Voiko vatsan turvotusta hoitaa?

Transkriptio

1 tieteessä Matti Ristikankare LT, apulaisylilääkäri Helsingin kaupunki, sosiaali- ja terveysvirasto, Laakson sairaala Voiko vatsan turvotusta hoitaa? Turvotus on yksi tavallisimmista vatsaoireista. Osalla potilaista esiintyy vain turvotuksen tunnetta, osalla turvotus on näkyvää. Oire on hyvänlaatuinen, toiminnallinen ja yleensä helposti erotettavissa elimellisestä sairaudesta. Vatsan turvotuksen hoito on vakiintumatonta, mutta yleensä siihen kuuluvat elintapa- ja ruokavaliohoito, probiootit sekä lääkkeet. Kirjallisuutta 1 Sandler R, Stewart W, Liberman J, Ricci J, Zorich N. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000;45: Lembo T, Naliboff B, Munakata J ym. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94: Houghton L, Lea R, Agrawal A, Reilly B, Whorwell P. Relationship of abdominal bloating to distention in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit. Gastroenterology 2006;131: Azpiroz F, Malagelada JR. Abdominal bloating. Gastroenterology 2005;129: Seo AY, Kim N, Oh DH. Abdominal bloating: pathophysiology and treatment. J Neurogastroenterol Motil 2013;19: Villoria A, Azpiroz F, Burri E, Cisternas D, Soldevilla A, Malagelada JR. Abdomino-phrenic dyssynergia in patients with abdominal bloating and distension. Am J Gastroenterol 2011;106: Sullivan SN. A prospective study of unexplained visible abdominal bloating. N Z Med J 1994;107: Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001;48: Issa B, Wafei N, Whorwell P. Abdominal bloating and distension: what is the role of microbiota. Dig Dis Sci 2012;57: Hillilä M, Laatikainen R. Onko ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito selkiytymässä? Fermentoituvien hiilihydraattien rajoituksella lupaavia tuloksia. Suom Lääkäril 2012;35: Vertaisarvioitu VV Vatsan turvotus on yksi tavallisimmista vatsaoireista. Yhdysvaltalaisen haastattelututkimuksen mukaan 16 % vastanneista aikuisista oli kärsinyt vatsan turvotuksesta viimeksi kuluneen kuukauden aikana (1). Vatsan turvotuksen taustalla toki voi joskus olla elimellinenkin syy, kuten raju gastroenteriitti, suolistoiskemia tai jopa askites. Näiden erottaminen hyvänlaatuisesta toiminnallisesta turvotuksesta ei yleensä tarkennetun anamneesin ja kliinisen tutkimuksen jälkeen aiheuta erotusdiagnostisia ongelmia. Keliakiaan ja laktoosin imeytymishäiriöön voi myös liittyä turvotusta, ja näiden mahdollisuus tuleekin sulkea pois. Vatsan turvotus liittyy läheisesti ärtyvä suoli -oireyhtymään (IBS). Jopa 90 %:lla näistä potilaista esiintyy vatsan turvotusta ja 60 % heistä pitää sitä hankalimpana oireenaan (2). Vatsan turvotuksella ymmärretään toisaalta henkilön subjektiivista tuntemusta ilmatäytteisestä vatsasta, toisaalta vatsan ympärysmitan kasvua. Kolme neljästä turvotuspotilaasta arvioikin vatsan sa kasvavan turvotuksen tunteen myötä. Tutkimusten mukaan todellisuudessa vatsan ympärys kasvaa noin puolella potilaista. Heillä ympärysmitan kasvu voi olla huomattavaakin, jopa yli 10 cm (3). Turvotuksen tunteen ja näkyvän turvotuksen patofysiologiset mekanismit todennäköisesti eroavat jossain määrin toisistaan. Hyvänlaatuiselle toiminnalliselle turvotukselle on tyypillistä vatsan turpoaminen päivän mittaan aterioiden jälkeen ja turvotuksen häviäminen yön aikana. Patofysiologia Vatsan turvotus on monitekijäinen ja monimuotoinen tila (4,5). Sen