Jokiranta, Yleislääkäripäivät

Transkriptio

1 Matkailijan parasiittitaudit - mitä yleislääkärin tulee tietää Sakari Jokiranta, LKT, dos, erik. lääk. Haartman-instituutti, Helsingin yliopisto ja Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy Yleislääkäripäivät 2014 Yleistä ihmisen parasiiteista Parasiittien merkitys Vain harvat parasiitit loisivat ainoastaan ihmisessä Suurin osa zoonooseja Osa parasiiteista on varsin haitallisia, osa täysin harmittomia. Jälkimmäisiä kutsutaan nonpatogeenisiksi parasiiteiksi. Suurin osa lajeista aiheuttaa ihmiselle taudin vain harvoin Joidenkin lajien tartunta vaatii erikoista ihmisen toimintaa Joidenkin lajien tartunta vaatii immuunipuutosta curezone.com/forums/fm.asp?i= Vain harvat parasiitit aiheuttavat sinällään merkittävästi kuolleisuusriskiä: Malaria Amebiaasi Skistosomiaasi (maksafibroosi, rakkosyöpä) Trypanosoma Askariaasi Useammin parasiitit mukana sairastavuuden lisäämisessä: Suolisto-oireet Ravitsemushäiriöt Osa parasiiteista merkittäviä immuunipuutoksessa Strongyloides Leishmania sp. Toxoplasma Isospora Maailmanlaajuisesti tärkeimmät parasiittitaudit 1

2 Suoliston alkueläimet Yleiset Giardia lamblia* Dientamoeba fragilis* Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum* Harvinaiset Cyclospora cayetanensis Isospora belli Sarcocystis sp. Mikrosporidiat (Enterocytozoon sp., Encephalitozoon sp etc.) Balantidium coli (Blastocystis hominis) * Kotoperäisiä infektioita Suomessa Suoliston alkueläinten merkitys Akuutti ripuli Alkueläimet aiheuttavat 2-6% turistien saamista ripulitaudeista maailmalla E. histolytican aiheuttama akuutti paksusuolentulehdus ja ameeba-absessi ovat merkittäviä kuolleisuutta aiheuttavia tauteja kehitysmaissa (70 000/v) Krooniset vatsavaivat Osa alkueläimistä voi jäädä suolistoon pitkäksi aikaa akuutin taudin jälkeen ja aiheuttaa kroonisia vatsavaivoja tai imeytymishäiriöitä; tavallisimmat Giardia ja Dientamoeba, lähinnä torjuntarajoitteisilla (esim. AIDS) Cryptosporidium Epidemioiden aiheuttamiskyky Epidemioita kuvattu E. histolytican, Giardian, Cryptosporidiumin ja Cyclosporan aiheuttamina ympäri maailmaa Ripulitautien inkubaatioaikoja Suoliston alkueläinlöydökset THL:n tartuntatautirekisterissä 1-8 h: Ruokamyrkytys (toksiinivälitteinen) h: Rota, (ETEC, Campylobacter, Shigella) Havaittuja epidemioita 8-12 h: Ruokamyrkytys, Kolera, (Salmonella), C. botulinum 3-11 pv: Campylobacter, Adenovirus, Cryptosporidium Giardia h: ETEC, Salmonella, Shigella, Yersinia, Noro 7-28 pv: Giardia, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis E. histolytica Cryptosporidium Summittaisia aikoja, kerätty eri lähteistä by Vuoden 2013 lukema estimoitu 1-9/2013 perusteella () Esimerkki akuutista ripulista: suoliston amebiaasi Suolistoparasiitit ja krooniset vatsavaivat Aiheuttajana Entamoeba histolytica Patogeneesi perustuu ameeban kykyyn tunkeutua paksusuolen limakalvon läpi Suolen limakalvoon haavaumia, joista voi vuotaa verta Oireina vatsakipu, ripuli ja verta ulosteessa Ripulin aikana kystia ei ehdi juurikaan muodostua, joten ulosteeseen vain trofotsoiitteja Perinteisesti diagnostiikka on perustunut mikroskopointiin, nykyään käytetään lähinnä antigeeninosoitustestejä Osa alkueläimistä voi jäädä suolistoon pitkäksi aikaa akuutin taudin jälkeen ja aiheuttaa kroonisia vatsavaivoja tai imeytymishäiriöitä; Giardia tavallisin Dientamoeba fragilis varsin tavallinen Torjuntarajoitteisilla (esim. AIDS) Cryptosporidium Osa madoista aiheuttaa pitkäaikaisia vähäisiä vatsavaivoja joko kiertokulkuunsa liittyen tai vähäisten verenvuotojen, ravinnon imeytymishäiriöiden tai ilmeisesti bakteeriflooraan aiheuttamiensa vaikutusten kautta 2

