Hedelmöityshoitojen yhtenäiset kriteerit - päivitys Anna-Maija Tapper, Dosentti, MBA Johtava lääkäri, HYS, HUS

Transkriptio

1 Hedelmöityshoitojen yhtenäiset kriteerit - päivitys 2014 Anna-Maija Tapper, Dosentti, MBA Johtava lääkäri, HYS, HUS

2 Sidonnaisuudet Dos, MBA, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, hall pätevyys. Johtava lääkäri HYS, HUS STM selvityshenkilö Ei kaupallisia sidonnaisuksia 2

3 Hedelmöityshoidoista Lait, oikeudet ja rajoitteet Hedelmöityshoidon kriteerit Ongelmatilanteita muuttunut maailma Erityistilanteet - alkiodiagnostiikka, ennakoiva hedelmällisyyden säilyttäminen 3

4 Hedelmöityshoidot Laajaa toimintaa 23 yksikköä (5 yo, 5 ks, 13 yksityistä) hoitoa/v 2500 lasta (4% lapsista) 40% yksityisellä puolella Paljon keskustelua ja eettistä pohdintaa Kuinka taataan yhdenvertaisuus 4

5 Hedelmöityshoitolaki Voimaan 2007 Sitä ennen mm. sijaissynnytys mahdollinen Myös muut lait: perustuslaki yhdenvertaisuus, syrjintäkielto terveydenhuoltolaki - laki potilaan oikeudesta hoitotakuulaki koskee myös hedelmöityshoitoja EU- kudosdirektiivi (2007) Fimea valvoo Ilmoitusvelvollisuus Valviralle THL ylläpitää hedelmöityshoitojen tilastointia 5

6 Hedelmöityshoitolaki Määritetään edellytykset ja rajoitukset hedelmöityshoitoon Lapsen etu! Ankaroitettu rikosoikeudellinen vastuu, 8 ei tule antaa jos koituu huomattava vaara naisen tai lapsen terveydelle jos on ilmeistä, että lapsen tasapainoista kehitystä ei voida taata jos on ilmeistä, että lapsi tullaan antamaan pois 6

7 EU-Kudosdirektiivi Voimaan 2004 Fimean valvova rooli Infektiotestaus Ristikontaminaation mahdollisuus HIV 1, HIV2, hep B, hep C positiivisuus; erilliset tilat taloudellinen kysymys 7

8 Kiireettömän hoidon perusteet STM kriteeristö 2005: 193 sairautta /suosituksia Hedelmöityshoidoissa (julkinen taho) Edellytykset hoidolle Kenelle hoitoa ei tule antaa Yhtenäisyyttä hoidon porrastukseen ja toteutukseen 8

9 Hedelmöityshoitojen yhtenäiset perusteet Voimaan 2005, pj Jorma Penttinen ei hoitoa HIV potilaille julkisessa terveydenhuollossa ei steriloiduille Päivitetty 2009 tarttuvat taudit (HIV) ei hoitoa hoidettavana pariskunta (poistettu 2010) ei steriloiduille 9

10 Paineita muutokseen? ympäröivän maailman muutokset ja lisääntyneet vaatimukset (mutta ei resurssit) sairauksien parantuneet hoidot ja ennusteet (HIV) tietämys, kokemus ja vaatimukset hoidoista muuttuneet uudet säätelemättömät hoitomuodot (alkiodiagnostiikka) 10

11 HIV (EOA) Muuttunut käsitys HIV positiivisten raskauksista ja tartuntavaarasta HIV (naiset 900), joista HUS alueella 2000 Suomessa >60 lasta HIV positiivisille äideille; ei tartuntaa lapseen, jos HIV ennalta tiedossa EOA kantelu (Positiiviset ry) ei enää perusteita hedelmöityshoitojen epäämiseen ohjaaminen ulkomaille hoitoon eriarvostavaa laboratorioiden erityisolosuhteet ei riittävä syy epäämiseen sairaanhoitopiirien väliseen yhteistyöhön kehotus EOA: STM ohjeistamaan asiaa STM: täsmennys seuraavassa päivityksessä HYKS: erillislaboratorio 11