syntymekanismit tunnetaan edelleenkin huonosti, ja todennäköisesti patogeneesi eri yksilöiden välillä vaihtelee ainakin jossain määrin. Sen vuoksi tämän hyvänlaatuisen tilan hoitokin saattaa olla kliinikolle haastavaa. Oireiden taustalla olevien keskeisimpien patofysiologisten mekanismien ymmärtämien on hoitavalle lääkärille tärkeää. Vatsan turvotuksesta kärsivät potilaat aistivat maha-suolikanavan venytystä tavallista herkemmin (ns. viskeraalinen hypersensitivisyys) (5). Aistimus rekisteröidään keskushermostossa, mihin psyykkisillä tekijöillä on vaikutusta. Tämä aivo-suoliakseli toimii myös toiseen suuntaan, joten psyykkiset tekijät voivat pahentaa turvotusta. Autonomisen hermoston toimintahäiriö näyttää myös vaikuttavan turvotuksen tunteeseen. Sympaattisen hermoston aktivaatio nimittäin lisää maha-suolikanavan venytyksen aistimista toiminnallisissa vatsavaivoissa. Potilaat reagoivat maha-suolikanavan täyttymiseen vatsa lihasten dysfunktion seurauksena poikkeavasti: maha-suolikanavan täyttymisen seurauksena pallea laskeutuu ja vatsalihakset veltostuvat saaden aikaan turpoamisen (4,6) (kuvio 1). On myös viitteitä siitä, että turvotuksesta kärsivillä potilailla on heikommat vatsalihakset kuin verrokeilla (7). Yllättäen näyttäisi siltä, ettei suolistokaasun määrä ole potilailla yleensä lisääntynyt. Sen sijaan kaasun käsittely poikkeaa terveistä. Koetilanteessa maha-suolikanavaan infusoitu kaasu jääkin suolistoon ja aiheuttaa potilaille turvotusta ja vatsaoireita selvästi enemmän kuin verrokeille (8). Joidenkin potilaiden paksusuolen mikrobikanta poikkeaa terveestä. Suolen limakalvoilla on kuvattu myös lievää tulehdusrektiota sekä ohutsuolen bakteeriylikasvua (9). Naiset sairastavat vatsan turvotusta useammin kuin miehet, minkä vuoksi hormonaalisilla tekijöillä arvellaan olevan merkitystä (4,5). Vaikka osan tästä erosta on arveltu selittyvän erilaisella sukupuolten välisellä oireiden kokemisella, jopa 40 %:lla naisista oireisto tyypillisesti pahenee ennen kuukautisia ja kuukautisten aikana. Vatsan 481

2 Kuvio 1. Turvotuksen tunne voi liittyä joko todelliseen vatsan kasvuun tai herkistyneeseen Kuva1 aistimukseen keskushermostossa. Näkyvässä Turvotuksen turvotuksessa tunne vatsalihasten voi liittyä dyssynergialla joko todelliseen on keskeinen vatsan merkitys: kasvuun maha- tai suolikanavan herkistyneeseen täyttymisen seurauksena aistimukseen. pallea Näkyvässä laskeutuu ja turvotuksessa vatsalihakset veltostuvat (4). vatsalihasten dyssynergialla on keskeinen osuus. (4). Turvotuksen tunne Kliininen tutkimus Koska vatsan turvotuksen etiologia on monitekijäinen, on sen hoitokin yksilöllistä. Laajoja diagnostisia tutkimuksia on syytä välttää. Oirekuva on yleensä varsin tyypillinen, ja anamneesi sekä kliininen status johtavat oikeaan diagnoosiin. Vatsaoireisen potilaan peruslabora toriokokeet (pieni verenkuva, C-reaktiivinen proteiini, alaniiniaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi, tyreotropiini ja keliakiaseulonta) kannattaa tarkistaa. Laktoosin imeytymishäiriötä voi hakea laboratoriotutkimuksella tai ruokavaliokokeilulla. Mikäli erotusdiagnostiikka elimellisen sairauden kanssa aiheuttaa epävarmuutta, voi laboratoriokokeita harkinnan mukaan teettää laajemmin sekä tehdä vatsan kaikututkimus. Endoskooppiset poissulkututkimukset ovat harvoin tarpeen. Progressiivinen, ilman vuorokausivaihtelua esiintyvä näkyvä turvotus, anemia, laihtuminen, kuumeilu, jatkuva voimakas ripuli tai veriulosteet ovat turvotuspotilaan hälytysoireita, jotka viittaavat orgaanisen etiologian mahdollisuuteen ja edellyttävät yleensä tarkempia selvittelyjä. Vatsalihasten dysfunktio Näkyvä turvotus 11 Halmos E, Power V, Shepherd S, Gibson P, Muir J. