vainaja voidaan jättää omaisten hoiviin, jos ensihoitoyksikön tehtävät sitä vaativat - Mikäli terveyskeskukseen on matkaa, konsultoidaan terveyskeskuksen lääkäriä kuoleman toteamisen ajankohdasta (esim. yöaikaan että voidaanko viedä paikalliseen säilytystilaan ja kuolema virallisesti todeta aamulla) Potilas täyttää oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvitykseen vaadittavat kriteerit: - Paikalle tulee aina kutsua poliisi (myös hoitolaitoksissa tapahtuvissa kuolemissa) - Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyntutkimuksen ehdottomat kriteerit: o Kuolema johtuu tai sen epäillään johtuvan: Tapaturmasta riippumatta tapaturman syystä Henkirikoksesta Itsemurhasta Hoitovirheestä Muuten tuntemattomasta syystä Potilaalla ei ole kuoleman aiheuttajana selkeää perussairautta ja sen pahenemisvaihetta (syöpä, vaikeat krooniset sairaudet ym.) - Poliisi huolehtii vainajan kuljetuksesta ja jatkoselvittelyistä - Vainajaa ei saa jättää ilman valvontaa ennen kuin poliisi on ottanut vastuu vainajan jatkotoimista - Rikosepäilyissä tulee tarpeetonta esineiden, paikkojen tai potilaan penkomista välttää Hoitolaitoksessa tai vastaavassa kuollut henkilö: - Toimitaan hoitolaitoksen tavanomaisten ohjeiden mukaan, mikäli ei ole syytä epäillä tarvetta oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvitykseen. Ensihoitokertomus täytetään normaaliin tapaan. Hoitolaitos vastaa kuolemansyyn selvittämisestä ja kuoleman toteamisesta sekä omaisille ilmoittamisesta omien ohjeidensa mukaan. Alustava selvitys kuoleman olosuhteista - Vainaja tulee tutkia päällisin puolin niin, että voidaan todeta mahdolliset vammat - Olosuhteet mistä vainaja on löydetty tulee kirjata kaavakkeeseen - Tiedot tulee toimittaa poliisin tietoon ilman välikäsiä, jos poliisi on tulossa kohteeseen Vaarallisen kemikaalin, epäillyn tai tiedossa olevan herkästi tarttuvan taudinaiheuttajan, säteilevän materiaalin tai muun mahdollisesti auttajille haitallisen tai vaaraa aiheuttavan aineen ollessa mahdollisesti myötävaikuttamassa potilaan kuolemaan, noudatetaan vainajaa käsiteltäessä tehostettuja suojautumistoimenpiteitä (FFP3 / APEKP3-suodatin naamarit, TYVEK, hansikkaat) Kuolemasta kerrotaan paikalla oleville omaisille selkeästi ja rauhallisesti, mutta poliisi huolehtii kuolinviestin viemisestä, mikäli lähiomaisia ei ole läsnä. Lääkäri voi harkintansa mukaan informoida lähiomaisia myös puhelimitse. Vainajan omaisille tulee tarjota psykososiaalista apua, mikäli tilanne vaikuttaa siltä, että tapahtuma järkyttää kovasti. Ensisijaisesti kysytään asiasta aivan lähiomaisilta. Mikäli he haluavat keskusteluapua, voidaan heidät ohjata terveyskeskukseen tai ottaa yhteys ensihoidon kenttäjohtajaan, joka ohjaa jatkotoimien osalta esim. sairaanhoitopiirin psykososiaalisen tuen piiriin.

8 8 5. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: KIVUN HOITO Kipu aiheuttaa elimistön kannalta haitallisia stressivasteita, joita saadaan vaimennettua hyvällä kivunlievityksellä. Toisaalta, epävakaalla potilaalla kipu ylläpitää sympaattisen hermoston aktiviteettia, joka estää esim. verenkierron tai hengityksen lopullisen romahtamisen. Vaikeasti sairailla ja vammautuneilla potilailla kipulääkityksen antaminen ja annostelu on tasapainoilua näiden kahden asian välillä. Vakailla potilailla kivun hoito on tärkeää sekä laadullisista että lääketieteellisistä syistä. Rintakivun hyvä hoito vähentää sydämen työmäärää ja voi pienentää syntymässä olevan sydäninfarktin kokoa. Vammautumistilanteessa kipu aiheuttaa pahoinvointia, ja kärsimystä. Kivun hoito aloitetaan ensihoidossa tilanteen mukaisesti oikealla tukemisella, vammoissa kylmähoidolla, asennolla ja potilaan rauhoittamisella. Kivun lievittäminen myös oiretta helpottavilla lääkkeillä aloitetaan jo ennen varsinaista kipulääkitystä (esim. rintakivun hoito). Lääkkeellinen kivunlievitys on seuraava askel. Perusperiaatteet: Satakunnan sairaanhoitopiirissä lääkkeellinen suonensisäinen kivun hoito on toistaiseksi lääkäriltä konsultoitava toimenpide. - Kipu arvioidaan VAS-asteikolla (1-10) ennen kipulääkityksen antamista ja sen jälkeen. Lähtökohtaisena tavoitteena kivun hoidossa on VAS < 4. VAS-merkintä tulisi olla kaavakkeessa aina, kun potilas valittaa kipua - Ennen kipulääkityksen antamista tehdään muut oiretta tai tautitilaa lievittävät toimenpiteet, sekä tehdään potilaasta kliininen ja koneellinen tilanarvio. Jos tilanteen olosuhteen estävät monitoroinnin tai lääkitystä tarvitaan esim. potilaan irrottamiseen puristuksista, tyydytään kliiniseen tilanarvioon. - Tilanarvion jälkeen konsultoidaan lääkäriä kipulääkityksestä. Konsultoitavan lääkärin tulee olla työtehtävissä (sivullinen lääkäri ei riitä) - Kivun hoito lääkkeillä voidaan suorittaa porrastetusti, mutta vaikeasti sairailla tai vammautuneilla käytetään vain opioideja Porrastettu kivunlievitys ensihoitotilanteessa: - Fysikaaliset kivunlievityskeinot - Särkylääke suun kautta (esim. ibuprofeeni, parasetamoli tai näiden yhdistelmä) - Opioidi (oksikoni, alfentaniili, fentanyyli (lääkäriyksikkö)) toistuvin annoksin titraten o Voi vaatia mukaan pahoinvointilääkkeen (ondansetroni tms. lähtökohtaisesti) - Ketamiini i.v. / i.m. / intranasaalisesti (lääkäriyksikkö) - Särkylääkkeet ovat vasta-aiheisia: mm. astma tai aspiriiniallergia, maksa- tai munuaissairaus, vaikea bakteeriperäinen infektio tai sen epäily, muu vaikea sairaustila joka voi aiheuttaa munuaisvaurioita yhteisvaikutuksena särkylääkkeiden kanssa, vaikea vuototaipumus, raskaus, akuutti verenvuoto - Särkylääkkeitä käytetään ensisijaisesti suun kautta niillä potilailla, joille voidaan antaa suun kautta tabletteja. Lapsille voidaan lääke annostella myös rektaalisesti. - Suonensisäinen parasetamolin hyödyt ensihoidossa ovat pääosin osoittamatta. Sillä on todettu olevan epäedullista vaikutusta mm. munuaisten toimintaan ja verenpainetasoon vaikeasti sairailla potilailla. - Opioidi-kipulääkkeet (alfentaniili, oksikoni) ovat lähtökohtaisesti turvallisia ja tehokkaita oikein käytettynä ja oikealla annostuksella kaikilla potilasryhmillä o Tajunnanhäiriöiselle potilaalle ei anneta kipulääkitystä lähtökohtaisesti o Epävakaalle potilaalle tulee kipulääkkeiden annostus puolittaa normaalista ja titrata sopiva annos o Vanhusten kohdalla kipulääkkeen annos on puolitettava o o Alkoholin vaikutuksen alaisilla potilailla annostelu on tehtävä varovasti Opioidi-riippuvaisten potilaiden kohdalla akuutti vaikea kipu tulee hoitaa opioideilla. Tarvittavat annokset voivat olla tavanomaista isompia - Ketamiini on vain lääkäriyksiköiden käytössä. - Kipulääkkeiden tarkat annostuksen löytyvät lääkeohjeesta

9 9 6. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: ELOTON POTILAS Esitiedot: Elottomuuden taustalla aina jokin sairaus, myrkytys tai vamma. Tärkeimmät löydökset: Tajuton, ei hengitä normaalisti = eloton. Erityistä huomioitavaa: - Varmista riittävä henkilöstöresurssi, tarvittaessa pyydä KEJO-EH:lla lisäresurssia. - Keskeytyksetön painelu on ensiarvoisen tärkeää. Mikäli käytössä on CPR-meter tai vastaava painelun laatumittari, sitä käytetään - Painelussa tauko ainoastaan rytmintunnistuksen ja defibrillaation ajaksi (latautumisen aikana painellaan). - Yksi intubaatioyritys, jonka jälkeen laitetaan igel. - Jos i.v. yhteyttä ei yhden painelusyklin aikana saada, laitetaan i.o.- yhteys. - Kun ROSC saavutettu ota happivirtaus pois, jos spo2 >94-98%%. - Elvytystä ei tule aloittaa/jatkaa jos potilas on löydetty elottomana, tavoittamisviive on pitkä ja lähtörytminä ASY - Konsultoi lääkäriyksikköä mahdollisimman nopeasti Alkutoimet: Yksikönjohtaja jakaa tehtävät: 1) Aloita keskeytyksetön painelu /min, samanaikaisesti toinen henkilö kiinnittää defibrillaattorin potilaaseen. Vaihda painelijaa jokaisen rytmintarkistuksen yhteydessä. 2) Hengitystien hallinta aloitetaan heti kun painelu on saatu käyntiin. Painelu: maskiventilaatio 30:2,ventiloi rauhallisesti, jottei mahalaukkuun mene ilmaa. Kapnometri tulee laittaa heti intubaatioputkeen/igel:n. Kun Intubaatioputki tai igel paikallaan ventiloi rauhallisesti n.10/min. 3) Jos etco2 alle 2.7, optimoi painelun syvyys, taajuus, ventilaatio ja minimoi painelutauot 4) i.v/i.o.- yhteys asetetaan ja adrenaliini sekä amiodaroni vedetään ruiskuihin kun muilta yllämainituilta toiminnoilta vapautuu henkilö. ASY/PEA: Adrenaliinia annetaan 1mg heti i.v yhteyden auettua, lisäannokset 3-5min välein. VF/VT potilaille adrenaliini 1mg+ amiodaroni 300mg kolmannen iskun jälkeen, lisäannokset tarvittaessa adrenaliini 1mg 3-5min välein ja amiodaroni 150mg+150mg tarv. 5) Elvytyksen ollessa käynnissä yksikön johtaja selvittää tarkemmin esitietoja ja mahdollisia elottomuuden syitä Sydämen käynnistyttyä 1) Jatka happeutusta ja ventilaatiota, siten että etco2 (4.0)-4.5 ja SaO2 > 94% 2) Mittaa verenpaine (Tavoite RRsys > 120mmHg), spo2 ja ota 14-kanavainen EKG heti, 10- ja 20- minuutin kuluttua ROSC:sta 3) Valmistaudu verenkierron tukemiseen (Noradrenaliini, adrenaliini,etilefriini,dopamiini) ja rytmihäiriöiden hoitoon (kts lääkehoito-ohje em. lääkkeiden osalta). Muista konsultoida lääkäriä lääkkeistä. 4) Valmistaudu sedaation antoon (ensisijaisesti oksikoni i.v.) ja potilaan siirtoon 5) Anna ennakkoilmoitus sairaalaan potilaasta. Hukkuneen/hypotermisen elvytys - Alle 6 asteiseen veteen joutuneen elvytys kannattaa aloittaa vielä 90 minuutin hukuksissa olemisen jälkeen, yli 6- asteisessa elvytys aloitetaaan < 30min hukuksissa olleiden kohdalla. o Ks. myös hypotermisen ja hukuksissa olleen potilaan hoito - Hukuksissa olleen elvytys aloitetaan ventiloinnilla, jatko tavanomaiseen tapaan Lävistävä rintakehävamma (Kun ESA 00 tulossa tehtävälle) Kohteessa huomioitava normaalit työturvallisuustekijät. Perusperiaate on nopea kuljetus(load & go). Jos potilas menee kohteessa elottomaksi (tai on ollut todistettavasti alle 10min eloton) siirrä potilas avoimeen tilaan, riisu ylä-vartalo paljaaksi, intuboi potilas ja avaa kaksi isoa i.v/i.o yhteyttä. ESA 00 lääkäri tekee torakotomian ESA 00 hoitajan avustamana. Jos elottomuus tulee kuljetuksen aikana, on potilas siirrettävä ulos autosta torakotomian tekemiseksi. Konsultaatiokriteerit: Elvytyksestä pidättäytyminen, lopettaminen tuloksettomana, suonensisäisen lääkityksen tarve Hoitopaikan valinta: Potilaat joille ROSC saatu kuljetetaan SKS, hypotermiset lähimpään yliopistosairaalaan

10 10 7. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: ELOTON LAPSIPOTILAS (< 8v) Esitiedot: - Lasten elottomuuden aiheuttaa usein hengitysteihin/ hypoksiaan liittyvä ongelma (tukehtuminen, infektio, hukuksiin joutuminen), kätkytkuolema tai trauma. - Sydänperäiset syyt ovat harvinaisia lasten elottomuudessa. - Lähtörytminä useimmiten em. syistä johtuen on ASY tai PEA, VF tavataan alle 5-%:lla elottomista lapsista. Tärkeimmät löydökset: Reagoimaton, ei hengitä normaalisti = eloton Erityistä huomioitavaa: - Varmista riittävä henkilöstöresurssi, pyydä tarvittaessa lisäapua kenttäjohtajalta. Työnjako suoritettava ennen kohteeseen tuloa - Lasten elvytys aloitetaan 5 ventilaatiolla, muuten elvytyksen kulku kuten aikuisilla - Painelun ja ventilaation suhde vaihtelee lapsen iän mukaan o Vastasyntyneet -3kk ikäiset 3:1, 3kk-alle murrosikäiset 15:2, yli murrosikäiset 30:2. o Oikea painelusyvyys n. 1/3 rintakehän etu-taka mitasta. Muista oikea paineluvoima! - Intuboidun potilaan ventilaatiotaajuus riippuu lapsen iästä (12-30/min). - Intubaation jälkeen keuhkojen auskultaatio ja kapnometri laitetaan intubaatioputkeen/igel:n putken paikan varmistamiseksi. Toista putken paikan varmistaminen 5 minuutin välein ja aina jos epävarmaa - Vastasyntyneillä ja imeväisille asetetaan i.o. yhteys ensisijaisena lääkereittinä, vanhemmille lapsille laitetaan i.o yhteys, jos yhdellä pistolla ei i.v. yhteyttä saada. - Vastasyntyneillä <60/min sykkeeseen tulee suhtautua kuten asystoleen (vastasyntyneiden virvoitus / elvytys) - Jos epäily vaikeasta hypovolemiasta, RST 10-20ml/kg bolus, tarvittaessa toistaen ad. 40ml/kg - Pienillä lapsilla mahaan menee helposti ilmaa maskiventilaatiossa. Ilma mahassa saattaa vaikeuttaa ventilaatiota, joten NML on syytä laittaa hengitystien varmistuttua, tarvittaessa harkittava jo aiemmin jos ilmaa ei tunnu ventiloidessa menevän keuhkoihin. Alkutoimet: - Aloita viidellä puhalluksella / ventilaatiolla ja jatka painelulla välittömästi /min - Kiinnitä defi-elektrodit ja tarkista rytmi. - Ventilaatiotauon jälkeen yritä intubaatiota, jos ei onnistu yhdellä yrittämällä, laita igel - Varmista paikka kapnometrilla ja keuhkojen auskultoinnilla ja kiinnitä putki teipillä. - Jos etco2 <2.7kpa, minimoi painelutauot, tarkista painelun syvyys ja taajuus, tarkista putken paikka 5 min välein - Alle 1 vuotiaille aseta heti i.o yhteys, vanhemmille yhden i.v yhteyden laiton yrityksen jälkeen. - Adrenaliinin annos elvytyksen aikana lapsilla: o 0.1 mg < 10kg (alle 1v), 0.2 mg kg (leikki-ikäinen), 1mg > 20 kg. o Amiodaroniannos elvytyksen aikana on 5mg/kg. - ASY/PEA rytmeissä anna ensimmäinen annos adrenaliinia kun suoniyhteys on avattu, tämän jälkeen 3-5min välein - VF/VT Defibrillaatiossa käytetään 4J/kg energiaa o kolmannen iskun jälkeen annetaan adrenaliini sekä amiodaroni em. annoksilla, adrenaliini ja amiodaroni toistetaan tarvittaessa viidennen iskun jälkeen Sekundaariarvio ja hoito: - Elvytystä ei tule hypotermisia potilaita lukuun ottamatta jatkaa yli 30 minuuttia ilman sydämen käynnistymistä. - Hypotermisen potilaan elvytys ks. hypotermia-ohje - ROSC: - sedatoi ensisijaisesti oksikonilla ( mg / kg) - tavoiteena iänmukainen normaali verenpaine (noradrenaliini-, dopamiini-, tai adrenaliini-infuusio). - Huolehdi riittävästä ventilaatiosta etco2 (4.0)-4.5kpa. - Lisähappea ei tarvita, jos spo2 >94%. Hoito-ohjeen pyytäminen: Elvytyksen lopetus tuloksettomana, ROSC:n jälkeinen hoito, hypotermia myötävaikuttavana Hoitopaikan valinta: Riippuu paikasta. Jos yliopistosairaalaan (TYKS) < 1 tunnin matka, siirto suoraan yo-sairaalaan

11 11 8. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: AKUUTTI HENGITYSTIE-ESTE Esitiedot: - Vierasesine hengitysteihin menee yleensä leikin tai ruokailun yhteydessä. - Yleensä kyseessä taaperoikäinen lapsi, joka laittaa suuhun löytämiään esineitä (kolikot, legot tms.), vanhus, jolle ruokailun yhteydessä ruokaa on mennyt hengitysteihin tai päihtynyt joka on aspiroinut ruokapalan/oksennusta Tärkeimmät löydökset: - Äkillisessä täydellisessä hengitystietukoksessa potilas on levoton, ei pysty puhumaan eikä yskimään, ilmavirtausta ei tunnu, potilas muuttuu syanoottiseksi, menettää tajuntansa ja lopulta menee elottomaksi - Osittaisessa hengitystie-esteessä oireina ovat voimakas yskiminen, sisäänhengitysvaikeus, stridor tai vinkuminen - Oirekuva riippuu vierasesineestä ja sen sijainnista hengitysteissä - Yleensä on kyse sisäänhengitysvaikeudesta Erityistä huomioitavaa: - Erotusdiagnostisesti: o Infektiot(epiglottiitti, nielupaise) o Allerginen reaktio ja hereditäärinen angioneuroottinen ödeema (HAE) o Astmakohtaus, alahengitystieinfektio o Em. saattavat ylähengitysteiden turvotuksen vuoksi aiheuttaa hengitystien täydellisen ja nopean tukkeutumisen Alkutoimet: - Jos potilas pystyy yskimään, yskitä potilasta. - Lapsen voi ottaa syliin kasvot maata kohden ja läimäyttää lapaluiden väliin x5. - Aikuisilla ja isommilla lapsilla ylävartalon taivuttaminen eteen helpottaa vierasesineen poistumista läimäytysten yhteydessä. - Heimlichin otetta ei suositella alle yksivuotiaille lapsille, muilla sitä tarvittaessa voi kokeilla. - Tajuttomalla/elottomalla vierasesine otetaan laryngskopian yhteydessä magillin pihdeillä pois. Jos esine trakeassa, pyritään intubaatioputkella ohjaamaan se oikeaan pääbronkukseen. Tämä tapahtuu työntämällä intubaatioputki niin syvälle kuin se sujuvasti menee - Lääkäriyksikkö tee koniotomia/trakeostomia, jos ylähengitystie täysin tukossa - Jos potilas menee elottomaksi, elvytetään normaaliin tapaan Sekundaariarvio ja hoito: - Jos tilanne on lauennut täysin, selvitä tilanteen kesto ja onko vierasesine kokonaan pois hengitysteistä o mikäli epäily vierasesineen jäämisestä osittain hengitysteihin kuljetus tutkittavaksi o mikäli tilanteen kesto on ollut pitkä, on olemassa keuhkoödeeman riski kuljetus hoitoon o päihtynyt, lapsi, vanhus kuljetus hoitoon - Jos tilanne ei ole lauennut ja jouduttu elvyttämään, ennustearvio tavalliseen tapaan - Tajunnanhäiriö tai hengitysvajaus tilanteen laukeamisen jälkeen; hoito tavalliseen tapaan Hoito-ohjeen pyytäminen: - Jos vierasesineen epäillään edelleen olevan hengitysteissä tai hengitystie muusta syystä uhattuna (nielupaise, epiglottiitti, HAE) - Elvytystilanteet - Hoitopaikan valinta ja kotiin jättäminen - Lääkkeenantoon liittyvä konsultaatio Hoitopaikan valinta: - Jos osittain tukkiva vierasesine on varmasti poistunut, ongelma on ollut lyhytaikainen, eikä vitaalitoiminnoissa ole poikkeamia, aikuinen päihtymätön potilas voi jäädä kotiin - Muuten kuljetus hoitoon