3 Giardia lamblia Giardiaasi Siimaeläin, lisääntyy jakautumalla Tarttuu ulosteen kontaminoiman ruoan tai juoman välityksellä Tarttuu kuukausia vedessä säilyvästä kystasta, joka aukeaa ohutsuolessa ja vapauttaa 2 trofotsoiittia Eliö tarrautuu imukupilla ohutsuolen alkupuolen villuksiin Osa solunjakaantumisista johtaa kystien muodostumiseen Kystat ulosteeseen, josta infektio uuteen isäntään Reservuaarina voi toimia monet nisäkkäät, mm. koira tai majava Infektioita maailmanlaajuisesti 280 milj/v Taudinkuva vaihtelee oireettomasta akuuttiin rajuun gastroenteriittiin ja krooniseen malabsorptioon. Spesifistä diagnoosia ei voi tehdä taudinkuvan perusteella. Akuutin taudin oireet: Alkavat 1-3 vko tartunnasta Ylävatsakouristelut Pahoinvointi, kuvotus Löysät, pahanhajuiset, kelluvat, vaaleat ulosteet Tihentynyt ulostamistarve Ilmavaivat, ruokahaluttomuus Kroonisen taudin oireet: Kuten akuutin giardiaasin, mutta lievempinä Aaltoilu oireisine jaoireettomine vaiheineen Oireisto perustuu pääosin imeytymishäiriöihin, joiden taustalla mekaaninen esto ja suolinukan vauriot Dientamoeba fragilis -infektio Pitkittyneiden vatsavaivojen parasiittidiagnostiikka (Jokiranta, Kantele, Siikamäki) Usein oireeton tyypilliset oireet lievää mahan turvottelua ja ripulia; oireet voivat jatkua useita vuosia Joskus painonlaskua, harvoin verenvuotoa 2000-luvulla tunnustettu taudinaiheuttajaksi varsinkin lapsilla ja nuorilla Suomessa suurin piirtein yhtä yleinen kuin Giardia Ei muodosta kystia Vaikeaa havaita ja käytännössä mahdotonta luotettavasti tunnistaa formaliininäytteestä Diagnostiikka perustuu ameebavärjäykseen, joka tehdään kestokiinnitetystä ulosteesta Koukkumadon muna (kuva ) Formaliini-ulosteesta: F-para-O x 3 Lähinnä Giardia, (madot) F-CrypVr x 3 Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora F-GiCrAg Vain Giardia ja Cryptosporidium, edellisiä hieman herkempi PVA-näyte: F-AmebVr x 2 Dientamoeba fragiliksen mahdollinen löytyminen Strongyloides-viljely tuoreulosteesta ei ole yleensä tarpeen, paitsi jos on erityinen syy epäillä Strongyloides-infektiota tai potilaalla on eosinofiliaa Clin Microbiol Rev 17 (3) Strongyloides-toukka (kuva ) Matkailijan kuumeen taustalla on monia syitä Ei spesifistä diagnoosia 25% Muu dg 3% Iho/pehmytkudos dg 3% Muu GI dg 3% Urogenitaali dg 4% Hengitystieinfektio 15% Akuutti ripulitauti 27% Systeeminen kuumetauti, jonka taustalla bakteeri, virus tai sieni17% Malaria 4% Kuvassa lopullisten päädiagnoosien jakauma Potilasaineistona HYKSin päivystykseen tulleet potilaat (n=462) Siikamäki H ym. J Travel Med. 2011;17:

