RASKAUDEN EHKÄISY. Jälkiehkäisy terveydenhuollon haasteena. Pekka Lähteenmäki

Transkriptio

1 RASKAUDEN EHKÄISY Jälkiehkäisy terveydenhuollon haasteena Pekka Lähteenmäki Jälkiehkäisy eli yhdistelmäpillereiden poikkeava käyttö tai kuparikierukan asentaminen suojaamattoman yhdynnän jälkeen estää noin 98 %:ssa tapauksista raskauden alkamisen. Se on liian vähän käytetty menetelmä hätätilanteissa. Oikean käytön esteenä on tiedon puute menetelmistä ja saatavuudesta. Koska aikaa on käytettävissä vain 3 5 päivää, jälkiehkäisy ei ole pelkästään perhesuunnittelun vaan myös perusterveydenhuollon päivystyksen haaste. On ilmeistä, että jälkiehkäisy on yksi tehokkaimpia tapoja vähentää edelleen aborttilukuja. Kohderyhmiä ovat nuorten lisäksi kondomin käyttäjät ja hiljan synnyttäneet. Vaikka hormonaaliseen jälkiehkäisyyn liittyy usein sivuvaikutuksia, sen käyttö on lääketieteellisesti turvallista. HIV-tartuntojen määrä on Suomessa kansainvälisesti pieni ja sukupuolitauti- ja aborttitilastojamme on pidetty luotettavina. Siksi meillä tulisi selvittää, mitä hyötyjä ja haittoja reseptittömän hormonaalisen jälkiehkäisyn käyttöön todellisuudessa liittyy. Yksi raskauden ehkäisyn pitkäaikaisista kehitystavoitteista on ollut tehokas ja turvallinen menetelmä, jota voitaisiin käyttää suojaamattoman yhdynnän jälkeen. Tällaista jälkiehkäisymenetelmää on ajateltu niille, joilla ei ole jatkuvaa ehkäisyn tarvetta, ja joiden motivaatio yhdynnän satunnaisuuden takia ei riitä jatkuvaan ehkäisyyn. Hyvä menetelmä tarvitaan myös niille, joiden käyttämä metodi, esimerkiksi kondomi, tarvitsee mahdollisen pettämisen takia jonkin varakeinon. Jälkiehkäisy on ollut jo pitkään mahdollista. Sen käyttö on ollut viime vuosiin asti vähäistä, koska jälkiehkäisyn tarvitsijat ovat tunteneet käytettävissä olevat mahdollisuudet huonosti. Eräissä maissa jälkiehkäisyä kutsutaan ehkäisyn parhaiten varjelluksi salaisuudeksi. Jo 1960-luvulla ruvettiin Suomessakin käyttämään ensimmäisiä hormonaalisia menetelmiä, jättiannoksia estrogeenia (Luukkainen 1970). Kuparikierukoiden yleistyttyä 1970-luvulla näistä saatiin uusi menetelmä myös jälkiehkäisyyn. Jälkiehkäisy on ollut Suomessa perhesuunnittelun perusmenetelmä luvun puolivälistä (Toivonen 1987). Silloin tuli myyntiin neljän ehkäisytabletin pakkaus. Valmisteen myynnin lisääntyessä (kuva 1) raskausluvut pienenivät. Tärkein este jälkiehkäisyn oikealle käytölle on edelleen tiedon puute sekä sitä tarvitsevien joukossa että palvelujen antajien keskuudessa. Moraaliset esteet ovat suurelta osin poistuneet. Hormonaalinen jälkiehkäisy näyttäisi estävän ovulaation Jälkiehkäisyn vaikutusmekanismit eivät ole kokonaan selvillä. Ehkäisykäytössä kuparikierukka estää normaalin hedelmöittymisen, mitä pidetään tärkeimpänä vaikutusmekanismina. Koska kierukka on jälkiehkäisyssä tehokas vielä asennettuna Duodecim 113: ,

