Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia

Transkriptio

1 Katsaus Sirpa Soini Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia Sosiaali ja terveysministeriössä on vireillä hanke ihmisperäisten biopankkien käytön edistämiseksi lääketieteellisessä tutkimuksessa. Biopankilla tarkoitetaan suurta määrää eri henkilöiden biologisia näytteitä sisältäviä kokoelmia, joihin voidaan yhdistää terveydentilaa, ympäristöä ja elintapoja koskevia tietoja. Suomessa on monenlaisia tutkimusaineistoja ja terveysrekistereitä, mutta moni pitää epäeettisenä ja resurssien väärinkäyttönä sitä, että näitä ei voida hyödyntää optimaalisesti. Toisaalta on tarvetta kerätä myös uusia aineistoja. Etenkin kudoslain ja tutkimuslain säännökset tietoon perustuvan suostumuksen yksilöinnistä ja näytteiden jatkokäytöstä ovat epätarkoituksenmukaisia sekä vanhojen että uusien biopankkien käytön kannalta. Kansainvälinen kehitys on suuntautumassa avoimempaan suostumusmalliin epidemiologisessa tutkimuksessa. Lainsäädäntö kaipaa selkiyttämistä ja ajantasaistamista myös Suomessa. Juha Keren pääkirjoitus»miten Suomessa kerättyjä DNA- ja kudosnäytteitä voidaan hyödyntää?» s. 864 T ietoon perustuvan suostumuksen (informed consent) vaatimus on vakiintunut yhdeksi keskeisimmistä kliinisen lääketieteellisen tutkimuksen periaatteista. Kyseenalaista on sen sijaan se, soveltuvatko samat säännöt myös epidemiologiseen tutkimukseen (mm. Eriksson 2003, Hoeyer ja Lynöe 2006). Etenkin kansainvälinen keskustelu ja suositukset näyttävät ennakoivan suunnanmuutosta pois tietoon perustuvan suostumuksen tiukasta tutkimuskohtaisesta vaatimuksesta ns. biopankkitutkimuksessa. Yksilön koskemattomuutta ja itsemääräämisoikeutta tulee kunnioittaa, mutta tutkimussuunnitelmakohtainen tietoon perustuva suostumus ei välttämättä palvele yksilönkään intressejä. Aihe on Suomessa ajankohtainen, sillä sosiaali ja terveysministeriön (STM) asettama työryhmä pohtii parhaillaan mahdollista biopankkeja koskevaa sääntelyä. Biopankki tarkoittaa tutkimusympäristöä, jossa hallinnoidaan suurta määrää biologisia näytteitä ja niihin liittyviä terveys ja elintapatietoja. Biopankkitoimintaa nimenomaan sääntelevää lakia ei ole. Niinpä toimintaan liittyy monenlaisia haasteita. Tässä katsauksessa rajoitun tietoon perustuvan suostumuksen vaatimukseen, näytteiden uuteen käyttötarkoitukseen ja tietojen käsittelyn luottamuksellisuuteen. Biopankkitoiminnasta Biologisia näytteitä on kerätty jo vuosikymmeniä hoidon, diagnoosin ja kuolemansyyn määrittämisen sekä lääketieteellisen tutkimuksen yhteydessä. Myös näytteisiin liittyvää elintapa ja terveystietoa on runsaasti eri rekistereissä (taulukot 1 ja 2). Olemassa olevan aineiston säilyttäminen on taloudellista ja hyödyllistä myös tulevaisuuden tutkimustarpeita silmällä pitäen. Duodecim 2007;123: S. Soini

2 Taulukko 1. Terveydenhuollon rekistereitä. Lähde: Rekisteritutkimuksen tukikeskus. ( htm, siteerattu ) Rekisteri Sydän- ja verisuonitautien rekisteri (CVDR) Tietokantaan on kerätty hoitoilmoituksista vuosina sairastaneista kuolintapaukset, joissa esiintyy sydän- ja verisuonitautidiagnooseja Epämuodostumarekisteri Elinolot ja kuolleisuus (EKSY) Hoitoilmoitusrekisteri (HILMO) Kuolemansyyrekisteri Syöpärekisteri Ylläpitäjä Stakes, Kansaneläkelaitos, Kansanterveyslaitos Stakes Tilastokeskus Stakes Tilastokeskus Stakes (Suomen syöpäjärjestöt ry) Esimerkiksi Kansanterveyslaitoksen syövänehkäisytutkimuksessa (SETTI) selvitetään suomalaisten kansantautien riskitekijöitä, syntymekanismeja ja ehkäisymahdollisuuksia. Tutkimusaineiston muodostaa miestä. He osallistuivat vuosina