Psykiatrian tietomäärittelyt 2019

Transkriptio

1 Psykiatrian tietomäärittelyt 2019 Työpaja ma THL:n tilat (Mannerheimintie 166, Helsinki, Sali 3) / skype-etäyhteys 1

2 Työpajan ohjelma , klo Klo Johdanto työpajaan Klo Projektin tavoite Psykiatrian tietosisällön käsittely Klo Iltapäiväkahvi Klo Tietosisällön käsittely jatkuu Muut kansallisen kirjaamisen rakenteet: keskeiset rakenteiset tiedot, kansalliset otsikot Klo Keskustelua ja työpajan tulosten yhteenveto 2

3 Kanta-viestinvälitys Potilaan tiedonhallintapalvelu Julkiset palveluntuottajat Sairaanhoitopiirit (20) Perusterveydenhuolto (192) Yksityiset palveluntuottajat (4000) Apteekit (815) Kanta-palvelut Lääketietokanta Reseptikeskus Potilastiedon arkisto Palvelutapahtumat Hoitoasiakirjat Lääkemääräykset Toimitukset Uusimiset Lokit Kuvaarkisto Lokit Vanhat asiakirjat SOTE-ammattilaiset ehealth DSI (CEF) Kansalaiset (> ) Muut maat Sosiaalihuollon palveluntuottajat Tekniset standardit HL7 V3: CDA R2 taso 3 ja Medical Records HL7 FHIR DSTU2 (PHR) JSON, XHTML (PHR ja sh-arkisto) PDF/A (vanhat tiedot ja sh-arkisto) IHE IT-I Profiles (Kuva-arkistossa) W3C XML DSig WS Addressing, WS-I TLS, X.509 Kelain ehealth National Contact Point Omaka nta Muut kansalliset palvelut Koodistopalvelu Lomakerakenteet KaPA Omatietovaranto Varmennepalvelut Potilaan keskeiset terveystiedot (koosteet) Diagnoosit Riskit Muut koosteet Suostumuksenhallinta ja tahdonilmaisut Suostumukset Tahdonilmaisut, kuten ja kiellot hoitotahto Potilaan omat tiedot Sosiaalihuollon asiakastiedon arkisto Asiakasasiakirjat Vanhat asiakirjat Asiakkuudet Koosteiden palautus Asiat Lokit Koodistot ja terminologiat Apteekkirekisteri SOTE-organisaatiorekisteri TH- ja SH-ammattilaisten rekisterit

4 Työn tavoite ja aikataulu Psykiatrian, mielenterveys- ja päihdetyön rakenteisten tietosisältöjen määrittelyt tähtäävät kansallisesti yhtenäisiin tietosisältöihin, jotka voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmiin Työpajan tavoite Psykiatrian tietorakenteiden ja toiminnallisten vaatimusten määrittelyjen läpikäynti ja eri tahojen kuuleminen tarvittavia tarkennuksia varten Huom. Toiminnallisten vaatimusten läpikäynti työpajassa syksyllä 2019 Aikataulu Modulaariset rakenteiset tiedot menetelmä valmis syksyllä 2019 Psykiatrian tietosisältömäärittelyt ja toiminnalliset vaatimukset valmiit vuoden 2019 loppuun mennessä» Rakenteisen kirjaamisen opas II käyttäjille aikataulu? 4

5 tietosisältöjen kehittämisessä huomioitavat vaiheet THL määrittelee ja julkaisee tietosisällöt, päivittää rakenteisen kirjaamisen oppaan Kelan Kanta-palvelut: toteuttaa tekniset määritykset, Kanta-palvelun (ml. Omakanta), sekä sopii ja toteuttaa potilastietojärjestelmätoimittajien kanssa järjestelmien yhteistestauksen * Järjestelmätoimittajat toteuttavat toiminnallisuudet järjestelmiin, yhteistestaavat sekä implementoivat toiminnallisuudet sisältävän järjestelmäversion tuotantoon ammattilaisten käyttöön* THL laatii toimintamallit, koulutussuunnitelman ja toteuttaa uusiin toiminnallisuuksiin liittyvät toimintamallikoulutukset * Organisaatiot hankkivat uudet tietosisällöt ja kouluttavat henkilöstön * * Huom. Aikatauluja ei ole vielä kiinnitetty. Käyttöönotto *

6 TYÖRYHMÄ Riitta Konttinen (THL OPER), Petri Näätänen (HUS), Teemu Natunen (HUS), Jarkko Närvänen (Salivirta & Partners), Katariina Lassila (Salivirta & Partners), Taina Kuuva (Gofore) Projektin aikana useampia asiantuntijoita ollut mukana määrittelemässä ja kommentoimassa sisältöjä