12 12 9. ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: TAJUNNANHÄIRIÖ Esitiedot: - Tajunnanhäiriöitä aiheuttavat mm. o kallonsisäiset tilaa vievät prosessit: aivoverenvuodot, aivokasvaimet, aivovammat o metaboliset -ja toksiset tekijät : hapenpuute, hypoglykemia, intoksikaatiot, asidoosi, hyponatremia, maksan akuutti vajaatoiminta tai kroonisen maksavaurion pahenemisvaihe o Verenkierrolliset syyt: sydämenpysähdys, matala verenpaine, vaikeat rytmihäiriöt, basilaarivaltimontukos ja muut aivoverenkierron tukokset, nitro-kollapsi o Infektiot : meningiitti, enkefaliitti, vaikea sepsis o Aivojen sähköiset toiminnanhäiriöt: epileptinen kohtaus tai sen jälkitila, muu kouristelua aiheuttava tila Tärkeimmät löydökset: - Alentunut tajunnan taso (GCS < 14) - Usein kouristelu, jäykistely syvässä tajunnanhäiriössä - Lievemmässä tajunnanhäiriössä sekavuus, aggressiivisuus, levottomuus - Tajunnanhäiriön taustasyyn mukaiset oireet ja löydökset (ks. yllä) Alkutoimet: - Tarkista tajunnan taso, hengitys ja verenkierron tila. Korjaa välitön hätätilanne välittömästi - Varmista hengitystien avoimuus ja riittävä happeutuminen (SaO2 > 95%) o Happeuta maskilla tai anna potilaan hengittää ambun kautta 100% happea, kunnes SaO2 > 95%. o Avusta tarvittaessa hengitystä (nielutuubi+ambu), mikäli hengitys on riittämätöntä. o Ventiloidessasi muista kasvanut oksennusriski. - Käännä kylkiasentoon jos vamma tai muu syy (huono happeutuminen tms) ei sitä estä - Määritä verenpaine, syketaso, rytmi ja spo2, lisäksi sekä GCS-arvo. - Avaa i.v.- yhteys ja ota tippa verta verensokerimittariin - Huolehdi riittävästä verenkierrosta (RR sys > 120 mmhg aikuisella) o Jos verenpaine on matala RR sys <90mmHg nesteytä aluksi nopealla boluksella (lapset 20ml/kg, aikuiset 500ml ringer) o Nestetäyttöön reagoimattomaan hypotensioon voi antaa konsultaation perusteella etilefriiniä 3mg i.v (lapset 0.1mg/kg) toistaen. Sekundaariarvio ja muu hoito: - Hoida rytmihäiriöt tavalliseen tapaan - Hoida kouristelu bentsodiatsepiinilla i.v. ensisijaisesti (ks. kouristeluohje) - Korjaa matala verensokeri G10%:lla ml > 4mmol aina tajunnanhäiriöisellä; tavoite Jos tajuttomuuden syynä voi olla vamma, tue potilas vammapotilaan tavoin. - Jos epäily infektiosta, mittaa kuume, tarkista niskajäykkyys ja iho, erityisesti säärien alueelta - Intoksikaatioissa muista vasta-ainehoidon mahdollisuus (opioidit, bentsodiatsepiinit, savukaasut, syaaniyhdisteet ym.) - Jos potilaan tajunta syystä tai hoidosta huolimatta jää alentuneeksi (GCS<9-12), potilas tarvitsee hengitystien turvaamiseksi anestesiaintubaation. Ensihoitaja turvaa hengitystien intubaatiolla tai igel:llä jos se ei muuten ole hallittavissa o Aloita valmistelut jos lääkäriyksikkö tulossa kohteeseen, muussa tapauksessa kuljetus ennakkoilmoituksen kanssa hengitystien avoimuudesta, happeutumisesta ja riittävästä verenpaineesta huolehtien Hoito-ohjeen pyytäminen: - Jos potilaan tajunta jää alkutoimien jälkeen alentuneeksi - Muu elintoimintahäiriö - Suonensisäinen lääkitys - Elossa olevan potilas tarvitsee hengitystien auki pysymiseksi intubaatiota ensihoitajan toimesta (hätätilanne) - Kuljettamatta jättäminen (X-2, X-4 muulla kuin ambulanssilla,x-5, X-6 ja X-8) Hoitopaikan valinta: - Konsultoi hoitopaikasta tapahtumatietojen ja epäillyn syyn osalta - Aivoverenvuodot, aivovammat yliopistosairaalaan, jos sinne vähintään yhtä nopea kuljetus kuin SKS:aan - Aivohalvausoireet SKS jos liuotusmahdollisuus (konsultoi) - Epäselvät syyt, verenkierrolliset syyt, intoksikaatiot SKS - Savukaasumyrkytys, häkämyrkytys konsultaation perusteella mahdollisesti TYKS

13 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE AIVOHALVAUS Esitiedot: - Puheen puuroutuminen tai puhekyvyn menettäminen, toispuoleinen halvaus (ylä- tai alaraaja tai molemmat) - Oire voi vaihdella - Tärkeää on huomioida oireen alkuaika - Usein ei tajunnan menetystä, mutta laajassa kehittyvässä aivoinfarktissa/basilaaritromboosissa voi olla Tärkeimmät löydökset: - Toispuoleinen raajaheikkous - Toisen suupielen roikkuminen - Puheen tuoton tai ymmärtämisen häiriö tai epäselvä puhe - Yleensä potilas hereillä - Nykinä, kouristelut (erityisesti basilaaritromboosissa) Erityistä huomioitavaa: - Ensisijaisen tärkeää on selvittää oireen alkuaika - Aiemmat oireet ja toimintakyky ja perussairaudet kirjataan - Selvitä veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys - Muut oireet, erityisesti jos voivat viitata aivoverenvuotoon (Marevan-hoito, päänsärky, vaikea tajunnanhäiriö) - Liuotushoidon aiheiden selvittäminen (aika, oireet) o Kohteessa tehdään vain välttämättömät selvitykset ja toimenpiteet o Ennen potilaan autoon siirtoa, konsultoi SKS:n sisätautipäivystäjää o Pyydä tarvittaessa kantoapu kiireellisenä etupainotteisesti. Alkutoimet: - ABC tavanomaiseen tapaan - arvioi GCS. - Selvitä oireiden alkamisajankohta o Jos varmuudella alle 4,5 tuntia, niin välitön yhteys SKS sisätautipäivystäjään p liuotushoitoa ajatellen Kerro yksikkösi ja numero josta sinut tavoittaa. - Ennen kuljetuksen alkua aseta i.v- yhteys, EKG-monitorointi, spo2, verenpaine, happi tarvittaessa (SaO2 > 95%) Sekundaariarvio ja hoito: - Jos spo2 < 95% laita O2-viikset/maski - Mittaa verensokeri: jos < 4 mmol/l, anna 100ml G10% hitaasti, jos > 12, harkitse insuliinia (konsultoi lääkäriä) - Jos systolinen verenpaine on alle 120mmHg, nesteytä potilasta Ringerin liuoksella nopeasti 500ml - Jos verenpaine on >200/110mmHg anna Albetol 10mg iv (kons) toistetusti 10 min välein - Anna pahoinvointiin tarvittaessa ondansetron 4mg i.v - Anna ennakkoilmoitus SKS-triage. Hoito-ohjeen pyytäminen: - Tajunnantason lasku - Lääkitystä vaativa hypertensio - Korkea verensokeri - Epäselvyys siitä soveltuuko potilas liuotushoitoon (SIS- päivystäjä) - Suonensisäisen muun lääkityksen tarve Hoitopaikan valinta: - Pääsääntöisesti hoitopaikka on SKS, mutta jos neurologia ei saatavilla 5 min kuluessa, sisätautipäivystäjän ohjeistuksen mukaisesti lähimpään yliopistosairaalaan.

14 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: KOURISTELU Esitiedot: - Kouristelun taustalla on usein; o Epilepsia, aivovamma- tai verenvuoto tai aivokasvain (myös ensioireena) o Hypoglykemia, intoksikaatio, vieroitusoireet (alkoholi, bentsodiatsepiinit ym) o Rytmihäiriöt, elottomuus o Infektiot (keskushermoston infektiot, erityisesti virusperäinen aivokudoksen tulehdus eli enkefaliitti) o Alle 5-vuotiailla lapsilla kuumekouristelu o Vaikea raskausmyrkytys (eklampsia) o Psykogeeninen tai simulaatio Tärkeimmät löydökset: - Toispuoleinen tai symmetrinen kouristelu, vaikea tajunnan häiriö - Kielen tai huulien puremista voi esiintyä, samoin virtsan ja ulosteen karkailua sekä hypoksia usein ainakin lievänä - Nk. osittaisessa eli partiaalisessa epilepsiassa voi esiintyä yhden raajan tai kehonosan kouristelua ja potilas voi olla tajuissaan Erityistä huomioitavaa: - Yli 5 minuuttia kestävään kouristeluun suhtaudutaan kuten uhkaavaan status epilepticukseen. - Status epilepticus on kyseessä jos kouristelu kestää yhtäjaksoisesti 30 minuuttia tai potilas saa kolme perättäistä kohtausta tajunnan palautumatta niiden välissä. - Status epilepticuksen hoito vaatii yleensä yleisanestesian, joka toteutetaan lääkäriyksikön toimesta. - Eklampsian (raskausmyrkytys) ensisijainen hoito on suonensisäinen magnesiumsulfaatti (lääkäriyksikkö) o jos tätä ei ole heti saatavilla hoidetaan eklampsiaa normaalin kouristelun periaattein. Alkutoimet: - Avaa hengitystiet, tarvittaessa nieluputken avulla, avusta hengitystä tarvittaessa palkeella. o Jos potilas ei hengitä = eloton potilas aloita elvytys tavalliseen tapaan o Aseta potilas kylkiasentoon, ja estä loukkaamasta itseään o Arvio vitaalifunktiot (RR, SpO2, rytmi, verensokeri), GCS, pupillat. o Aloita hapen antaminen o Jos kouristus jatkuu vielä tavatessa potilas: Vaativa hoitotaso: anna midatsolaamia 0.25mg/kg posken limakalvolle maksimissaan 10mg. Muut yksiköt, jos suoniyhteyttä ei heti saada: diatsepaami-rektioli 10mg aikuiselle, 5mg lapselle o Avaa suoniyhteys ja mittaa verensokeri Jos kouristelu ei tähän mennessä ole lakannut, anna diatsepaamia 5 mg toistaen ad 10mg i.v. korjaa matala verensokeri G10%:lla o Jatka hoitoa konsultaation perusteella midatsolaamilla (kons), jos ei kouristelu lopu: 2-4mg ad 8mg i.v. Loratsepaamia (Ativan ; Tavor ) käytetään varasto ensin pois (1-2 mg ad 4-8 mg) o Mikäli kouristelu ei lopu, uusi konsultaatio ja sovi lääkäriyksikön kanssa mahdollisesta yleisanestesian suorituksesta matkalla jos ei kohteessa Sekundaariarvio ja hoito: - Selvitä taustatekijät, perussairaudet, lähiaikojen oireet ja mahdolliset vammat, altistuminen vilkkuvalolle (videopelien pelaaminen ym) kouristelun mahdollinen syy sitä kautta - Kliininen status ja vitaalielintoimintojen mittaus: o Neurologiset puolioireet, silmäterien valoreaktion ja koon poikkeavuudet o Peruslaboratoriokokeet (Vaativa hoitotaso, lääkäriyksikkö) Hoito-ohjeen pyytäminen: - Jos kouristelu ei lakkaa posken limakalvolle ja yhden diatsepaamin i.v annoksen jälkeen. - Jos kouristelun syyksi epäillään aivovammaa, aivoverenvuotoa, rytmihäiriötä tai myrkytystä. - Kuljettamatta jättäminen (X-5, X-8) Hoitopaikan valinta: - Pääsääntöisesti kuljetus SKS tai konsultaation perusteella oma tk (epilepsiaa sairastava) - Epileptikko, jonka kouristus lauennut, kouristuksen kesto < 5min, eikä kyseessä ole perättäiset kohtaukset, on asiallinen ja orientoitunut, sekä omaisia valvomassa, voi jäädä kotiin konsultaation perusteella.

15 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HYPO- JA HYPERGLYKEMIA Hypoglykemia: Esitiedot: - Yleensä tiedossa oleva 1-tyypin insuliinihoitoinen diabetes. - Syyt hypoglykemiaan insuliinidiabeetikolla: o Runsas liikunta, alkoholin käyttö, syömisen laiminlyönti, tahattomasti tai tarkoituksella otettu liian suuri insuliiniannos o II-tyypin diabeetikolla myös metformiinin myötävaikuttamaan metaboliseen asidoosiin tai tablettimuotoisten diabetes-lääkkeiden yliannostukseen - Ei-diabeetikoilla hypoglykemia voi viitata insuliini-intoksikaatioon, B-salpaajamyrkytykseen, huonoon ravitsemukseen, pitkäaikaiseen runsaaseen alkoholinkäyttöön, - Hypoglykemiaa esiintyy myös mm. maksan vaikeassa toiminnanhäiriössä ja vaikeassa sepsiksessä sekä huumausaineiden käytön ja vierotusoireiden yhteydessä sekä hypokortisolismissa. Tärkeimmät löydökset: - Eriasteinen tajunnantason häiriö, kouristelu ja todennettu matalan verensokeri (<4mmol/l). - Huonossa hoitotasapainossa olevilla diabeetikoilla hypoglykemian oireet saattavat tulla korkeammilla verensokeritasoilla (jopa 4-6mmol/l) Erityistä huomioitavaa: - Suuriannoksiseen insuliini-intoksikaatioon saatetaan tarvita enemmän G10% kuin ensihoitoyksiköstä löytyy, tällöin pyydä kenttäjohtajalta lisäresurssia. - II-tyypin diabeetikolla verensokeri usein on laskenut hitaasti, kun taas insuliinidiabeetikolla nopeasti Alkutoimet: - Peruselintoimintojen arvio (ABC), lisähappi tarvittaessa, suoniyhteys - Vaikeassa tajunnanhäiriössä hypoglykeemisille aikuisille annetaan 100ml G10% i.v ja lapsille G10 % 2-4ml/kg - Tarvittaessa annoksen voi toistaa, jos tajunta ei palaa 2 min kuluessa ensimmäisestä annoksesta. - Jos i.v. yhteyttä ei saada nopeasti annetaan: o Glucagen 1mg i.m aikuisille ja yli 25kg painaville lapsille, alle 25kg painaville lapsille 0.5mg i.m. - Tajuissaan oleville potilaille juotetaan aluksi sokeripitoista juotavaa iän mukaan Uusinta-arvio ja hoito: - Arvioi tajunta ja mittaa verensokeri jokaisen annetun G10% jälkeen tai 30 minuuttia nesteen nauttimisen jälkeen - Jos B-Gluk > 5-6 mmol / l mutta potilas ei tule tajuihinsa, hoida kuten tajunnanhäiriöistä potilasta - Jos verensokeri yli 5mmol, GCS 15, potilas ei ole päihteiden vaikutuksen alaisena ja hypoglykemialle selkeä syy, potilas pystyy syömään ja omaisia valvomassa, potilas voi jäädä kotiin. o EI koske alaikäistä potilasta aina kuljetus Hoito-ohjeen pyytäminen - Kuljettamatta jättämisestä (X-8) - Insuliini-intoksikaatioissa - Jos tajunta ei palaa verensokerin ollessa >5-6 mmol/l Hoitopaikan valinta - Koti jos edellytykset täyttyvät - Kuljetus SKS:aan jos: o II-tyypin diabetes o muu syy hypoglykemiaan kuin syömisen unohtaminen tai epänormaali rasitus insuliinidiabeetikolla, o alkoholin vaikutuksen alaisena o ala-ikäinen potilas

16 16 Hyperglygemia ja ketoasidoosi Esitiedot: - Vaikeassa hyperglykemiassa ja ketoasidoosissa on yleensä tiedossa oleva tai diagnosoimaton tuore diabetes - Sairauden tai vamman aiheuttamassa stressitilanteessa myös terveellä voi esiintyä lievää hyperglykemiaa. - Lievä hyperglykemia (< 15mmol/l) ilman muita oireita tai löydöksiä ei yleensä vaadi päivystyksellisiä toimenpiteitä - Hyperglykemia (>15mmol/l) yhdessä pahoinvoinnin, tajunnanhäiriön, hengitystaajuuden nousun, kuivuman, matalan verenpaineen tai korkeaan sykkeen kanssa saattaa viitata ketoasidoosiin joka vaatii välitöntä hoitoa keskussairaalassa tehostetussa valvonnassa - II-tyypin diabeetikolla voi olla nk. non-ketoottinen vaikea hyperglykemia, joka liittyy usein esimerkiksi vaikeaan infektioon. Tällöin ei puhuta ketoasidoosista Tärkeimmät löydökset: - Verensokeri >15mmol/l, ketoasidoosissa hengitystiheys koholla, kuivuman merkit, lihasmassan vähentyminen - Tajunnan tason lasku vaikeassa tilanteessa, sekavuus ja levottomuus - Potilas tai omaiset kertovat jatkuvasta virtsaamisen tarpeesta ja janon tunteesta - Verensokeripitoisuus voi olla useita kymmeniä millimooleja / litra Erityistä huomioitavaa: - Onko potilaalla insuliinihoito ennestään vai voisiko olla kysymys tuoreesta diabeteksesta (lapset, nuoret yleensä)? o Huonokuntoisen lapsen tai nuoren kohdalla tulee aina mitata verensokeri - Onko insuliini jäänyt ottamatta tai annosta pienennetty jostain syystä? o huono hoitomyöntyvyys (murrosikä, päihteet, muut syyt) o huolimattomuus tai unohdus o insuliinipumpun toiminta? - Yleensä ketoasidoosi ei kehity yhden tai kahden annoksen jäädessä pois, tarvitaan päivien tai viikon keskeytys insuliinihoitoon - Onko potilaalla akuutti infektiotauti tai sen oireita tai jopa septisen infektion merkkejä? o II-tyypin diabeetikolla infektioon liittyen nk. non-ketoottinen tila tavallisempi Alkutoimet: - Arvioi tajunta, hengitys ja verenkierto tavalliseen tapaan. Arvioi myös kuivuman merkit. - Mittaa hengitystaajuus ja syvyys, spo2, lämpötila. - Aloita hapen antaminen tarvittaessa - Aloita nesteytys, ja mikäli selkeät kuivuman merkit, anna nestettä n ml RST ensimmäisen tunnin aikana - Ota verinäyte i-stat-laitetta varten (Vaativa hoitotaso, lääkäriyksikkö) - Mittaa ketoaineet onko ketoasidoosi vai non-ketoottinen tila Sekundaariarvio: - Asidoosin aste, muu i-stat analyysi (v-pco2, v-ph, vbe, elektrolyytit (vaativa hoitotaso)) - Intubaatioharkinta, jos tajunta kovin matala (GCS < 9), tarvitsee anestesian (lääkäriyksikkö) - Insuliinihoidolla ei sinänsä ole kiire ja se voidaan aloittaa yleensä vasta sairaalassa. Turvallisinta ennen insuliinin aloittamista on nesteyttää hyvin ja tarkistaa elektrolyyttitasapaino, erityisesti veren kalium-pitoisuus - Muista että korkea verensokeri voi olla sekundaarista muulle pahemmalle ongelmalle. Epäile vaikeaa infektiota tai muuta ongelmaa rinnalla, jos ei selkeää insuliinihoidon puutteesta riippuvaa syytä Hoito-ohjeen pyytäminen: - Lapsipotilaat aina, kun todetaan korkea verensokeri - Ketoasidoosi epälyistä potilaista tulee konsultoida nestehoito-ohjeet ja insuliinin annon tarve Hoitopaikan valinta: - Kaikki ketoasidoosipotilaat kuljetetaan SKS

