Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)

Transkriptio

1 Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) Markku Hillilä HYKS Gastroenterologian klinikka Yleislääkäripäivät

2 SIDONNAISUUTENI KAUPALLISEEN YRITYKSEEN VIIMEISEN 2 VUODEN AJALTA Sidonnaisuus Yritys Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Pfizer OY Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun - Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Schering-plough /MSD OY, B.Braun Medical OY, Almirall Nordic ApS Saanut apurahan - Antanut asiantuntija-apua Verman OY, Danisco Sweeteners OY, Almirall Nordic ApS, Shire Sweden AB Osallistunut hallintoelimen toimintaan - Omistanut osakkeita - Ollut työsuhteessa -

3 Ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome, IBS) Vatsakipu + häiriintynyt suolen toiminta Oireilu pitkäaikaista, yl. fluktuoivaa Oire ei selity orgaanisella sairaudella Thompson et al, 2000

4 IBS: alatyypit ripuli ummetus sekamuotoinen / vaihteleva vatsakivut / vatsan turvotus

5 IBS: Oireiden kulku Kipu Suolen toiminnan muutos Ulosteen konsist. muutos Turvottelu Limaiset ulosteet Aika/pv. Hahn et al. Dig Dis Sci 1998; 43:

6 IBS prevalenssi 9% 20% 15% 12% 17% 13% 10% 22% 14% 9% 13% 4% 12% 3-12% 9% 5% 13% 4-13%

7 Mean scale score Elämänlaatu (SF-36) IBS vs. orgaaniset sairaudet US naiset (n=1,412) IBS (n=1,302) IBD (n=546) Insuff. cordis (n=216) Eisen G, 2000; Mayer EM et al, 1999: Ware J, 1993

8 IBS / ekstraintestinaalisia oireita päänsärky, selkäkipu, lihaskivut fibromyalgia 33% vs. 2% kr. lantiopohjan kipu,dysparenunia 35% vs 14% virtsatieoireet (dysuria, nocturia) ad 40-60% sydämen palpitaatiotuntemukset 13-44% kr. väsymysoireyhtymä 14% vs. 0,4% unihäiriöt 30% depressio 40%, ahdistuneisuus 42%, somatoforminen häiriö

9 Oireiden syntymekanismit Psykososiaaliset tekijät Poikkeava aistimusten tulkinta Stressi Psyyke Elämänhallinta Sosiaalinen tuki Suolen motoriikka Tuntoaistimus

10 Viskeraalinen hypersensitiviteetti Alentunut viskeraalinen kipukynnys Somaattinen kipukynnys alentunut varsinkin jos somaattista komorbiditeettia (fibromyalgia) Sekä D- että C- IBS:ssä Gebhart G F Gut 2000;47:iv54-iv55

11 IBS: poikkeva kivun lokalisaatio healthy subject IBS

12 IBS patofysiologiaa

13 IBS patofysiologiaa IBS Control Tillisch et al. Gastroenterology 2011;140:91-100

14 IBS patofysiologiaa HPA-akseli poikkeava stressivaste Amygdalan hyperaktiivisuus Myers et al. Front Neurosci 2009;3:47

15 Enteraalinen hermosto Säätelee suolen motiliteettia ja sekreetiota Välittää tietoa venytyksestä, kivusta, kylläisyydestä aivoihin Aivoista signaalit autonom. hermoston kautta Us. välittäjäaineita, mm serotoniini Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:S25-34

16 IBS patofysiologiaa

17 IBS patofysiologiaa

18 IBS patofysiologiaa

19 IBS patofysiologiaa

20 Immunoaktivaatio ja IBS-oireet Barbara et al. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:

21 IBS: Diagnoosi negatiivinen positiiviseksi

22 IBS oirekriteerit

23 IBS: diagnoosi / Rooma III kriteerit Viimeisten 3 kk aikana vähintään 3 pv/kk vatsakipua tai -vaivaa, joka täyttää vähintään 2 seuraavista ominaisuuksista: Vatsakipu/vaiva helpottaa ulostamisen jälkeen liittyy ulostustiheyden muutokseen liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen Oireita esiintynyt vähintään 6 kuukauden ajan