7 Projekti tulosdokumentit 1) Psykiatrian tietorakenteet Psykiatrian rakenteisesti (esim. luokituksilla) potilastietojärjestelmään PSYnäkymälle (Psykiatria) kirjattava ja Potilastiedon arkistoon tallennettava potilastieto 2) Psykiatrian, mielenterveys- ja päihdetyön toiminnallisten vaatimusten määrittely tietojärjestelmätoimittajille Määrittely kuvaa psykiatrian palveluissa tuotettavan potilaskertomuksen rakenteisiin tietosisältöihin liittyvät toiminnalliset määrittelyt. Toiminnallinen määrittely täydentää psykiatrian tietosisältöjen määrittelyä sekä tarkentaa kansallisia Potilastiedon arkiston yleisiä toiminnallisia määrittelyjä ja teknisiä ohjeita. Määrittelyn mukaiset vaatimukset on toteutettava psykiatriassa käytettäviin potilastietojärjestelmiin. 7

8 Mitä projektissa on tähän mennessä tehty? (1/2) Mistä lähdettiin liikkeelle: Psykiatrian toimenpideluokituksen muodostaminen: THL Toimenpideluokitukseen viety uudet HUS-psykiatriassa kehitetyt toimenpideluokituksen koodit psykiatrian toimenpiteille Psykiatrian palvelutoiminnot (I-koodit) Palvelutoimintoja tarkentavat Z Lisäkoodit: palvelun toteuttaja (ammatit ja työparit), toimenpiteen kestot ja hoitokontaktin toteutustapa (palvelumoodi) Perehdytty mielenterveystyön ja psykiatrian erityispiirteisiin, käsitteisiin ja toimintamalleihin Käyty läpi sekä yleisiä että HUS:n kirjaamisohjeistuksia ja -käytäntöjä Psykiatrian erikoisalojen tietotarpeiden ja kirjauskäytäntöjen kartoitus (haastattelut 06/2018) 8

9 Mitä projektissa on tähän mennessä tehty? (2/2) Valmistelua tehty THL-HUS -yhteistyönä kesästä 2017 Eri tahojen kuuleminen tarvittavia tarkennuksia varten: 1. avoin työpaja , 2. avoin työpaja avoin työpaja loppuvuodesta 2019 Kyseessä työversio eli tietorakennetta työstetään ja tarkennetaan edelleen. Kommentteja otetaan mielellään vastaan! 9

10 Mitä psykiatrian tietorakenne sisältää? (1/2) Tietosisältö kuvaa kansallisen PSY-näkymälle rakenteisesti kirjattavan, yhteenvetotyyppisen minimitietosisällön (päivittäismerkinnät kirjataan Hoitokertomus HOKE -näkymälle) Pyrkimys rakenteistaa erityisesti (a) psykiatrian anamnestisia tietoja ja (mielen)terveyteen vaikuttavia tekijöitä (b) hoidon mittareita/vaikuttavuustietoja ja (c) vaikuttavuuden mittausmalli (esim. tilannearviot määrätyin aikavälein) (d) mielenterveyspotilaan palveluketjun näkökulma yhteensovittaminen mm. pth:n ja sos-toimen kanssa (e) hoidon suunnittelu, hoitosuunnitelma (f) muu, mikä? 10

11 Mitä psykiatrian tietorakenne sisältää? (2/2) Tietosisällöllä arkistoidaan psykiatrisen hoidon tiedot (palvelutapahtumasta riippuen tarvittavin osin) avohoidossa ja osastohoidossa hoidon aloituksessa, seurantakäynnillä ja hoidon päättyessä eri erikoisaloilla: lasten-, nuoriso-, aikuis-, geriatrinen ja oikeuspsykiatria psykiatrien ja psykiatristen sairaanhoitajien toimesta Tietosisältö täydentää kansallisten otsikoiden avulla kirjattavaa psykiatrian kertomustekstiä sekä muita jo olemassa olevia keskeisiä rakenteisia tietosisältöjä, joita psykiatriassa (samoin kuin muilla erikoisaloilla) voidaan hyödyntää (esim. Diagnoosit, Riskitiedot, ) Kansallisten otsikoiden hyödyntäminen psykiatrian kertomustekstikirjauksissa tullaan ohjeistamaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Osa II:ssa. 11

12 Psykiatrian tietosisällön esittely 12

13 Psykiatria tietosisältö: 1. tason otsikkohierarkia Psykiatrian tietosisältö Perustiedot Tulosyy Esitiedot (anamneesi) Terveyteen/Hyvinvointiin vaikuttavat tekijät Testaus- ja arviointitulokset Psyykkinen toimintakyky Nykytila (status) Suunnitelma Käynnin käyntityyppi Toimenpiteet Kuntoutus Lääkehoito 13

