LASTEN NARKOLEPSIAN TUTKIMUS- JA HOITOKÄYTÄNNÖT. ASIANTUNTIJARYHMÄN SUOSITUS Outi Saarenpää-Heikkilä LT, lastenneurologi TAYS

Transkriptio

1 LASTEN NARKOLEPSIAN TUTKIMUS- JA HOITOKÄYTÄNNÖT ASIANTUNTIJARYHMÄN SUOSITUS Outi Saarenpää-Heikkilä LT, lastenneurologi TAYS

2 SISÄLTÖ Asiantuntijaryhmän esittely Narkolepsian diagnostiikka Narkolepsian hoito Kehitettävät asiat Yhteenveto

3 ASIANTUNTIJARYHMÄ STM:n asettama työryhmä 5/2011: edustus jokaisesta yo-sairaalasta Turkka Kirjavainen, pj (HUS), Ismo Ilveskoski (HUS), Harri Arikka (TYKS), Outi Saarenpää-Heikkilä (TAYS), Pekka Nokelainen (KYS), Päivi Olsén (OYS) Näyttöön perustuva systemaattinen kirjallisuuskatsaus perustan tutkimus- ja hoitosuositukselle Tiedonhaussa tukea Duodecim-seurasta Valtaosa korkealaatuisesta tutkimuksesta tehty aikuispotilailla Pelkästään lapsitutkimukseen pohjaavaa suositusta ei ollut mahdollista tehdä Lasten ja nuorten narkolepsia Hyvä hoito. Helsinki s. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:22. ISSN-L , ISSN (verkkojulkaisu). ISSN (PDF)

4 NARKOLEPSIAN OIREET Väsymys 100% Katapleksia 85% Häiriintynyt yöuni 80-90% Hallusinaatiot 10-50% Uniparalyysit 0-65% Painajaiset 50% Muita parasomnioita n. 5-20% SDB 85% PLMS 25%

5 NARKOLEPSIAN OIREET Narkolepsia-katapleksiaa sairastavilla ylipainoa n. 70%:lla Pelkkää narkolepsiaa sairastavilla ei obesiteetti ole lisääntyntyt Ennenaikainen puberteetti n. 14%:lla Psykososiaaliset ongelmat n. 50%:lla käytösongelmat masennus sosiaaliset vaikeudet akateemisen suorituskyvyn lasku keskittymiskyvyn, tarkkaavuuden ja muistin ongelmat alentunut elämänlaatu

6 NARKOLEPSIAN DIAGNOSTIIKKA ICSD 2005 kriteerit Brighton Collaboration (H1N1-assosiaatioselvityksen yhteydessä kansainvälisen asiantuntijaryhmän suositus) Poikkeava päiväväsymys >3kk Katapleksia: tunneperäinen alku, lyhyt kesto, tajunta säilyy???? Pyrittävä provosoimaan esim. MSLT-tutkimuksen yhteydessä

7 NARKOLEPSIAN DIAGNOSTIIKKA MSLT-löydökset: unilatenssi < 8min, >2 SOREMP; unipolygrafia tulee olla tehtynä edeltäen (unen määrän ja muiden unisairauksien poissulku) Likvorin oreksiini, jos knf-löydökset eivät yksiselitteisiä ja oireet vahvasti viittaavat narkolepsiaan; <110 poikkeava, harmaa alue, >200 norm. HLA-tyypitys ei kriteereissä, mutta voi antaa osviittaa (HLA DQB1*0602); liittyy erityisesti narkolepsia-katapleksiaan Seulonnassa kyselylomakkeet ESS, UNS ja PDSS

8 NARKOLEPSIAN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Tavallisimmat virhediagnoosit: psyykkiset sairaudet, infektio, epilepsia, muu unisairaus, normaali ilmiö Sekundaarinen narkolepsia: aivokasvaimet, trauman jälkitila, jotkin oireyhtymät Diagnostiikkaan liitetään harkinnan mukaan aivojen MRI, EEG, kilpirauhaskokeita, pvk DIAGNOSTIIKKA SUOSITELAAN KESKITETTÄVÄKSI YO-SAIRAALOIHIN AINAKIN KNF-TUTKIMUSTEN OSALTA

9 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO VÄSYMYKSEN HOITO Modafiniili: monoamiinien vapautus, histamiinitasojen nousu hypotalamuksessa Lapsilla ei rct-tason tutkimuksia, vain kuvailevia retrospektiivisiä potilassarjoja Aikuisilla näytönaste A lyhytaikaisessa käytössä Vakavia sivuvaikutuksia kuvattu nimenomaan lapsilla (iho, psyyke) Annokset nuoremmilla lapsilla puolet aikuisannoksista mg, isommilla kuten aikuisilla mg (-600mg)

