Työterveyshuollon potilastietojen rakenteistaminen tietojärjestelmään Esityksen nimi / Tekijä

Transkriptio

1 Työterveyshuollon potilastietojen rakenteistaminen tietojärjestelmään Esityksen nimi / Tekijä 1

2 Kanta-viestinvälitys Potilaan tiedonhallintapalvelu Julkiset palveluntuottajat Sairaanhoitopiirit (20) Perus-TH (192) Yksityiset palveluntuottajat (4000) Apteekit (815) Kanta-palvelut Lääketietokanta Reseptikeskus Potilastiedon arkisto Palvelutapahtumat Hoitoasiakirjat Lääkemääräykset Lokit Uusimiset Toimitukset Lokit Vanhat asiakirjat SOTE-ammattilaiset ehealth DSI (CEF) Muut maat Kelain ehealth National Contact Point Potilaan keskeiset terveystiedot (koosteet) Diagnoosit Suostumuksenhallinta ja tahdonilmaisut Suostumukset ja kiellot Riskit Muut koosteet Tahdonilmaisut, kuten hoitotahto Kansalaiset (> ) Sosiaalihuollon palveluntuottajat Kuvaarkisto Omakanta Omatietovaranto (PHR) Potilaan omat tiedot Sosiaalihuollon asiakastiedon arkisto Asiakasasiakirjat Asiakkuudet Asiat Tekniset standardit Vanhat asiakirjat Koosteiden palautus HL7 V3: CDA R2 taso 3 ja Medical Records HL7 FHIR DSTU2 (PHR) Muut kansalliset palvelut JSON, XHTML (PHR ja sh-arkisto) PDF/A (vanhat tiedot ja sh-arkisto) Koodistopalvelu Koodistot ja terminologiat IHE IT-I Profiles (Kuva-arkistossa) W3C XML DSig Lomakerakenteet Apteekkirekisteri SOTE-organisaatiorekisteri WS Addressing, WS-I TLS, X.509 KaPA Varmennepalvelut TH- ja SH-ammattilaisten rekisterit Riitta konttinen /OPER 2 Lokit

3 Tavoitteet Työterveyshuollon rakenteisten tietosisältöjen määrittelyt tähtäävät kansallisesti yhtenäisiin tietosisältöihin, jotka voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmiin yhtenäisellä tavalla Yhtenäisesti kirjattu tieto voidaan tallentaa Kanta-palvelun Potilastiedon arkistoon, josta se on haettavissa potilaan luvalla siellä sote-toimintayksikössä, jossa kansalainen / potilas asioi Riitta konttinen /OPER 3

4 Työterveyshuollon tietosisältöjen kehittämisessä huomioitavat vaiheet THL määrittelee tietosisällöt, olennaiset toiminnalliset vaatimusmäärittelyt järjestelmätoimittajille sekä päivittää Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan osan 1 ja 2 Kelan Kanta-palvelut: toteuttaa tekniset määritykset, Kanta-palvelun asiakastesti- ja tuotantoympäristöön (ml. Omakanta), sekä sopii ja toteuttaa potilastietojärjestelmätoimittajien kanssa järjestelmien yhteistestauksen * Järjestelmätoimittajat toteuttavat toiminnallisuudet järjestelmiin, yhteistestaavat, sertfioivat ja implentoivat toiminnallisuudet sisältävän järjestelmäversion tuotantoon th ammattilaisten käyttöön* THL laatii toimintamallit, koulutussuunnitelman ja toteuttaa uusiin toiminnallisuuksiin liittyvät toimintamalli koulutukset * Organisaatiot hankkivat uudet tietosisällöt ja kouluttavat henkilöstön * Käyttöönotto * * Huom. Vain THL:n määrittelyt aikataulutettu. Muiden toimijoiden toteutukset aikataulutetaan, kun tiedetään sote-järjestämiseen ja valinnanvapauteen sekä asiakastietojen käsittelyyn liittyvien lakien vaatimukset ja tehtävät Riitta Konttinen /OPER 4

