Immuunipuutokset - kliinikon puheenvuoro

Transkriptio

1 Immuunipuutokset - kliinikon puheenvuoro Mikko Seppänen Sisätautien ja infektiosairauksien el Infektiosairauksien klinikka Sisätaudit HYKS, HUS

2 Tavoitteet Tunnistat aikuisiän yleisimmät primaarit immuunipuutokset Suomessa vasta-ainepuutokset hyper-ige-oireyhtymä Tiedät alkututkimukset epäilyssä Tiedostat, mitä tutkimuksia ei toistaiseksi ole Suomesta saatavilla

3 Aikuisen immuunipuutostilat primaarit hypogammat Sicherer et al JAMA 279:58-61, 1998 SEKUNDAARISET HIV Aikuisiällä vasta-ainetuotannon häiriöt fagosyyttien toiminnan häiriöt (hyper-ige, CGD) komplementin puutokset muut (SCID/ADA, WAS, XHIM/CD40L, AT, LAD)

4 Aikuisen immuunipuutostilat -oireiden triadi ALTTIUS INFEKTIOILLE paikallinen / yleinen alttius suhteuta altistukseen Alttius syöpätauteihin Immuunijärjestelmän säätelyhäiriö autoimmuunitaudit reumaattiset oireet

5 Immuniteetin osaset ja infektiot (kts jaettu taulukko) HANKITTU spesifi B-solu- vasta-aine T-solu- soluvälitteinen LUONNOLLINEN epäspesifi Fagosyytit Komplementti Monosyytti / sytokiini PERNAN POISTO kombinoitu

6 Aikuisen immuunipuutostilat -missä infektiot ja immunologiset poikkeavuudet? Rajapinnat! POSKIONTELOT purulentit infektiot KEUHKOT iho välikorva ikenet, aftat SUOLISTO, maksa Syvät infektiot KEUHKOT aivokalvot sepsikset kaasukuoliot peritoniitit Paikallinen heikkous? alleviivattu: immunologisia poikkeavuuksia yleisesti

7 Vasta-ainepuutokset - Suomi Tavallinen vaihteleva hypogammaglobulinemia (CVID) 2/ IgA -puutos 1/396 IgA -puutos +/- IgG-alaluokkapuutos IgG-alaluokkapuutos vaikeaoireinen n x CVID vaikeaoireinen n x CVI Valikoimaton aikuisväestö (N=150), alle viitearvon (%) IgA IgAtot IgG IgM IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 3.3% 0.7% 0% 2.7% 6.7% 2.0% 12.0% 4.7%

8 Aikuisen primaarit immuunipuutokset - vielä harvinaisempia FAGOSYYTTIEN HÄIRIÖT hyper-ige eli Jobin syndrooma (HIE) 0.2-1/ kroon. granulomatoottinen tauti (CGD) 0.4/ leukosyyttien adheesiodefekti (LAD) 0.02/ syklinen neutropenia (LGL-lymfosytoosi) satunnaisesti KOMPLEMENTINPUUTOKSET ( 2 % ) MUITA: immotile cilia, CD4-lymfopenia, NK-puutos, SCID/ADA puutos, WAS, XHIM/CD40L,(AT)

9 CVI-tauti heterogeeninen tautiryhmä group A vs.c adult XLA, AR-hypogamma, AR- HIM, X-HIM, XLPD, WHIM Str. pneumoniae H. influenzae St. aureus Salmonella, Giardia sinuiitit, sinuskirurgia ja pneumoniat ripuli (virtsatietulehdukset) meningiitit, (selluliitit), artriitit ja granuloomat Kts. taulukko Kainulainen, thesis; Cunningham- Rundles, J Clin Immunol 1999;92:34 (...) tyreoidiitti, anemia perniciosa ITP, AIHA lymfaattiset hyperplasiat nhl, maha-ca Suomessa n. 100 pot

10 Sekundaarinen hypogamma infektio (EBV, HIV, kongenitaalinen toksoplasma / rubella / CMV) maligniteetti (CLL, myelooma, Waldenström, MGUS, lymfooma, tymooma= Sdr Good) menetykset (nefroottinen syndrooma, protein losing enteropatiat, perna?, lymfangiektasia) lääkitys (fenytoiini, syklofosfamidi, kulta, penisillamiini, kaptopriili, sulfasalatsiini) aliravitsemus sekundaarinen muulle immuunipuutokselle (SCID/ ADAdef, X-HIM, AR-HIM, adult onset XLA, HIE, XLPD, WHIM) Clin Imm 1999,93(3);190-7

11 CVI-taudin diagnostiset kriteerit IgG < 3 g/l ( g/l) tai < -2SD iänmukaisesta ka IgM alentunut tai viitealueella, IgA selvästi alentunut kyvyttömyys muodostaa vasta-aineita in vivo ja in vitro muut hypogammaglobulinemiaa aiheuttavat syyt on poissuljettu Mikrobidiagnostiikassa värjäys+ viljely, PCR - autoimmuuniserologiaa kannattaa ottaa WHO: Clin Exp Immunol 1999; 118 Suppl 1: 1-28; Clin Imm 1999,93(3);190-7

12 CVI-taudin hoito hoito: i.v.-immunoglobuliinikorvaushoito helikobakteerin häätö, PEEP ennuste: keuhkot infektiot, granuloomat BOOP/LIP / FNLH /DAH lymfoomat adenokarsinomat hoitovaste: infektiot keuhkomuutokset kysymyksiä: autoimmuunitautien hoito kuten yleensäkin splenektomiaa vältetään IVIG voi korjata ITP / AIHA:n maligniteettien ehkäisy ripulin hoito

13 IG- hoito IVIG, SCIG, IMIG säännöllisesti 3-4 vkon välein annostus mg/kg/kk tavoitteena ylläpitää seerumin Ig-pitoisuus > 6 g/l tai enemmänkin hukka suoleen / pernaan / vasta-aineiden kehittyminen Bethune, BioDrugs, 13:243-53, 2000;Sewell, Drugs 2003;63(13):

14 Muut vasta-ainepuutokset 1 -oireiset muistuttavat CVI-tautipotilaita IgA-puutos toistuvat/ vakavat bakteeri-infektiot RR x 3-4 systeeminen autoimmuunisairaus RR x 2 elimen AIS RR x 6 ruokaintoleranssi RR x 2-3 hyvin oireisilla n. 50% IVIG 1/396...

