Yelda Sütas, LT Lastentautien ja Lastengastroenterologian Erikoislääkäri

Transkriptio

1 Yelda Sütas, LT Lastentautien ja Lastengastroenterologian Erikoislääkäri

2 Sappimainen oksentelu Kulkueste Veri oksentelu Tulehdus Maksan verenkierto Veri ulosteet Tulehdus taikulkueste Kuivuminen Yölliset heräämiset

3 Äkilliseen, voimakkaaseen, useita tunteja jatkuvaan vatsakipuun tulee aina suhtautua vakavasti ja ottaa yhteyttä päivystyksellisesti lääkäriin. Toistuviin, lieviin vatsakipuihin voidaan suhtautua rauhallisemmin. Niiden selvittely lääkärissä on tarpeellinen jos kasvu ja elämän laatu ovat merkittävästi alentuneet. ACUTE CHRONIC

4 Jos yleistila on hyvää, voidaan seurata muutama tuntia, n.6-8 tuntia kotona Oikeat kysymykset johtavat oikean diagnoosiepäilyyn. Äkillinen (akuutti) tai pitkä-aikainen (krooninen) Kirurginen tai ei-kirurginen Tulehduksellinen tai expansiivinen Toiminnallinen tai psykososiaalinen Oikea anamneesi Oikea tutkimus

5 Yleisvointi Leikkii? Liikkuu? Nukkuu? Ruokailu Syö? Matkailut jne Oksentelu Oksennuksen sisältö Keltaista sappea Ei haise oksennukselta Achalasia vauvaiässä Ulostaminen Tiheys Ulosteen kooste Ulosteen väri Perheen oireilu? Lääkitys/muu sairaus? Iho oireet? Kuume?

6 Ikä Pienten lasten oireilussa, ongelma voi olla muualla elimistössä esim. kuume, korvatulehdus jne. Laatu Terävä tylppä Pistävä polttava Jaksottaista - jatkuva Sijainti Osaako paikantaa? Onko iällä merkitystä?

7 Alle kouluikäiset Pylorus stenoosi Malrotaatio Invaginaatio Tyrä Kiveksen kiertymä Ummetus Umpilisäketulehdus VTI Kouluikäiset Gastroenteriitti VTI Mesenterinen lymfadeniitti Yersinia enterocolitica Ummetus Umpilisäketulehdus Henoch-Schönlein Purpura Ennen ihottuma! Kuukautiskipu Ovulaatiokipu

8 Alkaamisnopeus Salamannopeasti Vatsaontelon sisäisen elimen repeämää peptinen haava Kymmenien minuuttien paheneva kipu Supistelevan elimen supistelu häiriö /kolikki Suoli ureter sappitie - haima Useiden tuntien aikana kehittynyt kipu Tulehduksellinen Umpilisäketulehdus

9 Paikannettavissa Hyvin: Terävä Parietaalista kipua johtuu vatsakalvon ärsytyksestä Esim. edennyt umpilisäketulehdus Huonosti: Tylppä Viskeraalista kipua johtuu jn elimen venytyksestä, kiertymisestä, supistelusta Esim. varhaisvaiheessa oleva umpilisäketulehdus

10 Kivun sijainti ja säteily antavat viitteitä vatsakivun syystä Heijastekipu: selkäytimen kautta samalla neurologisella tasolla olevan tuovan hermon välityksellä etäisen paikan kipu Nivustaipeen kipu: Virtsaelinten ja vatsaontelontakaisen tilan ongelmat Selkäkipu: haima/sappitiet

11 Maksan tai sappirakon taudit - Gastroenteriitti - Gastriitti - Alkaava umpilisäketulehdus Gastroenteriitti Haimatulehdus Alkaava umpilisäke Tulehdus Umpilisäketulehdus Meckel divertikuliitti Ovulaatio Crohnin tauti Ummetus Colitis ulcerosa Ovulaatiokipu

12 Keskeinen tavoite on potilaan vaivan laadun erottaminen hoidollisessa merkeissä eli KIRURGINEN EI-KIRURGINEN Oikean *quadrant* vaivat usein viittaavat vakavampaan ongelmaan--- Lähetetään päiv. erikoissairaanhoidon tutkimuksiin Vatsan uä umpilisäketulehdus tai muu ileitti Aina tilanne ei heti selviä tutkimuksessa, vaan otetaan lapsi osastoseurantaa esim. yön yli tarkkailuun.