4 Malaria Aiheuttajina Plasmodium-lajit: Monta elämänvaihetta (solumuotoa) kiertokulun eri vaiheissa Herkkä ympäristön olosuhteille, ei luonnossa vapaana selviytyvää muotoa Ihmistä infektoi viisi Plasmodium-lajia: Plasmodium falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Uusin tulokas: P. knowlesi Malaria on kuumeinen yleisinfektio, jossa oireita voi tulla useista elinryhmistä Lähde: Purves et al., Life: The Science of Biology, 4th Edition, by Sinauer Associates Malarian levinneisyys Malarian itämisaika P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi vrk vrk (relapsit vuosienkin jälkeen) 3-4 viikkoa (relapsit vuosienkin jälkeen) 3-4 viikkoa vrk J. Sachs ja P. Malaney Nature 415, (2002) Malarialajin vaikutus taudinkuvaan P. vivax ja P. ovale infektoivat vain retikulosyyttejä korkeintaan 2% punasoluista infektoituu P. malariae infektoi vain vanhoja punasoluja korkeintaan 1-2% punasoluista infektoituu P. falciparum infektoi kaikenikäisiä punasoluja jopa yli 50% parasitemioita tavataan henkeä uhkaava tila kehittyy, kun punasoluista 5-10% on infektoitunut P. knowlesi infektoi kaikenikäisiä punasoluja Kuolleisuus falciparumin jälkeen suurinta Malarian oireet Oireet usein epäspesifisiä: päänsärkyä, lihaskipua, väsymystä, vatsakipua, hikoilua, pahoinvointia, ripulia, tajunnan tason laskua Klassinen kuumehorkka: kuume nousee nopeasti ad vilunväristyksiä, vapinaa kesto min kuume laskee 4-8 tunnin aikana Plasmodium-laji vaikuttaa kuumesykliin: P. vivax ja P. ovale: 2 vrk välein P. malariae: 3 vrk välein P. knowlesi: 1 vrk välein P. falciparum: usein jatkuva kuume 4

5 Kliiniset ja laboratoriolöydökset Malarian ehkäisy Kliiniset löydökset suurentunut perna joskus suurentunut ja aristava maksa harvoin ikterus Laboratoriolöydöksiä: anemia joskus leukopenia trombosytopenia CRP suojautuminen pistoilta hyttyskarkotteet pitkähihaiset/-lahkeiset vaaleat vaatteet vältettävä ulkona liikkumista hämärän ja pimeän aikaan hyttysverkko on tehokas, varsinkin hyönteismyrkytettynä estolääkkeet eivät poista suojautumiskeinojen tarvetta eivät estä malariatartunnan saamista 100% varmuudella pystyvät yleensä estämään vaikean taudin kehittymisen Yleensä aloitettava 1-3 viikkoa ennen matkaa, jotta mahdolliset sivuvaikutukset havaitaan jatkettava 4 viikkoa matkan jälkeen, jotta juuri ennen paluuta saadut infektiotkin tulisi estettyä Maakohtaiset päivitetyt estolääkityssuositukset Matkailijan terveysoppaasta (löytyy THL:n sivuilta hakukoneilla) Malaria-diagnostiikan nyrkkisääntö: Malaria-alueelta tulleella kuumepotilaalla on malaria kunnes toisin todistetaan Potilas sairaalapäivystykseen Suoliston sukkulamadot Suoliston heisimadot Suolinkainen (kuva ) Tavallisimmat lajit: Suolinkainen (Ascaris lumbricoides) Piiskamato (Trichuris trichiura) Koukkumadot (Ancylostoma duodenale/necator americanus) Strongyloides stercoralis Kihomato (Enterobius vermicularis) Toukalla yleensä monivaiheinen kiertokulku elimistössä (esim. suoli/iho-verenkierto-keuhkot-kurkunpää-suoli) Suolessa peristaltiikan mukana kulkeutumista estää liike, kiinnittyminen suolen seinämään tai S-asento Kliiniset seuraukset: Proteiinien ja muiden ravinteiden kulutus Anemia (yksi koukkumato voi aiheuttaa 0,3 ml verenhukan/vrk) Sappiteiden tai suolen tukkeuma välitöntä kuolleisuutta (suolinkainen) Tärkeimmät lajit: Sian kapea heisimato (Taenia solium) Naudan kapea heisimato (Taenia saginata) Lapamato (Diphyllobothrium latum) Kääpiöheisimato (Hymenolepis nana/diminuta) Kiinnittyvät ohutsuoleen imuvaoilla, imukupeilla ja/tai koukuilla Tarttuvat yleensä puutteellisesti kypsennetyn infektoituneen eläimen tai kalan lihaa syömällä Sian kapea heisimato (Taenia solium), aiheuttaa kudoskystien (kystiserkoosin) myötä mm. epilepsiaa Mato kasvaa suolessa vähitellen ja vasta aikaisintaan 2 kk kuluttua tartunnasta alkaa munien tuotanto Lapamadon jaokkeita (kuva ) 5