14 Tietorakenne Yleistä Tietosisällön päätason otsikoissa hyödynnetty mahdollisimman pitkälle kansallisia otsikoita Tietosisältö on tietojen/kirjausaiheiden osalta jo erittäin laaja, sisältää: Rakenteisia, luokituksilla esitettäviä tietoja (CV-tietotyyppi) Tekstinä kirjattavia tietoja (ST-tietotyyppi) (= koodistoilla esitettäviä tietoja tarkentavat tiedot) Otsikoita/aiheita/teemoja, joista psykiatriassa potilaasta kirjataan osittain avoimena kysymyksenäkin vielä, että kirjataanko/arkistoidaanko nämä luokituksilla, tekstikenttinä vai vapaana tekstinä kansallisten otsikoiden alle? Tavoitteena kattaa psykiatrian eri erikoisalojen rakenteiset tiedot: lasten-, nuoriso-, aikuis-, geriatrinen ja oikeuspsykiatria 14

15 Tietorakenne Tietotyyppien lyhenteet Tietojen tietotyyppien osalta käytetty esityksessä seuraavia lyhenteitä: Lyhenne HL7 Tietotyyppi Suomeksi Esimerkki LB Label otsikko esim. Traumaattiset tapahtumat CV Coded Value koodattu tieto esim. luokituksella THL - Tiedon lähde, Muu hoitava organisaatio ST String vapaa teksti esim. Tapahtuman kuvaus: Potilaan lähiomainen menehtynyt. INT Integer kokonaisluku esim. AUDIT-C -testin pistemäärä: 5 PQ Physical Quantity määrä esim. Unen määrä: 7 h PN Person Name henkilön nimi esim. Yhteyshenkilön nimi: Meikäläinen, Matti TEL Telecommunication address puhelinnumero, sähköpostiosoite esim. Yhteyshenkilön yhteystieto: IVL_TS Interval Point in Time aikaväli esim. Työsuhteen voimassaolo: BL Boolean kyllä (true) / ei (false) esim. Tieto potilaan raskaudesta: kyllä 15

16 Tietorakenne Esimerkki rakenteisesta tiedosta Esimerkki: Esitiedot (anamneesi) (kansallinen otsikko, label) Esitiedot (anamneesi) Traumaattiset tapahtumat (lisäotsikko/tietokomponentin nimi, label) Traumaattiset tapahtumat Traumaattinen tapahtuma (CV, toistuva) uusi koodisto? (1 oma vakava sairastuminen Tapahtuman kuvaus (ST) Toteamisajankohta (TS) Tapahtuman kertonut taho (CV) Muu tiedonlähde (ST) THL - Tiedon lähde Potilaalla todettu syöpä Potilas (ei tarvetta kirjata) 1) Ehdotus koodistoksi: 1=vanhempien ero,2=itseen tai läheiseen kohdistunut fyysinen tai psyykkinen väkivalta,3=koulu- tai muu kiusaaminen,4=läheisen kuolema,5=oma vakava sairastuminen,6=läheisen vakava sairastuminen,7=teiniraskaus,8=muu 16

17 Tietorakenne Perustiedot Potilaan perustietoja Yhteystiedot (LB) Yhteyshenkilön yhteystiedot (LB) Ammatti (CV) Työtilanne/Työvoimaan kuuluminen (CV) Koulutustiedot (LB) Taloudellinen tilanne ja toimeentulo (LB) Edunvalvonta (LB) Asuminen (LB) Potilaan alaikäiset lapset (LB) Alaikäisen potilaan huoltajuus (LB) Päivähoito (LB) Sisarusten lukumäärä (INT) Hoidosta vastaavien yhteystiedot (LB) Muut palvelut (LB) Huom. Em. tietokomponentit määritellään Modulaarisuus-projektissa (ks. diat 16-17). Kattavatko em. tiedot psykiatrian kannalta olennaiset perustiedot? 17

18 Modulaariset tietosisältömäärittelyt -projekti (1/2) Projektin tavoite: määritellä THL:lla työn alla olevista terveydenhuollon erikoisalalähtöisistä tietosisältömäärittelyistä rakenteellisesti yhteiskäyttöiset tietokomponentit ja siten yhtenäistää tietokomponenttien sisältö ja rakenne (kirjaaminen) eri tietosisältömäärittelyissä. Kaikkiaan neljä eri työpakettia: Yhteisten tietokomponenttien määrittely Tietokomponenttien yhtenäisten julkaisurakenteiden ehdotus Tietokomponenttien editointi- ja julkaisualustojen selvitys Valmistelu-, hyväksymis- ja julkaisukäytäntöjen ehdotus

19 Modulaariset tietosisältömäärittelyt -projekti (2/2) Projektin lähtökohdaksi otetut tietosisältömäärittelyt: raskauden ajan terveydenhuolto lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto opiskeluterveydenhuolto työterveyshuolto psykiatria Tällä hetkellä työstössä olevat tietokomponentit: Perustiedot, Yhteystiedot, Ravitsemus, Uni, Liikunta, Tupakka, Alkoholi, Huumeet, Media, Psyykkinen terveys, Sosiaaliset suhteet