17 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: INTOKSIKAATIOPOTILAS Esitiedot: - Tavalliset aiheuttajat: etyylialkoholi, korvikealkoholit, lääkeaineet (PKV, insuliini, verenpainelääkkeet, särkylääkkeet, parasetamoli ) Tärkeimmät löydökset - Vaikeat oireet: tajunnanhäiriö (GCS < 12), verenkierto- ja hengityslama, silmäterien epänormaali koko, täristely ja kouristelu - Suurimmalla osalla lievät oireet tai ei oireita Erityistä huomioitavaa: Epäile korvikealkoholimyrkytystä, jos vaikea tajunnan häiriö ja hengitystiheys koholla Parasetamolimyrkytyksessä ei alkuoireita välttämättä, oireet muista aineista yhdistelmävalmisteissa (esim. kodeiini ym.) Kuume, täristely ja korkea verenpaine liittyneenä masennuslääkkeisiin serotoniinioireyhtymä Kyyn puremassa yleensä puremajälki selkeä Pyri selvittämään mahdollisimman tarkasti epäillyt myrkyt/lääkkeet joita nautittu Huomioi vamman tai muun syyn mahdollisuus tajunnan häiriöön tapahtumatietojen ja kliinisen kuvan perusteella Alkutoimet - Arvoi tajunnan taso, hengityksen ja verenkierron tila. Pyri herättelemään potilasta - Vaikea tajunnanhäiriö: ylläpidä avoin hengitystie (nieluputki jos sietää), anna happea maskilla (SaO2 tavoite > 95%) tai tai avusta hengitystä palkeella, jos vaikea hengitysvajaus (HT < 6-8). HUOM! Oksennusriski suuri! - Avaa suoniyhteys ja mittaa verensokeri. Jos RR matala, aloita nesteytys RST 500 ml / 15 min tarv toistaen - Korjaa < 4mmol/l verensokeri G10%:lla tarvittaessa toistaen Uusinta-arvio ja ensihoito - Ensihoidon kulmakivet: elintoimintojen tukeminen, myrkyn vaikutusten vähentäminen ja imeytymisen esto - Ensisijaista on riittävän verenkierron ja happeutumisen ylläpito o happeutuminen ks. edellä. Lääkäriyksikkö intuboi tajunnanhäiriöisen potilaan (anestesiaintubaatio) o matalassa syketasossa atropiini / dopamiini o matalassa verenpaineessa nesteytys ml ja dopamiini, jos syke < 100 / min lääkäriyksikkö ja vaativa hoitotaso: noradrenaliini - Myrkyn vaikutuksien vähentämiseen voidaan käyttää vasta-ainehoitoa o opioidit : naloksoni mg i.v. o bentsodiatsepiinit ja etyylialkoholi: flumatseniili 0.2 mg erissä ad 0.5 mg o insuliini: glukoosi-infuusio, tavoite B-gluk > 4 mmol/l o beta-salpaajat: glukagoni o ca-salpaajat: Ca-glubionaatti 10ml i.v. tarvittaessa toistaen (lääkäriyksikkö) sekä mahdollisesti insuliini o organofosfaatit: atropiini 1-5mg i.v. o neutralointi: hapot ja emäkset vesi jos voi ottaa o kiinteät aineet: suun ja nielun huuhtelu o kyyn purema: hydrokortisoni 250mg (lapset 5mg/kg) i.v. - Myrkyn imeytymisen esto o ensihoitotilanteessa lääkehiili ei hyötyä: rauta, litium, hapot ja emäkset (ei saa antaa) o voidaan juottaa potilaalle, joka on hereillä ja kommunikoi o intuboidulle nenä-mahaletkun kautta (lääkäriyksikkö) o aikuiselle ja murrosikäiselle 250ml, lapset lääkeohjeen mukaan Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Merkittävä elintoimintahäiriö - Suonensisäisen lääkityksen tarve - Tajunnan häiriö Hoitopaikka - Ensisijaisesti SKS, terveyskeskukseen voidaan toimittaa hyvin lievät myrkytykset - Kotiin tai poliisin hoiviin voidaan jättää vain alkoholia nauttinut, itsestään huolehtimaan kykenevä > 18v

18 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: KAASUMYRKYTYS Esitiedot: - Tavalliset aiheuttajat: häkä, savukaasut (mm. syanidi-yhdisteet), nestekaasu ym. Teollisuuskaasut, kemiallisiin onnettomuuksiin liittyvät kaasut. Harvinaisena itsemurhaan käytettävät harvinaiset aineet (syaanivety, rikkivety) Tärkeimmät löydökset - Vaikeassa myrkytyksessä on aineesta riippumatta tajunnanhäiriö, verenkiertovajaus, mahdollisesti kouristelu - Hengitysvajaus erityisesti hengitysteihin vaikuttavilla kemikaaleilla: keuhkoödeema, hengitystieobstruktio - Hapen syrjäytyminen hemoglobiinista hapenpuute kudoksissa ja siitä johtuvat elintoimintahäiriöt Erityistä huomioitavaa: Huomioi ensisijaisesti turvallisuus: - Suljetut tilat (huoneisto, kellaritilat, autotallit, ajoneuvot). Muista suojautuminen: Suodatinnaamari+TYVEK; palokaasuissa ja häkäaltistuksessa suojaa ainoastaan paineilmalaitteisto (pelastustoimi) - Kemiallisessa onnettomuudessa turvallisuusohjeet antaa tilannetta johtava viranomainen tai ensihoidon kenttäjohtaja. Vaara-alueella toimii vain pelastustoimi - Huomioi ajoneuvossa rikkivety-mahdollisuus, jos ei letkua mene pakoputkesta ja auto ole käynnissä. Suuri riski auttajalle - Käytä häkämittaria ja peräydy jos pitoisuus alkaa kasvaa - Mikäli potilas on altistunut esim. syanidille tai rikkivedylle suojaudu hoitotilanteessa: TY- VEK+Suodatinnaamari + hanskat x 2. - Epäile syanidia jos huoneistossa tms. epäselvää jauhetta, hajua ja vainaja (oksennusta runsaasti, kouristelun merkkejä) tai huonokuntoinen potilas tai varoituslaput - Epäile rikkivetyä, jos mädän kananmunan hajua ja/tai varoituslaput Alkutoimet - Pelasta potilas mahdollisuuksien mukaan. Huomioi kuitenkin ettet altista itseäsi tarpeettomasti vaaralle. Aloita hapen antaminen mahdollisimman korkealla pitoisuudella - Vaikea tajunnanhäiriö: ylläpidä avoin hengitystie (nieluputki jos sietää), anna happea maskilla (SaO2 tavoite > 95%) tai avusta hengitystä palkeella, jos vaikea hengitysvajaus (HT < 6-8). HUOM! Oksennusriski suuri! - Avaa suoniyhteys ja mittaa verensokeri. Jos RR matala, aloita nesteytys RST 500 ml / 15 min tarv. toistaen - Korjaa < 4mmol/l verensokeri G10%:lla tarvittaessa toistaen - Elvytys tavalliseen tapaan Uusinta-arvio ja ensihoito - Ensihoidon kulmakivet: elintoimintojen tukeminen ja kaasun vaikutusten vähentäminen - Ensisijaista on riittävän verenkierron ja happeutumisen ylläpito o happeutuminen ks. edellä. Lääkäriyksikkö intuboi tajunnanhäiriöisen potilaan (anestesiaintubaatio) o matalassa syketasossa atropiini / dopamiini o matalassa verenpaineessa nesteytys ml ja dopamiini, jos syke < 100 / min lääkäriyksikkö: noradrenaliini - Myrkyn vaikutuksien vähentämiseen voidaan käyttää vasta-ainehoitoa o happi o hengitysteihin vaikuttavat kaasut tai hengitystie-oireet: inhaloitava salbutamoli / vastaava sekä budenosidi (vastaava) 2-4 inhalaatiota suonensisäinen kortisoni vaikeassa tilanteessa hengityksen tukeminen tarvittaessa CPAP lisähappi o savukaasut ja vaikeat oireet: tajunnanhäiriö, matala verenpaine: hapen lisäksi Cyanokit 5g i.v. o syanidi: inhaloitava amyylinitriitti ja Cyanokit 5g i.v. (jos mukana savukaasuja, ei amyylinitriittiä) o rikkivety: Cyanokit 5g i.v. Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Instabiili potilas - Vaikeat hengitystie-oireet tai muut oireet, jotka vaativat hoitoa - Hoitopaikan valinta Hoitopaikka - SKS ensisijaisesti - Häkä, savukaasut, syanidi, rikkivety: mahdollista myös ylipainehappihoito (TYKS )

19 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: ANAFYLAKTINEN REAKTIO Esitiedot: - Tiedossa olevat allergiat ja mahdollinen altistuminen allergeenille (hyönteisten pistot, ruoka-aineet, lääkkeet). Välttämättä aina ei allergia ole entuudestaan tiedossa. Tärkeimmät löydökset: - Ihon punoitus ja kutina (urtikaria), ylähengitysteiden limakalvoturvotus, astma-tyyppinen hengitysvaikeus ja matala verenpaine. Huom: Iho-oireet voivat puuttua %:lla potilasta Alkutoimet: - Arvioi potilaan tajunta, hengitys ja verenpaine - Anna lisähappea varaajamaskilla (SaO2 tavoite > 95%) - Pyri poistamaan mahdollinen allergeenin kontaminaatio (keskeytä lääkeinfuusio, poista ihoon mahdollisesti jäänyt mehiläisen pistin ja myrkkyrauhanen) - Vaikeassa tilanteessa anna adrenaliini-injektio mahdollisimman nopeasti o Aikuiset: 0,3 0,5 mg i.m. o Lapset 0,01 mg/kg (max 0,5) mg i.m. - Avaa i.v. yhteys ja hypotoniassa infusoi Ringerin-liuosta o Aikuiset: 500 ml tarvittaessa toistaen o Lapset: 20 mg/kg Uusinta-arvio ja ensihoito: - Keskeistä on nopea adrenaliinin antaminen ja nesteytys - Seuraa peruselintoimintoja (tajunta, hengitys, verenpaine) - Adrenaliinin annostelu uusitaan tarvittaessa ja jos kolmannen adrenaliini-injektion jälkeen vaikeat oireet jatkuvat tai uusivat, aloitetaan adrenaliini infuusio (ks. lääkeohje) - Adrenaliinin annostelu toistetaan tarvittaessa muutaman minuutin välein jos oireet pahenevat uudelleen o I.v./i.o. annostelu laimennoksella 0,1 mg /ml (1:10 000) Aikuiset 0,05 0,1 mg i.v. (eli 0,5 1 ml) Lapset 0,001 mg/kg i.v. tai i.o. (eli esim. 0,1 ml/10 kg) - Kortikosteroidi. Vähentää vaikeiden oireiden uusiutumisen vaaraa, mutta vaikutus tulee hitaasti. Vaikeissa akuuteissa tilanteissa adrenaliini on ensisijainen lääke. o Hydrokortisoni Aikuiset: mg i.v. Lapset: 5 mg/kg (maksimiannos 250 mg) Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00 ja sen toiminta-ajan ulkopuolella lähin FH-yksikkö) - Alentunut tajunnan taso - Tarvitaan i.v. adrenaliiniannostelua - Potilaan jättäminen hoidon jälkeen kotiin (X-8) Hoito-paikka - Ensisijainsesti SKS, jos kyseessä on ollut adrenaliinia tarvinnut anafylaksia (oireiden uusiutumisen vaara lähitunteina). Lievät allergiset reaktiot voi hoitaa terveyskeskuksessa tai kotiseurannalla (muista hoito-ohjepyyntö)

20 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HENGITYSVAJAUS Esitiedot - Tavallisimmat aiheuttajat: COPD:n tai astman pahenemisvaihe, sydämenvajaatoiminta ja kardiogeeninen pöhö, keuhkoinfektiot, keuhkoembolia, ilmarinta. Huom: Voi olla myös sepsiksen oire Tärkeimmät löydökset: - Tajunta normaali tai alentunut, apuhengityslihasten käyttö, puhekyvyn huonontuminen, hengitystaajuuden kasvu, vinkuva/rohiseva uloshengitys (alempien hengitysteiden obstruktio), stridor (ylähengitystieahtauma) - Oireet voivat vaihdella potilaan kokemasta lievästä hengitystyön lisääntymisestä hengityksen uupumiseen (ekshaustio) Vaikeus aikuisella Lievä Keskivaikea Vaikea Uhkaava romahdus Hengitystaajuus /min 25-30/min 30-40/min < 10/min tai yli 40/min SaO2 > 92 % 85 92% 70 80% < 70% Puhekyky Lauseita Sanoja Sana kerrallaan Ei puhetta Apuhengityslihakset Ei käytössä Lievästi käytössä Voimakkaasti käytössä Hengitys on epäsynkronista Alkutoimet: - Totea onko reagoimaton potilas tajuton vai eloton. Toimi tilanteen mukaan - Anna lisähappea maskilla tai palkeella - Tue tarvittaessa hengitysteitä ja aloita tarvittaessa maskiventilaatio - Jos potilas on ekshaustiossa kutsu välittömästi lisäapua (L4:n kautta ESA00 tai nopein FH-yksikkö) - le i.v. yhteys (Ringerin-liuos) - Tajuissaan oleva potilas puoli-istuvaan asentoon - Tajunnanhäiriöisellä tai uhkaavassa ekshaustiossa hengitystien varmistamisen harkinta (intubaatio / igel / LMA) o ensihoitolääkärin konsultaation perusteella Uusinta-arvio ja ensihoito: - Laske hengitystaajuus - Aloita monitorointi (verenpaine, SaO2, EKG) - Mittaa B-Gluk - Ota 14 kytkentäinen EKG - Kliininen status: Onko alaraajaturvotuksia? Auskultoi keuhkot (puolierot, vinkunat, rahinat), tunnustele vatsa - Oirekuvan ja tapahtumatietojen perusteella tee työdiagnoosi ja hoida sen mukaan COPD:n / astman paheneminen - Liittyy usein hengitystie-infektioihin. - Uloshengityksen piteneminen ja obstruktiivinen vinkuna kauttaaltaan keuhkokentissä - Lisähappi: COPD-potilaskin tarvitsee usein lisähappea pahenemisvaiheessa. - Lievässä hengitysvajauksessa: o Ipratropiini-salbutamoli inhalaatio ja hydrokortisoni mg i.v. (lapset 5 mg/kg, max. 250 mg) - Pyri välttämään COPD-potilaan ylihappeutusta: SaO2 90 % - 94 % on usein riittävä. Kehittyvä uneliaisuus voi johtua hiilidioksidin kertymisestä! - Keskivaikea tai sitä vaikeampi hengitysvajaus: o Avusta tarvittaessa hengitystä käsipalkeella. Anna kaksi ipratropiini-salbutamoli-inhalaatiota 5 min välein. hydrokortisoni mg i.v. (lapset 5 mg/kg, max. 250 mg). Jos ekshaustio on uhkaamassa, annetaan adrenaliinia i.v. (aikuiset 0,05-0,1 mg ja lapsille 0,001 mg/kg) - Ellei tilanne ala laueta, BiPAP-hoidon aloitus on aiheen (Uloshengitys 4-6 cmh 2 O, sisäänhengitys cmh2o)

21 Sydämen vajaatoimintaan liittyvä hengitysvajaus - Lievä hengitysvajaus: o Lisähappea vasteen mukaan: SaO2 tavoite 94 98% o Jos verenpaine on yli 110 > anna nitraatti-suihke x 1-2 kielelle tarvittaessa toistaen o Jos verenpaine on > 150 harkitse nitraatti-infuusion aloitusta (pyydä hoito-ohje) Nitraatti-infuusiota aloitettaessa pyydä lääkäriltä infuusion aloitusnopeus ja selvä ohje verenpaineen tavoitteesta ja säädä infuusiota tavoitteen mukaan o Jos syke nopea (Sr > 100, FA > ) ja erityisesti jos rintakipua, anna betasalpaajaa 2-3 mg i.v (pyydä hoito-ohje) o EKG: lähetä herkästi lääkärin tulkittavaksi - Keskivaikea tai sitä vaikeampi hengitysvajaus: o Lisähappea vasteen mukaan: SaO2 tavoite 94 98% o Avusta tarvittaessa hengitystä käsipalkeella. o Jos verenpaine on > 110 mmhg, anna nitraatti-suihke o Jos potilas on tajuissaan valmistele CPAP-hoito (alkaen 7,5 cmh 2 O) o Valmistaudu aloittamaan nitraatti-infuusio, jos systolinen verenpaine on > 150 mmhg o Betasalpaaja edellisen mukaan, myös furosemidista voi olla hyötyä jos potilaalla turvotuksia ja RR korkea o Konsultoi ensihoitolääkäriä o Tuskaisuuteen: oksikodoni 2-4 mg i.v Tarvittaessa pahoinvointiin ondansetron 4 mg i.v. o Jos potilas on tajuton ja syyksi epäillään vaikeaa hengitysvajausta pyritään varmistamaan hengitystie Nielutuubi, asennon optimointi ja ventilaatio käsipalkeella Intubaatio (ensisijaisesti ensihoitolääkärin toimesta) jos potilas on tajuton ja hengitystaajuus < 10/min ekshaustion vuoksi eikä tilanne korjaannu maskiventilaatiolla Muut hengitysvajaukset syyt: - Perusperiaatteet: o Happeutumisen varmistaminen: lisähappi, avustaminen palkeella (SaO2 > 95%, keskivaikea tai vaikea COPD 85-90% ja hengitystyön väheneminen) o Kuume, limaisuus keuhkokuume: CPAP jos happilisä ei riitä o Taustatietojen perusteella (leikkaus, syöpä, lentomatka, vamma) keuhkoembolia mahdollinen Vaikea tai keskivaikea tilanne lisähappi, suoniyhteys ja ensihoitolääkärin konsultaation mukaiset hoidot Liuotushoito vaikeassa tilanteessa, harkinta myös raskaana oleville (vaatii myös synnytyslääkärin konsultaation) Verenkierto voi parantua nesteytyksellä: 250 ml nopea RST-täyttö. Jos tilanne paranee, tyydytään lievään hypotensioonkin o Ilmarintaepäily: toispuoleinen hengitysääni, epäsymmetrinen rintakehän liike Lisähappi, vaikeassa tilanteessa ensihoitolääkärin konsultaatio torakosenteesistä Voi olla spontaani ilman vammaa o Septinen infektio (muu kuin keuhkoinfektio) Yleistilan lasku, tihentynyt hengitys, takykardia / hypotensio, kuume > 38 Nesteytys ensihoitolääkärin konsultaation jälkeen CPAP-BiPAP -hoidon vasta-aiheet: o Tajunnan taso on alentunut o Potilas ei siedä hoitoa tai on levoton o Pahoinvointi ja oksentelu, joka ei ole hoidettavissa pahoinvointilääkkeellä o Epäily kallonpohjan murtumasta tai vaikea kasvovamma o Ilmarinta ennen dreenin laittoa Hoito-ohjeen pyytäminen: - Keskivaikea tai vaikea hengitysvajaus, suonensisäisten lääkitysten tai hengityksen tukemisen tarve Hoitopaikka: - Lievä hengitysvajaus, jonka aiheuttaja on tiedossa, voidaan arvioida terveyskeskuksessa - Keskivaikea tai sitä vaikeampi hengitysvajaus hoidetaan SKS:ssa 21