ehkäisykokeeseen, jossa tutkittiin, voidaanko keuhkosyöpää ehkäistä alfatokoferolilla (E vitamiini) tai beetakaroteenilla. Ehkäisykokeen alussa miehet olivat vuotiaita ja polttivat vähintään viisi savuketta päivässä. Tutkimusaineistoa voidaan vieläkin hyödyntää mm. seuraamalla alfatokoferoli ja beetakaroteenilisien pitkäaikaisvaikutuksia syöpien sekä sydän ja verisuonitautien ilmaantuvuuteen. Pitkä seuranta aika on tärkeä mm. syövän vuosia kestävän kehityksen takia. Lisäksi aineiston avulla tutkitaan eri tekijöiden mm. ravinnon yhteyttä sairauksien ilmaantuvuuteen. Ehkäisykokeen alussa tehtiin kaikille miehille laaja ruokavaliokysely, josta voidaan laskea myös uusien ravintoaineiden saantitietoja. Seerumi ja varpaankynsinäytteistä on mahdollista määrittää erilaisia biomarkkereita. Kokoverinäytteillä voidaan tutkia geenipolymorfismien yhteyttä sairauksiin. Tutkimuksen kärki on syövissä sekä sydän ja verisuonitaudeissa, mutta uutena alueena on myös diabeteksen riskitekijöihin ja ennusteeseen kohdistuva tutkimus (Kansanterveyslaitos 2006). Taulukko 2. Suomalaisia väestöaineistoja. Lähteet: Finnish National Biobanks, ja Eskola Kohortti Omistaja Henkilöitä Suostumuksen kattavuus Haastatteluaiheet ym. Kerätyt näytteet ja tutkimukset FINRISKI (useita kohortteja) KTL yli Tavalliset krooniset sairaudet Elämäntavat, riskitekijöiden kartoitus Mm. seerumi (n = ), DNA (20 850), laboratoriokokeita ja kliinisiä tutkimuksia Kaksostutkimus KTL ja HY Tautikohtainen Terveys, elämäntavat, perhetieto Mm. seerumi (1 000) ja DNA (12 040) Pohjois-Suomen kohortti KTL Sydän- ja verisuonitaudit, metabolinen syndrooma, mielenterveys Raskausajan olosuhteet, lapsuus, kansantautien riskitekijät, sosiaalinen ympäristö, elämäntavat Mm. seerumi kaikilta ja DNA lähes kaikilta SETTI KTL Tutkimushypoteesiin liittyvät sairaudet Mm. ravinto Mm. seerumi (29 000), DNA (2 122), varpaankynnet Skitsofrenia-aineisto KTL Vakavat sairaudet, kaupallinen rajoitus Potilaat ja perheenjäsenet, eri tietoja DNA (2 140), neuropsykiatriset ja psykologiset testit Terveys 2000 KTL Terveyteen liittyvät Elämäntavat, riskitekijät, terveys ym. Mm. seerumi (8 000), DNA (6 824) KTL = Kansanterveyslaitos, HY = Helsingin yliopisto Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia 889

3 Biopankkeja hyödynnetään geneettisissä assosiaatiotutkimuksissa. Laajat assosiaatiotutkimukset antavat tietoa tiettyyn sairauteen vaikuttavista geeneistä, niiden sääntelymekanismeista, keskinäisestä vuorovaikutuksesta ja vuorovaikutuksesta ympäristön kanssa (The International HapMap Consortium 2005). Kansanterveyslaitoksen koordinoimassa GenomEUtwin projektissa ( on kartoitettu tuhansien kaksosparien perimä ja löydetty geenipaikkoja ja selviä riskigeenejä, jotka eivät olisi tulleet esiin ilman laajaa aineistoa (Kuronen 2006). Tällainen tutkimus tuottaa laajemminkin tietoa tautimekanismeista. Esimerkiksi periytyvän kasvainalttiuden tutkimus (mm. familiaalinen adenomatoottinen polypoosi, FAP) on paitsi hyödyttänyt kasvainalttiussukuja myös edistänyt syövän mekanismien yleistä tuntemusta (Aaltonen 2006). Suomen edellytyksiä biopankkitutkimukseen pidetään erityisen vahvoina yhtenäisen terveydenhuoltojärjestelmämme, väestörekisterimme ja geenitutkimusta ajatellen poikkeuksellisen geeniperimämme takia (Käpyaho ym. 2004). Näytekokoelmia on toivottu voitavan hyödyntää aiempaa tehokkaammin (Eskola 2005). Monet pitävät epäeettisenä ja resurssien väärinkäyttönä sitä, että olemassa olevaa näyteaineistoa ei voida nykyään hyödyntää parhaalla mahdollisella tavalla (Eriksson 2003, Council for International Organizations of Medical