20 Tietorakenne Tulosyy, Hoidon syy, Diagnoosi Tulosyy-otsikko (potilaan ilmaisema) tieto: Potilaan ilmaisema hoitoon hakeutumisen syy kirjataan vapaamuotoisena tekstinä Tulosyy-otsikon alle Hoidon syy -otsikko (kirjaaja muu TH:n ammattilainen kuin lääkäri) tieto: Käyntisyy kirjataan THL/Tietosisältö Diagnoosit -rakenteella koodisto: Kuntaliitto - ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Diagnoosi-otsikko (kirjaaja lääkäri) tieto: Diagnoosi kirjataan THL/Tietosisältö Diagnoosit -rakenteella koodisto: THL - Tautiluokitus ICD-10 20

21 Tietorakenne Esitiedot (anamneesi) (1/2) Elämäntilanne (ST/CV?) Somaattiset sairaudet (ST) Hoitomyöntyvyys (ST) Keskeisimmät huolenaiheet, toiveet ja odotukset (ST) Erityiset haasteet hoidossa (ST) Kehityshistoria (LB) Kehitystehtävät (LB) Päivittäistaidot (CV) Koulunkäynti ja oppiminen / Opiskelutaidot (LB) Lähisuvun mielenterveys- ja päihdehäiriöt (LB) 21

22 Tietorakenne Esitiedot (anamneesi) (2/2) Traumaattiset tapahtumat (LB) Tiedot aiemmista psykiatrisista tutkimus- ja hoitojaksoista (LB) Lapsuuden ja nuoruuden muut riskitekijät (LB) Oireiden kehittyminen (LB) Terveyteen vaikuttavat sosiaaliset suhteet (LB) Psykiatrinen hoitotahto (LB) Voidaanko hyödyntää THL/Lomake Hoitotahto rakennetta? Toimii pohjana potilaan tallentaessa hoitotahtonsa Omakannan kautta tai lääkärin tallentaessa PTJ:n kautta Tiedonhallintapalveluun Onko psykiatrisen hoitotahdon sisältöä tarve kuvata yksittäistä tekstikenttää tarkemmin? Tuleeko palvelupyynnössä (jolla haetaan hoito- ja elinluovutustahdot) ottaa huomioon erityissuojattavuus? 22

23 Tietorakenne Terveyteen vaikuttavat tekijät (1/3) Tieto henkilön raskaudesta (BL) Ravitsemus (LB) Liikunta (LB) Uni ja lepo (LB) Tupakointi (LB) Alkoholi (LB) Huumeet ja lääkkeet (LB) Mediasuhteet (LB) Koettu hyvinvointi (LB) Huom. Em. tietokomponentit määritellään Modulaarisuus-projektissa (ks. diat 16-17) 23

24 Tietorakenne Terveyteen vaikuttavat tekijät (2/3) Itsetuhoisuus (LB) Potilas on joskus vahingoittanut itseään tahallisesti (BL) Milloin viimeksi vahingoittanut itseään tahallisesti (uusi koodisto?) (2 Potilas on harkinnut vakavasti itsemurhaa (BL) Minkä ikäisenä potilas on harkinnut itsemurhaa ensimmäisen kerran (INT) Milloin viimeksi potilas on harkinnut itsemurhaa (ST) Potilas on joskus tehnyt itsemurhasuunnitelman (BL) Potilas on yrittänyt itsemurhaa (BL) Itsemurhien yrityskerrat (INT) Minkä ikäisenä potilas yritti ensimmäisen kerran itsemurhaa (INT) Milloin potilas viimeksi yritti itsemurhaa (ST) 2) Ehdotus koodistoksi: alle kuukausi sitten / noin 1kk-1 vuosi sitten / yli vuosi sitten 24

25 Tietorakenne Terveyteen vaikuttavat tekijät (3/3) Voimavarat (LB) Sosiaaliset suhteet (Sosiaalinen verkosto) Harrastukset Omat keinot ja voimavarat Myönteiset elämäntapahtumat Suhtautuminen tulevaisuuteen Muu tuki Muut hyvinvointiin liittyvät tiedot (LB) Erityiset huomiot elinolosuhteista (ST) Erityiset huomiot yleisestä hyvinvoinnista ja siihen liittyvistä tekijöistä (ST) Koulu- ja työpaikkakiusaaminen (ST) Väkivalta ja turvattomuus (ST) 25

26 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (1/10) Testaus- ja arviointitulokset (LB) Potilaan ajankohtainen arvio omasta työ-, koulunkäynti- tai opiskelukyvystä (CV) Tuloksen tulkinta (ST) (Lisäksi: useita mittareita ja testejä luokiteltuna oireen mukaisesti / teemoittain, ks. diat 26-31) 26