2 Raskaudenkeskeytykset/v Jälkiehkäisypakkausten myynti/v Vuosi Kuva 1. Jälkiehkäisypakkausten myynti ja raskauden keskeytysten määrä Suomessa vuosina viiden päivän kuluttua suojaamattomasta yhdynnästä, on selvää, että se estää myös implantaation. Siksi onkin mahdollista, että jälkiehkäisynä sen vaikutusmekanismi riippuu sekä asennuksen ajankohdasta että suojaamattoman yhdynnän ajoittumisesta suhteessa ovulaatioon. Jos hedelmöittyminen pääsisi tapahtumaan, implantaatio kuitenkin estyy. Hormonaalisen jälkiehkäisyn vaikutusmekanismi on epävarma. Koska raskaus ei enää ala yhdynnästä, joka on tapahtunut ovulaation jälkeen (Dixon ym. 1980), ovulaation estyminen riittäisi selittämään ehkäisytehon. Muina mekanismeina on esitetty mm. kohdun limakalvon kehityshäiriötä ja munanjohtimien mobiliteetin muuttumista. Jälkiehkäisyn oikea käyttö pysyy hätäratkaisuna Seksitautien luonne muuttui AIDSin myötä. Tämä on muuttanut myös jälkiehkäisyyn suunnattuja odotuksia, ja siitä on tullut pysyvästi vain hätäratkaisu. Enää ei voida turvallisesti ajatella, että tilapäissuhteiden riskit voitaisiin kuitata kuukautiskierron lopussa»napin» otolla ja tarvittaessa antibiooteilla. Vaikka lähes kaikki saataisiin käyttämään vastuullisesti hyväksyttyä ehkäisymenetelmää, tarve jälkiehkäisyyn säilyy. Estemenetelmien kulmakivi on nyt ja vielä lähitulevaisuudessakin kondomi (Toivonen, tässä numerossa). Oikein käytettynä se antaa kohtalaisen hyvän suojan sukupuolitaudeilta ja raskaudelta. Kuitenkin kliinisten tutkimusten perusteella kondomi särkyy tai luistaa pois päältä jopa yli 5 %:ssa käyttökerroista (Trussell ym. 1994). Kun Suomessa käytetään yli kymmenen miljoonaa kondomia vuodessa, tulee pelkästään epäonnistuneesta kondominkäytöstä 5 %:n mukaan laskettuna yli suojaamatonta yhdyntää. Yhden satunnaisen kuukautiskierron vaiheen suojaamattoman yhdynnän raskausriski on yllättävän pieni, noin 4 % (Dixon ym. 1980). Toisaalta monet kondominkäyttäjät luottavat myös ns. varmoihin päiviin ja jättävät aivan alku- tai loppukierrossa kondomin käyttämättä. Sen takia yhden särkyneen kondomin aiheuttama raskausriski on todennäköisesti enemmän kuin 5 %. Raskauden keskeytykseen tulevista naisista 46.4 % ilmoitti v ehkäisymenetelmäkseen kondomin (STAKES 1995). Edellä esitettyjen laskelmien perusteella voidaan päätellä, että moni kondomiraskaus muuttuu ei-toivotusta hyväksytyksi eikä päädy keskeytykseen P. Lähteenmäki

3 Jälkiehkäisy tuleekin mieltää kondomiehkäisyn varamenetelmäksi. Ehkäisymenetelmien neuvonnassa kondomiehkäisyyn päätyville tulisi antaa selkeät ohjeet siitä, miten menetellään kondomin pettäessä. Jälkiehkäisypillerireseptin kirjoittaminen kondomiehkäisyä käyttävälle ei ole hätävarjelun liiottelua. Eräiden kondomimerkkien pakkauksessa on jo ohjeet jälkiehkäisystä. Ne tulisi saada muihinkin kondomipakkauksiin. Aborttitilastojemme ikäryhmittäinen tarkastelu on paljastanut, että aborttien määrä ei ole pienentynyt vuotiailla naisilla samalla tavoin kuin muissa ikäryhmissä (Rasimus 1996). Lisäksi tässä ikäryhmässä aborttia hakeva on usein äskettäin synnyttänyt (Kosunen ja Rimpelä, tässä numerossa). Tämän takia on aihetta pohtia, miksi raskauden ehkäisy ei onnistu näillä naisilla. Yksi mahdollinen selitys voisi olla synnytyksen jälkeinen masennus, joka on yllättävän yleistä. Syvää masennusta esiintyy %:lla äideistä, ja lievemmät masennuksen muodot ovat vielä yleisempiä. On helppo ymmärtää, että masennuksessa seksihalujen myötä menee myös kiinnostus ehkäisyyn. Terveydenhuollon haaste on»löytää» nämä äidit. Jos ehkäisy ei ole