22 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: RINTAKIPU Esitiedot: - Milloin kipu on alkanut ja missä tilanteessa? - Oliko kivun alku äkillinen vai hidas? - Missä kipu tuntuu ja säteileekö se? - Onko potilas ottanut esim. omaa nitroa ja mikä on ollut lääkkeen vaikutus? - Onko aiemmin ollut vastaavaa? o Esim. toistuviin sepelvaltimotautikohtauksiin liittyvä kipu toistuu usein samankaltaisena. - Onko potilaalla todettu sepelvaltimotautia ja onko tehty toimenpiteitä (esim. pallolaajennus tai ohitusleikkaus) ja milloin. - Liittyykö kipuun muita oireita kuten hengitysvaikeutta, tajuttomuuskohtauksia tai infektio-oireita? - Onko rintakehään kohdistunut vammoja? - Mikä on ollut potilaan fyysinen suorituskyky ja onko se viimeaikoina heikentynyt selvästi. Erityistä huomioitavaa: Rintakipu voi olla oire välittömästi henkeä uhkaavasta tilasta tai hyvälaatuisesta vaivasta. Vakavia rintakivun syitä ovat: sepelvaltimotauti kohtaus (UAP/STEMI), keuhkoembolia, aortan dissekaatio, (paine)ilmarinta, perikardiumtamponaatio, ruokatorven repeämä. Muista, ettei normaali EKG sulje pois suurentunutta vaaraa, jos potilaan rintakipu on sopinut sepelvaltimotautikohtaukseen. Alkutoimet: - Arvioi tajunta, hengitys ja verenkierto - Aseta potilas lepoon - Periferia: kiinni vai auki? Onko iho kuiva vai kylmänhikinen? - Anna tarvittaessa lisähappea (SaO2 tavoite: 94 98%) - Mikäli kipu sopii sydänperäiseksi ja rannesyke tuntuu vahvana anna nitraattisuihke x Aloita monitorointi, mittaa verenpaine - Ota ja tulkitse 14 kytkentäinen EKG Uusinta-arvio ja ensihoito - Kun kivun luonne sopii sydänperäiseksi o ASA 250 mg p.o. o Jos systolinen paine > 110, toista nitraattisuihke tarvittaessa Huom. ei oikean kammion infarktissa (EKG:n V4R kytkentä) - Avaa suoniyhteys - Mittaa verensokeri - Määritä rintakivun sijainti ja tunnustele rintakehä, vatsa, perifeeriset pulssit (a. rad ja a.fem) - Auskultoi keuhkot - Onko rintakehällä näkyviä vammoja tai ihomuutoksia - Jos ensimmäinen EKG:n on normaali ja kipu jatkuu, ota uusi EKG n. 10 minuutin kuluttua - Huolehdi riittävä kipulääkitys o Oksikodoni 2-4 mg i.v. tarvittaessa toistaen. (hoito-ohje pyyntö) o Tarvittaessa hoida pahoinvointi: Ondansetron 4 mg iv. (hoito-ohje pyyntö) - Tarkista VAS 5 min välein - Seuraa ja kirjaa peruselintoimintojen mittaustulokset Kun EKG:ssä on iskeemisiä muutoksia tai rintakipu sopii sydänperäiseksi, katso Sepelvatimotautikohtauksen hoito-ohje Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti 00, toiminta-ajan ulkopuolella SKS sisätautipäivystäjä) - Tarve kipulääkitykseen - Hoitopaikan valinta ja kuljettamatta jättäminen - EKG konsultaatio, kun epäillään sepelvaltimotautikohtausta, merkittävää johtumishäiriötä tai rytmihäiriötä tai, jos EKG-löydös jää epäselväksi - Potilaalla on kipuun liittyvänä hoitoa vaativa elintoimintahäiriö

23 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUS Esitiedot: - Milloin rintakipu on alkanut? - Sopiiko kipu sydänperäiseksi (laaja-alainen rinta- tai ylävatsakipu, mahdollisesti säteilevä, iho hikinen)? - Onko rytmihäiriötuntemuksia tai tajunnanmenetyskohtauksia? - Onko potilas kokeillut nitroa ja mikä on ollut sen vaikutus? - Aiemmat sydän ja verisuonisairaudet ja mahdollisesti tehdyt tutkimukset ja toimenpiteet (rasituskoe, varjoainekuvaukset, pallolaajennukset). - Muut sairaudet ja riskitekijät (erityisesti tupakointi, diabetes, kohonnut verenpaine, sukurasite, kohonnut kolesteroli). - Käytössä olevat lääkitykset (erityisesti ASA, klopidogreeli, ja antikoagulantit, mm. Marevan ) Erityistä huomioitavaa: - Diabeetikoilla ja iäkkäillä sepelvaltimotautikohtaukseen liittyvät oireet voivat olla epätyypillisiä (esim. pahoinvointi ja yleistilan lasku) - Jos akuutti rintakipu sopii angina pectoris-tyyppiseksi, ei tutkimushetkellä normaali EKG sulje pois suurentunutta infarktivaaraa vaan potilas tulee kuljettaa arvioitavaksi päivystykseen Alkutoimet: - Arvioi tajunta, hengitys ja verenkierto - Anna tarvittaessa lisähappea (SaO2 tavoite > 94 95%) - Aseta potilas lepoon - Jos kipu sopii sydänperäiseksi, potilaan tajunta normaali ja rannesyke vahva anna nitrosuihke x Arvioi mahdolliset elintoimintahäiriöt (tajunta, hengitys, verenkierto) ja aloita näiden oireenmukainen hoito tarv. o Vaikea tai keskivaikea hengitysvajaus: CPAP o Hypotensio: nesteytys 250ml tarv. toistaen, dopamiini-, adrenaliini- tai noradrenaliini-infuusio jos 500 ml nestettä ei riitä tai potilaalla nestekuormaa (pullottavat laskimot, turvotukset) (hoito-ohje) o Hidaslyöntisyys, jolla vaikutusta verenpaineeseen tai tajuntaan (hoito-ohje): atropiini 1mg i.v. ad 3mg adrenaliini mg i.v. (välitön hätätilanne); paineluelvytys tarvittaessa ulkoinen tahdistus jos atropiini ei tehoa ja RRsys < 90 tai tajunta alentunut o Tajunnanhäiriö: arvioi syy ja aloita syyn hoitaminen sekä tajunnanhäiriöisen yleinen hoito - Ota ja tulkitse 14-kytkentäinen EKG (vakiokytkennät + V4r ja V8) Uusinta-arvio ja ensihoito: - Kivun voimakkuus VAS asteikolla (1-10) o Toista VAS hoitotoimien aikana - Kivun sijainti - Tunnustele rintakehän ja vatsan aristukset - Palpoi aa. fem, aa. rad. ja vatsa-aortta - Seuraa vitaaliarvot (syke, SaO2, RR) viiden minuutin välein - Jos kipu sopii sydänperäiseksi, anna ASA 250 mg ellei allergiaa - Avaa periferinen suoniyhteys (Ringerin liuos) - Jos systolinen paine on > 120, toista nitraattisuihke - Kipulääkkeeksi tarvittaessa oksikodonia 2-4 mg i.v. tarvittaessa toistaen (hoito-ohje) - Anna betasalpaajaa tarv. jos RR-taso ok: Sinusrytmissä tavoite 65-80, eteisvärinässä tavoite (hoito-ohje) Kun 14 kytkentäisessä EKG:ssä on ST-laskut: (kyseessä on epästabiili anginapectoris tai ei-st-nousuinfarkti) - Lähetä EKG-tulkittavaksi ja konsultoi ESA 00:n lääkäriä sen valmiusaikana ja sen ulkopuolelle SKS:n sisätautipäivystäjää - Lääkäri ohjeistaa jatkotoimenpiteet: o Klopidogreeli mg p.o. o Nitraatti-infuusio o Enoksapariin (Klexane) i.v. o Kipulääkitys: oksikodoni 2-4 mg tarv. toistaen

24 Kun 14-kytkentäisessä EKG:ssä on vauriovirtaan sopivat ST-nousut (STEMI) - Lähetä EKG-tulkittavaksi ja konsultoi ESA 00:n lääkäriä sen valmiusaikana ja sen ulkopuolelle SKS:n sisätautipäivystäjää - STEMI:n ensisijainen hoito on välitön pallolaajennus o Hoito-ohjeen antava lääkäri konsultoi kardiologia hoitolinjasta - Lääkäri ohjeistaa jatkotoimenpiteet: o Klopidogreeli mg p.o. o Nitraatti-infuusio o Enoksapariin (Klexane) i.v. o Kipulääkitys: oksikodoni - STEMI-potilaalle laitetaan defibrillointielektrodit varalle kuljetuksen ajaksi - Liuotushoito o Jos pallolaajennustoimenpidettä ei ole saatavilla riittävän nopeasti on vaihtoehtona liuotushoito o Hoito-ohjeen antava lääkäri päättää ja ohjeistaa liuotushoidon o Liuotushoidon vaikuttaessa voi esiintyä kammiolisälyöntejä tai lyhyitä kammiotakykardiapyrähdyksiä reperfuusiosta johtuen. Nämä ns. reperfuusio-rytmihäiriöt ovat tavallisesti hyvänlaatuisia eivätkä vaadi hoitotoimia. Tarvittaessa voidaan antaa beetasalpaajaa ja/tai amiodaronia lääkärin ohjeen mukaan. Jos verenkierto romahtaa, defibrillaatio (kammiotakykardia tai värinä). Hoito-ohjeen pyytäminen - ESA 00:n yksikön valmiusaikana. Muina aikoina SKS:n sisätautipäivystäjä - Sydänperäinen kipu tai muu ongelma sekä siihen liittyvä elintoimintahäiriö - Kuljettamatta jättäminen, jos kipu on sopinut sydänperäiseksi tai epäillään olleen sydänperäinen o kuljettamatta voidaan jättää yhdellä nitrolla ohi mennyt lyhytaikainen (< 20 min) tuttu kipu, joka toistuu aika ajoin samanlaisena - EKG-lähetetään lääkärin tulkittavaksi samalla tavalla riippumatta antaako hoito-ohjeen ESA 00:n vai SKS:n sisätautipäivystäjä - Jos STEMI-potilas ohjataan muuhun sairaalaan (TAYS/TYKS) ja potilaalla on merkittävä peruselintoimintojen häiriö, ollaan yhteydessä alueen FH-yksikköön Hoitopaikka - Ensisijaisesti SKS - Toissijaisesti lähin yliopisto sairaala (hoito-ohjeen antava lääkäri ohjeistaa) 24

25 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: RYTMIHÄIRIÖT Esitiedot: - Milloin rytmihäiriö-tuntemus on alkoi? - Onko kipuja tai hengitysvaikeutta? - Onko ollut tajuttomuuskohtauksia? - Mitä aikaisempia sydänsairauksia potilaalla on? - Lääkitys, erityisesti sydänlääkitys Tärkeimmät löydökset: - Vaikeat rytmihäiriöt aiheuttavat eri asteisia tajunnanhäiriöitä, ääreisverenkierron vajausta sekä kudosten hapenpuutetta, joka voi aiheuttaa levottomuutta, hapennälkää ja hengitystiheyden nousun o Tajunnan lasku kertoo riittämättömästä aivoverenkierrosta o Hengitysvajaus voi kehittyä myös vasemman kammion vajaatoiminnasta rytmihäiriön takia o Verenkierron tila: rannesyke / kaulasyke, ääreisosien ja ihon lämpö, hikisyys, syketaajuus, RR o Huom: nopeissa rytmihäiriöissä perifeerisestä valtimosta tai SaO2-mittarin mittaama syketaajuus voivat olla todellista sydämen taajuutta hitaammat pulssivajauksen vuoksi ja todellinen syketaajuus saadaan mitattua vain EKG-monitoroinnilla. - Potilaan verenkierron tila ratkaisee ensihoidon kiireellisyyden. Alkutoimet: - Määritä tajunnan taso sekä hengityksen ja verenkierron tila. - Aseta potilas lepoon ja monitoriin - Anna tarvittaessa lisähappea (SaO %) - Jos potilaan yleistila on heikko, kytke myös defibrillaattorin elektrodit valmiiksi - Ota 14- kytkentäinen EKG. - Avaa suoniyhteys Uusinta-arvio ja ensihoito: - Takykardiat: o Leveäkompleksinen takykardia (lähtökohtaisesti kammiotakykardia): Jos hemodynamiikka on huono ja potilas tajuton, defibrilloi elvytysohjeiden mukaisella energialla Jos potilas on tajuissaan, lähetä EKG tulkittavaksi konsultoivalle lääkärille Tarvittaessa amiodaroni mg infuusiona lääkärin ohjeen mukaan o Kapeakompleksinen takykardia (eteisvärinä, eteislepatus tai kohtauksellinen SVT): Lähetä EKG tulkittavaksi konsultoivalle lääkärille Kapeakompleksisen takykardian hoito Eteisvärinä tai eteislepatus: Beetasalpaajaa (metoprolol 2,5 5 mg mg erissä) jos verenpainetaso sallii (> 110 mmhg) (hoito-ohjepyyntö) SVT: Adenosiini 5 mg 10 mg i.v. tarvittaessa toistaen (hoito-ohjepyyntö) Jos vaikea verenkierron häiriö, sykronoitua kardioversiota voidaan käyttää. Vaatii syvän sedaation (hoito-ohjepyyntö) - Bradykardiat: Sinusbradykardia I-asteen AV-katkos (PQ-aika on pidentynyt > 0,2 s) II-asteen AV-katkos (kaikki P-aallot eivät johdu kammioihin). III-asteen AV-katkos (mitkään P-aallot eivät johdu kammioihin) Junktionaalinen korvausrytmi Sinusarresti (P-aaltoja ei näkyvissä) Junktionaalinen korvausrytmi o Bradykardioiden hoito ensihoidossa: Jos potilas on tajuissaan ja verenkierto vakaa levossa ei yleensä tarvita hoitotoimia kentällä Jos harvasykkeisyys aiheuttaa tajunnan menetyksiä levossa, potilaalla on sydämen vajaatoimintaa tai verenpaine on < 100 mmhg, ovat hoitotoimet indisoituja Atropiini 1 mg i.v. (max 3 mg) o Tehoaa parhaiten, kun bradykardia aiheutuu voimakkaasta vagusaktivaatiosta (esim. kuristunut tai hirttäytynyt, alaseinä STEMI, voimakas vatsakipu) o Jos kyseessä on johtoratojen rakenteellinen vika (sick sinus syndrooma, II tai III asteen AV-katkos, atropiinin teho on yleensä vähäinen)

26 26 Jos tajunnan taso on alentunut tai hemonynamiikka on muulla tavalla riittämätöntä, annetaan adrenaliini 0,1 0,2 mg i.v. Ulkoinen tahdistus (ks. ohje ulkoisen tahdistuksen aloitukseen; hoito-ohjepyyntö) o Elektrodit ensisijaisesti eteen vasemman rinnan seutuun ja taakse lavan alle o Informoi potilasta. Hoito on kivuliasta ja tarvitsee tavallisesti onnistuakseen tavallisesti rauhoittavaa- ja kipulääkitystä (bentsodiatsepaami, oksikodoni) o Kysy lääkäriltä tahdistustaajuus ja ilmoita ja kirjaa tahdistuskynnys (ma) o Lisälyönnit Usein lähinnä kiusallisia Pääsääntöisesti eivät edellytä ensihoitoa Voivat olla merkkinä uhkaavasta kammiotakykardiasta sydänsairaalla tai sepelvaltimotautiin liittyvästä iskemiasta Huomioitava muut oireet Hoito-ohjeen pyytäminen - Aina kun rytmihäiriö aiheuttaa jotain seuraavista: o Alentunut tajunta o Hengityksen ja / tai verenkierron häiriö o Rytmihäiriöön liittyy rintakipua o Hyvin nopea tai hidas rytmi - Harkittaessa potilaan jättämistä kuljettamatta (lisälyönnit tai muu hyvänlaatuinen tilanne) - ESA 00 yksikön valmiusaikana. Muina aikoina SKS:n sisätautipäivystäjä o ESA00 valmiusaikojen ulkopuolella jos potilaan hemodynamiikka on uhattuna ja kentällä tarvitaan ensihoitolääkäriä: nopein FH-yksikkö Hoito-paikka - Ensisijaisesti SKS-päivystys - Lääkärin hoito-ohjeen perusteella myös terveyskeskus tai kuljettamatta jättäminen

27 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: SEPSIS Esitiedot - Keskeistä on tunnistaa mahdollisesti septinen potilas, aloittaa verenkierron tukihoidot ajoissa ja kuljettaa potilas suoraan tarkoituksenmukaisimpaan hoitopaikkaan (keskussairaala) - Edeltävät infektio-oireet (hengitystiet, vatsa, virtsatiet, iho, keskushermosto, kuume) - Onko potilas immunosuprimoitu (alentunut vastustuskyky) joko lääkityksen tai perussairauksien perusteella? o Immunosupressiota aiheuttavat lääkitykset: Pitkäaikainen p.o. kortikosteroidien käyttö, reuma ja muiden autoimmuunisairauksien hoitoon käytettävät lääkitykset, syövän solusalpaaja- ja sädehoidot. Lisäksi eräät lääkkeet voivat aiheuttaa valkosolujen katoa vaikka eivät ole varsinaisia immunosupressiolääkkeitä (esim. hypertyreoosin hoitoon käytettävä karbimatsoli (Thyrazol) ja psyykenlääke klotsapiini) o Syöpähoitoja saavat tai leukemiaa etc. sairastavat potilaat on usein kuumeen noustessa ohjeistettu hakeutumaan hoitoon mahdollisimman pian o Tilat, joihin liittyy immunosupressio: diabetes, munuaisten vajaatoiminta, hematologiset sairaudet, alkoholismi, maksasairaudet Erityistä huomioitavaa - Keskeistä on septisen tilan tunnistaminen, peruselintoimintojen ripeä korjaaminen ja kuljetus suoraan keskussairaalatasoiseen hoitoon Tärkeimmät löydökset - Ruumiinlämpö > 38 C tai < 36 C - Syketaajuus > 90/min (lapsella selkeästi koholla) - Hengitystaajuus > 20/min (lapsella x iänmukainen) - Tajunnan tason eriasteinen alenema (sekavuus / levottomuus / tajuttomuus). Lapsi on usein vaisu / käsittelyarka / tajunta alentunut vaikeassa tilanteessa - Iho voi olla lämmin tai ääreisosat voivat olla kylmät / laikukkaat. Lapsella voi vaihdella nopeastikin Alkutoimet - Varmistu hengityksen riittävyydestä ja tarvittaessa avusta maskiventilaatiolla. - Anna happea, jos SaO2 < 94, hengitysvajauksen hoito normaalisti - Avaa i.v. yhteys (Ringerin-liuos) ja mittaa B-gluk. Uusinta-arvio ja ensihoito - Tutki ja kirjaa peruselintoiminnot (verenpaine, syke, hengitystaajuus, SaO2, lämpö) o Jos verenpaine < 90 mmhg (lapsella iänmukaisesti hypotonia), infusoi nopeasti 500 ml (lapsi 20ml/kg) nestettä ja kontrolloi paine. Tarvittaessa voi uusia 250ml / 10ml/kg o Ellei verenpaine korjaannu nesteytyksellä voi kyseessä olla septinen sokki. Jatka nestetäyttöä ja konsultoi ensihoitolääkäriä o Jos verenpaine normaalilukemissa mutta muita oireita, nesteytä 1000ml/tunti tai 20ml/kg/tunti (lapset) - Ota EKG sydänperäisten syiden havaitsemiseksi - Tutki iho, auskultoi keuhkot ja havainnoi mahdolliset muut kliiniset infektioon viittaavat löydökset - Jatka verenkierron vakauttamista ensihoitolääkärin ohjein o Nestetäyttö - avaa tarvittaessa toinen i.v. reitti o Jos verenpaine ei korjaannu (> 90mmHg) yhden litran nestetäytöllä, anna etilefriiniä esim. 3 mg i.v. (hoitoohje lääkäriltä). o Vaativan hoitotason yksikössä tarvittaessa noradrenaliini-infuusio (hoito-ohje) - Vaativan hoitotason yksikössä otetaan istat näyte (hoito-ohje) o Metabolinen asidoosi ja matala CO2 tukevat sepsiksen kaltaisen tilan mahdollisuutta - Kuljetuksen aikana peruselintoimintojen monitorointi Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella lähin FH-yksikkö) - Verenkierto on epävakaa eikä verenpaine korjaannu 500 ml:n nestetäytöllä - Hengitysvajaus tai tajunnan häiriö Hoitopaikka - Keskussairaala ilman välietappeja