5 Työterveyshuollon tietomäärittelyt 2018 Työpaja

6 Esitys Projektin tavoite Keskeisiä asioita ja kysymyksiä Tietosisältö: tämänhetkisen rakenteen esittely Tietoryhmät ja tiedot Koodistot Muut työterveyshuollon kansallisen kirjaamisen rakenteet Kansalliset otsikot Keskeiset rakenteiset tiedot 2

7 Työn tavoite ja aikataulu Tavoite: Työterveyshuollon tietorakenteiden ja toiminnallisten vaatimusten määrittely Aikataulu: alustavasti Määrittely kiinnitetty Q4/2017, mutta Kanta-julkaisusuunnitelmassa (* ei ole vielä ilmoitettu muita päivämääriä (esim. yhteistestausvaihe, Kantatoteutuksen julkaisu tuotannossa ja Takaraja Sotetoimijoiden käyttöönotoille) Työryhmä: Mikko Härkönen (THL OPER), Sari Nissinen (Työterveyslaitos), Timo Leino (Työterveyslaitos), Jarkko Närvänen (Salivirta & Partners), Kimmo Kääriä (Salivirta & Partners) ja Hanna Tuomi (Gofore Oy) *) KANTA-JULKAISUT : 3

8 Projekti tulosdokumentit 1) Työterveyshuollon tietorakenteet Työterveyshuollon rakenteisesti (esim. luokituksilla) potilastietojärjestelmään TYÖ-näkymälle (Työlääketiede ja työterveyshuolto) kirjattava ja Potilastiedon arkistoon tallennettava potilastieto 2) Työterveyshuollon toiminnallisten vaatimusten määrittely Määrittely kuvaa työterveyshuollon palveluissa tuotettavan potilaskertomuksen rakenteisiin tietosisältöihin liittyvät toiminnalliset määrittelyt. Toiminnallinen määrittely täydentää työterveyshuollon tietosisältöjen määrittelyä sekä tarkentaa kansallisia Potilastiedon arkiston yleisiä toiminnallisia määrittelyjä ja teknisiä ohjeita. Määrittelyn mukaiset vaatimukset on toteutettava työterveyshuollossa käytettäviin potilastietojärjestelmiin. 4

9 Mitä tähän mennessä tehty? Mistä lähdettiin liikkeelle: Pohja tietorakenteen suunnittelulle: Rakenteisen kirjaamisen opas osa 2 Työterveyshuolto (työversio) Työryhmän palavereja Työpaja 1 ( ) Työpajassa esitellyn version kommentointikierros ( ) Tietorakennetta työstetty ja tarkennettu edelleen em. pohjalta VIILA ( ) Työpaja 2 ( ) 5

10 Mitä työterveyshuollon tietorakenne sisältää? Tietosisältö kuvaa TYÖ-näkymälle rakenteisesti kirjattavat tiedot. TYÖ-näkymään merkintöjä tekevät työntekijän hoitoon kyseisessä toimintayksikössä osallistuvat työterveyslääkärit, työterveyshoitajat, työfysioterapeutit ja työterveyspsykologit sekä heidän ohjeidensa mukaisesti myös muut asetuksessa mainitut asiantuntijat, kuten työterveyshuollossa työskentelevät sosiaalialan asiantuntijat, siltä osin kun he osallistuvat hoitoon. Lisäksi TYÖ-näkymälle voi edelleen kirjata kertomustekstiä kansallisia otsikoita hyödyntäen (ohjeistetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Osa II:ssa?) 6

11 Työterveyshuollon tietorakenteen esittely 7

12 Tietorakenne Yleistä Päätason otsikossa hyödynnetty mahdollisimman pitkälle kansallisia otsikoita Potilastietojärjestelmässä päätason otsikot voidaan tarvittaessa muokata kuvaavammiksi työterveyshuollon kirjaamisen kannalta (arkistoitaessa Kantaan ne kuitenkin mäpätään kansallisiin otsikoihin) Minkä otsikoiden alle mitäkin tietoja on luontevinta kirjata 8