Sciences 2006). Toisaalta voitaisiin kerätä myös uusia biopankkikokoelmia. Keskeiset biopankkitoiminnan haasteet niin vanhojen kuin uusienkin näytekokoelmien osalta liittyvät tietosuojaan, tietoiseen suostumukseen, näytteiden uuteen käyttötarkoitukseen, oikeuteen vetäytyä tutkimuksesta, tiedonsaantioikeuteen, näytteiden omistusoikeuteen ja kaupalliseen hyödyntämiseen. Biopankkitoimintaan soveltuvan nimenomaisen lain puuttuessa näytteiden keräämiseen ja käyttöön sovelletaan mm. lakia lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999, jäljempänä tutkimuslaki), lakia ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä (101/2001, jäljempänä kudoslaki) sekä henkilötietolakia (523/1999). Koska lakeja laadittaessa ei kuitenkaan ole ajateltu biopankkitoimintaa, niiden soveltaminen on tarpeettoman monimutkaista ja myös monilta osin puutteellista (Lötjönen 2006). Moni ei koe mielekkääksi sitä, että alun perin kliinistä tutkimusta varten laadittuja sääntöjä pitää soveltaa biologista materiaalia ja terveystietoa hyödyntävään tutkimukseen. Koska riskit ovat erilaiset, myös sääntöjen pitäisi olla erilaiset (Eriksson ja Helgesson 2005). Tietoon perustuvan suostumuksen tausta Tietoon perustuva suostumus palvelee yksilön autonomiaa. Kansainvälisenä periaatteena se juontaa juurensa natsi Saksan ihmisarvoa loukkaavista lääketieteellisistä kokeiluista. Maailman lääkärijärjestön Helsingin julistus (1964, päivitetty 2004) oli ensimmäinen kansainvälinen asiakirja, jossa lueteltiin nimenomaisesti, mitä tietoon perustuva suostumus edellyttää. Käsitteeseen kuuluvat keskeisinä osina tiedon antaminen sekä kyky annetun tiedon ymmärtämiseen ja sen pohjalta harkitun vapaaehtoisen päätöksen tekemiseen (Välimäki ja Lehtonen 2002). Tietoon perustuvan suostumuksen vaatimuksesta ja suostumusasiakirjasta on säädetty tutkimuslaissa ja siihen liittyvässä asetuksessa (986/1999). Tutkimuslain pykälän 6 momentin 3 mukaan tutkittavalle on annettava riittävä selvitys hänen oikeuksistaan, tutkimuksen tarkoituksesta, luonteesta ja menetelmistä sekä mahdollisista riskeistä ja haitoista. Lakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE 229/1998) edellytetään tiedon antamista yksilöidystä tutkimustarkoituksesta, mikä kaventaa suostumuksen joustavuutta olennaisesti. STM:n biopankkityöryhmä on väliraportissaan (Sosiaali ja terveysministeriö 2006) listannut pohdittavaksi asteikon suostumusvaihtoehtoja erikseen vanhojen näytteiden ja erikseen uusien kerättävien aineistojen osalta. Tiedon käsittelyn luottamuksellisuus Tietoon perustuvan suostumuksen olennainen tarkoitus on palvella tutkijan ja tutkittavan välistä luottamusta. Näytteenantajalle voi olla tärkeää tietää, kuka pääsee hänen näytteisiinsä käsiksi ja miten niitä käsitellään. Tutkimuksissa 890 S. Soini

4 tietoja käsitellään koodattuina tai anonymisoituina. Tietojen suojaamista kuvaavia ilmauksia on lukuisia, eikä niitä käytetä yhtenevästi (Knoppers ja Saginur 2005). Yhdysvaltojen (Food and Drug Administration 2006) ja EU:n (European Medicines Agency 2006) lääkevalvontaviranomaiset ovat parhaillaan harmonisoimassa näiden käsitteiden käyttöä. Euroopan lääkevalvontaviranomainen (European Medicines Agency 2006) luokittelee tiedot statukseltaan neljään perusluokkaan: tunnistettava, koodattu, anonymisoitu ja anonyymi. Koodatut tiedot ja näytteet voivat olla joko yksinkertaisen tai kaksinkertaisen koodin avulla suojattuja (taulukko 3). Koodattu tutkimusmateriaali ei sisällä henkilökohtaisia tunnistetietoja. Lisäsuojaa antaa vielä se, että jo kerran koodattu materiaali koodataan vielä toisella koodilla. Anonyymiin tietoon