6 Suoliston imumadot Suoliston matotautien esiintyvyys Tärkeimmät imumadot Halkiomadot (Schistosoma sp.) Kiinanmaksamato (Chlonorchis sinensis) Fasciola sp., Fasciolopsis buski Käyttävät imukuppeja tarttuakseen isännän kudospintoihin Schistosomat elävät pienten verisuonten sisällä joko suoliliepeen (S. mansoni ja S. japonicum) tai virtsarakon (S. haematobium) alueella Maksamadot kliinisesti merkittäviä varsinkin Kaakkois-Aasiasta tulleilla maahanmuuttajilla WHO:n arvion mukaan ainakin 3 mrd ihmistä kantaa suolessaan matoja 450 milj oireisia Valtaosa oireilevista lapsia Kuolleisuutta: koukkumadot /v suolinkainen /v Schistosoma /v Maailmanlaajuinen prevalenssi (milj) Suolinkainen Piiskamato Koukkumadot Schistosoma DeSilva et al, Trends in Parasitology 2003; 19: Matkailijan matoriskit Suolistomato-oireet Uimassa Victoriajärvessä (kuva Tarttuminen ruoasta Ruoan kypsentäminen estää infektion Hedelmien ja vihannesten peseminen vähentää infektioriskiä Tarttuminen ihon läpi Nurmella kävellessä umpikenkien (ei sandaalien) käyttäminen estää koukkumatojen ja Strongyloidesmadon tarttumista Makeissa luonnonvesissä uimisen välttäminen estää Schistosoma-infektion Matoinfektiot eivät tartu ihmisestä toiseen (paria poikkeusta, Strongyloides ja Taenia solium lukuunottamatta), joten matkailijan madot eivät aiheuta infektioriskejä kotimaassa Suolistomadoista kuumeilua aiheuttaa lähinnä Strongyloides stercoralis ja akuutissa vaiheessa Schistosomat (Katayama-kuume) Osa madoista aiheuttaa pitkäaikaisia vähäisiä vatsavaivoja joko kiertokulkuunsa liittyen tai vähäisten verenvuotojen, ravinnon imeytymishäiriöiden tai ilmeisesti bakteeriflooraan aiheuttamiensa vaikutusten kautta Matkalta juuri palanneiden matolöydökset Belgiassa* 2591 potilasta, joista 35%:lla vatsaoireita Parasiittinäytteet kerättiin potilaan hakeutuessa matkailuklinikalle (ei jälkiseurantaa) Suolistomatoja löytyi 2,7%:lla potilaista Tavallisimmat löydökset (%): Strongyloides stercoralis 21 Piiskamato (Trichuris trichiura) 14 Schistosoma mansoni 11 Koukkumadot 10 Suolinkainen (Ascaris lumbricoides) 8 Ei-endeemisten matolöydösten osuudet HUSLABissa Strongyloides 6,0 % Koukkumadot 6,6 % Maksamadot 2,0 % Taenia-lajit 2,5 % Schistosomat 3,8 % Hymenolepis 10,3 % Suolinkainen 24,5 % Muut suolistomadot 0,2 % Kudosmadot 0,7 % Piiskamato 43,4 % * Ten Hove et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28: n=1627 Endeemisiksi madoiksi luokiteltu E. vermicularis ja D. latum, Jokiranta