13 Työterveyshuolto tietosisältö: 1. tason otsikkohierarkia Työterveyshuollon tietosisältö Perustiedot Tulosyy Hoidon syy Diagnoosi Esitiedot (anamneesi) Terveyteen vaikuttavat tekijät Testaus- ja arviointitulokset Riskitiedot Tutkimukset Lääkehoito Työkyky Nykytila (status) Suunnitelma (sis. Jatkohoito) Toimenpiteet Kuntoutus Fysiologiset mittaukset Konsultaatio / Lähete Lausunto Ennaltaehkäisy (preventio) 9

14 Tietorakenne Perustiedot (1/4) Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Väliaikainen henkilötunnus Potilaan kotikunta Potilaan osoite Puhelinnumero Sähköpostiosoite Asiointikieli Siviilisääty 10

15 Tietorakenne Perustiedot (2/4) Potilaan yhteyshenkilö Yhteyshenkilö nimi Suhde potilaaseen Yhteyshenkilö asiointikieli Yhteyshenkilö puhelinnumero 11

16 Tietorakenne Perustiedot (3/4) Ammatti Työtehtävä Päätyönantaja Työpaikka-asiakkaan Y-tunnus Yrityksen kotikunta Työnantajan päätoimiala Työsuhteen voimassaolo Muut työnantajat 12

17 Tietorakenne Perustiedot (4/4) Työterveyshuoltosopimus vain ennaltaehkäisevä työterveyshuolto ennaltaehkäisevä työterveyshuolto ja sairaanhoito Työterveyshuoltosopimuksen voimassaolo Työterveyshuollon palveluntuottaja + yhteystieto Työpaikan vastuutyöterveyslääkäri + yhteystieto Työpaikan vastuutyöterveyshoitaja + yhteystieto Työpaikan vastuutyöfysioterapeutti + yhteystieto Työpaikan vastuutyöterveyspsykologi + yhteystieto Työnantajan ottamat työntekijävakuutukset Vakuutusnumero 13

18 Tietorakenne Tulosyy, Hoidon syy, Diagnoosi Tulosyy (otsikko/label) (potilaan ilmoittama tutkimukseen tulon syy vapaamuotoisena tekstinä) Potilaan hoitoon hakeutumisen syy (ST) Hoidon syy (otsikko/label) (muu TH:n ammattilainen kuin lääkäri: kirjataan diagnoosin tietosisällön mukaan) THL/Tietosisältö Diagnoosit Diagnoosikoodi, nimi ja koodisto (CV) Diagnoosin työhön liittyvyys (CV) ICPC pth:n luokitus Ei/Kyllä työhön liittyvä Diagnoosi (otsikko/label) Diagnoosin vaikutus työkykyyn (CV) (lääkäri: kirjataan diagnoosin tietosisällön mukaan) Ei tarvetta/kyllä tarve työkyvyn tukitoimiin THL/Tietosisältö Diagnoosit Diagnoosikoodi, nimi ja koodisto (CV) Diagnoosin työhön liittyvyys (CV) Diagnoosin vaikutus työkykyyn (CV) Tautiluokitus ICD-10 Ei/Kyllä työhön liittyvä Ei tarvetta/kyllä tarve työkyvyn tukitoimiin 14 14

19 Jatkotoimenpiteet (Jatkohoito-SPAT -koodit) Käynnissä olevien työkyvyn tukitoiminen jatkuminen Hoidon tehostus Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Uusi vastaanottoaika Yhteydenotto työpaikalle Työ-, koulu- tai opisk.ymp. altisteiden selvitys Työn fyysisen kuormituksen/ ergonomian selvitys Työ-, koulu- tai opiskeluyhteisöselvitys Ohjaus verkostoneuvotteluun Ohjaus työterveysneuvotteluun Työkyvyn arviointi Lausunto työkyvystä Suositus osasairauspäivärahasta SPAT 1345 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen SPAT 1346 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen xxxx Ohjaus diagnostisiin jatkotutkimuksiin xxxx Ohjaus perusterveydenhuoltoon SPAT 1342 Lähete erikoissairaanhoitoon xxxx Tutkimukset ammattitautiepäilyn vuoksi SPAT 1334 Ei jatkotoimenpiteitä 15