tai näytteeseen ei ole alun perinkään liitetty yksilön tunnistusta koskevaa tunnusta. Anonymisoitu tieto tai näyte puolestaan syntyy tilanteessa, jossa koodiavain on tuhottu ja tiedon tai näytteen yhdistäminen yksilöön ei enää ole mahdollista. Tutkimus anonyymien tai anonymisoitujen näytteiden avulla on harvoin tarkoituksenmukaista, koska se estää terveystiedon päivittämisen ja rajaa oleellisesti jatkotutkimuksia myöhemmän tiedon valossa. Myös hyvää kliinistä tutkimusta koskevien tarkastussääntöjen vuoksi anonymisointi ei ole usein mahdollista. Näytteiden koodaus vastaa paremmin myös tutkittavien intressiä, koska se sallii koodauksen purkamisen tarvittaessa ja esimerkiksi tutkimuksesta vetäytyminen on tällöin mahdollista. Yleisön luottamuksen säilyttäminen tärkeää Ulkomaisten tutkimusten mukaan ihmiset ovat pääosin hyvin myöntyväisiä geneettiseen tutkimukseen (Stegmayr ja Asplund 2003, Hoeyer 2004, Gaskell ym. 2006, Green ym. 2006, Hoeyer ja Lynöe 2006). Toisaalta on viitteitä siitä, että osa ihmisistä suhtautuu varauksellisemmin näytteidensä käyttämiseen tutkimuksissa, joilla on kaupalliset päämäärät (Green Taulukko 3. Tiivistelmä genomitiedon ja näytteiden yhteydestä niiden lähteenä olevaan henkilöön. Muokattu European Medicines Agencyn (2006) esityksestä. Tietojen tunnistettavuusluokka Yhteys henkilön tunnistetietojen ja genomitiedon välillä Henkilön jäljitettävyys 1 Good clinical practice tarkastukset ym., yksilön seuranta ja tietojen päivitys Yksilön luottamuksellisuuden ja yksityisyyden suojan laajuus Tunnistettava Suora yhteys Mahdollinen Mahdollisia Kuten terveydenhuollossa yleensä Koodattu Yksinkertainen Kaksinkertainen Epäsuora yhteys koodiavaimen kautta Epäsuora yhteys kahden koodiavaimen kautta Mahdollinen Mahdollisia Kliinisen tutkimuksen standardin mukainen suoja; parempi kuin terveydenhuollossa yleensä Mahdollinen Mahdollisia Parempi suoja kuin yhden koodin avulla Anonymisoitu Ei yhteyttä, koska koodiavain/avaimet tuhottu Ei mahdollinen, sillä koodiavain/avaimet tuhottu Eivät mahdollisia, sillä koodiavain/avaimet tuhottu Genomitietoa ei voida yhdistää henkilöön, koska koodiavain/avaimet tuhottu Anonyymi Ei Ei mahdollista Eivät mahdollisia Genomitietoa ja näytteitä ei alun perinkään ole voitu yhdistää yksilöön 1 Tutkimuksesta vetäytyminen, henkilökohtaisen tiedon antaminen yksilölle, uuden suostumuksen pyytäminen jne. Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia 891

5 ym. 2006, Hoeyer ja Lynöe 2006). Koska on olennaista säilyttää yleisön luottamus tutkimukseen, avoin, asiallinen ja totuudenmukainen tiedottaminen sekä keskustelu pelisäännöistä on tärkeää. Tiedotusvälineillä on ratkaiseva rooli julkisen luottamuksen kannalta. Lääke ja biotieteiden alalla median merkitys yleisen mielipiteen muokkaajana on erityisen korostunut (O Neill 2002). Kaltevaan pintaan viittaaminen ja tuomiopäivän profetiat eivät edistä kenenkään etua vaikka saavatkin helposti palstatilaa. Yleisöä tulee kuitenkin kunnioittaa yhteistyökumppanina (Laurie 2002, Bovenberg 2005, Tupasela 2006), ja sen pelkoihin Jos tutkimuksessa ei käsitellä henkilötietoja, voi kliinisiä näytteitä käyttää näytteet keränneen yksikön luvalla tulee vastata avoimesti ja asiallisella tiedolla (Siipi ja Launis 2006). Suuri osa tutkijoista katsoo, että päähuomion kiinnittäminen tietoiseen suostumukseen palvelee huonosti tutkittavan intressiä ja sitä, mitä suostumusprosessissa tapahtuu, mitä näytteen antaja todella ymmärtää ja mitä hän pitää tärkeänä (Árnason 2004, Stead ym. 2005, Hoyer ja Lynöe 2006, Kääriäinen 2006). Tutkimuksiin osallistuvat henkilöt näyttävät