hoidettu, jälkiehkäisyyn varautuminen saattaisi olla tehokas ratkaisu ensiapuna siirryttäessä pysyvään ehkäisyyn. Ei näyttöä turvallisuusriskeistä Jälkiehkäisyn vastustajat vetoavat mahdollisiin vielä tuntemattomiin riskeihin ja potentiaalisiin muihin ei-toivottuihin seuraamuksiin. Käytettävissä olevien tutkimusten perusteella hormonaaliseen jälkiehkäisyyn ei liity suoria lääketieteellisiä terveysriskejä. Vaikka vuorokausiannoksena otetaan 6 7 kertaa tavallista ehkäisyannosta isompi määrä hormoneita, tämä ei riitä sotkemaan metabolista tasapainoa (Webb ym. 1992). Veren hyytymistekijöissä ei tapahdu havaittavaa muutosta. Tämä vahvistaa kliinistä kokemusta, koska hormonaaliseen jälkiehkäisyyn liittyviä laskimotukoksia ei ole kuvattu. Muitakaan hormonijälkiehkäisyn komplikaatioiksi laskettavia tapahtumia, kuten lisääntyneitä kohdunulkoisia raskauksia, ei ole kuvattu. Tämän takia hormonaalisella jälkiehkäisyllä ei ole muita ehdottomia vasta-aiheita kuin tiedossa oleva raskaus. Alkion tai sikiön altistumista jälkiehkäisyn steroidirasitukselle ei voida pitää toivottavana. Tämä herättääkin kysymyksen, miten perusteellisesti pitää selvittää, ettei jälkiehkäisyä hakeva ole raskaana. Tähänastinen näyttö ei oikeuta edellyttämään negatiivista raskaustestitulosta ennen jälkiehkäisyn antoa. Systemaattista seurantaa epäonnistuneen hormonaalisen jälkiehkäisyn jälkeen syntyneistä lapsista ei ole tehty. On kuitenkin paljon kliinistä kokemusta ja tutkimustietoa lapsista, jotka ovat saaneet alkunsa epäonnistuneen pilleriehkäisyn aikana (Bracken 1990). Tuolloinhan alkion ja sikiön altistus ehkäisypillerin steroideille voi kestää useitakin viikkoja. Tutkimus ei anna tukea sille, että tästäkään altistuksesta olisi merkittävää haittaa (Bracken 1990). Siksi pidetäänkin riittävänä anamnestista varmistusta siitä, että naisen kuukautiset eivät ole myöhässä. On vielä hyvä selventää asiakkaalle, että hormonaalinen jälkiehkäisy ei aiheuta aborttia. Jälkiehkäisyn mahdollisuus saattaisi vähentää kondomin käyttöä tilapäissuhteissa lisäten mm. HIV:n riskiä. Kansainvälinen kokemus ei tue tämänsuuntaista väittämää. Hollannissa jälkiehkäisy on ollut pitkään tunnettu ja käytetty. Siellä käyttäjämäärät ovatkin vakiintuneet (Ketting 1995). Jälkiehkäisyn toteutukseen tahdikkuutta Valtaosalle jälkiehkäisyn tarvitsijoista kokemus on jo sinänsä hämmentävä ja hävettävä. Tämän takia jälkiehkäisypalvelujen hienovarainen, luonteva ja asiallinen tarjonta parantaa luottamusta ja myöhempien ehkäisypalvelujen käyttöä. Taulukko 1 antaa yleisohjeet jälkiehkäisyn toteuttamiseksi. Palvelu voitaneen tarjota useimmiten hoitajavoimin perhesuunnitteluneuvolan tai kunnallisen päivystyspisteen yhteydessä.»päivystyksen» sijainnista ja palveluajoista tulee tiedottaa riittävästi. Jos tarvittavat pillerit voidaan antaa suoraan asiakkaalle, sen parempi terveydenhuollon kokonaiskustannuksia ajatellen. Asiakkaalle on annettava mahdollisuus kysymyksiin. Asialliset kysymykset seksitautinäytteiden ja jatkoehkäisyn tarpeellisuudesta kuuluvat asiaan. Jälkiehkäisyn toteuttamisesta on hiljan ilmestynyt katsaus (Lähteenmäki 1996). Jälkiehkäisy terveydenhuollon haasteena 1189