27 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (2/10) Toimintakyky-mittarit Kyselyt/mittarit määriteltävissä THL:n Toimiameta-tietopalveluun Toimiameta-yleiskuvaus: Toimiametaan määriteltyjä sisältöjä (mittarit, kyselyt) voidaan hyödyntää rakenteisen toimintakykymerkinnän tekemisessä THL/Tietosisältö Toimintakyky -rakenteella Toimintakyky-tietojen hakeminen Kanta-palveluista (koosteasiakirja) Toimintakykykooste on yksi Tiedonhallintapalvelun määritelty kooste. Tiedonhallintapalvelulla hallitaan keskeisten terveystietojen koosteita (Diagnoosit, Toimenpiteet, Riskitiedot, ) 27

28 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (3/10) Lähde: Toimintakykytiedon hyödyntämisen toiminnallinen määrittely, Käyttötapaukset ja vaatimukset, v1.0 28

29 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (4/10) Keskusteluun: Mittarit, jotka voidaan määritellä Toimiameta-tietopalveluun? Kansallinen kirjaaminen/arkistointi vs. organisaatiokohtaiset mittarit? Mitkä ovat olennaiset, psykiatrian tietosisältöön sisällytettävät mittarit (diat 24-28)? Mittareiden (tulosten) tietorakenne psykiatrian tietosisällössä? Hahmotelma mittarien kirjausrakenteesta: Mittari/kysely (valitaan koodistosta?) Testin tulos (INT, REAL, ) Tuloksen tulkinta (ST) Testin ajankohta (TS) 29

30 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (5/10) Seuraavilla dioilla olevat mittarit ryhmitelty pääluokittain seuraavasti: Autismi Itsetuhokäyttäytyminen Päihteiden käyttö Psykoosioireet Mielialaoireet Ahdistusoireet Syömishäiriö Unihäiriö Persoonallisuus ja käyttäytyminen Kehityksellinen neuropsykiatria ja ikäihmiset Toiminta ja työkyky Elämänlaatu ja positiivinen mielenterveys Muut testit (luokittelematta vielä) 30

31 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (6/10) Autismi ASSQ ADI-R ADOS Itsetuhokäyttäytyminen C-SSRS Psykoosioireet SIPS BPRS+lisäkysym. BPRS+lisäkysym. NKK tai PROD 5 Päihteiden käyttö AUDIT-C testi (INT) AUDIT-testi (INT) SADD OOWA SOWS DUDIT 31

32 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (7/10) Mielialaoireet MDQ YMRS PHQ-9-terveyskysely CDSS GDS-15 myöhäisiän masennusseula Cornell BDI 21 masennuskysely Ahdistusoireet SPIN-FIN sosiaalisen jännittämisen kysely PDSS-SR paniikkioirekysely OASIS OCI-R pakko-oirekysely GAD-7 ahdistuneisuuskysely Syömishäiriö EDI CIA 32

33 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (8/10) Unihäiriö ISI (Unettomuuden arviointi, kaikki potilaat ISI (Unettomuuden vakavuusaste, uni ja traumapkl hoitointerventiot) DBAS Persoonallisuus ja käyttäytyminen MSI-pohjalta 9 kys? DASA START NPI-Q KSADS-PL seula KSADS-PL Kehityksellinen neuropsykiatria ja ikäihmiset CAARS ASRS Oulu Aspergerk. YGTSS MMSE (Mini Mental State - asteikko) 33

34 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (9/10) Toiminta ja työkyky SOFAS (1 kys) CGAS SDS (Sheehanin toimintakykyvajeasteikko) GAF (Global Assessment of Functioning) SFS Työtilanne 1 kysymys Itse arvioitu työkyky 1 kysymys Elämänlaatu ja positiivinen mielenterveys 15D-elämänlaatukysely 16D-elämänlaatukysely SWEMWBS GSE, 2 kysymys 34

35 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (10/10) Muut testit (luokittelematta) DAWBA-haastattelu ViiVi CDI ADHD-oirekyselyt (TOIMIAkannassa useita) Honosca HS Osallisuustesti ADSUME, nuorten kohdalla CERAD kognitiivinen tehtäväsarja CDSS MADRS ADL IADL PCL (Psychopathy checklist) HCR-20 (historical clinical risk management) FAM (Female additional manual) SARA SAVRY RSVP tai SVR-20 SAPROF PCL-R (Psychopathy Checklist-revised) 35