pitävän erityisen tärkeänä tietosuojan turvaamista sekä tietoa siitä, kuka heidän tietoihinsa pääsee käsiksi ja mihin niitä käytetään, eivät niinkään tutkimusmenetelmien yksityiskohtia (Hoeyer ym. 2004, Green ym. 2006). Vanhojen näytteiden uusi käyttötarkoitus Erityisen ongelmallisena pidetään varastoitujen näytteiden ja niitä koskevien tietojen käyttöä uuteen tutkimukseen (J. Kere tässä numerossa). Vanhojen näytteiden osalta suostumuksen hankkiminen on usein sangen työlästä tai jopa mahdotonta. Kliinisiä näytteitä ja tutkimustarkoitukseen kerättyjä näytteitä koskevat lisäksi osittain eri säännöt. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) voi kudoslain 20 :n nojalla antaa tietyin edellytyksin luvan näytteiden käyttämiseen lääketieteelliseen tutkimukseen ilman potilaan tai tutkittavan suostumusta (taulukko 4). Kliinisten näytteiden käyttöön voi saada TEO:n luvan, jos potilaan suostumusta ei ole mahdollista hankkia näytteiden suuren määrän, iän tai muun sellaisen syyn vuoksi tai jos näytteenantaja on kuollut. Sen sijaan alun perin tutkimustarkoitukseen kerättyjen näytteiden käyttöön toiseen tutkimukseen voi saada TEO:n luvan vain, jos tutkittava on kuollut. TEO käsittelee sekä kliinisiä että tutkimuskäyttöön kerättyjä näytteitä koskevia hakemuksia vuosittain yhteensä noin 50 (Sosiaali ja terveysministeriö 2006). Jos tutkimuksessa ei käsitellä henkilötietoja, voi kliinisiä näytteitä käyttää näytteet keränneen yksikön luvalla tieteelliseen tutkimukseen ja opetukseen. Kansanterveyslaitoksesta (KTL) annettua lakia (828/1981) muutettiin vuonna 2001 siten, että laitos voi ilman tutkittavien suostumusta säilyttää ja käyttää lain pykälän 1 momentin 2 mukaisia tutkimustehtäviä varten ennen keräämiään tietoja ja biologisia näytekokoelmia. Edellytyksenä voimaantulosäännöksen mukaan on, että»tiedon tai näytteen käyttö tutkimustoimintaan ei poikkea siitä mahdollisesta nimenomaisesta suostumuksesta, jonka tiedon tai näytteen luovuttaja on antanut tietoa tai näytettä luovuttaessaan». Vastaava muutos tehtiin myös työterveyslaitoslakiin vuonna Oleellista on siis se, että näytteiden käyttö on kiellettyä silloin, kun on olemassa nimenomainen jatkokäytön kieltävä suostumus. Näitä vanhoja näytteitä koskevia suostumuksia ei kuitenkaan yleensä ole, joten niitä voi käyttää KTL:n ja Työterveyslaitoksen tutkimustoimintaan. Poikkeus ei koske KTL:n palvelutoiminnan yhteydessä (toisen lukuun) keräämiä vanhoja näytteitä, joiden jatkokäyttöön on siis saatava uusi suostumus. Kaikkien alkaen kerättyjen näytteiden osalta myös KTL on velvollinen pyytämään tutkimuskohtaiset suostumukset. Käyttötarkoituksen muutosta koskevan rajan määrittäminen on hankala. Ruotsissa epäselvä ja liian tiukka kriteeri koetaan ongelmalliseksi tutkijoille ja eettisille toimikunnille (Eriksson 2003). Sen sijaan, että keskitytään tutkimuksen teknisiin osiin, eettisiä toimikuntia kehotetaan miettimään, mitä intressejä näytteenantajilla on (Eriksson 2003, Lötjönen 2006). Uudella suostumuksella vaivaamista pidetään epäeettisenä 892 S. Soini

6 Taulukko 4. Laki ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä (101/2001). Pykälä 20: Kudosnäytteiden muuttunut käyttötarkoitus. 