28 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: TYLPPÄ MONIVAMMA Esitiedot: Yleensä taustalla on liikenneonnettomuus tai putoaminen korkealta. Myös puristuminen, väkivalta Vaikeiden vammojen riski suuri: - Suuret energiaerot ja/tai ajoneuvossa merkittävä muodonmuutos - Korkealta (> 4m tai 2 x lapsen pituus) putoaminen - Samassa ajoneuvotilassa joku kuollut Erityistä huomioitavaa ensimmäiselle tilanteeseen saapuvalle ensihoitoyksikölle/tilannejohtajalle (L5): Huomioi turvallisuustekijät: ajoneuvon sijainti, muu liikenne, ajoneuvon stabiliteetti, syttymisriski, suojavarusteet - sammuta virta, järjestä liikenteen ohjaus tarvittaessa, pelasta välittömässä vaarassa olevat henkilöt Ota käyttöön ensimmäisen yksikön / tilannejohtajan monipotilastilanteen toimintakortti Tee ensiarvio tilanteesta: anna ensiarvion perusteella lisätiedot saapuville yksiköille ja kenttäjohtajalle - mitä, missä, montako osallista, montako mahdollisesti vakavasti loukkaantunutta Aloita triage monipotilastilanteessa. Triagen aikana välittömät henkeä pelastavat ensitoimet: hengitystien avaus, rajun ulkoisen verenvuodon tyrehdyttäminen, oikea asentohoito, hypotermian riskin vähentäminen Sovi kiinni olevien potilaiden irrottamisesta pelastustoiminnan johtajan kanssa. Arvioi kiireellisin irrotettava ja irrotusjärjestys potilaskiireellisyyden perusteella ja kerro se pelastustoimia johtavalle Pysy tiiviissä yhteydessä pelastustoiminnan johtoon Seuraa tilannejohtajan toimintakortin ohjeita Potilaskohtaiset alkutoimet - A. Varmista hengitystien avoimuus tarvittaessa nieluputkella/käsin o tue kaularanka sopivalla välineellä (käsin, kauluri, rankalaudan blokit) o puhdista tajunnanhäiriöisen potilaan hengitystie tarvittaessa vieraasta materiaalista - B. Varmista riittävä happeutuminen (lisähappi) tai hengityksen avustaminen palkeella - C. Arvioi verenkierron riittävyys. Tyrehdytä ulkoiset rajut verenvuodot. o Avaa suoniyhteys x1, kuljetuksen tai irrotuksen aikana x 2. o Tue selvästi murtunut lantio lantiovyöllä - D. Arvioi aivovamman mahdollisuus ja tehosta aivojen verenkiertoa (pää neutraaliasentoon, istuma-asennosta makuulle mahdollisuuksien mukaan) - E. Suojaa potilas kylmältä Mikäli potilas on välittömästi tuettavissa (ei kiinni, riskittä siirrettävissä) esim. rankalaudalle ja siirrettävissä ambulanssiin, tehdään tarvittavat hoitotoimet lämpimässä ambulanssissa hypotermian kehittymisriskin takia Uusinta-arvio ja ensihoito - Arvioidaan uudelleen ABCDE - Tehdään vammapotilaan systemaattinen tutkimus o rintakehän palpaatio ja hengitysäänien kuuntelu (kylkiluut, rintalastamurtumat, ilmarintaepäily) o vatsan palpaatio (aristukset, pömpötys, vatsanpeitteiden jännittyneisyys) o lantion murtuman riskin arvio (pyydetään potilasta liikuttamaan jalkojaan kipu kertoo mahd. murtumasta) o kasvot ja kaula (murtumat, ruhjeet, haavat, hengitystien avoimuuden vaarantavat tekijät), pään alue (haavat) o raajat (murtumat) - Uusinta-arvio tilasta 5 minuutin välein vakavassa vammassa - Ensihoito: o Intubaatio (GCS < 9, lääkäriyksiköllä < 12) Hoitotaso: Vain välitön hätätilanne (jatkuva yhteys ensihoitolääkäriin). Lääkitys alfentaniili / bentsodiatsepiini, vaihtoehtona igel Lääkäriyksikkö: Anestesiaintubaatio (ketamiini / propofoli+fentanyyli ja suksametoni) Anest ylläpito: ketamiini / propofoli / oksikoni o Hengitys: Lisähappi tai palkeella avustaminen. Lääkäriyksikkö hengityslaitehoito SaO2 > 95%, etco2 4-5 kpa, ventilaatiotaajuus 10/min, varottava ylihengitystä Jänniteilmarintaepäily (varmista mahdollisen intub. putken paikka ensin) Hoitotaso: neulatorakosenteesi (jatkuva puhelinyhteys ensihoitolääkäriin) Lääkäriyksikkö: torakostomia keskiaksillaarisesti / pleuradreeni Avoin ilmarinta: peittäminen (Ashermans chest seal / 3 suunnan teippaus)

29 29 o Nestehoito: sokki ml RST tarv. toistaen kunnes rannesyke tuntuu /RR sys > hätäverien toimittaminen (lääkäriyksikkö) tai konsultaatio sokkipotilaalle hypovolemia 250 ml RST jos rannesyke ei tunnu ei nestevajausta ei nestehoitoa ARVIOI NESTEHOIDON TARVE 5 MIN VÄLEIN RR nosto tarvittaessa noradrenaliinilla (lääk yks +vaativa HT; RR sys > 90, aivovammassa > 120 mmhg) o Hypovoleminen tai sokkinen vuotopotilas: Caprilon 1g i.v. o Kipulääkitys tilanteen mukaan (hoito-ohje) ensisijaisesti oksikoni 2-4 mg i.v. / alfentaniili 0,25-1mg i.v. tarv. toistaen sokki ketamiini (lääkäriyksikkö) o Pyri suoristamaan vaikeat raajojen virheasennot (lääkityksestä hoito-ohje) Ei sokkia: alfentaniili mg i.v. Sokki: S-ketamiini mg/kg iv., kaksinkertainen annos i.m. (lääk. yks) Anestesia: ei lisälääkityksen tarvetta Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Merkittävä monivamma, jossa elintoimintahäiriön merkkejä (tajunnanhäiriö, hengitystiheys koholla, matala verenpaine, selvästi tavanomaista korkeampi syketaajuus, hyytymistä estävä lääkitys ja epäily verenvuodosta) - Kipulääkityksen tai repositio-lääkityksen tarve - Instabiili potilas - Intubaation tarve eikä lääkäriyksikköä tulossa kohteeseen - Potilas suoraan yo-sairaalaan FH20/30 vastaan Hoitopaikka - SKS ensisijaisesti - TYKS: monivammaan liittyvä aivovamma, vaikea monivamma ja kuljetusmatka < 1 tunti - TAYS: ks. TYKS vastaavasti Kankaanpää, Karvia, Honkajoki, Jämijärvi, Lavia ja kuljetusmatka < 1 tunti - Terveyskeskukseen voidaan viedä potilas, jolla lieviä ruhjeita tai haavaumia, jotka eivät merkittävästi vuoda Kuljettamatta jättäminen - Mikäli osallisella on todettavissa tai epäiltävissä vammoja, tulee hänet kuljettaa tutkimuksiin - Kuljettamatta voidaan jättää henkilö, kun (kaikkien kriteerien tulee täyttyä): o Hänellä ei ole todettavia vammoja eikä elintoimintahäiriöitä o Hän kertoo, että ei ole kipuja o Liikkuminen on vaivatonta o Ei ole riskitekijöitä (Marevan-hoito, vaikea perussairaus (mm. sepelvaltimotauti, keuhkosairaus, maksasairaus, muu mahdollisesti asiaan vaikuttava sairaus, iäkäs tai lapsipotilas)) o Hän on henkisesti vakaa eikä ole ahdistunut tapahtuneesta o Hän ei ole päihteiden vaikutuksen alainen o Suostuu tarkkailemaan omaa vointiaan ja ottamaan tarvittaessa yhteyttä terveydenhuoltoon o Vakuutusasioita varten annetaan kopio ensihoitokaavakkeesta, mistä tulee ilmetä vammamekanismi, ajankohta ja paikka, sekä tehdyt havainnot potilaan tilasta MUISTA DOKUMENTAATIO JA RIITTÄVÄN TIHEÄ POTILAAN TILAN SEURANTA JA MERKITSEMINEN!

30 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: AIVOVAMMA Esitiedot: Yleensä liikenne, putoaminen. Myös väkivalta, isku, kaatuminen vammamekanismina Vaikeiden vammojen riski suuri: Korkeaenerginen vammamekamismi Erityistä huomioitavaa Muistettava kaikilla tuntemattomasta syystä tajunnanhäiriöisillä potilailla aivovamman mahdollisuus. Ympäristö josta löydetty, tapahtumatiedot tai niiden epäselvyys voivat peittää tai paljastaa oikean vammamekamismin Aivovamma voidaan luokitella: Lievä: Potilaan tajunnanmenetys on korkeintaan muutamia minuutteja. Oireina ovat päänsärky, pahoinvointi ja yleensä alle puolen tunnin muistikatkos osin edeltävänä. Tavattaessa käytännössä tajunta yleensä on normaali. Ei kuvantamislöydöksiä. Keskivaikea: Potilas tavatessa ei ole orientoinut, voi olla sekava tai aggressiivinen. GCS Vaikea: Potilas tajuton, GCS alle 10. Tapahtumatiedoissa korkeaenerginen vammamekanismi yleensä Humalatila ja muut intoksikaatiotilanteet voivat peittää aivovamman oireita ja löydöksiä. Selvitä tapahtumatiedot tarkasti ja epäile aivovammaa, jos vamman mahdollisuus on olemassa. Aivovammapotilaalla ei yleensä ole verenkiertovajausta tai sokkia. Jos on, epäile vammoja myös muussa elinsysteemissä Potilaskohtaiset alkutoimet vaikeassa ja keskivaikeassa aivovammassa - A. Hengitystien avoimuuden varmistaminen (käsiotteet, nieluputki, nielun puhdistaminen) o Tue kaularanka - B. Varmista riittävä happeutuminen (lisähappi; SaO2 > 95%) tai hengityksen avustaminen palkeella - C. Arvioi verenkierron riittävyys, avaa suoniyhteys, mittaa verensokeri - D. Tee karkea neurologinen arvio: o reagointi puhelle, käsittelylle ja kivulle o silmäterien koko ja valoreaktiot o turvaa aivoverenkierto (pää neutraaliasentoon, istuma-asennosta makuulle mahdollisuuksien mukaan) - E. Tutki mahdolliset muut vammat Mikäli potilas on välittömästi tuettavissa (ei kiinni, riskittä siirrettävissä) esim. rankalaudalle ja siirrettävissä ambulanssiin, tehdään tarvittavat hoitotoimet lämpimässä ambulanssissa hypotermian kehittymisriskin takia Uusinta-arvio ja ensihoito - Arvioidaan uudelleen ABCDE - Tehdään vammapotilaan systemaattinen tutkimus o rintakehän palpaatio ja hengitysäänien kuuntelu (kylkiluut, rintalastamurtumat, ilmarintaepäily) o vatsan palpaatio (aristukset, pömpötys, vatsanpeitteiden jännittyneisyys) o lantion murtuman riskin arvio (pyydetään potilasta liikuttamaan jalkojaan kipu kertoo mahd murtumasta) o kasvot ja kaula (murtumat, ruhjeet, haavat, hengitystien avoimuuden vaarantavat tekijät), pään alue (haavat) o raajat (murtumat) - Uusinta-arvio tilasta 5 minuutin välein vakavassa vammassa - Ensihoito: o Intubaatio (Hoitotasolla GCS < 9 ja välitön hätätila happeutumisen tai hengitystien auki pysymisen suhteen, lääkäriyksiköllä GCS < 12) Hoitotaso: Lääkitys alfentaniili / bentsodiatsepiini (jatkuva puhelinyhteys ensihoitolääkäriin) Lääkäriyksikkö: Anestesiaintubaatio (ketamiini / propofoli+fentanyyli ja suksametoni) Anest ylläpito: ketamiini / propofoli / oksikoni o Hengitys: Lisähappi tai palkeella avustaminen. Lääkäriyksikkö hengityslaitehoito SaO2 > 95%, etco kpa. Käsin ventiloiden ventilaatiotaajuus n. 10/min o Nestehoito: Nestehoito n. 100 ml / tunti (lapsi n. 70% lasketusta nestetarpeesta), yleensä aivovammassa ei hypovolemian merkkejä Nesteenä RST c. NaCl konsentraattia 40 mmol litraa kohden lisättynä Jos hypovolemia ilmeinen, anna 500 ml RST-bolus ja arvioi tilanne uudelleen lapset 10ml/arvioitu painokilo RR nosto tarvittaessa noradrenaliinilla (lääk yks + vaativa HT; RR sys > 90, aivovammassa > 120 mmhg)

31 31 ei tehdä jos potilas hereillä o Kipulääkitys tilanteen mukaan ensisijaisesti oksikoni 2-4 mg i.v. / alfentaniili 0,25-1mg i.v. tarv. toistaen Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Keskivaikea tai vaikea aivovamma - Kipulääkityksen tarve - Instabiili potilas - Intubaation tarve eikä lääkäriyksikköä tulossa kohteeseen - Potilas suoraan yo-sairaalaan FH20/30 vastaan Hoitopaikka - SKS ensisijaisesti. Lievässä aivovammassa voidaan aikuisen ensiarvio tehdä terveyskeskuksessa jos yleisvointi hyvä - TYKS: keskivaikea tai vaikea aivovamma ja kuljetusaika < 1 tunti - TAYS: ks. TYKS vastaavasti Kankaanpää, Karvia, Honkajoki, Jämijärvi, Lavia ja kuljetusaika < 1 tunti Kuljettamatta jättäminen - Aivovammapotilasta ei jätetä kuljettamatta MUISTA DOKUMENTAATIO JA RIITTÄVÄN TIHEÄ POTILAAN TILAN SEURANTA JA MERKITSEMINEN!

32 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: LÄVISTÄVÄ VAMMA Esitiedot: Yleensä väkivalta; puukotus, ampuminen, muu teräase Vaikeiden vammojen riski suuri: Vamma vartalon, kaulan, kasvojen sekä raajojen tyviosien alueella riippumatta tekovälineestä. Pään alueen ampumavammat lisäksi Erityistä huomioitavaa ensimmäiselle tilanteeseen saapuvalle ensihoitoyksikölle/tilannejohtajalle (L5): 1. Tehtävälle puetaan suojavarustus aina, kun on 03-alkuinen tehtävä 2. Poliisi vastaa 03-tilanteen johtamisesta ja turvallisuudesta. Ota yhteys tilannetta johtavaan poliisipartioon ja sovi toimintatavasta. Pyydä tulokynnys ja turvallinen lähestymissuunta 3. Älä mene kohteeseen ennen kuin poliisi tai ensihoidon kenttäjohtaja on antanut luvan 4. Jos olet kohteessa ennen poliisipartiota, tee tuulilasitiedustelu ja informoi poliisin tilannejohtoa ja ensihoidon kenttäjohtajaa. Odota ohjeita turvallisessa paikassa 5. Ota käyttöön ensimmäisen yksikön toimintakortti / tilannejohtajan toimintakortti, jos olet määrätty tilannejohtajaksi. Toimi kortin mukaan muuten. Huomioi tapahtumapaikan mahdollisimman vähäinen sotkeminen Potilaskohtaiset alkutoimet - TUTKI nopeasti: verenvuodot, tajunnan taso, hengitystien avoimuus, rannesykkeen tuntuminen (30 sek) - c. Pyri ensisijaisesti tyrehdyttämään tai vähentämään näkyvää ulkoista verenvuotoa käytettävissä olevin keinoin - A. Mikäli potilaalla on tajunnan häiriö, varmista avoin hengitystie (käsiotteet, nieluputki) - B. Aloita hapen antaminen, epäile rintakehän ja ylävatsan vammoissa (jännite)ilmarintaa - C. Jatka verenvuotojen tyrehdyttämisyritystä. Avaa 1 iso suoniyhteys ja toinen kuljetuksen aikana - D. Pään alueen vammoissa pää neutraalisasennossa vartaloon nähden - E. Suojaa potilas jäähtymiseltä Mikäli potilas on välittömästi siirrettävissä ambulanssiin, siirto tehdään A ja B-vaiheiden välissä. Sisällä ambulanssissa tehdään tarvittavat hoitotoimet hypotermian kehittymisriskin takia. Tee kohteessa vain välttämätön ja kuljetuksen aikana muut toimet. Muista ennakkoilmoitus sairaalaan! Jos käytetty tekoväline vielä potilaassa kiinni, ei sitä irroiteta. Uusinta-arvio ja ensihoito - Arvioidaan uudelleen ABCDE, jatketaan verenvuodon hillitsemistä jos vuotoa ei saatu hallintaan - Tutkitaan potilas tarkemmin kohdennetusti vammojen mukaan, pyritään löytämään vielä vuotokohdat - Uusinta-arvio tilasta 5 minuutin välein - Ensihoito: o Intubaatio (GCS < 9 pään alueen vammoissa, kaulan alueen vaikeat vammat aina mahd. pian) Hoitotaso: Vain välitön hätätilanne. Lääkitys alfentaniili / bentsodiatsepiini (jatkuva puhelinyhteys ensihoitolääkäriin) Lääkäriyksikkö: Anestesiaintubaatio (ketamiini / propofoli+fentanyyli ja suksametoni) Anest ylläpito: ketamiini / propofoli / oksikoni o Hengitys: Lisähappi tai palkeella avustaminen. Lääkäriyksikkö hengityslaitehoito SaO2 > 95%, etco2 4-5 kpa (intub. potilas) Jänniteilmarintaepäily (varmista mahdollisen intub. putken paikka ensin) Hoitotaso: neulatorakosenteesi (jatkuva puhelinyhteys ensihoitolääkäriin) Lääkäriyksikkö: torakostomia keskiaksillaarisesti / pleuradreeni Avoin ilmarinta: peittäminen (kuten tylpässä vammassa) o Verenkierron hoito: eloton < 10 min ja rintakehän/ylävatsan lävistävä vamma: torakotomia (lääk yks) sokki 250ml RST tarv. toistaen kunnes rannesyke tuntuu /RR sys > hätäverien toimittaminen (lääkäriyksikkö päättää) hypovolemia 250 ml RST jos rannesyke ei tunnu ei nestevajausta ei nestehoitoa ARVIOI NESTEHOIDON TARVE 5 MIN VÄLEIN RR nosto tarvittaessa noradrenaliinilla (lääk yks; aivovammassa > 120 mmhg) o Hypovoleminen tai sokkinen vuotopotilas: Caprilon 1g i.v. o Kipulääkitys tilanteen mukaan ensisijaisesti oksikoni 2-4 mg i.v. / alfentaniili 0,25-1mg i.v. tarv. toistaen sokki ketamiini (lääkäriyksikkö)

33 33 Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Merkittävä vamma, jossa elintoimintahäiriön merkkejä (tajunnanhäiriö, hengitystiheys koholla, matala verenpaine, selvästi tavanomaista korkeampi syketaajuus, hyytymistä estävä lääkitys ja epäily verenvuodosta) - Kipulääkityksen tarve - Instabiili potilas - Intubaation tarve eikä lääkäriyksikköä tulossa kohteeseen - Potilas suoraan yo-sairaalaan FH20/30 vastaan Hoitopaikka - SKS ensisijaisesti - TYKS: lävistävä aivovamma, muun alueen vaikea vamma ja kuljetusaika lyhyempi kuin SKS:aan - TAYS: ks. TYKS vastaavasti mm. Kankaanpää, Karvia, Honkajoki, Jämijärvi, Lavia Kuljettamatta jättäminen - Ei jätetä kuljettamatta jos todettavia lävistäviä vammoja väkivallan takia tai itse aiheutettuna MUISTA DOKUMENTAATIO JA RIITTÄVÄN TIHEÄ POTILAAN TILAN SEURANTA JA MERKITSEMINEN!