36 Tietorakenne Psyykkinen toimintakyky Toimintakykyyn liittyen käynnissä oma THL-määrittelyprojekti (3. Määrittelyt sisältävät: Toimintakykymäärittelyn yleiskuvauksen ja vaatimukset Toimintakykymerkinnän ja -arvion tietosisältömäärittelyn Vielä arvioitavana, miltä osin psykiatriassa olisi mahdollista hyödyntää toimintakyvyn tietorakenteita tietojen kirjaamisessa ja arkistoinnissa Psykiatrian tietosisällössä nyt ehdotuksena arkistoitavista tiedoista: Koettu psyykkinen toimintakyky (CV) Potilaan oma arvio hyvinvoinnistaan (ST) Minä-pystyvyys (CV, uusi koodisto?) 3) Lähde: 36

37 Tietorakenne Nykytila (status) Fyysinen terveydentila (haastattelijan arvio) (INT) Onko potilas yhteistyössä tutkimushetkellä (uusi koodisto: kyllä, osittain, ei?) Kuvaus (ST) Onko potilas vuorovaikutuksessa tutkimushetkellä (uusi koodisto: kyllä, osittain, ei?) Kuvaus (ST) Orientaatio (LB) Orientaatio aikaan (BL) Orientaatio paikkaan (BL) Realiteettistatus (ST) Mieliala Ahdistustaso Rationaalisuus Psykoottisuus/Psykoottiset oireet (BL) Kuvaus (ST) Itsetuhoisuus (BL) Kuvaus (ST) Maanisuus Itsetunto Impulsiivisuus 37

38 Tietorakenne Suunnitelma Potilaan oma näkemys hoidon tavoitteista (ST) Toteutuneen hoidon arviointi (ST) Suunniteltu palvelutoiminto (CV) Toimenpideluokitus, CodeId I -luokan koodit eli Psykiatrian toimenpiteet Palvelun toteuttaja (CV) Toimenpideluokitus, Koodit ZXY01 - ZXY85 Palvelumoodi (CV) Toimenpideluokitus, Koodit ZYA02, ZYB01-ZYB08, ZYC01-ZYC04, ZYD01-ZYD99 ja ZYY01-ZYY99 Hoitosuunnitelma (II) (Hyödynnetään Terveys- ja hoitosuunnitelmaa: potilaskohtainen ylläpidettävä asiakirja, tallennetaan aina YHOS-näkymälle) Jatkohoito (ST) 38

39 Tietorakenne Käynnin käyntityyppi Käyntityyppi (CV): potilaan käynnin käyntityyppi Huom. Asia vielä selvityksessä Nostettu esille tilastointiin/toimintatietojen keruuseen liittyen. Käytettäisiin THL - Toimenpideluokituksen I-ryhmän koodiarvoja eli "Psykiatrian toimenpiteet"? Käytännössä sama kuin Toimenpiteet-otsikon alla oleva Palvelutoiminto-tieto? (ks. seuraava dia) 39

40 Tietorakenne Toimenpiteet Psykiatrian tietosisällössä toimenpiteet-rakenne seuraava: Palvelutoiminto (CV) Palvelun kesto (CV) Palvelumoodi (CV) Palvelun toteuttaja (CV) Pohdittavaa: Hyödynnetäänkö kirjaamisessa ja arkistoinnissa miltä osin THL/Tietosisältö Toimenpiteet -tietosisältöä? 40

41 Tietorakenne Kuntoutus (1/2) Toteutuneet kuntoutukset Voimassa olevat kuntoutussuunnitelmat Kuntoutustarpeen arviointi Kuntoutustoimenpiteet Kuntoutumista edistävät ja estävät tekijät Erityistä huomioitavaa kuntoutuksesta Omatoiminen kuntoutus Ammatillinen kuntoutus Kuntoutussuunnitelma tarkistetaan seuraavan kerran (TS) 41

42 Tietorakenne Kuntoutus (2/2) Keskusteltavaa: Suunnitelma ja kuntoutus: Kietoutuvat psykiatriassa yhteen, koska on kyse pitkäkestoisista/toistuvista oireista/sairauksista/hoidoista, vs. esim. kirurgian tapahtumaluonteiset sairaudet/hoidot Käynnissä myös THL:n Kuntoutuksen tietopohja KUTI-hanke, tavoitteet: Mahdollistaa kuntoutuksen tietopohjan luominen Yksittäisen asiakkaan toimintakyvyn ja kuntoutumisen seurannan kehittyminen/kehittäminen Toimintakykytiedon hyödyntäminen (indikaattorit) erilaisten kuntoutusprosessien vaikutusten seurannassa, johtamisessa ja kuntoutuksen vertailutiedon koostamisessa yli organisaatiorajojen Suositusten laatiminen toimintakyvyn arvioinnista ja luotettavien ja pätevien mittareiden valitseminen ja arvioiminen Arviointisuositusten ja mittareiden yhdenmukaistama tietotuotanto tukee tietoarkkitehtuuria, arviointitoimintoja sekä pidemmällä aikavälillä luo sote-tietopohjaa Toimintakykytiedon kirjaamisen rakenteistaminen ja harmonisoiminen 42