13 Pylorus stenoosi: Mahaportin ahtauma, lihaskerroksen paksuuntuma aiheuttaa mahalaukun tyhjenemisestettä Oireet: suihkumainen oksentelu ja huono painon nousu alle 3 kk ikäisellä Tutkimus: Pylorus uä/vatsan uä ja kliinisen kuivuman arvio Suomessa 1/1000 per vuosi Poika: tyttö = 4:1 Virhekiertymä: Ohutsuolen malrotaatiossa ilmenee keskisuolen volvulusta. ERITTÄIN SAIRAS IMEVÄINEN: Sappimainen oksentelu, (ulostamattomuus), huono hemodynamiikka Rtg + Läpivalaisu/ohutsuolen passage tutkimus 1/500 per vuosi

14 Suolentuppeuma Invaginaatio, ohutsuolen loppuosa tunkeutuu paksusuolen sisään 6-18 kk ikä Uusiituminen on harvinaista Suolen muu vetovaikeudet Ileus Pseudo-obstruktio Hirschprungin tautia tulee epäillä aina, kun ummetus on alkanut vastasyntyneisyyskaudella Suomessa 1/4500 per vuosi

15 Umpilisäketulehdus Usein yli 5 v useita tunteja kestänyt jatkuva tylppä navan seudun kipu oireilua myöhemmin paikallistuu oikealla alavatsalla Yleisin kirurginen syy Kliininen tutkimus: hyppy koe, tuseeraus, palpaatio ja perkutaatio Verikokeet: perusverenkuva, crp U-kemseula, solut, viljely Vatsan ultraääni

16 N. 10% - 30% lapsista esiintyy toistuvia vatsakipuja. Keskeinen tavoite perusterveydenhuollossa varmistaa kenelle elämänlaatu/kehitys häiriintyy merkittävästi. Pituus kasvun hidastuma vaatii lisäselvittelyn. Keliakia-seula perusterveydenhuollossa PVK, ttgaba, IgA

17 Leikki ikäisen elämä Ei leiki Ei liiku Ei syö Ei nuku Ei kasva (paino/pituus) Koululaisten elämä Ei käy koulussa Ei syö Heräilee öisin! Paino laskee muutama viikon sisällä.

18 Rauhallisesti! Yleisstatus KASVU esh Peräaukon seutu Haavautuma/fissura ummetus? Ei tuseerata! Perkutatio Maksa ja perna koot Vatsanpeitteet Palpaatio Resistenssi? Kuvantaminen esh Tuseeraus Invaginaatio esh Vaikea ummetus esh Hirschprungin tauti Perianaali fissura Mukosaali prolapsi

19 Onko maha-gi kanavan tauti? Onko muu elimen tauti? Onko tulehduksellista? Allerginen Autoimmuuni Onko imeytymishäiriö Laktoosi intoleranssi, joku muu disakkaridaasi puute Onko motiliteettihäiriö Dyspepsia, Ummetus, GER, GERD Onko toiminnallinen vatsakipu? Onko psykososiaalista? ESH PTH

20 Toiminnallisella vatsakivulla tarkoitetaan tilaa, jossa lapsella on jaksoittainen tai jatkuva vatsakipu, jonka taustalla ei löydy tulehduksellisia, rakenteellisia, aineenvaihdunnallisia tautitiloja. Tulehduksellinen Pituus käyrä? F-calprotectin Keliakia suvussa? ttgaba, IgA Rakenteellinen U-kemseula, solut Hb, Krea Uä (vatsa tai virtsaelinten) Aineenvaihdunnallinen Verensokeri (DM Type1) Paino Lihavuus (TSH, T4v, Alat)