34 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: VAIKEA PALOVAMMA Esitiedot: Yleensä liekkipalovamma: tulipalo, palavat nesteet, valokaari, kuumat nesteet (2. astetta) Vaikeiden vammojen riski suuri: > % syvä palovamma, kasvojen ja kaulan sekä rintakehän alueen syvät palovammat (hengitystie-esteen muodostuminen, hengityksen vaikeutuminen), hengitystiepalovamma Erityistä huomioitavaa Huomioi suljetun tilan palossa altistuminen savukaasuille, jotka sisältävät sekä häkää että mahdollisesti syaanivetyä. Lisäksi hapenpuute on aina mukana altistuksessa. Usein potilaalla voi olla veressä alkoholia tai muita päihteitä. Potilaan tilanarviossa on huomioitava myös mahdolliset muut vammat vammamekanismin perusteella. Saunassa potilaalla voi olla sekä ulkoisia palovammoja että hypertermian aiheuttamia vaurioita mm. lihaksistossa sekä kuivumaa Palovamma voidaan luokitella: Pinnallinen: Iho punoittava, voi olla rakkulointia. Verenkierto iholla palautuu, kun sormella painetaan ja päästetään paine pois. Kiputunto tallella ja vamma kipeä. Yleensä aiheuttaja korkeintaan kiehuvan veden lämpöistä ja altistus lyhytaikaista Syvä: Ihon värin vaalea tai mustunut, ei verenkiertoa. Tunto voi aluksi olla tallella (2. asteen syvä vamma). Liekkipalovammat, kiuas, ym. > 100 asteen lämpötilat ja/tai pitkittynyt altistus Palovamman syvyys etenee parin vuorokauden kuluessa, joten lopullinen arvio jää sairaalan tehtäväksi Alkutoimet pinnallisessa palovammassa - ABCDE normaaliin tapaan. Yleensä kasvojenkaan lievissä vammoissa hengitystie ei ole välittömästi uhattuna. Arvioi kuitenkin myös hengitysteiden vaurioituminen (katso suuhun, arvioi hengityksen vaivattomuus) - Jatka jo aloitettua jäähdytystä tai aloita jäähdytys viileällä vedellä. Pienissä vammoissa viilentävillä taitoksilla voi olla kipua lievittävä merkitys. - Arvioi palovamman laajuus 9% sääntöä toteuttaen (potilaan kämmen = 1%). Syvä palovamma-alue lasketaan - Avaa suoniyhteys ja anna kipulääkettä (opioidi normaaliannoksilla). Ei nestehoidon tarvetta jos ei kuivuman merkkejä Alkutoimet: - A. Arvioi potilaan hengitystien avoimuus (kasvojen, kaulan alueen syvät vammat sekä hengitystievamma) o hengitystiepalovamma: nokea, turvotusta tai rakkulointia huulissa, nielussa ja/tai kielessä, suun ympäristö palanut, paheneva sisäänhengitysvaikeus. Usein myös palokaasualtistus, jos suljetussa tilassa o Vaatii potilaan anestesiaintubaation kokeneen intuboijan suorittajana mahdollisimman pian. Vaihtoehtona kirurginen ilmatie (lääkäriyksikkö) o Kaulan ympäröivä palovamma kuroo kaulan aluetta ja vaikeuttaa hengitystä. Vaatii kirurgisia toimenpiteitä (eskarotomiat eli pitkittäiset viillot ihoon; lääkäriyksikkö) - B. Riittävän hengityksen varmistaminen o Anna lisähappea, intuboidulle happeutumisen ja ventilaation varmistus. o Mikäli bronkokonstriktion oireita, hoito tavalliseen tapaan sekä inhaloitavalla kortisonilla (Pulmicort tai vastaava) - C. Verenkierto: Yleensä ensihoitotilanteessa nestehoidon tarve ei ole vielä ehtinyt kehittyä. o Suoni- tai hankalassa tapauksessa io-yhteys o Nesteytys n ml ensimmäisen tunnin aikana, sokki alkuvaiheessa harvinainen o Matala verenpaine johtuu vuodosta (muut vammat) tai savukaasujen syaaniyhdisteille altistumisesta o Saunapalovammassa hypovolemia ja sokki mahdollisia, nesteytys kliinisen arvion mukaan o Nestehoito muiden vammojen mukaan (ks. monivamma) - D. Neurologinen tila: o Alentunut tajunta yleensä seurausta savukaasualtistuksesta tai muista vammoista - E. Hypotermia, hypertermia, muut vammat o Lievässä vammassa suojaa potilas yleiseltä jäähtymiseltä o Laajassa vaikeassa vammassa suojataan potilas lakanalla tms. Pyritään hypotermian kehittymisen hidastamiseen (idea: ihon lämpötila saa laskea, ydinlämpö ei saa laskea normaalin alapuolelle) o Saunapalovammassa nopea kontrolloitu jäähdytys ad astetta, ei alemmas. Jäähdytystä jatketaan kunnes saavutetaan haluttu lämpötila. Suonensisäinen nesteytys tehostaa jäähtymistä o Muut vammat pyritään toteamaan ja hoitamaan tavalliseen tapaan - Kivun hoito: Opioidit kivuliaalle potilaalle, voidaan käyttää myös ketamiinia (ks. monivamma) - Savukaasualtistus: Cyanokit 5g i.v.

35 35 Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Elintoimintahäiriö tai sen uhka - Kipulääkityksen tarve - Syvä palovamma - Instabiili potilas - Intubaation tarve eikä lääkäriyksikköä tulossa kohteeseen - Epävarmuus hoitopaikasta - Potilas suoraan yo-sairaalaan FH20/30 vastaan Hoitopaikka - Lievät SKS ensisijaisesti. Yleensä palovammakeskukseen siirto syytä toteuttaa tunnin aikana - Vaikeat: SKS, jos kuljetusaika lyhyempi kuin yo-sairaalaan Kuljettamatta jättäminen - Kuljettamatta jättäminen voidaan tehdä, jos potilaalla on pienen alan 1-asteen palovamma (< 5%) vartalolla tai raajoissa. Konsultoitava kuitenkin. MUISTA DOKUMENTAATIO JA RIITTÄVÄN TIHEÄ POTILAAN TILAN SEURANTA JA MERKITSEMINEN!

36 VERENVUOTOSOKKI Esitiedot: Yleensä vammautuminen, aortan aneurysmarepeämä, ruoansulatuskanavan vuoto, synnyttäjän vuoto, eräät harvinaisemmat syyt Erityistä huomioitavaa - Tapahtumatietojen perusteella voidaan verenvuotosokkia epäillä em. tilanteissa. - Sokkiin liittyy aina jonkinasteinen tajunnan häiriö, jonka aste vaihtelee levottomuudesta tajuttomuuteen. - Iho on kylmännihkeä, syketaajuus korkea etenkin lapsilla ja tervesydämisillä, systolinen verenpaine < 90 mmhg. - Sokkia edeltävässä tilassa verenpaine voi olla pitkään normaali, mutta yleensä muut oireet ovat selkeästi havaittavissa. Pulssi on usein lankamainen, huonosti tunnettavissa ja automaattiverenpaineen mittaustulos voi vaihdella merkittävästikin. - Erityisesti kannattaa uskoa matalia arvoja, korkeat arvot ovat yleensä yliarvioita Alkutoimet: - c. Tyrehdytä näkyvä verenvuoto käytettävissä olevin keinoin, aseta potilas makuulle mahdollisuuksien mukaan - A. Varmista hengitystien avoimuus normaalitapaan - B. Aloita lisähapen antaminen, tarvittaessa palkeen kautta. CPAP-hoitoa sokkipotilas ei siedä. Intubaatioharkinta tehtävä huolella, koska siitä voi joissain tilanteissa olla enemmän haittaa kuin hyötyä (ajanhukka, hypotermian syveneminen, verenkierron romahdus). Yleensä pitää olla tilanteessa myös aivovamma tai muu selkeä syy intubaatioon - C. Jatka verenvuotojen tyrehdyttämistä aina leikkausosastolle asti. Avaa yksi suoniyhteys heti, toinen ja mahdollisesti kolmas kuljetuksen aikana. Aloita nesteen antaminen: o Kliininen sokki, verenpaine hyvin alhainen (ei mitattavissa, syke tuntuu huonosti, tajunta huono) 250 ml nopeissa erissä (muutama minuutti) RST tarv toistaen Mikäli tilanne kohentuu, vähennetään nesteen antoa (kontrolloitu nestehoito) o Pyydä konsultaatio hätäveristä, jos selkeä verenvuotosokki tai sen vahva epäily esitietojen perusteella. Lääkäriyksikkö päättää hätäverien toimittamisen - D. Arvioi neurologinen tilanne kliinisesti - E. Suojaa sokkipotilas mahdollisimman hyvin lämmönhukalta. Arvioi mahdollinen vuotopaikka ja mahdolliset muut vammat ja oireet. Mikäli potilas on siirrettävissä ambulanssiin(ei ole kiinni) eikä tarvitse välitöntä henkeä pelastavaa hoitoa siinä paikassa missä on, siirretään potilas ambulanssiin mahdollisimman nopeasti. Happihoito ja suoniyhteys asetetaan maksimissaan ennen siirtoa. Yleensä kuljetus tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti ja minimoida kohdeaika Sekundaariarvio ja ensihoito: - Toista cabcde viiden minuutin välein tai useammin jos potilaan tila muuttuu - Tee kuljetuksen aikana tarkempi tilanarvio ja monitoroi potilasta mahdollisuuksien mukaan - Lääkäriyksikkö: ota verikaasuanalyysi. Jos kuljetuksen aikana mahdollista laittaa valtimokanyyli, laita - Anna osoitetussa verenvuotosokissa Caprilon 1g i.v. - Jos potilas on kivulias, ensisijainen kipulääke lääkäriyksiköllä ketamiini (ks. monivamma) ja sitten opioidi, jos tilanne tasoittuu. Sokkipotilaalle opioidin antaminen voi romahduttaa verenkierron - Hätätilassa voidaan verenkiertoa ohimenevästi tukea adrenaliinilla ( mg i.v.) tai noradrenaliinilla jos nestetäytöllä tila ei kohene. Verenpainetta ei ole syytä nostaa > 90mmHg - Aloita punasolusiirto jos punasolut saadaan kentälle ohjeen mukaan (lääkäriyksikkö päättää) Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Aina sokkipotilaasta - Harkittaessa suonensisäistä lääkitystä (Caprilon, kipulääkitys) Hoitopaikka - Lähin (ajallisesti) kirurginen yksikkö, jossa voidaan epäilty tila hoitaa (ensisijaisesti SKS) MUISTA DOKUMENTAATIO JA RIITTÄVÄN TIHEÄ POTILAAN TILAN SEURANTA JA MERKITSEMINEN!

37 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HYPOTERMIA Esitiedot: - Potilas löytynyt ulkoa tai joutunut veden varaan - Syynä alkoholi, muistisairaus, eksyminen, veden varaan joutuminen, vammat ym. - Myös sisätiloissa pitkään maannut potilas voi olla alilämpöinen - Erityisen herkkiä ovat pienet lapset (< 1v), vastasyntyneet ja vanhukset sekä vaikeaa perussairautta sairastavat Tärkeimmät löydökset - Lievä hypotermia o ydinlämpötila astetta o lämpötila ei vaikuta potilaan tajuntaan, korkeintaan aiheuttaa levottomuutta o lihasvärinöitä voi olla o ääreisosat viileät, vatsan alue voi olla viileähkö o hypotermia ei aiheuta verenkierron tai hengityksen häiriötä - Vaikea hypotermia o ydinlämpö astetta o potilas usein hypotermiankin takia sekava, levoton o ei lihasvärinöitä o vatsa ja nivuset kylmät o hidastunut syke, joskus hidas eteisvärinä - Erittäin vaikea hypotermia o ydinlämpö < 28 astetta o hidas syke, uneliaisuus. Syvässä hypotermia tajuttomuus ja reagoimattomuus o eteisvärinä vallitseva rytmi, hyvin syvässä hypotermiassa kammiovärinän riski lisääntynyt. Joskus myös asystolia hyvin matalissa lämpötiloissa o henkilö kauttaaltaan kylmä Erityistä huomioitavaa: Hypotermia sinänsä ydinlämmön ollessa > 25 astetta aiheuttaa hyvin harvoin vaikeaa tajunnanhäiriötä Muista miettiä hypotermian syy. Ks. edellä Eloton hypotermiapotilas: Kammiovärinä aina aloitetaan PPE. Kohteessa DC x1, sitten elvyttäen kuljetus. Asystolia harkitse ja punnitse tapahtumatietojen nojalla lyhyet viiveet ja nopeasti jäähtynyt potilas kannattaa yrittää elvytystä Jos elvytys aloitetaan, jatketaan sitä kuljetuksen aikana ja elvytys lopetetaan vasta kun potilas on lämmitetty Elvyttäen kuljetus suoraan yo-sairaalaan, jos kuljetusaika < 1 tunti - PPE nopeudella n /min, elvytyslääkkeiden pidempi annosteluaika (kaksinkertainen) Alkutoimet - ABCDE tavalliseen tapaan - Tajunnanhäiriöisen varovainen käsittely - Vähennä kaikin keinoin lämmönhukan riskiä, varmista keskivartalon suojaaminen tarvittaessa raajojen kustannuksella - Elottomuusepäilyssä pulssin tunnustelu, hengityksen toteaminen min. 1 min. Jos sähköistä toimintaa monitorissa, potilas voi olla suurellakin todennäköisyydellä pelastettavissa. ks. edellä - Elossa oleva vaikeasti hypoterminen: happi, suoniyhteys, vamman edellyttämät tukemistoimenpiteet, monitorointi Uusinta-arvio ja ensihoito - Monitoroi potilasta koko kuljetustapahtuman ajan - Nestehoito vain vuotoluokan mukaan. Nesteen tarve lisääntyy potilaan lämmetessä, mutta harvoin ensihoidon aikana - Tee tarvittavat tutkimukset - Pidä ambulanssi lämpimänä Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Potilaan hoitopaikka - Vaikea tai erittäin vaikea hypotermia aina - Potilaan mennessä elottomaksi kuljetuksen aikana Hoitopaikka - Lievä ja keskivaikea: SKS tai terveyskeskus, tarvittaessa hoito-ohje hoitopaikan osalta - Vaikea tai hyvin vaikea: < 1 tunnin kuljetus suoraan YO-sairaalaan, muualta SKS

38 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HUKKUNUT Esitiedot: - Potilas ollut hukuksissa, pelastettu ja hänellä on lyhyt hukuksissa oloaika - Yleensä selviämismahdollisuudet ovat hyvät, jos hukuksissa olo kestänyt < 10 minuuttia - Veden lämpötilalla ja nopealla hypotermian kehittymisellä voi olla ennusteeseen vaikutusta - Lapsipotilas jäähtyy nopeasti, jolloin pitkänkin hukuksissa oloajan jälkeen on mahdollisuus selviytyä, jos vesi on ollut hyvin kylmää - Usein päihteitä mukana tilanteessa - Huomioitava sairaskohtauksen ja vamman mahdollisuus, erityisesti jos hyppääminen edeltävästi - Laitesukeltajan elottomuuden syynä on yleensä hukkuminen, harvoin sukeltajantauti. Pidettävä kuitenkin mielessä Tärkeimmät löydökset: - Elottomuus - Lähtörytminä yleensä asystolia (hypotermian kehittyessä ensin voi olla VF) tai PEA. Lapsella usein ASY lyhyenkin hukuksissa olon jälkeen - Elossa olevalla hengitysvajaus, sekavuus, jäähtyminen - Mahdolliset perussairauteen liittyvät löydökset Erityistä huomioitavaa: - Nopeasti kehittyvän hypotermian vaikutus on huomioitava elottoman potilaan kohdalla lähtörytmistä riippumatta - Mikäli hypotermia kehittyy ennen hukuksiin joutumista, on ennuste vielä parempi - Elvytys on perusteltua aina, jos potilaalla on tai saadaan nopeasti sähköinen toiminta sydämeen - Asystolia- tilanteessa elvytys tulee aloittaa, jos hukuksissa olo aika on lyhyt. Veden kylmyys pidentää tätä aikaa - Lapsen selviytymistä on todettu jopa 45 min uutin hukuksissa olon jälkeen Alkutoimet - ABCDE normaaliin tapaan - Elvytys aloitetaan, jos potilaan ennuste katsotaan riittäväksi. o PPE: Viisi puhallusta, 30 painallusta o Hoitoelvytys tavanomaiseen tapaan o Elvyttäen kuljetusta harkittava, jos hypotermia merkittävänä tekijänä mukana (ks. hypotermia-ohje) - Suojataan elossa oleva lämmön hukalta Uusinta-arvio ja ensihoito elossa olevalle - Lisähappi, suoniyhteys, verensokeri. Perussairauden tai tapahtumatietojen mukaiset tutkimukset tavalliseen tapaan - Hengitysvajaus ilmenee usein ensimmäisten tuntien kuluessa (aspiraatio, hengitys vasten sulkeutunutta kurkunpäätä ym. Ensihoito tavalliseen tapaan - Verenkierron hoito tavalliseen tapaan. Nestehoidon tarve arvioidaan kliinisen kuivuman perusteella - Hukuksissa ollut herkästi oksenteleva mikäli tajunta huono ei CPAP-hoitoa vaan tavallisella maskilla tai intubaatio Hoito-ohjeen pyytäminen (ensisijaisesti ESA 00, toiminta-ajan ulkopuolella nopein FH-yksikkö) - Eloton - Elvytyksen lopettamisharkinta - Hoidettava hengitysvajaus - Hoitopaikka - Suonensisäisten lääkitysten tarve - Instabiili potilas - Laitesukeltaja (Ylipainehappihoidon tarve; TYKS ) Hoitopaikka - Ensisijaisesti SKS, myös seuranta lyhytaikaisesti hukuksissa olleella, mutta hyväkuntoisella - Mikäli merkittävä hypotermiakomponentti ja elvyttäen kuljetus -> YO-sairaala mikäli < 1 tunnin kuljetusaika - Laitesukeltaja kysymyksessä harkittava suoraa kuljetusta TYKS:aan

39 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: AKUUTTI VATSA Esitiedot: - Ensihoidossa on oleellista erottaa vakava vatsakipu, päivystyksellisesti tutkittava vatsakipu sekä mahdollisesti myöhempään selvittelyyn siirrettävän vatsakipu Välittömästi henkeä uhkaava vatsakipu: o Revennyt aortan aneurysma: äkillinen tai äkisti paheneva kipu vatsalla, kyljessä, selässä, jalkojen pettäminen alta, huonokuntoisuus. Tyypillistä vatsan pulsaatio, arkuus kauttaaltaan sekä ääreisverenkierron vajaus o Aortan dissekaatio: äkillinen alku, mahdollisesti alaraajahalvaus, vatsa usein pehmeä, pulssi- ja RR-erot o Maha-suolikanavan perforaatio: äkillinen alku, jännittyneet tai pömpöttävät vatsanpeitteet, huonokuntoisuus, tihentynyt hengitys, takykardia, mahdollisesti matala verenpaine (ei aina) o Sydäninfarkti: ylävatsa-rintakipu, alaseinän ST-nousu, joskus bradykardia ja hypotensio o Akuutti vatsan valtimotukos: vähitellen paheneva kipu, hypotensio, huonokuntoisuus, vatsanpeitteet usein pehmeät alkuvaiheessa, eteisvärinä tavallinen o GI-kanavan ulkoinen vaikea verenvuoto (verioksentelu, melenointi), hypovolemia / sokki Päivystyksellisesti tutkittava vatsakipu o äkillinen tai vähitellen kehittynyt kipu, joka jatkuvaa tai aaltoilevaa eikä ole ennestään tuttu tai on aiempaa pitkäkestoisempi tai vaikeampi o vakavaan vatsakipuun usein liittyy pahoinvointia ja oksentelua, joskus myös ripulia ja huonontunutta yleistilaa sekä kuumetta. Gynekologisissa tiloissa myös verenvuotoa tai muuta vuotoa. o haimatulehdus, umpilisäkkeen tulehdus, sappiperäinen kipu tai sappirakon tulehdus, virtsatiekivi, gynekologiset kiputilat tai niiden epäilyt mm. Mahdollisesti myöhäisempään siirrettävä vatsakipu o tuttu oire, toiminnallinen kipu, potilas hyväkuntoinen Erityistä huomioitavaa: - Vatsakipuun liittyvä peruselintoiminnon häiriö (matala verenpaine, takykardia, alentunut tajunta, tihentynyt hengitys, viileä periferia) on aina merkki henkeä uhkaavasta tilanteesta. - Lisääntymisikäisillä naisilla kohdunulkoinen raskaus tulee huomioida, jos potilaalla peruselintoiminnon häiriö ja vatsakipua. - Keto- ja laktaattiasidoosi saattavat aiheuttaa vatsakipua Alkutoimet: - Peruselintoimintojen määrittäminen ja turvaaminen. - Vatsanpeitteiden tilan ja aristuksen paikantaminen ja arviointi - Oireiden kartoittaminen: oireen kesto, luonne (jatkuva/aaltoileva), oksentelu ja pahoinvointi, suolen toiminta, raskauden mahdollisuus, kuume - Ota ylävatsakipuiselta aikuiselta aina 14 kytkentäinen EKG Sekundaariarvio ja jatkohoito: - Huono yleistila: o Happilisä, suoniyhteys o Epäily aortan aneyrysman ruptuurasta: avaa kaksi suoniyhteyttä, anna traneksaamihappoa 1g i.v. Nesteytä ainoastaan sen verran, että systolinen verenpaine on 90mmHg. Kuljetus nopeasti SKS tai nopeimpaan yosairaalaan (jos matka lyhyempi kuin SKS:aan) o Hypovolemia, tajunnan tason lasku, vatsanpeitteet selvästi kovat tai pömpöt: Vaikea sepsis, suolitukos, perforaatio, pitkälle edennyt haimatulehdus ym. Nesteytä 500 ml erissä kunnes verenkierto alkaa stabiloitu o Kipulääkitys varovasti jos verenkierto kohtalaisen hyvä: oksikoni 2-4 mg iv + ondansetroni - Yleistila normaali tai kohtalainen o Nesteytys n ml ennen sairaalaa tarvittaessa o Kipulääkitys edellisen mukaan, pahoinvointilääke kuljetuksen ajaksi Hoito-ohjeen pyytäminen ja hoitopaikan valinta: - Suonensisäinen lääkitys - Huono yleistila - Jos harkitaan kuljettamatta jättämistä - Hoitopaikkana yleensä SKS (hätätilassa yo-sairaala, jos nopeampi)