20 Tietorakenne Esitiedot (anamneesi) Työstövaiheessa ollut alustavasti kuvattuna tietosisällössä, pääosin kuitenkin vapaamuotoista tekstiä, jota ohjeistettu kirjaamaan lisäotsikoita hyödyntäen (Rakenteisen kirjaamisen opas II, Työterveyshuolto) Sisältö (lisäotsikot): Nykysairauteen tai pääasialliseen ongelmaan liittyvät esitiedot, Työanamneesi, Koulutustiedot, Työhistoria, Lähisuvussa esiintyvät sairaudet, Sosiaalinen anamneesi, Työterveysneuvottelu, Työkyvyttömyysaika Ohjeistetaan lisäotsikoiden käyttö toiminnallisessa määrittelyssä / Rakenteisen kirjaamisen opas II:ssa? 16

21 Terveyteen vaikuttavat tekijät (1/4) Tupakointi Tupakointistatus Tupakkatuote Nuuskan käyttö Sähkötupakan käyttö Alkoholin käyttö Huumeet Käyttääkö huumeita tai lääkkeitä päihtymistarkoituksessa Käytetty huume Muu huumausaine, mikä 17

22 Terveyteen vaikuttavat tekijät (2/4) Liikuntatottumukset Liikunnan määrä viikoittain Liikunnan tyyppi kuinka monena päivänä viikossa tunnit yhteensä viikossa Istuminen Istumisaika keskimäärin työpäivänä Istumisaika keskimäärin vapaapäivänä 18

23 Terveyteen vaikuttavat tekijät (3/4) Ravitsemustottumukset Syödyt ateriat työpäivänä päivittäin tai lähes päivittäin (tieto potilaan ateriarytmistä koodilla ilmaistuna?) Erityisruokavalio Muu erityisruokavalio Uni ja vireystila Unen määrä Riittävä unen määrä (Nukkuuko mielestään riittävästi) Vireystila/uneliaisuus (Tieto vireystilasta tavallisissa arkisissa tilanteissa, esim. Epworth Sleepiness Scale, ESS) 19

24 Terveyteen vaikuttavat tekijät (4/4) Riippuvuus (kyllä/ei/ei tietoa) Tupakkariippuvuus Alkoholiriippuvuus Huumeriippuvuus Riippuvuus mobiililaitteista, tietokoneesta tai TV:stä Peliriippuvuus Erityistä huomioitavaa riippuvuudesta (sanallinen kuvaus) Tieto työntekijän raskaudesta (k/e-tieto vai ENSIH Raskaus - luokitus?) Sosioekonominen tilanne 20

25 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (1/2) Nikotiiniriippuvuus (Fageström) Tulkinta Alkoholi AUDIT-C testi Tulkinta AUDIT-testi (tarvittaessa) Tulkinta Muuta alkoholin käyttöön liittyvää 21

26 Tietorakenne Testaus- ja arviointitulokset (2/2) Kaksi kysymystä masennuksesta Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut usein huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? Masennuskysely (BDI 21) Tulkinta Työuupumus Bergen Burnout Indicator 15 (BBI-15) Tulkinta Muu testaus- tai arviointitulos Tulkinta 22

27 THL/Tietosisältö Riskitiedot (1/2) Potilaan terveyteen tai hoitoon vaikuttavat työssä todetut riski- ja haittatekijät kirjataan rakenteisesti koodistopalvelussa julkaistun Riskitiedot-tietosisällön mukaisesti TTL-Altisteet luokitusta käyttäen. Muut riskitiedot kirjataan I oppaan mukaisesti. Altisteiden kirjaamista ei ole vielä määritelty Riskitiedot-sisältöön Yhtenäiseksi käytännöksi suositellaan alkuvaiheessa (ks. seuraava sivu): 23