12 Vammaiset henkilöt (STM) Syrjinnän kokemus lausuntopyynnöt lpsy, sos AVI ohjeistanut hedelmöityshoitoyksiköitä ristiriitaisia ohjeistuksia kollegan konsultaatio (lpsy); ei tulisi tehdä VAI on oikeus konsultaatioon? STM kantelu 2013: vammaisuus ei sinänsä ole este hedelmöityshoitoihin lääkärin päätös, yksittäistapauksittain arvioiden lääkäri voi tarvittaessa konsultoida muita tahoja 12

13 Transsukupuoliset, (Tasa-arvovaltuutettu) Tasa-arvovaltuutettu peräsi yhdenvertaisia oikeuksia 2011 sterilisaatio vasta-aiheena hedelmöityshoidoille poistettava STM: translain muutostarpeet työryhmä 2013 lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus poistumassa (ETENE; huomautus Euroopan ihmisoikeusneuvostolta) 13

14 Itselliset naiset/ naisparit (Valvira) Valviran kannanotto 2011 hedelmöityshoitoja voidaan antaa myös naispareille ja itsellisille naisille hoitoja ei voida evätä vastoin hedelmöityshoitolain määreitä lääketieteelliset perusteet yksiköissä eri käytäntöjä; Valvira seuraa lain hengen toteutumista 14

15 Sijaissynnytys (Oikeusministeriö) Sijaissynnytyksiä ennen hedelmöityshoitolakia 2007 (16 pariskuntaa) Kielletty kaikissa pohjoismaissa Oikeusministeriön pyynnöstä ETENE kannanotto + muiden tahojen kannanottoja; arvomuistio 2012 sijaissynnytyksen rajoitettu salliminen sai kannatusta OM: ei käsittelyyn tällä hallituskaudella Söderström-Anttila V et al Experience of in vitro fertilization surrogacy in Finland. Acta Obst gyn 15

16 Alkiodiagnostiikka Geneettinen diagnoosi hedelmöityshoidolla aikaansaadusta alkiosta hedelmöitys vain terveellä alkiolla keskenmenojen/ keskeytysten ja tuskan määrä vähenee Ruotsissa 2 yksikköä (Göteborg, Karolinska), Norja keskittänyt diagnostiikan Karolinskaan Kasvava tarve, Suomeen yksi keskus? HYKS aloittanut Keskittäminen kansallisella tasolla järkevää 16

17 Ennakoiva munasolun pakastus Kasvava tarve Lääketieteelliset indikaatiot (lapsuuden syöpähoidot) Sosiaaliset syyt (ikä, myöhäinen perheen perustaminen) SFY (Suomen Fertiliteettiyhdistys) ei tulisi asettaa esteitä hyvän toimintatavan suositukset ennakoivalle munasolunpakastukselle 17

18 Hedelmöityshoitojen yhtenäiset perusteet, päivitys 2014 STM kutsui selvityshenkilön hedelmöityshoitojen nykykäytäntöjen ja tulevaisuuden tarpeiden arviointiin osana selvitystä kriteereiden päivitys Päivitystyöryhmä; yo-sairaaloiden edustajat (Aila Tiitinen HYKS, Varpu Jokimaa TYKS, Helena Tinkanen TAYS, Kaisa Randell KYS, Hannu Martikainen OYS) asiantuntijat: Anne-Maria Suikkari Väestöliitto, Outi Hovatta Ovumia, Kristiina Aittomäki genetiikka, Leena Repokari lastenpsykiatria, Inka Aho infektiotaudit, Anne Tammiruusu Fimea, Mika Gissler THL, eri järjestöjen edustajat (Invalidiliitto, Positiiviset ry, Simpukka ry, Sateenkaariperheet, Seta, Trasek) Tapper A-M, STM selvityshenkilön raportti 2014:30 Hedelmöityshoidon yhtenäiset perusteet 18

19 Päivitys 2014 Lapsettomuushoidot hedelmöityshoidot. Voidaan antaa, vaikka kyseessä ei ole varsinainen lapsettomuus Edellytykset hoidolle hoitotuloksen todennäköisyys vähintään 10% (ikä > 40v), FSH koholla, AMH/AFC matala Syrjimättömyys, erityistä ryhmää ei nosteta esiin, mutta HIV / muut virusinfktiot potilaiden hoitoja ei kielletä - keskittäminen ei parisuhdevaadetta yksilöllinen harkinta (kaksi lasta, omaehtoinen sterilisaatio) Käytännöt jatkossa? 19