40 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: SYNNYTYS Esitiedot: - Selvitä raskauden kesto ja laskettu aika ja onko raskaus edennyt normaalisti? o Tarkista neuvolakortista jos löytyy tiedot kontrolleista, raskauden etenemisestä o Selvitä äidin sairaudet ja aiemmat raskaudet ja niiden kulku. Aiempien synnytysten kulku o Onko raskausmyrkytyksen oireita (korkea verenpaine, RR-lääkitys, valkuaista virtsassa) o Onko tietoa lapsen asennosta ja istukan sijainnista o Ovatko lapsen liikkeet olleet normaalit - Synnytyksen vaiheen arviointi: o Jos supistelua koska alkanut ja kuinka tiheästi alle 5 minuutin väli merkitsee synnytyksen oloa käynnissä o Selvitä onko lapsivesi mennyt? Jos on, niin minkä väristä se oli? Lapsiveden meno voi nopeuttaa synnytyksen kulkua o Onko ollut epänormaalia verenvuotoa (synnytyksen alku mitataan limatulpan irtoamisesta, ja silloin voi lievää verenvuotoa olla mutta loppuu nopeasti) raju verenvuoto voi merkitä istukan irtoamista tai eteisistukkaa (usein tiedossa) o Onko tarve ponnistaa ja/tai painon tunnetta peräsuolessa voi merkitä nopeaa syntymistä - Välitön hätätilanne: o Lapsi syntymässä väärä kehonosa edellä (jalka, takamus) tai hartiat eivät synny o Raju verenvuoto emättimestä o Kouristelu liittyen raskauden loppukolmannekseen (eklampsia) - Lapsi syntyy kohteeseen tai autoon o Pää näkyvissä jo - Tilanne hallinnassa o Supisteluväli > 5 minuuttia o Äiti hyväkuntoinen o Ei merkittävää verenvuotoa Alkutoimet normaalisynnytyksessä: - Arvioi ehdittekö synnytyssaliin vai syntyykö lapsi paikan päällä - Avaa suoniyhteys. - Jotta voit avustaa kuljetuksen aikana synnytyksessä laita potilas paareille siten että pää on kohti auton perää ja kasvot kohti seinää (vasen kylkiasento). Suojaa kroonikkovaipoilla alusta ja tarvittaessa myös lapsen syntymäalusta - Jos synnyttäjällä ulostamisen/ponnistamisen tunnetta, varaudu synnytykseen. Ponnistusvaiheen alusta lapsen syntymään kestää n 5-30min. - Varmista missä asennossa lapsi tulee ja kohdunsuun avautuminen, sekä sikiön pään laskeutuminen synnytyskanavan alaosaan (pää/tukka näkyy) - Äidin tulee tukea lapsen syntymää ponnistustarpeen ilmetessä aktiivisesti - Normaalissa synnytyksessä vasemmalla kädellä tuetaan välilihaa ja oikea käsi ottaa päätä vastaan. Ylempi hartia syntyy kun päätä painetaan alas ja vastaavasti alempi hartia syntyy kun päätä painetaan ylös. - Pidä vauvaa tukevasti, hän on liukas. - Lapsen synnyttyä ja napanuoran lakattua sykkimästä sulje napanuora n 10cm päästä lapsen navasta, laita toinen suljin n 10cm etäisyydelle ensimmäisestä (äidin suuntaan). Jos isä on paikalla, anna hänen katkaista napanuora. - Kuivaa ja pidä lapsi lämpimänä. Tämän jälkeen anna Syntocinon ampulla i.m. - Jatka kuljetusta välittömästi. Jos emättimestä runsasta vuotoa, niin purista kohtua kuljetuksen aikana toisella kädellä vatsanpeitteiden päältä ja toisella kädellä emättimestä. Mikäli lapsi syntyy mikä tahansa muu ruumiinosa kuin pää edellä tai kyseessä on em. välitön hätätila, ole välittömästi yhteydessä päivystävään gynekologiin tai kätilöön puhelimitse (puh: ) Perätila: - Älä koske lapseen, ennen kuin lapaluut näkyvät. - Jos hartiat eivät synny spontaanisti avustetaan alempi hartia oikean käden etusormella ulos, tämän jälkeen autetaan vasemman käden etusormella ylempi hartia ulos. - Kun hartiat syntyneet, viedään oikean käden etusormi lapsen suuhun ja vasen käsi lapsen niskaa tukemaan. Pidä sormi lapsen suussa ja pyöräytä pää ulos, siten että lapsen leuka tulee ensimmäisenä ulos.

41 41 Sekundääriarvio ja jatkohoito: - Tarvittaessa aloita lapsen virvoittelu (Pyydä lisäresurssia kenttäjohtajalta). - Yleensä synnytyksen jälkeinen vuoto rauhoittuu nopeasti. Jos massiivia vuotoa emättimestä informoi asiasta ja anna tarvittaessa Caprilon 1gr i.v. (pyydä hoito-ohje) Hoito-ohjeen pyytäminen: Ongelmat synnytyksen etenemisessä, pyydä ohje päivystävältä gynekologilta. Hoitopaikka: Synnyttäjät kuljetetaan SKS:n synnytysvastaanotolle, anna ennakko hyvissä ajoin.

42 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HÄTÄTORAKOTOMIA t: rintakehän lävistävä vamma ja <10 min elottomuus Tavoite: sydänpussin tamponaation evakuaatio Välineet: skalpelli, crilet, sakset, (gigli saha), akkukäyttöinen imu Tila: varmista, että riittävästi tilaa tehdä toimenpide. Siirrä potilas avoimeen tilaan (toinen huone, ulos ambulanssista). Lääkäri työskentelee potilaan vasemmalla puolella, hoitaja oikealla Potilaan asento: Yläraajat abduktioon Toteutus: 1) Varmista oikea paikka tehdä torakostomia (5. kylkiluuväli) 2) Tee n 4-5cm ihoviilto keski- aksillaarilinjaan. Aloita rintakehän vasemmalta puolelta. 3) Pistä suljetuilla crileilla kylkivälikudoksen läpi (kylkiluun yläpintaa pitkin), kunnes olet pleuratilassa. Laajenna aukkoa avaamalla ja sulkemalla crilejä, sekä samalla venyttämällä kylkiluun suuntaisesti edestakaisin. Tunnustele sormella torakostomia aukko. 4) Tee kohdat 1-3 toiselle puolelle rintakehää. Jos tässävaiheessa todetaan paineilmarinta, joka laukeaa ja verenkierto palaa keskeytä toimenpiteen teko. 5) Yhdistä torakostomia- aukot rintakehän ylittävällä ihoviillolla 6) Vie toisen käden etu-ja keskisormi torakostomia aukkoon, paina keuhko pois leikattavalta alueelta. Vie sakset torakostomia aukkoon ja leikkaa nopeilla liikkeillä rintakehä auki kylkiluiden välistä sternumiin asti. Tässä vaiheessa ventilaatiotauko, siihen asti kunnes rintakehä on kokonaan auki. 7) Tee sama toiselle puolelle ja sternumin saavutettuasi, leikkaa se saksilla katki. Jos saksilla katkaiseminen ei onnistu vie pitkät neulankuljettimet/crilet sternumin alitse, avaa crilet ja ota vaijerisaha crileilla kiinni. Vedä sahan toinen pää crileillä sternumin toiselle puolelle. Kiinnitä kahvat sahaan ja sternum katkeaa n 4-5 vedolla. 8) Haavanlevitin oikealta puolelta sternumin keskelle, levitä mahdollisimman auki. Jos rintakehän avautumisen kanssa ongelmaa, jatka torakotomiaviiltoja posteriorisesti. Haavaa voidaan pitää manuaalisestikin tilapäisesti auki, jos tähän tarvetta. 9) Paikallista sydän ja perikardium. Jos sternumissa on kudosta kiinni, niin preparoi ne käsillä irti näkyvyyden saamiseksi. 10) Ota perikardiumista teltta sydämen keskeltä (n.phrenicukset kulkevat mol puolin lateraalisesti). Tee telttaan pieni reikä saksilla, jotta saat sakset ujutettua perikardiumiin. Leikkaa vertikaalisesti sydänpussi auki edestä koko sydämen matkalta, tee alas t-viilto(saksilla), joka yhtyy keskeltä vertilaalisen viillon alaosaan (saksilla tehtyyn aukkoon). 11) Exploroi perikardium ja poista hematooma. Jos elottomuuden syy on tamponaatio, sydän usein lähtee itsestään käymään tamponaation lauetessa. Jos sydän ei käynnisty/käynnistyy laiskasti, anna lypsävällä liikkeellä sydänhierontaa n 80/min(huom sydän mahdollisimman luonnollisessa asennossa hieronnan aikana). Tunnet samalla onko sydän tyhjä, jos on niin täyttö voi auttaa. Adrenaliinia voi antaa suoraan sydänlihakseen. Täytön aikana voi aorttaa komprimoida. Aortan komprimoimiseksi liuta vasen käsi rintakehän(vasen puoli) takaseinämää pitkin, kunnes tunnet selkärangan. Liuta kätesi selkärankaa pitkin sen eteen ja komprimoi kudosta jonka tunnet vasemmanpuoleisimpana. Aortan pulsaation tuntuminen riippuu volyymistauksesta. Selkärangan edessä oleva kudos sisältää aortan, esofaguksen, ja v.cavan. Kenttäolosuhteissa aortan pihditykseen ei pidä lähteä. Aortan kompressio lisää sepelvaltimo-ja aivoperfuusiota sekä vähentää kompression alapuolista vuotoa. Sydänhierontaa ei ole mielekästä jatkaa 5 min pidempään, jos ROSC:a ei saavuteta. Aortan komprimointi ja samanaikainen sydänhieronta vaatii kaksi henkilöä. Jos ilmaantuu kammiovärinä, se isketään ulkoisilla lätkillä normaaliin tapaan. Yksittäiset oikean eteisen/kammion haavat voi yrittää suturoida ennen kuin sydän käynnistyy. 12) Jos suturaatio ei ole mielekästä, voi käyttä foleyn katetria (<10ml täyttöä balonkiin, kevyt veto ja samanaikaisesti foleyn sulku crileilla, siten että crilet ovat aivan kiinni sydämessä). Myös sormi soveltuu hyvin reiän tukkimiseen. 13) Sydämen käynnistyttyä saattavat a.mammaria internat alkaa vuotamaan. Vuodon saa hallintaan pihdeillä, suturoimalla tai asettamalla haavan levittimen uudestaan. 14) Anestesia normaaliin tapaan+ kuljetus Verta ei rutiininomaisesti tälle potilasryhmälle tarvitse kentällä antaa. Pyydä kuitenkin kohteeseen hätäveripaketti. Toimenpide ei ole steriili. Mahdollisia ongelmia: 1)Mismatch; rintakehän puolet ovat eri kylkiluuväleistä avattu. Jos kyseessä vierekkäiset kylkiluuvälit, tällä ei ole merkitystä. Muussa tapauksessa uusi avaus toisesta välistä. 2) A.mammaria internojen vuoto. Tärkeää raportoida vastaanottavalle yksikölle, että mammariat ovat katkaistu, vaikkei vuotoa olisikaan. 3) Kylkiluut leikkautuvat helposti, tämä ei haittaa, jos näin pääsee tapahtumaan.

43 43 4) Haavat: sepelvaltimoita lävistäviä haavoja suturoitaessa on varottava tekemästä lisävauriota sepelvaltimoihin. 5) Varo leikattuja luisia pintoja, ovat teräviä. ESA 00 Hoitajan rooli: Torakotomiasetin avaus. Sähköimu valmiiksi. Välineiden antaminen seuraavassa järjestyksessä: 1) Skalpelli 2) Crilet 3) Skalpelli 4) Crilet 5) Skalpelli 6) Sakset ja tarvittaessa giglin saha 7) Haavan levitin 8) Crilet 9) Sakset 10) Suturaatiovälineet/foley, jos tarvetta Hoitaja avustaa toimenpiteessä. Hoitaja delegoi samalla jonkun varmistamaan hengitystien ja i.v/i.o yhteydet, ohjeistaa ventilaatiotauon rintakehän leikkaamisen ajaksi. Hoitaja huolehtii riittävästä valaistuksesta toimenpidealueelle. Tarvittaessa hoitaja komprimoi aorttaa lääkärin ohjeistuksen mukaan.

44 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HENGITYSTIEN VARMISTAMINEN Hengitystien varmistaminen ensihoitotilanteessa tehdään joko elvytystilanteessa (hoitoelvytys) tai elossa olevalle potilaalle hengitystien avoimuuden varmistamiseksi mm. seuraavin aihein: - Tajunnanhäiriö, GCS < 9 eikä kohene alkutoimenpiteillä - Vaikea hengitysvajaus, eivätkä non-invasiiviset toimet korjaa tilannetta riittävästi - Hengitystien avoimuus uhattuna (vammat, kasvopalovamma, kaulan lävistävät vammat, muut syyt) Elvytystilanne: - Hoitotason ensihoitajan tehtävä on intuboida potilas elvytystilanteessa - Ensimmäinen hoitosykli mennään maskiventilaatiolla - Intubaatio pyritään suorittamaan kammiovärinäpotilaalla 1. defibrillaation jälkeisen PPE-vaiheen aikana tai pulssittomassa rytmissä PPE:n aloituksen jälkeen - Intubaatio suoritetaan aikuiselle putkella 7-8 ja lapselle iän mukaan (ks. taulukko 1) - Mikäli intubaatio ei yhdellä yrityksellä onnistu (yritys max 20 sekuntia), asetetaan potilaalle i-gel (aikuinen koot 4-5, alle 16-vuotiaat koon mukaan 1-4) - Mikäli kumpikaan toimenpide ei onnistu, jatketaan maskiventilaatiolla ja nieluputkella - Mikäli potilas ei ventiloidu (hengitystietukos), konsultaatio välittömästi ensihoitolääkärille - Elvytyksen jälkeen mikäli potilas reagoi putkelle tai hengittää kiivaasti, hoidetaan putken sietoa ensisijaisesti oksikonilla (hoito-ohje). Elossa oleva potilas - Elossa olevan potilaan hengitystien varmistaminen intubaatiolla on ensisijaisesti lääkäriyksikön toimenpide o Lääkäriyksikkö toimii harkintansa mukaan, tämä ohje koskee ensihoitajia - Elossa oleva potilas tarvitsee aina lääkityksen intubaatiota varten (sedaatio / anestesia) - Hoitotaso: o Intubaatio voidaan suorittaa, jos potilaan henki ilman hengitystien varmistamista on välittömästi uhattuna. Toimenpide tehdään jatkuvassa puhelinyhteydessä ensihoitolääkäriin. o Suoritus: Ollaan jatkuvassa puhelin / virveyhteydessä ensihoitolääkäriin (1. ESA00 / 2. FH20 / 3. FH30) Toimenpide suoritetaan monitoriseurannassa (rytminäyttö, RR, happisaturaatio, kapnografia) Välineistö: intubaatiovälineet, sopivan kokoinen putki ja kertaluokkaa pienempi, imu ja imukatetri, tarvittavat lääkkeet, luotettava suoniyhteys, sopivan kokoinen i-gel, riittävästi henkilökuntaa Esihapetus palkeella ja 100% hapella 1-2 minuuttia avaa vammapotilaan kauluri ja avustaja tukee potilaan päätä alustaa vasten Annetaan potilaalle alfentaniilia mg i.v. ja diatsepaamia mg i.v. Odotetaan spontaania hengitystä tukien kunnes hengitys alkaa harveta Laitetaan laryngoskooppi varovasti suuhun, Mikäli potilas ei reagoi, jatketaan toimenpidettä Jos potilas reagoi, annetaan vielä Rapifenia 0.25 mg i.v. Jos potilas oksentaa, laitetaan välittömästi kylkiasentoon o jatketaan toimenpidettä kun nielu tyhjä Intuboidaan, todetaan oikea paikka (kuuntelu, kapnografia) sekä kiinnitetään putki teipillä Yhteen yrityiseen saa kulua max 20 sekuntia, sitten 1-2 min hapetus palkeella Jos ei onnistu yhdellä yrittämällä, asetetaan i-gel Onnistuneen tmp:een jälkeen ventilaatio 10 kertaa minuutissa (etco kpa) Putken sietoon käytetään ensisijaisesti opioideja (oksikoni), konsultaatio ensihoitolääkäriltä Heti intubaation jälkeen mitataan verenpaine, mikäli laskenut, annetaan etilefriiniä (Effortil) 2-3 mg i.v tarvittaessa toistaen sekä ml nestettä - Mikäli hengitystien turvaaminen ei onnistu, on ainoa vaihtoehto kirurginen hengitystien turvaaminen. Tämä on pääsääntöisesti lääkäriyksikön toimenpide ja on hätätilanteessa vaikea. Turvallisempaa on kuitenkin mikäli hengitystie on auki ja potilas hengittää / saadaan ventiloitua jatkaa hengityksen avustamista tai happeuttamista palkeella ja 100% hapella kuin yrittää kirurgista avausta jollei hengitystie ole täysin tukossa

45 ENSIHOIDON TOIMINTAOHJE: HÄTÄVERIPAKETTI ENSIHOITOON Perusteet: Aikaisella punasolujen ja hyytymistekijöiden siirrolla henkeä uhkaavasti vuotavalle hätätilapotilaalle voidaan parantaa potilaan ennustetta selvitä akuutista tilanteesta sekä tukea veren hyytymisjärjestelmää. Peruslähtökohtana on sokkipotilaan hyytymishäiriön vaikutusten minimoiminen, riittävän hapenkuljetuskapasiteetin turvaaminen ja kirurgian tukeminen riittävällä hyytymistaipumuksella. Hätäverituotteiden toimitus: Puhelintilauksesta SatKs verikeskuksen numerosta sanomalla: joko Päivystyspoli, hätäveripaketti.., joka sisältää 4 kpl O-negat K-negat punasoluja (jos varastossa on alle 8, silloin 2 kpl) sekä 4 yksikköä AB-Octaplas valmistetta jäisenä styrox-laatikossa, näytteenottovälineet veriryhmäserologisia tutkimuksia varten, sekä verituotteiden tilauskaavake hoitajien täytettäväksi ja toinen laboratorioon. Tarvittava paketti voidaan tilata jo ennakkoilmoituksen perusteella ennen potilaan saapumista sairaalaan tai... Lääkäriyksikkö, hätäveripaketti, joka sisältää 4 kpl O-negat K-negat punasolut styroxlaatikossa, näytteenottovälineet veriryhmäserologisia tutkimuksia varten sekä verituotteiden tilauskaavake hoitajien täytettäväksi ja toinen laboratorioon. Hätäverituotepaketti noudetaan välittömästi laboratorion VERIKESKUKSEN LUUKULTA tilaavan yksikön toimesta. Paketin tilaus ja toimitus tehdään vaikka potilas olisi tunnistamatta. Kun tiedetään potilaan nimi ja henkilötunnus, laboratorio tekee verituotetilauksen Verttiin Hätäveripaketin lisäksi tulee hoitavan lääkärin tilata tarvittava määrä ryhmänmukaisia verituotteita, sekä verihiutaleita 8-16 luovuttajan verran. Päivystyspoli,hätäveripaketti, tulee aina täyttää seuraavat kriteerit: Kliininen tai epäilty verenvuotosokki 1. Rajun verenvuodon aiheuttanut vammautuminen tai muu tila (aortan aneurysmaruptuura, jatkuva GIkanavan verenvuoto, rajusti vuotava synnyttäjä jne.) JA 2. Systolinen verenpaine aikuisella päivystyksessä/muussa yksikössä mitattuna < 90 mmhg (lapsella < 70-80mmHg) tai ainakin kahdesti mitattuna sairaalan ulkopuolella tai ei saada mitattua JA 3. Muut vuotosokin oireet (syketaso koholla, ääreisverenkierto supistunut, potilas levoton, sekava tai tajunnaltaan merkittävästi alentunut) Toiminta paketin kanssa: - Sairaanhoitaja tarkistaa veriryhmän (punasolut O-negat / K-negat ja Octaplas AB) - Ennen verensiirron aloitusta potilaasta otetaan verinäytteet (laskimo tai valtimo; ABO-veriryhmä jos ei tiedossa, ristikoeveriputki sekä näyteputket veriryhmävasta-aineita varten); voidaan ottaa jo sairaalan ulkopuolella (ESA00, ESA01, ESA121,ESA421) - Punasolut annetaan potilaalle verenlämmittimen kautta tarvittaessa painepussin avustuksella - Octaplas sulatetaan (vesihaudesulatus +30 C C; tilaava yksikkö, Octaplas-pussi suojapussin sisällä sulatuksen aikana, lämpötila ei saa ylittää +37 C eikä alittaa +30 C) Paketti toimii ensivaiheen siirtona, jatkossa pyritään ryhmänmukaisiin sopivuuskokeella varmistettuihin tuotteisiin. Potilaskohtaisesti enempää kuin yhtä hätäpakettia ei tule siirtää. - Lasten kerta-annokset: Sokki: Punasolut 20ml/kg, Octaplas 20ml/kg nopeana boluksena tarv toistaen 10-20ml/kg Lääkäriyksikkö,hätäveripaketti 2 kpl O-negat K-negat punasolut + näytteenottovälineet veriryhmäserologisia tutkimuksia varten sekä verituotteiden tilauskaavake hoitajien täytettäväksi ja toinen laboratorioon, paketti toimitetaan styrox-laatikossa