24 IBS erotusdiagnostiikka laktoosi-intoleranssi keliakia colitis ulcerosa, Mb Crohn mikroskooppinen koliitti kolorektaalisyöpä haima-insuffisienssi sappihapporipuli giardiaasi kilpirauhasen toimintahäiriöt

25 Kenelle kolonoskopia? Hälytysmerkit: veriulosteet laihtuminen kuumeilu jatkuvasti paheneva oireilu vaikea ummetus ripuli -IBS uusi oire yli 45 (50-) -vuotiaalla sukurasite: CRC, IBD lab: anemia, hypersedimentaatio

26 Mitä tutkimuksia, jos ei hälyttäviä merkkejä? NICE 2008 British Soc. of AGA 2009 Gastro 2007 PVK La/CRP + + (IBS-D) - Keliakia-va + (+) + (IBS- D/M) TSH - - F-veri - - F-para - + (IBS-D) - Laktoosikoe - (+) (+) Kolonoskopia >60v >50v >50v

27 Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka Suolisto-oireet Ei hälyttäviä oireita Ikä < 45 Sukuhistoria neg. Hb, La, laktoosikoe Endomysium/transglut-va IBS Rooma III kriteerit Ummetus Vatsakipu/turvotus Ripuli TSH F-calpro Kolonoskopia?

28 IBS: Hoito

29 IBS: Hoito Hoidon tavoite: oireiden lievitys ja elämänlaadun kohentaminen Hyvä potilas-lääkäri suhde terveyspalveluiden käyttö Oireiston luonteen selvittäminen potilaalle vakavan sairauden pelko oireen kanssa pärjääminen Useimmat pärjäävät ilman lääkkeitä

30 Oireita saattavat pahentaa: stressi ruokailu yli 60%:lla 28%:lla 15min kuluessa 93%:lla 3 h:ssa (Simren ym. Digestion 2001;63: ) ruoka-aineet IBS Itsehoito Kahvi, virvoitusjuomat, valkoviini,fodmap Oireet riippuvat nautitusta määrästä, GI kanavan läpikulkuajasta, suolifloorasta, tuntoherkkyydestä

31 IBS ruokavaliohoito FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) tuotteiden välttäminen Kasvikunnan tuotteet: Vehnä, ruis, ohra Omena, päärynä, kirsikka Sipuli, kaali, parsa, palkokasvit Sienet Makeutusaineet: Ksylitoli, sorbitoli, mannitoli

32 IBS ruokavaliohoito Vähähiilihydraattinen (<20g/vrk) ruokavalio mahdollisesti hyödyllinen D- IBS:ssa (Austin ym. Clin Gastroenterol. Hepatol 2009;7:706-8) Varo ruokavalion turhaa kaventamista Säännölliset ruoka-ajat, rauhallinen ruokailu

33 Mahdollisia IBS-lääkkeitä 5-HT3 antagonistit, 5-HT4 agonistit NK-modulaattorit Gabapentiini/pregabaliini CRF-1 antagonistit α2-adrenergiset agonistit CCK-A antagonistit Kloridikanavan avaajat Kannabioidireseptoriin vaikuttavat Guanylaattisyklaasireseptori agonistit

34 % Keskimääräinen placebovaikutus 70 IBS vs. muut sairaudet placebovaste %:na kaikista potilaista IBS Migreeni HF Masennus ) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S 2) Couch JR.: Placebo effect and clinical trials in migraine therapy. Neuroepidemiology 1987;6: ) Packer M.: The placebo effect in heart failure. Am Heart J 1990;120: , 4)Keck PE et al.: Placebo effect in randomized, controlled studies of acute bipolar mania and depression.biol Psychiatry 2000;47:748-55