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014;146: Korpela R, Niittynen L. Probiotics and irritable bowel syndrome. Microb Ecol Health Dis Jun 18;23.doi: /mehd. v23i Tack J, Stanghellini V, Dubois D, Joseph A, Vandeplassche L, Kerstens R. Effect of prucalopride on symptoms of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2014;26:21 7. Maha-suolikanavan täyttyminen turvo tus on myös yksi tavallisimmin raportoiduista kuukautisoireista. Lisäksi ylipaino näyttäisi altistavan turvotukselle (5). Hoito Mikäli potilaalla esiintyy näkyvää turvotusta, helpottaa ummetuksen hyvä hoito yleensä olennaisesti oiretta. Kuitulisäksi kannattaa suositella liukenevaa psylliumkuitua. Viljatuotteiden liukenematon kuitu saattaa nimittäin jopa pahentaa turvotusta. Mikäli taas oire on ennemminkin turvotuksen tunne, saattaa viskeraalisen hypersensitivisyyden säätelystä olla enemmän apua. Koska liikunta lisää suoliston motiliteettia sekä kaasun läpikulkua, ja toisaalta on viitteitä näiden potilaiden heikosta lihaskunnosta, kannattaa potilaita rohkaista liikkumaan ja vahvistamaan keskivartalolihaksistoa (taulukko 1). Merkittävä edistysaskel niin vatsan turvotuksen kuin ylipäätään ärtyvän suolen oireyhtymän hoidossa on viime vuosina laajentunut tieto imeytymättömien ns. FODMAP-hiilihydraattien (fermentable, oligo-, di- and monosaccharides and polyols) merkityksestä oireiden synnyssä (10) (taulukko 2). Näiden hiilihydraattien välttäminen on lupaava hoitokeino vatsan turvotukseen, mutta vaatii potilaalta paneutumista ravinnon koostumukseen, ja usein sen toteuttamiseen tarvitaankin ravitsemusterapeutin apua. Koska tiukka FODMAP-ruokavalio kapeuttaa ruokavaliota huomattavasti, kannattaa sen laajuus suunnitella potilaalle sopivaksi: joskus pelkkä sokerialkoholien, laktoosin, palkokasvien, sipulikasvien sekä kaalien välttäminen riittää (10). Vaikka FODMAP-ruokavalion teho on osoitettu kontrolloiduissa poikittaistutkimuksissa (11), ei siitä välttämättä ole kaikille potilaille apua. Probiooteilla on tehty paljon tutkimuksia ärtyvän suolen hoidossa (12). Eniten on tutkittu 482

3 tieteessä la, joskaan näyttöä niiden hyödystä vatsan turvotuksen hoidossa ei juurikaan ole. Prokineettisillä lääkkeillä, esim. tegaserodilla, saattaa olla suotuisa vaikutus turvotuksen alenemiseen. Paremmin ehkä myasthenia graviksen lääkkeenä tunnetun kolinergin, pyridostigmiinin, osoitettiin pienessä tutkimuksessa vähentävän turvotusta, mutta tilastollista eroa lumelääkkeeseen ei ryhmien välillä saavutettu (5). Kliininen kokemus pyridostigmiinin käytöstä tällä indikaatiolla on vähäistä. Uusi mielenkiintoinen prokineetti on vaikean ummetuksen hoitoon tarkoitettu, 5-HT4- reseptorin agonisti, prukalopridi. Se näyttäisi helpottavan ummetuspotilaiden vatsan turvotusta (13). Ummetuspainotteisen ärtyvän suolen hoitoon tarkoitettujen lubiprostonin ja linaklotidin on osoitettu myös vähentävän vatsan turvotusta (5). Prukalopridi ja linaklotidi ovat Suomessakin saatavilla. Alfagalaktosidaasi vähensi pienessä tutkimuksessa terveillä koehenkilöillä huonosti sulavia hiilihydraatteja sisältävän aterian jälkeisiä oireita (14). Kontrolloituja tutkimuksia entsyymivalmisteen tehosta aikuispotilaille ei ole. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) sekä pieniannoksisia trisyklisiä masennuslääkkeitä on käytetty turvotuksen hoitoon vähentämään viskeraalista hypersensitiivisyyttä (5). Tutkimustulokset niiden tehosta ovat ristiriitaisia, mutta osa potilaista vaikuttaisi niistä hyötyvän. Spasmolyyttejä on käytetty turvotuksen hoidossa hillitsemään hypersensitiivisen suolen motiliteettia. Tutkimustulokset spasmotaulukko 1. Vatsan turvotuksen mahdollisia mekanismeja ja niihin suunnattuja hoitoja. Patofysiologia Kliininen oire Hoito Viskeraalinen hypersensitiivisyys Suolistokaasun muodostus ja retentio Poikkeava suoliston bakteerikanta, ohutsuolen bakteeriylikasvu, limakalvotulehdus 14 Di Stefano M, Miceli E, Gotti S, Missanelli A, Mazzocchi S, Corazza GR. The effect of oral alpha- galactosidase on intestinal gas production and gas-related symptoms. Dig Dis Sci 2007;52: Ford AC, Quigley EM, Lacy BE ym. Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109: Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Matti Ristikankare: luentopalkkiot (Olympus Finland Oy, Crohn & Colitis ry.). Turvotuksen tunne Turvotuksen tunne, näkyvä turvotus Turvotuksen tunne, näkyvä turvotus SSRI-lääkkeet, trisykliset masennuslääkket, psykoterapia FODMAP-ruokavalio, liikunta, ummetuksen hoito, prokineettiset lääkkeet, kaasunmuodostusta vähentävät lääkkeet, spasmolyytit Probiootit, antibiootit lakto basilleja ja bifidobakteereita. Vaikka monissa tutkimuksissa on osoitettukin, että probiooteista on hyötyä ärtyvän suolen ja vatsan turvotuksen hoidossa, vielä ei virallista suositusta niiden käytöstä pystytä antamaan. Tutkimustulosten tulkintaa on vaikeuttanut monien tutkimusten pieni koko, tutkimusasetelman, käytetyn probiootin ja sen annoksen, hoidon keston sekä potilaiden eri ominaisuuksien heterogeenisuus. Koska probiootit ovat käyttäjälleen varsin vaarattomia ja niiden tehosta on kontrolloiduissa tutkimuksissakin näyttöä, kannattaa turvotuspotilaan kokeilla niitä. Kannattanee valita useita eri probioottikantoja sisältävä valmiste. Hoitokokeilun tulee olla riittävän pitkä, vähintään kuukauden mittainen. Antibioottien, etenkin suolesta imeytymättömän antibiootin, rifaksimiinin, on osoitettu helpottavan vatsan turvotusta. Tämä pätee etenkin ripulipainotteista ärtyvää suolta sairastaville poti laille (9). Hyöty näyttäisi 1 2 viikon antibioottikuurin jälkeen kestävän jopa kolmen kuukauden ajan. Rifaksimiinin laajempaa käyttöä on kuitenkin rajoittanut huoli vakavien taudinaiheuttajien resistenttien kantojen muodostumisesta, joten antibiootin käyttöä vatsan turvotuksen rutiinimaisena hoitona ei voi suositella. Vaikeissa tapauksissa gastroenterologin harkinnan mukaan antibiootin käyttö kuitenkin voi tulla kyseeseen. Pintajännitystä vähentäviä ja kuplia rikkovia lääkkeitä (simetikoni ja dimetikoni) voi kokeil- taulukko 2. Runsaasti FODMAP-hiilihydraatteja sisältäviä ruoka-aineita (10). Vehnä, ohra, ruis ja näistä valmistetut viljatuotteet Omena, päärynä, kirsikka, aprikoosi, luumu, vesimeloni Kaalit, parsa, sipulit, artisokka Sienet Palkokasvit: linssit, pavut, herneet Makeutusaineet, kuten ksylitoli, sorbitoli, mannitoli ja maltitoli Prebiootit, kuten inuliini ja frukto-oligosakkaridit (FOS) Useat vatsajugurtit ja terveysjuomat, joihin lisätty kuitua (FOS tai inuliini) Hunaja 483