4 Taulukko 1. Jälkiehkäisyn asiallinen ja hienotunteinen toteutus. Tee jälkiehkäisykäynti sujuvasti toteutettavaksi Älä lisää käytökselläsi asiakkaan nolouden tunnetta Selvitä tieto kaikista saman kierron suojaamattomista yhdynnöistä Anna ohjeet sivuvaikutuksista ja varautumisesta lisätoimiin Arvioi seksitautiriski ja infektionäytteiden tarve Valitse menetelmä: Hormonaalinen Kuparikierukka aloitus 72 tunnin kuluessa asennus 5 vrk:n kuluessa yhdistelmäehkäisypillerissä etinyyliestradiolia 100 µg ja levonorgestreelia 500 µg sama annos 12 tunnin kuluttua Tarjoa mahdollisuus kysymyksiin Jatkoehkäisystä ja jälkitarkastuksesta sopiminen Kysyntä syntyy tiedosta Jälkiehkäisystä käytävä keskustelu on viime vuosina kovasti lisääntynyt kansainvälisessä lääketieteellisessä lehdistössä (Ramsay 1995, Lancet 1995) ja perhesuunnittelujärjestöjen keskuudessa (IPPF International Medical Advisory Panel 1995, Ketting 1995). Puolustajat pitävät jälkiehkäisyn käytön yleistymistä parhaana keinona pyrkiä vähentämään ei-toivottuja raskauksia ja siten abortteja (Trussell ym. 1992, Bellagio Conference on Emergency Contraception 1995, Outlook 1996). Etenkin perhesuunnittelujärjestöt painottavat, että tietoa jälkiehkäisystä hätäratkaisuna tulisi vahvasti lisätä (Blaney 1994, Robinson ym. 1996). Menetelmän pitäisi olla tiedossa jo ennen kuin joudutaan sellaiseen tilanteeseen, missä sitä tarvitaan. Käytettävissä on aikaa vain muutama vuorokausi. Koska tarve vielä usein keskittyy viikonloppuihin, tiedon hankinnan sijasta pitäisi päästä heti jälkiehkäisyn toteutukseen. Äärimmillään voidaan vaatia, että jälkiehkäisy on seksuaalioikeus, jonka tulisi olla riittävän helposti saatavilla silloin, kun sitä tarvitaan. Tieto jälkiehkäisystä kuuluu seksuaalikasvatukseen. Se on ollut mm. osana sitä materiaalia, jota Väestöliitto on viime vuosina toimittanut kouluille seksuaalikasvatuksen tueksi. Tuoreen terveystapatutkimuksen (Rimpelä 1997) perusteella jälkiehkäisy onkin nuorten keskuudessa tunnettu ja käytetty menetelmä. Tieto selittää osaltaan sen, että nuorten aborttiluvut ovat vähentyneet viime vuosina. Kansallisen joukkotiedotuksen lisäksi on tärkeä toteuttaa paikallisia kohdistettuja ohjelmia (taulukko 2). Niiden tehtävänä on antaa tarkemmat ohjeet siitä, miten menetellä ja mistä apua saa. Terveyskeskuksien odotustilat voisivat olla oivallisia ja tärkeitä tiedonjakopaikkoja. Hormonaalinen jälkiehkäisy suoraan apteekista? Moderneja ehkäisypillereitä on aina syksyyn 1995 saakka pidetty kiistatta edeltäjiään turvallisempina pienemmän steroidimääränsä ja uusien»lipidiystävällisten» progestiiniensa takia. Monella taholla oli sitä ennen keskusteltu ja tehty ehdotuksia ehkäisypillereiden siirtämisestä käsikauppaan (Glasier 1993, Lancet 1993, Trussel 1993, Lähteenmäki 1996). Koska jälkiehkäisyssä käytetty annos ja valmiste eivät aiheuta hyytymistekijöiden muutoksia (Bracken 1990), trombitutkimusten tulokset eivät heikennä kuvaa hormonaalisen jälkiehkäisyn turvallisuudesta. On siis edelleen ajankohtaista kysyä, eikö juuri jälkiehkäisy voitaisi myydä asiakkaalle suoraan apteekista (Lähteenmäki 1996). Asiaa on pohdittu pisimmälle Isossa-Britanniassa (Drifte 1993, Glasier 1993, Lancet 1995). Siellä yleislääkäreiden kollegio on