43 Tietorakenne Lääkehoito Lääkehoidon toimenpide (CV) Toimenpideluokitus, IFA -luokan koodit eli Psykiatriset lääkehoidot Lääkehoidon toteuttaja (CV) Toimenpideluokitus, Koodit ZXY01 - ZXY85 Erityistä huomioitavaa lääkehoidossa (ST) Aiempi psykiatrinen lääkehoito (ST) Lääkehoidon muutokset (ST) 43

44 Psykiatrian Hilmo-tiedot (1/3) Hilmo-tietojen päivittämisen myötä ollut keskustelua, yhdistetäänkö uudet tiedot jo olemassa olevaan Psykiatristen erikoisalojen lisätiedot - tietosisältöön vai nyt määriteltävään Psykiatrian tietosisältöön. THL/Tietosisältö - Psykiatristen erikoisalojen lisätiedot: Käyttötarkoitus: määrittää valtakunnallista hoitoilmoitusta (Hilmo) varten kerättävät psykiatrisen osastohoidon lisätiedot Säilytetäänkö omana tietosisältönään ja lisätään uudet Hilmo-tiedot ao. sisältöön? Keskustelu psykiatrian projektiryhmässä: vaikuttaisi järkevältä käyttää jo olemassa olevaa Psykiatristen erikoisalojen lisätiedot -tietosisältöä (vs. että lisätään Hilmotiedot psykiatrian tietosisältöön) 44

45 Psykiatrian Hilmo-tiedot (2/3) Ehdotetut neljä uutta Hilmo-tietoa (liittyvät M1-M3 -lomakerakenteisiin) Tarkkailuun ottamisen ajankohta (pvm ja kloaika) Ajankohta, jolloin potilas otettiin Mielenterveyslain 9 :n perusteella sairaalaan tarkkailuun. Kliininen päätös: Otettu sairaalassa tarkkailtavaksi -kenttä? Tarkkailun päättymisen ajankohta (pvm ja kloaika) Ajankohta, jolloin Mielenterveyslain 9 :n perusteella sairaalaan tarkkailuun otetun potilaan tarkkailu päättyi. Tahdosta riippumattoman psykiatrisen osastohoidon määräämisen ajankohta (pvm ja kloaika) Hoitoonmääräämispäätös M2+M3: 6. Päiväys ja allekirjoitus -kohdan Päivämäärä -kenttä? Tahdosta riippumattoman psykiatrisen osastohoidon päättymisen ajankohta (pvm ja kloaika) Jos/kun perusteet tahdosta riippumattomaan hoitoon eivät täyty, tehdään päätös tahdosta riippumattoman hoidon lopettamisesta. 45

46 Psykiatrian Hilmo-tiedot (3/3) Mahdollisia sekaannuksia voivat aiheuttaa mm. seuraavat asiat: Hoitoyksikön vaihtuminen tarkkailu- tai tahdosta riippumattoman hoitojakson aikana. Jos hoitoyksikkö vaihtuu kesken hoitojakson, molemmat hoitoyksiköt kirjaavat mm. tarkkailu- ja/tai tahdosta riippumattoman hoidon jakson alkuajankohdan, jolloin potilaalla saattaa olla samasta asiasta useita merkintöjä. Hoitoyksikkö, jossa potilaan hoito on siirron vuoksi päättynyt, saattaa kirjata tarkkailu- tai tahdosta riippumattoman hoidon jakson päättyneeksi. Edellä mainittujen Hilmo-tietojen kirjaamisen selkeyttä tukevat seuraavat asiat: Hilmo-tietojen Jatkohoito-osio Tähän osioon kirjataan, jos potilas tulee muusta sairaalasta, eli tämä kirjaus kertoo sen, että missä yksikössä potilaan hoito on jatkunut sekä myös hoidon jatkumisen ajankohdan. Psykiatristen erikoisalojen lisätiedot: Tulotapa psykiatriselle osastolle Osioon Lähetteellä tahdosta riippumatta kirjataan myös ne potilaat, jotka tulevat toisesta hoitoyksiköstä eli jos hoitoyksikkö vaihtuu tarkkailu- tai tahdosta riippumattoman hoidon jakson aikana. Uusi hoitoyksikkö kirjaa hoidon aloitusajankohdaksi tarkkailu- tai tahdosta riippumattoman hoidon jakson aloitusajankohdan, vaikka aloitus olisi tehty edellisessä hoitoyksikössä. 46