4 Vatsan turvotuksesta kärsivät potilaat aistivat mahasuolikanavan venytystä tavallista herkemmin. Kuvio 2. Vatsan turvotuksen vuoksi yleislääkärin vastaanotolle tulevan potilaan tutkiminen ja hoito. Anamneesi, kliininen status, laboratoriokokeet Viite elimellisestä sairaudesta Kyllä Ei Tarkemmat etiologiset selvittelyt Ruoka-anamneesi Psyykkiset taustatekijät Ummetuksen hoito Liikunta Probiootit Elimellinen sairaus Toiminnallinen vaiva FODMAPruokavaliokokeilu Kaasunmuodostusta vähentävät lääkkeet Spasmolyytit Mahdolliset lisätutkimukset, hoito Prokineetit Trisykliset masennuslääkkeet SSRI-lääkkeet English summary > in english Can abdominal bloating be treated? lyyttien tehosta ovat niin ikään ristiriitaisia. Toisaalta motiliteetin vähentäminen voi ainakin teoriassa pahentaa kaasun kertymistä suoleen. Psyykkisten tekijöiden merkitys vatsan turvotuksessa on epäselvä. Vatsan turvotuksesta kärsivillä potilailla on joissakin tutkimuksissa raportoitu enemmän masentuneisuutta, paniikkihäiriötä ja unihäiriöitä (5). Stressi ja muut kuormitustekijät kannattaa siten kartoittaa. Pelkästään vatsan turvotuksen hoidossa ei psykotera piasta ole tehty tutkimuksia. Ärtyvä suoli -oireyh tymää sairastavien hoidossa psykoterapiasta, etenkin kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta, on osoitettu olevan hyötyä (15), joten vaikeissa tapauksissa voi tätäkin hoitomuotoa harkita. Kuviossa 2 esitetään yhteenveto vatsan turvotuksen vuoksi vastaanotolle saapuvan potilaan tutkimisesta ja hoidosta. Lopuksi Hoitaessaan vatsan turvotusta kliinikko hoitaa monimuotoista oirekuvaa, jonka taustalla on useita eri mekanismeja. Vaikka edistystä tämän yleisen oireen patofysiologian ymmärryksessä on viime vuosina tapahtunut, turvotuksen synty mekanismit tunnetaan edelleen huonosti. Yksityiskohtaisia kansainvälisiä hoitosuosituksia vatsan turvotukseen ei ole olemassa. Hoitotutkimuksetkin liittyvät yleensä ärtyvän suolen tai toiminnallisen dyspepsian tutkimuksiin, joissa turvotus on ollut yhtenä arvioitavana oireena. On todennäköistä, että vatsan turvotuksen tunne sekä näkyvä turvotus poikkeavat jossain määrin patofysiologialtaan. Potilaan hoito räätälöidäänkin yksilöllisesti. Hoitoon voi kuulua ruokavaliohoito, probiootit, lääkkeet ja psykoterapiakin. n 484

5 tieteessä english summary Matti Ristikankare M.D., Ph.D. City of Helsinki, Laakso Hospital Can abdominal bloating be treated? Abdominal bloating is one of the most common abdominal symptoms. About half of the patients suffering from bloating have a true increase in abdominal girth. The pathophysiology behind abdominal bloating and distension is not yet completely understood. Differential diagnosis between organic disease and benign functional bloating is usually easy. The pathogenesis is multifactorial, and treatment is tailored individually. The main pathogenic mechanisms include visceral hypersensitivity, dyssynergy of abdominal muscles and the diaphragm, microbiological dysbiosis of the gut and impaired handling of abdominal gas. Treatment usually includes dietary intervention (avoidance of fermentable, oligo-, di- and monosaccharides and polyols), encouragement for physical exercise, probiotics, and various medications, even though the role of pharmacological treatment remains unclear. 484a