28 THL/Tietosisältö Riskitiedot (2/2) Aikaisemmat altistetiedot kirjataan esitietoihin. Hoidossa huomioitavat altisteet kirjataan riskitietona, kun altiste vaikuttaa potilaan terveydentilaan tai on huomioitava hoidossa ja terveyden seurannassa. Altistetieto kirjataan rakenteisiin THL/Tietosisältö Riskitiedot -tietoihin seuraavasti (altisteluokitukseen lisätään jatkokehityksessä kenttä, jolla järjestelmätasolla tunnistaa altisteet, joista kirjaajan pitäisi tuottaa riskitietokirjaus): CodeId 5 Riskin tyyppi: AR/YDIN Riskitiedon tyyppi -luokituksesta valitaan luokka M Muut riskit CodeId 10 Riskiin liittyvän lisätiedon koodi ja koodisto: kenttään kirjataan altisteluokitusta käyttäen ao. altiste CodeId 11 Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa: kirjataan tarvittaessa 24

29 Nykytila (status) Kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset ja havainnot. Nykytilan tiedot kirjataan toistaiseksi pääosin vapaana tekstinä otsikon alle. 25

30 Fysiologiset mittaukset Kuulo Korva audiometriseulassa (oikea/vasen), Audiometriseulan voimakkuus (db), Kuulonseulonnan taajuus (Hz), Korvien soiminen (vähintään muutaman tunnin kestävä), Erityistä huomioitavaa kuulossa Näöntarkkuus Näön tarkkuus (lähelle/kauas, laseilla/ilman), Näön tarkkuus edelliseen mittaukseen verrattuna, Värinäkö, Näkökentät, Kontrastinäkö, Erityistä huomioitavaa näköaistissa PEF-työpaikkaseuranta Sykevariaatiomittaus Muu testaus- tai arviointitulos Muun testaus- tai arviointituloksen tulkinta 26

31 Työkyky (Toimintakyky) Työntekijän oma arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä Työkyky nyt verrattuna elinaikaiseen parhaimpaan Ennuste työkyvystä kahden vuoden kuluttua Työssä selviytyminen Työssä selviytymisvaikeuksia (luokitus?) Lisätiedot työssä selviytymisvaikeuksista (sanallinen selitys) Ammattilaisen arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä Työkykyhavainnot Työkykyä koskeva johtopäätös työkykyinen, osittain työkyvytön, täysin työkyvytön 27

32 Suunnitelma (THL-Toimenpideluokitus) Toiminnan suunnittelu työpaikan kanssa Toiminnan suunnittelu työterveyshuollon sisäisenä toimintana Työpaikan perusselvitys Suunnattu työpaikkaselvitys (altisteet) Suunnattu työpaikkaselvitys (työyhteisön selvitys) Suunnattu työpaikkaselvitys (muu) Työterveyshuollon alkutarkastus Työterveyshuollon määräaikaistarkastus Työterveyshuollon lopputarkastus Työhönsijoitustarkastus Terveystarkastus työkyvyn selvittämiseksi Työhön paluun seurantatarkastus Terveystarkastus työllistymiskyvyn selvittämiseksi Suunnattu työpaikkaselvitys (fyysinen Muu terveystarkastus kuormitus/ergonomia) Neuvonta ja ohjaus yksilölle (työolosuhteisiin liittyvä) Neuvonta ja ohjaus yksilölle (elintapoihin liittyvä) Neuvonta ja ohjaus ryhmälle (työolosuhteisiin liittyvä) Neuvonta ja ohjaus ryhmälle (elintapoihin liittyvä) Verkostoneuvottelu Työterveysneuvottelu Muu neuvottelu Sairaanhoitokäynti Erikoislääkärikonsultaatio Työfysioterapeutin suoravastaanotto Elämäntapoihin kohdistuva toiminta (ei Kela-korvattava toiminta) Työyhteisöön ja työhyvinvointiin kohdistuva toiminta (ei Kelakorvattava toiminta) Johtamiseen ja esimiestyöhön kohdistuvat toiminta (ei Kelakorvattava toiminta) Työnohjaus (ei Kela-korvattava toiminta) 28

33 Ennaltaehkäisy (Preventio) kirjataan rokotuksiin, terveyskasvatukseen, terveyden edistämisen ohjaukseen ja ennaltaehkäisevään terveydenhuoltoon tähtäävään toimintaan liittyvä tieto Kuntoutus kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapiaja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja 29

34 Kysymyksiä, keskustelua Onko saatu kartoitettua oleelliset työterveyshuollon rakenteiset tiedot? 30

35 Työryhmä kiittää! 31