10 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO Metyylifenidaatti ja D-amfetamiini: dopamiinin takaisinoton esto, amfetamiini myös vapauttaa noradrenaliinia ja serotoniinia Ei lapsilla tehtyjä tutkimuksia narkolepsian hoidossa, vain kuvailevia potilassarjoja kuten modafiniililla Ei rct-tason tutkimuksia myöskään aikuisilla, hyvin pienissä aineisoissa näyttö piristävästä vaikutuksesta Lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa on A-luokan näyttö tehosta ja myös sivuvaikutuksia tutkittu paljon Vakavia sivuvaikutuksia ei ole kontrolloiduissa tutkimuksissa todettu, vaikka lievempiä esiintyy verraten paljon (enemmän kuin modafiniililla??) Annokset: 10-60mg pitkä- ja lyhytvaikutteista yhdistellen

11 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO Yksittäisiä kuvauksia atomoksetiinista (ADHD virallinen käyttöindikaatio): verraten paljon sivuvaikutuksia, maksatoksisuus, pitkä QT-aika, yhteisvaikutukset; voi auttaa myös katapleksiaan Matsindolista potilassarjakuvauksia, tuorein Ranskasta, jossa mukana lapsia: hyvä teho eikä vakavia sivuvaikutuksia; potentiaalisti keuhkosivuvaikutuksia; teho muiden piristeiden veroinen Efedriinistä ei yhtään julkaisua; sivuvaikutusriskien vuoksi ei suositella lapsille Kokeiluasteella pitolisantti (käänteinen histamiiniagonisti), oreksiini

12 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO KATAPLEKSIAN HOITO Antidepressantit (venlafaksiini, klomipramiini, sitalopraami, essitalopraami, fluoksetiini) Aikuisilla osittain rct-tason tutkimuksia, joista johtopäätös, että näyttö tehosta on puutteellinen Lapsilla pari potilassarjaa, joissa parhaiten toiminut venlafaksiini (37,5-112,5mg) Tehoa myös hallusinaatioihin ja unihalvauksiin? Sivuvaikutukset: antikolinergiset oireet, psyyken sivuvaikutukset

13 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO Natriumoksibaatti: GABA-systeemin kautta vaikutus, tarkempi mekanismi epäselvä Teho katapleksiaan ja päiväväsymykseen aikuisilla (näytönaste A), vaikutus modafiniilin kanssa additiivinen (B), hyöty pysyvä (B), elämänlaatu ja toiminnanohjaus kohenevat (B), N3-uni lisääntyy ja yöheräilyt vähenevät (B), paino laskee (D) Lapsitutkimukset kuvailevia potilassarjoja, teho samaa luokkaa kuin aikuisilla Sivuvaikutukset: hengityslama pelätyin, muuten tavanomaisia pahoinvointi, pääsärky, huimaus, yökastelu, unihäiriöt, psyyken sivuvaikutukset Annostus: 60mg-180mg/kg/vrk lapsilla, aikuisilla 4,5g-9g

14 NARKOLEPSIAN LÄÄKEHOITO Tautiprosessiin vaikuttavat hoidot (immunoglobuliini, steroidi, plasmafereesi): ei näyttöä tehosta Suosituin yhdistelmä tällä hetkellä modafiniili, natriumoksibaatti, venlafaksiini, joka vaikuttaa myös lapsille soveltuvalta hoidolta Hoidon porrastus: lääkehoidon aloitus yo-sairaalassa, jatkohoito lastenneurologisessa yksikössä

15 EI-LÄÄKKEELLINEN HOITO Ei tutkimustietoa lapsilla kuntoutuksesta tai itsehoidosta Aikuistutkimuksissa näyttöä päiväunien tehosta (C) Säännöllinen unirytmi Alkoholin välttäminen Hyötyä niukkahiilihydraatisesta ruokavaliosta? Säännölliset elämäntavat, liikunta, ruokavalio: tutkimusnäyttö puuttuu D-vitamiini, kofeiini, kirkasvalohoito: ei näyttöä tehosta Nikotiini: ehkä tehoa, mutta ei voida suositella

16 EI-LÄÄKKEELLINEN HOITO Neuropsykologin arvio Koulun tukitoimet ja koulun informointi Sopeutumisvalmennuskurssit Psykiatrinen tuki

17 KEHITETTÄVÄT ASIAT, YHTEENVETO Näyttöön perustuva tutkimussuositus voidaan antaa, mutta hoitosuositusta ei Lasten narkolepsian lääkehoidon tutkimus puutteellista, toivomisen varaa myös aikuisten tutkimuksessa Lääkehoidon pitkäaikaisvaikutukset huonosti tutkittuja Lääkkeettömien hoitojen tutkimusta tarvitaan Oppimisen ja ammatinvalinnan tueksi psykologit Psykiatristen hoitojen kehittäminen, uusi työryhmä tätä pohtimaan