21 Toiminnallinen dyspepsia Viimeisten kolmen kuukauden aikana Ei merkkejä elimillisesta sairaudesta, joka selittäisi alle olevia oireilua Yksi tai useampia seuraavista Häiritsevä aterianjälkeinen täysinäisyyden tunne useita kertoja viikossa Useita kertoja viikossa esiintyvä varhainen kylläisyyden tunne ruokaillessa Epigastrinen, jaksottainen kipu vähintään kerran viikossa Epigastrinen jaksottainen polttelu vähintään kerran viikossa Ärtyvän suolen oireyhtymä IBS Viimeisten kolmen kuukauden aikana vähintään kolmena päivänä kuussa vatsakipua tai vaivaa, joka täyttää vähintään kasi seuraavista kriteereistä: Vatsakipu tai vaivaa Helpottaa ulostamisen jälkeen Liittyy ulostamistaajuuden muutoksen Liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen Paasikivi SLL 2010

22 Kuitu Liukenematon kuitu voi lisätä vatsaoireita (Paksusuolen bakteerit + kuitu) = vetykaasua + mahakipu + turvotus + ilmavaivat Imeytymättömät HH Ruisleipä, kaali, sipuli, pavut, sienet, omena Elintarviketeollisuudessa Oligosakkarideja, inuliinia, polydextroosia Makeutusaineet Xylitol Paasikivi SLL 2010

23 Purenta Ruokailun kesto Ruokailu välit Paasto yöllä Veden juonti Paasikivi SLL 2010

24 Lastengastroenterologi esh Hillilä Duodecim 2009

25 N. 20%:lla esiintyy toistuvia vatsakipuja, kuukautiskivut mukaan luettuina jopa 90%:lla. Härkki & Heiskanen (Duodecim 2005) Epäillään ei-gynekologista syytä Perusverenkuva, crp, lasko U-tutk Lakt-DNA IgA, ttgaba F-viljely1, F-calpro Epäillään gynekologista syytä Perusverenkuva CRP U-tutk Klamydia ja Tippuri PCR U-HCG Papa harkinta Alavatsan UÄ

26 Kuukautiskipu Vuodon aikana, 1-2 vrk kesto Lääkehoidon vaste 80-90%, E-pilleri? Ovulaatiokipu Lyhytkestoinen kova pistävä kipu Endometrioosi Jaksottainen tai jatkuvakipu 63% Suolistokipu 34% Virtsaamisoireet 13% Ei oireita 7-17% Infektiot, raskaus, gynekologiset kasvaimet, kiinnikkeet ja anomaliat ESH lähettämisen syyt 1.Lääkehoito-resistentti kuukautiskipu 2. Poikkeava alavatsan uä

27 Tutkittaessa joka toisella löytyy elimellinen syy. Toiminnallinen vatsakipu on yleinen vaiva. Muuten terve nuori, jolla ulostaminen helpottaa jaksottaisen vatsakivun Keski ja navan alle oleva jaksottainen kipu. Vatsakipu ei koskaan herätä unesta! ESH lähettämisen syyt Elämänlaatu Esofagiitti epäily F-calpro toistuvasti koholla Pitkittynyt ripuli (>3 viikkoa) ttgaba yli seula raja! F-HelikobaktAg toistuvasti pos Poikkeava kasvu

28 Dyspepsia Suu-hammas hoidot (GER) Tulehduksellinen syy (GERD eli ruokatorventulehdus tai mahalaukuntulehdus) Metabolinen syy (gastropareesi) Ruokailun liittyvä ylävatsa kipu Ummetus IBS-C eli ärtynyt paksusuoli oireyhtymä:n ummettava muoto Ruokavalio/ruokailu rytmi peräinen ummetus Tulehduksellinen syy (allergia, keliakia jne) Metabolinen syy (TSH, T4v) Jatkuva kipu vasemmalla alavatsalla

29 Kolho SLL 2010

30 Laktoosi-intoleranssi 5% koululaisella ja 15% nuorella aikuisella Suomessa Selvittely pth:ssa Lakt-DNA testin spesifisyys on 100% yli 12 v. Keliakia 1.5% -2% kokoväestöllä Yleisin yli 7 v. Selvittely pth:ssa ttgaba, IgA, PVK Diagnoosi esh:ssa egd eli skopia/pad HUOM! Ei saa aloittaa keliakia ruokavion ennen skopia!

31 Allerginen suolitulehdus Ruoka-aine allergia Eosinofiilinen esofagiitti Eosinofiilinen enteriitti/koliitti Autoimmuuni suolitulehdus Crohnin tauti Paksusuolen haavainen tulehdus Autoimmuuni enteropatiat

32 Ruoka-aineallergiat 3-9% esiintyminen lapsuus iässä Lievä-oireiset pth:ssa Maitoallergia koululaisella n. 1-2 % Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat yleensä jatkuvat aikuisikään. Pth:ssa voidaan kokeilla vain lyhyt aikaista välttämistä.