15 Muut vasta-ainepuutokset 2 IgG2 +/- IgG4 kuten CVI usein jo lapsesta kapselilliset bakteerit Str. pneum, H. infl IgG1/ IgG3/ IgM opsonisaatio, ADCC kuten CVI, usein aikuinen virukset Hoito: ab-estohoito, etenkin jos ei rakenteellista tuhoa erittäin oireisista n. 70% IVIG

16 Hyper-IgE NEJM 1999;340:

17 Hyper-IgE NEJM 1999;340:

18 Hyper-IgE -tyypillinen ulkonäkö luusto: maitohampaiden viivästynyt irtoaminen murtumat, skolioosi, hyperextensibiliteetti iho: lapsesta ekseema = vaikea allergia (?) kuumat ja kylmät ihoabskessit, rinta-abskessit taiveinfektiot, paronychia (kandida) suu ja silmät (aftat), parodontiitti, corneaulseraatiot +/- sicca syvät infektiot pinnallisten jatkumoita

19 Hyper-IgE -infektioiden ja murtumien ehkäisy tärkeää hengitystiet: sinuiitit pneumoniat ulko- ja välikorvatulehdukset patogeenit: St. aureus, H. influenzae C.albicans, Aspergillus sp. Ps. aeruginosa IgE St. aureus, C. albicans Erlewyn-Lajeunesse, Ped All Immunol, 11:133, 2000

20 Hyper-IgE vs S-IgE S-IgE yleistä atoopikoilla Hyper-IgE vs. hypereosinofiilinen sdr (B-eos) S-IgE voi laskea Kuolinsyy infektio, HES tai muu eosinofiilisarjan tauti, MbH

21 Hyper-IgE:n hoito - yhteistyötä ihotauti- ja infektiolääkäreiden kesken Ab-profylaksia, (murtumien ehkäisy?) Empiirinen ab-th, tarv. dreneeraus Ihon paikallishoito

22 Alkututkimukset epäilyssä TVK IgG, IgA, IgM (á 2.90 euroa) IgG-alaluokat (3192, n.90 euroa) Mantoux C-def (9035)

23 Mitä tutkimuksia puuttuu? Clin Exp Imm 109:Suppl 1 ; Clin Exp Imm 118:Suppl 1 ; Clin Imm 93(3): ,1999 ; Drugs 63(13):1359-7, 2003 Rokotevastepaketti yhdellä pyynnöllä rutiinilaboratoriokoe CVID:n alaryhmätyypitys FACS Ihotestit Candida, Trichophyton morbilli, T&D-tox Erikoistunut patologi! CVID:n ddg AT? XLA / Btk X-HIM / CD40L (akt.t-solut) XLPD / SH2D1A AID, leaky SCID, λ5d, IgαD, µ-heavychaind, BLNK oranssilla= vaaditaan jo ulkomaisissa konsultaatioissa

24 Mitä tutkimuksia puuttuu?... soluvälitteistä 1 T-lymfosyyttien tarkempi immunofenotyypitys CD45RO CD45RA CD4/8 IL2RG NKT-solut Lisäksi geenidiagnostiikkaa runsaastikin Immunoarray:t tulossa Affymetrix Royal Free Hospital, London oranssilla= vaaditaan jo ulkomaisissa konsultaatioissa

25 Mitä tutkimuksia puuttuu?... soluvälitteistä 2 ADA-puutos ADA-aktiivisuus homotsygootti ADA-mutaatio PNP-puutos SCID/ mutaatiot γc JAK3 RAG1,RAG2 IL7Rα DiGeorge WAS 22q11.2/TBX1-geeni mutaatio/mrnapuutos/wasp-puutos XLPD SH2D1A/SAP GCD,LAD geenianalyysit / Amsterdam? oranssilla= vaaditaan jo ulkomaisissa konsultaatioissa

26 Tarkempi diagnoosi johtaisi hoitoon? Luuydin-, kantasolu- tai napaverisiirto SCID WAS T-def ADA-def, B+T- SCID B-T- SCID? Omenn PNP-Def X-HIM (+/- LT) HLA II-Def siirrot jatkuu Fagosyytit CGD LAD Hemofagosytaariset Chediak-Higashi XLPD? Korvaushoito ADA-def Osa epäselviä Ig-def Geeniterapia SCID? Siirtohoitoja käytetään yleensä vain lapsilla

27 Muut toistuvat infektiot - hoidettava näitäkin ei yleensä yleistä immuunipuutosta: tonsilliitti, faryngiitti komplisoitumaton flunssa korvatulehdukset virtsatieinfektiot selluliitti, artriitti, osteomyeliitti, vierasesineet ei immuunipuutosta, mutta toistuva: tonsilliitti, sinuiitti selluliitti ihopaise virtsatietulehdus --> ESTOHOITO? vakavan immuunipuutoksen diagnoosi edellyttää bakteerikomplikaatioita

28 Oppimisvaikeuksia? Don t worry!