35 Aktiivihoidon tuoma lisäteho 35% 34% 30% 25% 20% 16% 15% 10% 13% 11% 5% 0% IBS1 Migreeni (kivun helpotus)2 HF (NYHA luokka)3 1) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S 2) Mathew NT et al. Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine. Results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. y. Neurology Dec;49(6): ) Arens G et al. Improvement in Exercise Tolerance and Symptoms of Congestive Heart Failure During Treatment With Candesartan Cilexetil. Circulation 1999;100; ) Khan et al. Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Masennus4

36 IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Vatsakivut antikolinergiset spasmolyytit antidepressantit

37 Vatsakivut / spasmolyytit useita pieniä tutkimuksia kohtalaista näyttöä tehosta vatsakipuun tutkimusnäyttö IBS kokonaisoireistoon puutteellinen antikolinergisia sivuvaikutuksia (ummetus) piparminttuöljyllä spasmolyyttisiä vaikutuksia, NNT 2.5. (ACG Task Force on Irritable Bowel Syndrome: Am J Gastro 2009)

38 Vatsakipu / Trisykliset depressiolääkkeet teho vatsakipuun osoitettu (RR 1.93 vs. placebo) esim. amitriptyliini alk mg/vrk antikolinergiset sivuvaikutukset (ummetus) Rahimi et al. World J Gastroenterol 2009 ;15(13):

39 Vatsakipu / SSRI / SNRI SSRI vähän tutkittu paroksetiini, fluoksetiini, sitalopraami tehoa IBS kokonaisoireistoon, QOL, vatsakipuun depressiosta riippumatta (Ford ym. Gut 2009) SNRI duloksetiini (Brennan ym. Hum. Psychopharmacol 2009) Tehoa kipuun IBS:ssa ilman depressiota

40 IBS: hoito johto-oireen mukaan Ripuli vältä: kahvi (ksantiini), fruktoosi isoina annoksina, keinotekoiset makeutusaineet, alkoholi loperamidi 4-12mg/vrk kolestyramiini, kolestipoli osalla hyödyksi kuituvalmisteiden tehosta ei näyttöä viljakuidun lisääminen pahentaa yli 50%:lla oireita

41 IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Ummetus kuituvalmisteet 20-30g/vrk osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi polyetyleeniglykolivalmisteet linaklotidi prukalopridi? lubiprostoni?

42 IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan Ummetus kuituvalmisteet 20-30g/vrk osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi polyetyleeniglykolivalmisteet linaklotidi prukalopridi? lubiprostoni?

43 Kiinalaiset yrttivalmisteet, akupunktuuri Yrttivalmisteilla mahdollisesti tehoa (Cochrane Database of Systematic Reviews 2011) Bensoussan ym. JAMA 1998;280:1585 4kk plasebokontrolloitu tutkimus Yrttivalmiste lievitti oireita, paransi elämänlaatua Kontrolloitujen tutkimusten puute Akupunktuurista ei tehoa osoitettavissa (Cochrane Database of Systematic Reviews 2012)

44 Vatsan turvotus Probiootit bifidobakteeri,laktobasilli,vsl3(bifidobakt, laktobasilli, s. salivarius/thermophilus) bakteerikannoilla eroa tehossa tehoa turvotukseen / flatulenssiin, yleensä ei vaikutusta suolen toimintaan, joillakin kannoilla kuvattu positiivinen teho ummetukseen Quigley EM. Curr Opinion Pharmacol 2008, 8:704-8

45 IBS: psykologiset hoidot Psykoterapia/hypnoterapia? NNT=4, vrt. depressiolääkkeet näyttö huonompi kuin antidepressanteilla potilaille, jotka eivät hyödy muusta hoidosta? (Ford et al. Gut 2009; 58: )

46 Lopuksi Positiivinen oirediagnoosi, Rooma kriteerit Tieto oireiston hyvänlaatuisuudesta auttaa potilasta tulemaan toimeen oireensa kanssa Useimmat pärjäävät ilman lääkehoitoa Lääkitys yksilöllisesti johto-oireen mukaan Lääkehoitojen tehossa toivomisen varaa Uusien lääkkeiden turvallisuus?