päätynyt puoltamaan jälkiehkäisyn vapauttamista reseptilääkkeestä käsikauppamyyntiin (Paintin 1995). Toistaiseksi myyntiehtoihin ei kuitenkaan ole tehty mitään muutoksia. Suomessa tilanne jälkiehkäisyn käytössä on tähän asti kehittynyt suotuisaan suuntaan arvioitaessa sitä aborttilukujen tai sukupuolitautien kehityksen kannalta. Molemmat ovat olleet vähenemässä (Rasimus 1996) samaan aikaan, kun jälkiehkäisyn käyttö on lisääntynyt (kuva 1). Kun aborttien väheneminen on viime vuonna pysähtynyt, kannattaa kysyä, miten aikaisempi suotuisa kehitys saadaan jatkumaan. Yksi tapa olisi siirtää jälkiehkäisy alueellisena kokeiluna tai valtakunnallisesti käsikauppaan. Suomessa aborttien ja 1190 P. Lähteenmäki

5 Taulukko 2. Jälkiehkäisy tunnetuksi. Seksuaalikasvatukseen tietoa jälkiehkäisystä Artikkelit, kampanjat, julisteet, esitteet paikallisradio, televisio, lehdet kadunvarsimainonta terveyskeskukset, ehkäisyneuvolat nuorisotilat, nuorisojärjestöt apteekit Kondomipakkauksien informaatio seksitautien tilastointi on kansainvälisesti varsin luotettavaa, joten toivotut ja ei-toivotut muutokset saadaan nopeasti selville. Eettisesti on perusteltua hankkia kokemusta Suomessa, jossa HIV-tartunnat ovat vähäisiä. Tarvittaessa jälkiehkäisy voitaisiin palauttaa helposti reseptilääkkeeksi. Tulevaisuuden jälkiehkäisy Jälkiehkäisystä voidaan puhua niin kauan kuin raskaus pyritään estämään ennen hedelmöittymistä tai implantaatiota. Tämä asettaa takarajan suurin piirtein siihen, mihin kuparikierukan asennuksen takaraja pannaan, eli viiteen vuorokauteen suojaamattomasta yhdynnästä. Jos lääke otetaan kierron loppupuolella, esimerkiksi muutamaa päivää ennen odotettujen kuukautisten alkua, voidaan olla vaikuttamassa jo alkaneeseen raskauteen (Lähteenmäki ym. 1988). On tärkeää tehdä ero varhaisaborttien ja jälkiehkäisyn välillä, koska niiden hyväksyttävyys eri kulttuureissa on erilainen. Tutkimuksen kohteista lupaavimmat ovat progestiini ja antiprogestiini. Levonorgestreeli yksinään, 750 µg:n annoksena kahdesti samanlaisin ottoajoin kuin yhdistelmätabletti, on osoittautumassa yhtä tehokkaaksi kuin yhdistelmätabletti (Ho ja Kwan 1993). Menetelmän etuja ovat hyvä siedettävyys ja turvallisuus vanhana, paljon käytettynä lääkkeenä. Markkinoilla ei ole sopivaa annoskokoa, eikä jälkiehkäisy ole pelkän levonorgestreelin käyttöaihe. Minipillereitä pitäisi ottaa 25 kerralla. Antiprogestiini mifepristoni eli RU486 on osoittautunut hyvin tehokkaaksi jälkiehkäisyssä (Glasier ym. 1992, Webb ym. 1992). Tähän mennessä julkaistuissa kliinisissä vertailevissa tutkimuksissa sitä käyttäneillä yli tuhannella naisella ei ole todettu epäonnistumisia. Mifepristonin sivuvaikutukset ovat yhdistelmäpilleriin verrattuna varsin vähäisiä (Glasier ym. 1992). Meneillään olevassa Maailman terveysjärjestön vertailevassa tutkimuksessa pienin annos 10 mg on paljon pienempi sitä annosta, joka tarvitaan mifepristonilla aiheutettuun raskauden keskeytykseen. Tämä antaa pohjan sille, että antiprogestiini voisi tulla hyväksytyksi jälkiehkäisykäyttöön. Kirjallisuutta Bellagio Conference on Emergency Contraception: Consensus statement on emergency contraception. Contraception 52: , 1995 Blaney C L: Contraception after