7 Matkakohde ja matoinfektioriski Suolinkaisen esiintyvyys Suolistomatojen diagnostiikka Ulosteesta diagnostiikka halvinta ja helpointa Yleis/seulontatutkimuksena ulosteen formaliininäyte Kolme näytettä eri päivinä otettuna pulssimaisen munatuotannon vuoksi Koukkumatojen esiintyvyys Ulosteesta löytyneen aikuisen madon tutkiminen mahdollistaa myös luotettavan diagnostiikan Jos matkailijan matoepäily jatkuu negatiivisista ulostenäytteistä huolimatta, kannattaa määrittää veren eosinofiilimäärä (ja eosinofiliapotilailta matoserologia) Suolinkainen, Kuva: DeSilva et al, Trends in Parasitology 2003; 19: Esimerkki mebendatsoli- tai albendatsoli-hoidon vaikutuksesta matomäärään: 120 pv 15% 40% Suolistomatojen hoidon teho Vaihtelee oleellisesti lajeittain Albendatsoli (yli 100 tutkimusta, Horton J, Parasitology. 2000;121 Suppl:S113-32): Ascaris 95% Koukkumadot ka 78% Piiskamato 48% Kihomato 98% Strongyloides 62% Mebendatsoli: Ascaris 90% Koukkumadot 80-85% Johtopäätös: hoidon teho tulee tarkistaa Kontrollinäytteet (2 kpl) noin 3 kk kuluttua hoidosta on perinteinen yleissuositus M. Albonico, et al Trans R Soc Trop Med Hyg 89: Eosinofiliaan liittyvät matoinfektiot Suolistomadot Ascaris lumbricoides (vaellusvaihe) Koukkumadot Strongyloides stercoralis (painottuen vaellukseen) Suolistoalueen kudosmadot Schistosoma sp., Fasciola sp., Clonorchis sp. Toxocara sp (viskeraalinen larva migrans) Muut kudosmadot Filariat [imusolmukesuurentumat tai ihon kutina] Trichinella sp. [lihaskipu ja kuume] (Echinococcus) [kysta esim. maksassa] Harvinaisuudet (esim. Gnathostoma, anisakiaasi) [iho- tai vatsaoireet] Schistosoma-munia colonbiopsiassa Kuva: P. Hölsä Eosinofilia-matojen diagnostiikka Seulontatutkimukset: Suolistomatojen osalta F-ParaO, vähintään x3 Sekä suolisto- että kudosmatojen osalta S-MatoAb (8 antigeenia) Matovasta-ainepaketin avulla havaittavat matoinfektiot: Schistosoma Fasciola Echinococcus Strongyloides Filaria Toxocara (osa endeemisiä) Trichinella Etuna yksittäistesteihin on ristireaktioihin perustuvien väärien positiivisten tulosten välttäminen ja harvinaisempienkin matojen löytyminen 7

8 Yhteenveto Pitkittyneiden vatsavaivojen taustalta kannattaa etsiä Giardiaa ja Dientamoebaa F AmebVr tarvitaan F ParaO:n lisäksi Matkailijan kuumeen taustalla voi olla malaria tai jokin muu vakava infektio sairaalapäivystykseen Matkailijat saavat yleensä vain oireettomia suolistomatoja, ei kudosmatoja; tartuntareittejä useita Suolistomatojen munia ei voida havaita alle 2-4 kk tartunnasta näytteenotto esim. 4-6 kk matkalta palaamisen jälkeen Alkueläinten kystia ja madonmunia erittyy epätasaisesti kolmen ulostenäytteen ottaminen eri päivinä on järkevää Kudosmatoepäilyssä seulontatutkimuksena toimii veren eosinofilian (ja tarvittaessa matovasta-aineiden) määritys 8