46 46 Lääkäriyksikön lääkäri voi harkintansa perusteella pyytää mukaansa yhden hätäveripaketin, jos ensitietojen mukaan kohteessa on: Vaikeasti vammautunut potilas, jonka sairaalan ulkopuolinen aika syystä tai toisesta arvioidaan pitkäksi ja jonka suurella todennäköisyydellä epäillään olevan verenvuotosokissa (ks. yllä) ja potilasta ei saada kuljetettua sairaalaan saamaan verituotteita: o Potilas kiinni ajoneuvossa tai rakenteissa ja irrottaminen kestää > min o Potilaalle joudutaan tekemään hätäkirurgisia toimenpiteitä (amputaatio, torakotomia) Verenvuotosokkiepäily synnyttäjällä, jolla runsas vuoto tai muu verenvuodon aiheuttanut tila eikä potilasta saada sairaalaan < 30 minuutissa Ennen verensiirtoa potilaasta otetaan verinäytteet (välineet pakkauksessa) Aloitettu punasoluyksikkö merkataan lääkäriyksikön kaavakkeeseen (punasoluyksikön numero) ja dokumentointi (pussietiketti) täydennetään potilaan verensiirtolimakkeeseen ja varatut verituotteet lomakkeeseen ja tietokantaan sairaalassa. Suuronnettomuuspaikalle hätäveripaketin (vain punasolut, ks. edellä) tai tarvittaessa harkinnan ja saatavuuden mukaan enintään kolme pakettia voi tilata onnettomuuspaikan hoitojohtajan (lääkäri) tarkan harkinnan perusteella. Kuljetuksen huolehtii onnettomuuspaikan johtokeskuksen lääkintäjohtaja / päivystävä ensihoidon kenttäjohtaja (L4) Yksi laatikko sisältää 2 punasoluyksikköä + näytteenottovälineet veriryhmäserologisia tutkimuksia varten sekä verituotteiden tilauskaavake hoitajan täytettäväksi ja toinen laboratorioon. Laatikot ovat potilaskohtaisia (hätätilassa voidaan jakaa) ja aloitetut punasolusiirrot merkataan triage-korttiin (punasoluyksikön numero). Dokumentaatiossa toimitaan kuten edellä, kun potilas on tunnistettu. Tämä ohje on voimassa alkaen Vesa Lund, erikoislääkäri,ylilääkäri Hanna Ollikainen, verikeskuksen vastuulääkäri Anne-Mari Mykrä, osastonhoitaja

47 47 LÄÄKEOHJE 2015 Adenosiini (Adenosin Life Medical ) Vaikutusmekanismi Aiheuttaa lyhytkestoisen katkoksen eteis-kammiojohtumisessa. Supraventrikulaarinen takykardia Vasta-aiheet Astma,sairas sinus oireyhtymä,ii ja III asteen eteis-kammiokatkos, potilaan samanaikainen dipyridamolilääkitys (Asasantin, Atrombin, Dipyrin, Persantin ). Yliherkkyys mannitolille. Adenosiini 5 mg/ml injektioneste, 2 ml:n lasiampulli Annostelu aikuiselle (pyydä hoito-ohje) Annetaan 5 mg hyvin nopeana boluksena isoon laskimoon riittävän suurionteloisen kanyylin kautta - käytännössä kyynärtaive ja vihreä kanyyli. Käsi koholle. Ellei tehoa minuutissa, toistetaan annos hoito-ohjepyynnön jälkeen kaksinkertaisena ja ellei sekään tehoa, voidaan konsultaation perusteella antaa vielä 15mg:n bolus. Annostelu lapselle (pyydä hoito-ohje) Annostus tulee suhteuttaa potilaan painoon, alkuannos on 50µg painokiloa kohden Konsultaatio Aina, sydänfilmi lähetettävä nähtäväksi Huomaa Aiheuttaa hetkellisen huonon olon tunteen ja kuumotuksen, josta on kerrottava potilaalle etukäteen Monitorissa voi näkyä hetkellinen asystole. Seuraa potilasta monitorissa ja taltioi EKG. Adrenaliini (Adrenalin, Epipen ) Vaikutusmekanismi Verisuonet supistuvat, jolloin verenpaine nousee. Sydämen supistusvireys paranee, sydämen syke nopeutuu, keuhkoputket laajenevat. Sydänpysähdyksessä elvytysohjeen mukaan Anafylaksia, hengitettäviin beeta2-mimeetteihin reagoimaton vaikea astmakohtaus, hallitsematon hypotensio ja/tai bradykardia, inhalaationa lapsen ylähengitystieobstruktiossa (esim. laryngiitti) Adrenaliini 1mg/ml ja 0,1mg/ml, 5 ml:n ampullit. Epipen 0,3mg/annos (aikuinen) ja EpipenJr 0,15mg/annos (lapsi) Annostelu elvytystilanteessa: < 1-vuotiaalle 0,1mg i.v./i.o 1-7 vuotiaalle 0,2mg i.v/i.o kouluikäiselle ja aikuiselle 1mg i.v / i.o Vaikeassa anafylaktisessa reaktiossa, vaikeassa hypotensiossa ja vaikeassa astmakohtauksessa: Aikuiselle adrenaliinia mg im. tai mg iv Lapset adrenaliinia 0.2mg/10kg sc tai mg/10kg iv tai io Ylähengitystieobstruktiossa 1mg/ml-vahvuista adrenaliinia (laimennetaan 2ml 0.9% keittosuolaa tai annetaan laimentamattomana) inhaloiden maskilla tai Spiralla: alle 10-kiloiselle 2.3 ml, kiloiselle 3.4 ml ja yli 20-kiloiselle 4.5 ml. Infuusio vaikean anafylaksian ja hengitys/verenkiertovajauksen jatkohoidoksi 4 mg adrenaliinia 100ml RST/NaCl.09. Annostelu 10-40ml/tunti Konsultaatio Anafylaksiassa ensimmäisen annoksen jälkeiset lisäannokset, hengitys- tai verenkiertovajauksen hoito, infuusion käyttö Sivuvaikutukset Takykardia, hypertensio, rytmihäiriöt

48 48 Alfentaniili (Rapifen ) Vaikutusmekanismi Lyhytvaikutteinen vahva opioidi Vaikutus alkaa minuutissa, kestää noin 10 minuuttia. t Voimakkaan kivun hoito, anestesiaintubaatio Alfentaniili 0,5mg/ml, 2ml:n ampulli Annostelu aikuiselle 0,25 0,5mg i.v., toista annos tarvittaessa. Annostelu lapselle 0,10mg/10kg Konsultaatio Aina Sivuvaikutukset Hengityslama, pahoinvointi, euforia, lihasjäykkyys (harvoin), hypovolemiassa verenpaineen lasku Amiodaroni (Cordarone ) Vaikutusmekanismi Pidentää sydänlihaksen toipumisaikaa ja hermosolua pitkin etenevän jännitteenmuutoksen kestoa. Estää ja hoitaa nopeita kammioperäisiä rytmihäiriöitä. t Elvytystilanteessa defibrillaatioon reagoimattomaan kammiovärinään tai -takykardiaan Amiodaroni 50mg/ml, 3ml:n ampulli. Annostelu elvytyksen yhteydessä Kolmannen defibrillaation jälkeen annetaan aikuiselle 300mg:n laimentamaton bolus. Aikuisen jatkoannos 150mg annetaan tarvittaessa. Lasten annossuositus bolusannoksesta on 5mg/kg. Konsultaatio Elvytystilanteessa käytettäessä elvytysohjeen mukaisesti ei tarvita Sivuvaikutukset Sydämen sykkeen lasku, vaikea hidaslyöntisyys, hypotensio. Huom! Kanyylin tulee ehdottomasti olla suonessa, kudoksiin menevä lääke voi aiheuttaa kuoliota. Amiodaroni-infuusio (Cordarone ) Uusi VF sydämen jo käynnistyttyä, muut verenkiertoa haittaavat nopeat kammioarytmiat. Annostelu aikuiselle Sekoita 300mg amiodaronia 100ml G5% ja infusoi min kuluessa Jatkohoitoon aloitetaan infuusio ad 1200mg/vrk. Konsultaatio Aina Huomaa Ei saa käyttää i.v. beetasalpaajien kanssa ja että sekoittuu vain G5 %:een.

49 49 Asetosalisyylihappo (Aspirin, Disperin, Primaspan ) Vaikutusmekanismi Ehkäisee trombosyyttien tarttumista veren hyytymisessä. Sepelvaltimotautikohtaus tai sen epäily oirekuvan perusteella Vasta-aihe ASA-yliherkkyys Annostelu 250mg pureskeltuna. Voidaan antaa, vaikka potilas käyttäisi ASA:aa Atropiini (Atropin ) Vaikutusmekanismi Antikolinergi ja vagolyytti: nostaa sydämen sykettä Bradykardia, II- ja III asteen eteiskammiokatkokset, joissa verenpaine vaarallisen matala Organofosfaattimyrkytys Atropiini 1mg/ml, 1ml:n ampulli Annostelu aikuiselle Vaikeassa verenpainetta laskevassa bradykardiassa 1 mg i.v., voidaan antaa 3mg asti Annostelu lapselle Alle 20-kiloiselle (alle kouluikäiselle) annetaan: 0,02mg/kg ja yli 20-kiloiselle 0,01mg/kg i.v. Konsultaatio Aina Beetasalpaaja (Seloken, Spesicor ) Vaikutusmekanismi Beetareseptorisalpaus: sydämen sykkeen hidastuminen ja pumppausvoiman vaimentuminen t Nopeat rytmihäiriöt, sepelvaltimotautikohtaus, elvytyksen jälkeen nopeiden rytmien hallinta Vasta-aiheet Bradykardia, II- ja III-asteen eteis-kammiokatkos, hypotensio, bronkusobstruktio Metoprololi 1mg/ml, 5ml:n ampulli Annostelu aikuiselle 2,5-5mg:n bolus i.v., toistetaan vasteen mukaan 2 3 minuutin välein Konsultaatio Aina

50 50 Budesonidi (Pulmicort ) Vaikutusmekanismi Kortisonivalmiste, vaimentaa akuuttia ja kroonista keuhkoputkien tulehdusreaktiota Inhalaationeste 0,5mg/ml 4ml ampulli Keuhkovaurion ehkäisy. Palokaasumyrkytys, jossa hengitysvaikeus Annostelu Aikuisille 2mg (4ml) kerta-annos spiralla/inhalaatiomaskilla Annostelu lapselle Laimennus spiraan/inhalaatiomaskiin 2ml tilavuuteen NaCl 0,9 %:iin. < 1-vuotilaille 0,5mg >1-vuotiaille 1mg Konsultaatio Aina em. aiheissa Diatsepaami (Diapam, Stesolid ) Vaikutusmekanismi Kouristelua aiheuttavan aktiviteetin väheneminen, tuskaisuuden ja ahdistuneisuuden vähentäminen, Yleistynyt kouristuskohtaus, sedaatio, ahdistuneisuus, pelkotila Diatsepaami 5mg/ml, 2ml:n ampulli tai annosrektioli 5mg tai 10mg/2,5ml Annostelu aikuiselle kouristelussa: 5mg:n bolus i.v., toistettavissa 1 2 minuutin välein ad 30mg Annostelu lapselle Kouristeluun annetaan alle 5-vuotiaalle 5mg p.r. tai 0,15mg/kg iv ja yli 5-vuotiaalle 10mg p.r. tai 0,15mg/kg i.v.huom! lasten maksimi i.v. annos 5mg Konsultaatio Aikuisen kouristelun hoidossa kun on 10mg annettu ja tarvitaan lisää Lapsen suonensisäisessä annostelussa aina Harkitaan muuta käyttöaihetta kuin kouristelua Sivuvaikutukset Hengityslama i.v.-annostelun yhteydessä, etenkin jos samanaikaisesti annetaan opioideja tai potilas on päihtynyt Uneliaisuus, verenpaineen lasku. Annostelutaulukko

51 Dopamiini (Dopmin ) Dopamiini 40mg/ml, 5ml:n ampulli Vaikutus Lisää sydämen supistuvuutta ja syketaajuutta, jolloin verenpaine nousee. Isoilla annoksilla lisää verisuonien vastusta Nestetäytölle reagoimaton hypotensio ja bradykardia Annostelu Dopmin 40mg/ml 5ml (=200mg) lisätään 100ml NaCl 0.9% (vahvuus 2mg/ml) Annostellaan valmiina infuusiona pumpun kautta ml/tunti Riittävästä nestetäytöstä huolehtiminen ennen aloitusta on välttämätöntä. Sivuvaikutukset Hypovolemiassa pulssin nousu, rytmihäiriöt, sydänlihaksen hapenpuute, paradoksaalinen hypotensio Konsultaatio Aina Annostelutaulukko (liite 3) 51 Etilefriini (Effortil ) Etilefriini 10mg/ml injektioneste, 1ml ampulli Vaikutus Lisää syketaajuutta, supistaa verisuonia, jolloin verenpaine nousee Äkillinen verenpaineen verenkiertoa oleellisesti huonontava (tajunnan häiriö) lasku potilaalla, jolla ei ole nestevajausta Annostelu Kouluikäiset lapset ja aikuiset 2-4mg (0,2-0.4ml) i.v. kerta-annoksin Annostelu lapsille Lapset <1v 0.5mg i.v; 1v alle kouluikäiset 1mg i.v. kerta-annoksin Konsultaatio Aina Sivuvaikutukset Rytmihäiriöt, sydänlihasiskemia.

52 Enoksapariini (Klexane ) Vaikutusmekanismi Vaikuttaa hyytymiseen, valtimo- laskimoveritulpan kehitys hidastuu Sepelvaltimotautikohtaus Enoksapariini-kerta-annosruisku, 100mg/ml, esimerkiksi 40mg (0,4 ml) ja 100mg (1ml). Kerta-annosruiskusta on tarvittava annos on ensin ruiskutettava esimerkiksi 1ml:n ruiskuun. Annostelu (pyydä hoito-ohje) Epästabiilissa angina pectoriksessa voidaan antaa 0,6mg/kg i.v. Liuotushoidon yhteydessä 30mg i.v. ennen reteplaasia (Rapilysin ) Akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa, missä pallolaajennus suunnitelmana, annostelu kardiologin ohjeen mukaan Ei anneta varfariinihoitoa (Marevan ) saaville ja/tai hyvin pienikokoisille (<50 kg) potilaille. Yli 75-vuotiaille vain harkinnan jälkeen. Konsultaatio Aina Flumatseniili (Lanexat, Flumazenil hameln ) Vaikutusmekanismi Bentsodiatsepiinien ja etyylialkoholin vastavaikuttaja Bentsodiatsepiinimyrkytys. Vaikuttaa myös etanoliin vaikutuksta vähentävästi Flumatseniili 0,1mg/ml, 5ml:n ampulli Annostelu aikuiselle Bentsodiatsepiinivaikutuksen kumoaminen 0,2mg i.v., toistettavissa minuutin välein ad 2mg Annostelu lapselle 0.01mg/kg, maksimi kerta-annos 0.2mg. Toistettavissa minuutin välein kokonaisannokseen 1mg asti Konsultaatio Aina Sivuvaikutukset Sekaintoksikaatiossa saattaa voimistaa muiden lääkkeiden aiheuttamia oireita diatsepaamin vaikutuksen kumoutuessa sekä aiheuttaa voimakasta ahdistusta, johon liittyy motorinen levottomuus. Myös kouristelu on mahdollista Vaikutuksen kesto on lyhyt, jopa vain minuuttia yhdellä annoksella Furosemidi (Furesis ) Vaikutusmekanismi Sydämen täyttöpaineen alentaminen, virtsanerityksen lisääntyminen. t Keuhkopöhö, sydämen vasemman kammion vajaatoiminta. Furosemidi 10mg/ml, 2ml:n ampulli Annostelu (pyydä hoito-ohje) 10 20mg i.v. Konsultaatio Aina Huomaa Saattaa suurina annoksina laskea verenpainetta. Virtsakatetri on aiheellinen, jos potilaan tajunnan taso on alentunut ja edessä on pitkä kuljetus. 52

53 53 Glukagoni (Glucagen ) Vaikutusmekanismi Vapauttaa glukoosia maksasta. Lisää sydämen supistusvireyttä Hypoglykemia, beetasalpaajamyrkytys. Glukagoni 1mg kuiva-aineena, lagenula ja liuotin, myös kertakäyttöruisku 1mg. Annostelu Hypoglykemia: 1mg i.m. tai sc ellei suoniyhteyttä saada sokerin antoa varten. Alle kouluikäiselle 0,5mg. Beetasalpaajaintoksikaatio Aikuiselle 1mg:n kerta-annos i.v. toistetusti vasteen mukaan, lapselle 0,1mg/kg i.v. Konsultaatio Mikäli harkitaan antamista betasalpaajamyrkytyksen hoidon osana Huomaa Saattaa aiheuttaa pahoinvointia. Haloperidoli (Serenase ) Potilaan rauhoittaminen, deliriumpotilaan hoito yhdessä diatsepaamin kanssa, jos potilas on aggressiivinen. Annostelu (pyydä hoito-ohje) Aikuiset: 2,5-5mg i.v tai 5-10mg i.m,tarvittaessa toistaen Sivuvaikutukset QT-ajan pidentyminen EKG:ssä,rytmihäiriöt mahdollisia. Tajunnan tason lasku, pakkoliikkeet. Huomaa Sekavuuden syy tulisi olla tiedossa ennen lääkkeen antoa. VAIN LÄÄKÄRIYKSIKÖN KÄYTÖSSÄ

54 Hydroksokobalamiini (Cyanokit ) 5g infuusiokuiva-aine liuotus 100ml NaCl 0,9 %, vahvuus 50mg/ml Syanidimyrkytys, savukaasumyrkytys tai vahva epäily näistä, tajuttomana tulipalosta pelastettu. Annostelu Laimennettua liuosta annetaan suonensisäisesti minuutin aikana 5g aikuiselle, lapselle n. 70mg/kg, maksimissaan 5g Erillinen annostelutaulukko, kts liite 2. Konsultaatio Aina Sivuvaikutukset Ohimenevä limakalvojen ihon punoitus, virtsan värjäytyminen. Annostelutaulukko (liite 4) 54 Hydrokortisoni Solu-Cortef Vaikutusmekanismi Vaimentaa tulehdusreaktiota. Vaikutus alkaa hitaasti, siksi hätätilanteessa annetaan ensisijaisesti adrenaliinia. Allergiset ja anafylaktiset reaktiot, kroonisen ahtauttavan keuhkosairauden (astma, COPD) pahenemisvaihe Hydrokortisoni kuiva-aineena, lagenula. Annostelu aikuiselle Hengitysvaikeuspotilaalle em. käyttöaiheissa 250mg i.v Allergisissa reaktioissa hydrokortisonia annetaan 250 mg i.v.. Annostelu lapselle Hydrokortisoni 5mg/kg Konsultaatio Lapsipotilas