unprotected sex. Network, Family Health International 15: 4 8, 1994 Bracken M B: Oral contraception and congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective studies. Obstet Gynecol 76: , 1990 Dixon G W, Schlesselman J J, Ory H W, Blye R P: Ethinyl estradiol and conjugated estrogens as postcoital contraceptives. JAMA 244: , 1980 Drifte J O: Deregulating emergency contraception: Justified on current information. BMJ 307: , 1993 Glasier A, Thong M, Dewar M, ym.: Mifepristone (RU486) compared with high-dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception. N Engl J Med 327: , 1992 Glasier A: Emergency contraception: time for de-regulation? Br J Obstet Gynecol 100: , 1993 Ho P C, Kwan M S W: A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Human Reprod 8: , 1993 IPPF International Medical Advisory Panel: Statement on emergency contraception. Planned Parenthood in Europe 24: 5 6, 1995 Ketting E: Only for emergency use. Planned parenthood in Europe 24: 1, 1995 Lancet: Ocs o-t-c? (pääkirjoitus). Lancet 342: , 1993 Lancet: After the morning after and the morning after that (pääkirjoitus). Lancet 345: , 1995 Luukkainen T: Ehkäisymenetelmien käytöstä. Suom Lääkäril 25: , 1970 Lähteenmäki P, Rapeli T, Kääriäinen M, ym.: Late postcoital treatment against pregnancy with antiprogesterone RU 486. Fertil Steril 50: 36 38, 1988 Lähteenmäki P: Jälkiehkäisy perhesuunnittelussa. Suom Lääkäril 5: , 1996 Outlook: Emergency contraceptive pills: safe and effective but not widely used. Feature article. Outlook 14: 1 6, 1996 Paintin D: The provision of emergency hormonal contraception. London, Royal College of General Practitioners, 1995 Ramsay S: What is the problem with emergency contraception? Lancet 345: 1169, 1995 Rasimus A: Tilastoja raskaudenkeskeyttämisestä. Kirjassa: Lisäänty- Jälkiehkäisy terveydenhuollon haasteena 1191

6 minen ja sen trendit tilastoja raskauksista, syntymistä, steriloinneista ja lapsen epämuodostumista, s Toim. M Gissler, A Rasimus, A Ritvanen, H Toukomaa. Stakes/ SVT. Terveys 1996: 2. Gummerus, Saarijärvi 1996 Robinson E T, Metcalf-Whittaker M, Rivera R: Introducing emergency contraceptive services: communication strategies and the role of women s health advocates. Int Fam Plann Perspect 22: 71 80, 1996 STAKES: Tilastotiedote. Aborttitilasto Toim. H Hämäläinen, A Rasimus, M Ritamo. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsinki 1995 Toivonen J: Yhdynnän jälkeinen ehkäisy. Duodecim 103: , 1987 Trussell J, Stewart F, Guest F, Hatcher R: Emergency contraceptive pills: a simple proposal to reduce unintended pregnancies. Fam Plann Perspect 24: , 1992 Trussell J, Stewart F, Potts M, ym.: Should oral contraceptives be available without prescription? Am J Public Health 83: , 1993 Trussell J, Sturgen K, Strickler J, Dominik R: Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other barrier methods. Fam Plann Perspect 26: 66 72, 1994 Webb A M C, Russel J, Elstein M: Comparison of the Yuzpe regimen, danazol and mifepristone (RU486) in oral postcoital contraception. BMJ 305: , 1992 PEKKA LÄHTEENMÄKI, dosentti Helsingin yliopiston biolääketieteen laitos, steroiditutkimuslaboratorio PL 8, Helsingin yliopisto 1192