47 Psykiatria keskeiset rakenteiset tiedot 47

48 Psykiatria keskeiset rakenteiset tiedot Psykiatriassa hyödynnetään tarvittaessa lisäksi seuraavia jo olemassa olevia kansallisia tietosisältöjä: THL/Tietosisältö Riskitiedot THL/Tietosisältö Diagnoosit THL/Tietosisältö Toimintakyky Psyykkinen toimintakyky osana toimintakykyä? (Toimintakyky-tietojen käsittelyä määrittelevä THL-projekti käynnissä) THL/Tietosisältö Fysiologiset mittaukset 48

49 Psykiatria keskeiset rakenteiset tiedot THL/Tietosisältö Rokotustiedot THL/Tietosisältö Toimenpiteet Laajemmat/merkittävimmät toimenpiteet, jotka kirjataan Toimenpiteettietosisällön rakenteella ja jotka tulevat Tiedonhallintapalvelun koostetietoihin? 49

50 Psykiatria kansalliset otsikot 50

51 Psykiatria kansalliset otsikot Hoitovaihe Kansallinen otsikko Selite minkälaisissa tilanteissa käytetään Tulotilanne (ja myös kesken hoitoa) Konsultaatiot Hoidon syy Esitiedot Terveyteen vaikuttavat tekijät Hoitotarpeen arvioon liittyvät tiedot Potilaan arvio, ICPC ja ICD-10? Psykiatrinen anamneesi Psykiatriassa erityisesti päihteet, uni, liikunta, sosiaalinen tuki, minäpystyvyys, itsetuhoisuus Nykytila (status) Toimintakyky Testaus ja arviointitulokset/ Lausunto Lääkärin arvio potilaan tilanteesta Toimintakykyä koskevat kannanotot Hoidon vaikuttavuusmittausten baseline sekä alkuvaiheen erityistutkimukset Hoidon suunnittelu Suunnitelma Hoitosuunnitelmakirjaus Hoidon tavoitteet Hoidon konkretisoidut tavoitteet (kumpaan näistä otsikoista tulee rakenteiset toimenpidetiedot) Hoidon toteutus Ennaltaehkäisy Missä määrin hoidon toteutukseen liittyvää tietoa tulee PSY-lehdelle? Kuntoutus Testaus ja arviointitulokset Hoidon vaikuttavuusmittaukset sekä hoitovaiheen erityistutkimukset Hoidon arviointi Väliarvio Psykiatrisen intervention väliarvio Loppuarvio Psykiatrisen intervention loppuarvio Hoidon toteutuminen Hoidon konkretisoitujen fokusten/tavoitteiden toteutuminen Luokittelematon Etäkontakti Nettiterapiat ja muut välitteiset kontaktit (esim. video) sekä ilman potilaskontaktia tapahtuvat merkinnät 51

52 Kysymyksiä ja keskusteltavaa? 52

53 Kysymyksiä ja keskusteltavaa (1/2) Psykiatriset tiedot/tietokomponentit Onko saatu kartoitettua oleelliset psykiatrian rakenteiset tiedot (psykiatrian erityispiirteet)? Mikä tieto on järkevä arkistoida tällä rakenteella Potilastiedon arkistoon ja mikä ei? Rakenteinen kirjaaminen tulee myös tehdä sellaiseksi, että käyttäminen (esim. tekstin luominen) ei ole aivan mahdotonta. Tarpeet uusille kansallisille luokituksille? Luokitukset julkaistaan Kansallisessa koodistopalvelussa 53

54 Kysymyksiä ja keskusteltavaa (2/2) Tietojen ryhmittely/kohdistaminen psykiatrian eri aloille, ok? Lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria, aikuispsykiatria, psykogeriatria, neuropsykiatria Entä tauti-/potilasryhmät (laaturekisterit)? Avohoito- vs. osastohoitokohtaiset tiedot: Onko huomioonotettavaa? Moniammatillinen kirjaaminen on jatkossa asia, johon täytyy kiinnittää huomiota. 54

55 Työn eteneminen 2019 (1/2) Avoimen työpajan materiaalien kommentointi Vastausaikaa asti Linkki kommentointisivulle: Kommentteja/palautetta voi lähettää myös osoitteeseen katariina.lassila(at)salivirta.fi 55

56 Työn eteneminen 2019 (2/2) Yhteistyö muiden THL-projektien kanssa Modulaariset tietosisältömäärittelyt -projekti (Heikki Virkkunen, THL) Hilmo-tiedot (Jutta Järvelin, THL) Esiselvitys sosiaali- ja terveydenhuollon mittareiden tietosisältöjen rakenteistamisesta mielenterveys- ja päihdealalla (Heidi Anttila, THL) Kuntoutuksen tietopohja KUTI-hanke Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit: pilottirekisterinä psykiatria Tietosisältömääritysten muokkaus kommenttien ja Modulaarisuusprojektin tulosten (syksy 2019) pohjalta Psykiatrian avoin työpaja loppuvuodesta

57 Kiitos! 57