1 Momentti Näytteen alkuperäinen käyttötarkoitus Uusi käyttötarkoitus Kenen suostumus tai lupa Korvaava lupa Luvan edellytys 1 Hoito tai taudinmääritys Kuolemansyyn selvittäminen 2 Lääketieteellinen tutkimus 3 Hoito, taudinmääritys tai kuolemansyyn selvittäminen 4 Hoito, taudinmääritys, lääketieteellinen tutkimus, kuolemansyyn selvittäminen 5 Hoito, taudinmääritys, kuolemansyyn selvittäminen, lääketieteellinen tutkimus Lääketieteellinen tutkimus Muu kuin alkuperäisen suostumuksen tarkoittama lääketieteellinen tutkimus Lääketieteellinen tutkimus ja opetus Toisen ihmisen todetun sairauden perinnöllisyyden selvittäminen Isyyden selvittäminen Potilaan TEO TEO Henkilön suostumusta ei mahdollista hankkia: näytteiden suuri määrä, näytteiden ikä, muu sellainen syy tai potilaan kuolema Tutkittavan TEO Vain, jos tutkittava kuollut (eli yritettävä ensin saada henkilökohtainen suostumus) Terveydenhuollon yksikön, jota varten näyte on otettu Näytteenantajan Tuomioistuimen tai muun viranomaisen. Henkilötietoja ei käsitellä Terveydenhuollon yksikkö, jota varten näyte otettu Vainaja, eikä eläessään evännyt lupaa Tutkimus tehdään tuomioistuimen tai muun viranomaisen määräämässä tutkimuslaitoksessa 1 Momentissa 6 kielletään hoidon, taudinmäärityksen tai kuolemansyyn selvittämisen vuoksi otettujen näytteiden käyttö muuhun tarkoitukseen kuin mihin ne on otettu, jos se haittaa kudosnäytteen käyttöä alkuperäiseen tarkoitukseen. TEO = Terveydenhuollon oikeusturvakeskus tutkittavien kannalta ja yhteiskunnan resurssien tuhlauksena, jos kyse on pelkän menetelmän tai kysymyksenasettelun osan muuttumisesta eivätkä tutkittavien riskit muutu. Uusia näkökulmia maailmalta Euroopan neuvosto on vuosikymmenien ajan ollut aktiivinen lääketieteellisen etiikan ohjaaja. Vaikka Biolääketiedesopimus (1997) ei vielä velvoita Suomea eikä useaa muutakaan Euroopan maata, sitä pidetään vahvana eettisenä koodina siinä missä Maailman lääkäriliiton Helsingin julistustakin. Molempiin onkin viitattu Euroopan yhteisön lainsäädännössä ja oikeuskäytännössä. Biolääketiedesopimukseen on laadittu useampia lisäpöytäkirjoja määrittämään tarkemmin tutkimuksen edellytyksiä tietyillä erityisaloilla. Viimeisin lisäpöytäkirja (Council of Europe 2005, jäljempänä lisäpöytäkirja) vuodelta 2004 koskee biolääketieteellistä tutkimusta yleensä ja varsinkin yksittäisiä tutkimussuunnitelmia. Sen sijaan biopankkityyppistä tutkimusta koskeva suositus annettiin erillisenä asiakirjana maaliskuussa 2006 (Council of Europe 2006, jäljempänä biopankkisuositus). Biopankkisuosituksen artiklan 11 mukaan lisäpöytäkirjan näytteenottoa koskevia (intervention) säännöksiä on noudatettava soveltuvin osin myös biopankkitoimintaa varten kerättävien näytteiden otossa (esim. verikoe) tutkimukseen osallistuvalta henkilöltä. Osa lisäpöytäkirjan säännöksistä on kuitenkin mahdottomia biopankkitoiminnan kannalta ja osa päällekkäisiä suosituksen kanssa, mikä voi hämmentää niiden soveltajaa. Esimerkiksi lisäpöytäkirja edellyttää seikkaperäistä tietoon perustuva Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia 893

7 suostumusta, kun taas biopankkisuosituksessa annettava tieto ja suostumus suhteutetaan siihen, mitä tulevista tutkimuksista on mahdollista tietää ja mitä vaihtoehtoja niihin liittyy. Biopankkisuositus koskee sekä uusien näytteiden keräämistä ja käyttöä että aikaisemmin muuta tarkoitusta varten kerättyjen näytteiden käyttöä uuteen tutkimukseen. Suosituksen lähtökohta on, että biologisia näytteitä voidaan käyttää tutkimukseen, jos Kansainvälinen yhteisö sallii vanhojen näytteiden käyttämisen uuteen käyttötarkoitukseen ilman nimenomaista suostumusta tietyin edellytyksin tutkimus kuuluu henkilön antaman suostumuksen puitteisiin. Jos tutkimus ei kuulu annetun suostumuksen piiriin ja koskee identifioitavia näytteitä, henkilöltä tulisi saada uusi suostumus, jos hänet on kohtuullisin keinoin tavoitettavissa. Jos tämä ei onnistu, hänen näytettään voidaan kuitenkin käyttää tutkimukseen seuraavilla edellytyksillä: 1) tutkimus koskee tärkeää