33 Eosinofiilinen tulehdus Skopia / PAD 1 2 lapsi / vuosi Muu IgE-välitteinen tauti: atopia Epäillään esim. yskä, limaisuus GER Ummetus /ripuli jaksot Sulamaton ruoka-aine ulosteessa, limaiset ulosteet Eosinofiilinen esofagiitti

34 Autoimmuuni tulehdus Keliakia, colitis ulcerosa, Crohnin tauti, muut autoimmuuni enteropatiat Skopia / PAD F-calprotectin on hyvä seulontatesti jos pituuskasvu on poikkeavaa Ei aina kohoa Crohnin taudissa Ei kohoa keliakiassa! Ei oteta vesiripulin yhteydessä Ei oteta infektioosi ripulin aikana Ei oteta hengitystietulehduksen yhteydessä Colitis ulcerosa

35 Virtsakivitauti Pelveoureteraalinen ahtauma Hyperkalsiuria Krooninen haimatulehdus Porfyria Sirppisolu anemia kriisi Familial Mediterrenean Fever HANE eli hereditaarinen angioneuroottinen edema Perihepatiitti Sappihapon imeytymishäiriö

36 Ahdistuneisuushäiriö Masennus Somatisaatio Psykosomaattiset oireet Ilman nieleminen Vatsa migreeni

37 Krooninen vatsakipu algoritmi ( 1kohtaus/vk 2 kk:n ajan) Dyspepsia Ripuli tai ripuli+ ummetus Ummetus Ainoastaan kipu Syklinen oireilu PVK+(diffi), La, lakt-dna testi (yli 12 v), ttgaba, IgA, U-kemseula Red flag neg F-helikobakt Ag neg F-calpro neg Red flag neg F-viljely1 neg Red flag neg Kasvu ok Red flag neg F-calpro neg F-Hb x 3 neg Toiminnallinen dyspepsia Nielemiskipu nielemisvaikeus Skopia Lastengastroenterologi IBS-D tai IBS-C Ravitsemusterapeutti Lastengastroenterologi Vauvaiästä lähtien oireilua Rectum (imu)biopsia Lasten gastroenterologi Lastenkirurgi Veriripulit, Verioksentelu, Sappioksentelu, Yölliset vatsakivut, Kuivuminen Elämän laatu heikko Pitkittynyt oireet Skopia harkintaan Muut tutkimukset Lasten gastroenterologi - Toiminnallinen vatsakipu - Vatsan migreeni - Muu syy? SATKS/ ys 2016

38 Äkilliseen, voimakkaaseen, useita tunteja jatkuvaan vatsakipuun tulee aina suhtautua vakavasti ja ottaa yhteyttä päivystyksellisesti lääkäriin. Lasten akuutti vatsakivun selvittelyssä *RED FLAG* potilaat kuuluvat ESH selvittelyyn. OIKEALLA (RUQ ja RLQ) puolella ilmenevän vatsakivun selvittely/seuranta ESH:ssa. Lapsen ikä, kivun luonne ja sijainti johtavat oikean diagnoosin epäilyyn ja auttavat säästämään lasta turhista tutkimuksista.

39 Lasten krooniseen vatsakipuihin voidaan suhtautua rauhallisemmin. Niiden selvittely lääkärissä on tarpeellinen jos kasvu ja elämän laatu ovat merkittävästi alentuneet. PTH-ESH työn jaossa algoritmi:lla kroonisen kivun selvittelyssä tavoitellaan Keliakian seulonta Tulehduksellisten suolistosairauden seulonta Toiminnallisten vatsakipujen hoidon alkuohjauksen jälkeen seurannan tehostamista. Sh Piia Ritakorpi puh , El Yelda Sütas puh Lastengastroenterologian poliklinikka, SATKS

40 Kössi Duodecim Paasikivi 2010 SLL Hillilä 2009 Duodecim Härkki&Heiskanen 2005 Duodecim Vuotilainen 2015 Lääkärin käsikirja Pääkkö 2014 SLL Karvonen 2005 SLL