20 Lopuksi Hedelmällisyyttä /varhaisempaa raskautta tukevat toimet Yhteistyö hedelmöityshoitoyksikköjen kesken / kansainvälisesti Tarve tarjonta priorisointi keskittäminen? Syrjimättömyyden kokemus hedelmöityshoitojen arviointi vain lääketieteellisin perustein tuen tarjonta kaikille Potilaan etu ja kohtelu Alkiodiagnostiikka tien alussa 20

21 Kiitos! 21

22 VII SUOSITUKSIA / KIIREETTÖMÄN HOIDON KRITEERISTÖ - PÄIVITYS Hedelmöityshoidot (hormonihoito, keinosiemennys, koeputki- ja mikrohedelmöitykset, leikkaushoito) ICD-tautiluokitus N46 Infertilitas masculine (miehen hedelmättömyys) N97 Infertilitas feminae (naisen hedelmättömyys) Lähetteessä edellytettävät tiedot Lähettävässä yksikössä annetaan yleinen informaatio hedelmöityshoitoihin liittyvistä tutkimuksista ja selvitetään henkilön / parin / perheen kokonaistilanne. Paino-ongelmiin, tupakointiin tai päihteiden käyttöön puututaan. Mahdolliset taustasairaudet ja niiden hoito tarkistetaan. Tarvittaessa lääkehoito korjataan raskauden kannalta sopivaksi. Lähetteeseen kirjataan anamnestiset tiedot ja kliinisen tutkimuksen tulokset. Alkuselvityksinä suositellaan tutkittavaksi PAPA ja klamydianäyte sekä pieni verenkuva, prolaktiini ja S-TSH. Jos sperma-analyysi on tutkittu, sen tulokset liitetään lähetteeseen. Jatkotutkimukset tehdään naistentautien poliklinikalla tai hedelmöityshoitoyksikössä. Kiireettömän hoidon perusteet hedelmöityshoitoyksikössä Kaikkien hoitovalintojen lähtökohtana on käyttää vain vaikuttavia hoitoja, turhiin tai toistuviin hoitoihin ei tule ryhtyä. Raskauden alkamisen mahdollisuus varmistetaan ennen hoidon aloittamista: synnytinelinten rakenne ja munasarjojen toiminta sekä siemennesteen laatu selvitetään. Raskausriskit arvioidaan sekä äidin että sikiön kannalta. Hoitotuloksen todennäköisyys tulisi olla vähintään 10 % koeputkihedelmöityshoidoissa yhtä hoitokiertoa kohti. Hormonihoidoissa ja inseminaatioissa hyväksytään alhaisempi onnistumisprosentti. Onnistumismahdollisuutta voidaan arvioida seuraavien seikkojen avulla: 1) huono vaste stimulaatiolle alkukierron follikkelia stimuloiva hormoni (FSH) on toistetusti koholla (yli15-20 IU /L), AMH on matala (<0,2 µg/l), AFC on matala (>2-3/munasarja) eikä koestimulaatiossa isollakaan FSH -annoksella ei saada hyvää vastetta 2) naisen ikä (>40 v) 3) hankala kohdun epämuodostuma 4) useita aiempia tuloksettomia hoitokiertoja (esim. yli 3 munasolujen keräystä hormonihoitoineen) Tutkimuksiin ja hoitoon liittyen tarjotaan kaikille riittävää tukea Lisäksi huomioitava: Tartuntavaaralliset taudit, esimerkiksi HIV tai muut virusinfektiot, jotka edellyttävät laboratoriolta erityisolosuhteita, tulee keskittää Alkiodiagnostiikkaa tulee kehittää yhteistyössä kansallisesti ja kansainvälisesti, ja hoidot tulee keskittää Hedelmällisyyden säilyttämiseen liittyviä toimenpiteitä lääketieteellisissä indikaatioissa tulee kehittää valtakunnallisesti Hedelmöityshoitoa voidaan toteuttaa, vaikka taustalla ei ole varsinainen hedelmättömyys, jos siihen on perusteet Mahdollisimman moni hoitoa tarvitseva pyritään saamaan oikea-aikaisesti hoidon piiriin. Hoitoa tarjotaan yksilöllisen harkinnan mukaan 22