tieteellistä intressiä, 2) tutkimuksen tavoitetta ei kohtuullisesti voida saavuttaa sellaisen aineiston avulla, johon suostumus on olemassa, ja 3) ei ole näyttöä siitä, että henkilö olisi nimenomaan vastustanut tällaista tutkimusta. Biopankkisuositus suosittelee tutkimusaineiston anonymisointia tai koodausta tilanteen mukaan, jos henkilötietojen käyttö ei ole tarpeellista tai tarkoituksenmukaista. Arvioinnissa tulee ottaa huomioon se, vaarantuisiko tutkimuksen tieteellinen laatu täydellisen anonyymisoinnin johdosta. Lisäksi tulee harkita, voisiko tuloksilla olla yksilöille terveyden tai elämänlaadun kannalta sellaista merkitystä, että yhteys näytteiden ja datan sekä niihin liittyvä henkilön välillä olisi syytä säilyttää. Tutkimussuunnitelmassa valinta tulee perustella, jos näytteitä ei ole täydellisesti anonymisoitu. UNESCO on pyrkinyt vahvistamaan rooliaan bioetiikan alalla vuodesta 1993 lähtien. Tärkeitä julkistuksia ovat mm. vuonna 1997 annettu Ihmisen perimää ja ihmisoikeuksia koskeva yleismaailmallinen julistus sekä vuonna 2003 annettu Ihmisen geenitietoa koskeva kansainvälinen julistus ( Tuorein julistus on Kansainvälinen bioetiikan ja ihmisoikeuksien julistus lokakuulta Vuoden 2003 geenitietoa koskevan julistuksen artiklat 16 ja 17 sallivat poikkeamisen tietoisen nimenomaisen suostumuksen vaatimuksesta, jos näytteiden käyttö palvelee tärkeää julkista intressiä ja on sopusoinnussa kansainvälisten ihmisoikeussäännösten kanssa tai jos tieto olisi merkittävä lääketieteellisen tutkimuksen kannalta tai kansanterveyssyistä. Epidemiologiset ja väestöpohjaiset tutkimukset on mainittu nimenomaisena esimerkkinä. Eettisen toimikunnan lausunto on tällöin kuitenkin tarpeen. Maailman terveysjärjestön yhteydessä toimiva Lääketieteen tiedejärjestöjen kansainvälinen neuvosto (CIOMS) julkaisi vuonna 1982 kliinisille tutkijoille kansainväliset eettiset ohjeet. Nyt CIOMS on täydentämässä ohjeita nimenomaan epidemiologisia tutkimuksia silmällä pitäen ja pyysi luonnokseensa kommentteja mennessä ( Luonnoksen johdannossa todetaan, että epidemiologian välineitä pitäisi käyttää paremmin kansanterveyden hyväksi ja että käyttämättä jättäminen on epäeettistä. Ohjeluonnos 24 koskee varastoituja biologisia näytteitä ja tietoon perustuvaa suostumusta, ja siinä ehdotetaan muun ohella, että eettinen toimikunta voisi tietyin edellytyksin harkita, tarvitaanko uutta suostumusta vanhojen näytteiden käyttöön. Muun muassa Ruotsissa (Lag om etikprövning av forskning som avser människor 2003:460 ja Lag om biobanker i hälso och sjukvården m.m. 2002:297) ja Tanskassa (Sundhedsloven 546:2005) on jo jätetty eettisen toimikunnan harkittavaksi, tarvitaanko näytteenantajilta uutta suostumusta. Suomalaisilla eettisillä toimikunnilla ei ole vastaavaa harkintavaltaa. Kansainvälinen yhteisö siis sallii vanhojen näytteiden käyttämisen uuteen käyttötarkoitukseen ilman nimenomaista suostumusta tietyin edellytyksin; muun muassa eettisen toimikunnan ennakkoarviointi on välttämätön. Yhden suostumuskerran malli uusissa tutkimuksissa Joustavampaa suostumusmallia on viime aikoina kehitelty usealla taholla. Tällaisia ovat avoin 894 S. Soini

8 suostumus (open consent) (Nõmper 2005), laajennettu suostumus (broad consent) (Hansson ym. 2006), yleinen suostumus (general consent), kertasuostumus (one-time consent) (Wendler 2006) ja valtakirjamalli (authorisation) (Árnason 2004). Yhteistä näille malleille on se, että näytteenantaja antaa suostumuksen useampaan sellaiseen tutkimukseen tulevaisuudessa, joiden yksityiskohdista ei suostumuksen antamishetkellä ole vielä tietoa. Näytteenantaja voi rajata, minkätyyppisiin tutkimuksiin tietoja ja näytteitä saa käyttää tai milloin häneltä on pyydettävä uusi suostumus. Keskeinen ero entiseen suostumusmalliin nähden on siis se, että suostumus on pätevä tulevia tutkimuksiakin varten, vaikka sitä annettaessa ei vielä tiedetä, mihin tutkimukseen näytteitä ja tietoja voidaan käyttää. Kyse on näytteenantajan tietoisesta valinnasta. On olemassa eri tapoja, joiden avulla näytteenantaja voi seurata tutkimuskohteita, esimerkkeinä hankkeiden Internet sivustot. Näytteenantaja voi siten myöhemmin kieltää näytteiden käytön kokonaan tai osittain. Yksilön turvaamiseksi on ehdotettu riippumatonta eettistä arviota. Tunnettu kanadalainen lääkintäoikeuden professori ehdotti maailman lääkintäoikeuden vuosikokouksessa 2006 lupaprosessin siirtämistä laajoissa kansanterveyteen liittyvissä tutkimuksissa viranomaisille (Dickens 2006). Avoimen suostumuksen mallista väitellyt virolainen oikeustieteilijä tukee kyseistä mallia (Nõmper 2005). Hänen mukaansa avoin suostumus on yksi tietoon perustuvan suostumuksen muoto ja se täyttää tietoon perustuvan suostumuksen kriteerit. Nõmper korostaa, että avoin suostumus ei tarkoita kontrollista luopumista tai sokeaa suostumusta, kunhan suostumusmenettely täyttää tietyt kriteerit. Tutkittavien mielipiteitä selvittäneet lukuisat empiiriset tutkimukset eri maissa tukevat yleistä tietoon perustuvaa suostumusta (Hoeyer ym. 2004, Hoeyer ja Lynöe 2006, Wendler 2006). Myös Knoppers (2005) arvioi kansainvälisen ilmapiirin sallivan laajennetun suostumuksen. Toiset suhtautuvat yleiseen suostumukseen varauksellisemmin ja pohtivat näytteenantajan asemaa suhteessa tulevaisuuden epävarmuuteen: tavallisen kansalaisen on mahdoton tietää, miten tutkimus kehittyy ja millaisiin tarkoituksiin hänen näytettään ja häntä koskevaa tietoa hyödynnetään (Siipi ja Rossi 2006). Yleiset luonnehdinnat esimerkiksi kansanterveydellisesti hyödyllisistä tarkoituksista eivät heidän mukaansa turvaa tutkimukseen osallistuvan asemaa tämän näkemys voi olla erilainen kuin tutkijan. On huomautettu, että tietty tutkimustarkoitus saattaa loukata näytteenantajan elämänkatsomusta, vaikka tutkimus tehtäisiin anonymisoituna (mm. Andersson 2005). Euroopan potilasjärjestöjen kattojärjestö EPPOSI puoltaa tutkimusta ilman suostumusta vain, jos näytteet ovat täysin anonymisoituja (Laurie 2004). On myös kyseenalaistettu se, että eettiset toimikunnat voisivat korvata suostumuksen aineiston jatkokäyttöön (Takala 2007). Tämä ei kuitenkaan vastaa empiiristen tutkimusten tuloksia siitä, mitä näytteenantajat itse pitävät tärkeänä. Jo nyt päätösvaltaa uudesta tutkimuksesta on kudoslain nojalla siirretty TEO:lle. Jos eettinen toimikunta tai TEO ei pysty arvioimaan tutkimuksen tarpeellisuutta ja objektiivisesti hyödyllistä tarkoitusta, niin siihen tuskin kykenee näytteenantajakaan. Perusoikeuksilla tasapainottelu Yksilöä ei siis uhrata tieteen alttarille vaan tutkimusta tehdään hänen hyvinvointinsa parantamiseksi Nykyaikana yksilön itsemääräämisoikeus on kenties jo ylikorostunut. Lääketieteellistä tutkimusta koskevissa kirjoituksissa mainitaan usein perustuslain 7 :n mukainen oikeus elämään ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen sekä 10 :n mukainen yksityiselämän suoja. Sen sijaan perustuslakimme muut kuin yksilöä koskevat säännökset jäävät vähälle huomiolle. Perustuslain pykälän 16 momentti 3 turvaa tieteen ja tutkimuksen vapauden. Perustuslain pykälän 19 momentin 3 mukaan julkisen vallan tehtäviin kuuluu väestön terveyden edistäminen, josta on tarkemmin säädetty kansanterveyslaissa. Biolääketiedesopimuksessa ja tutkimuslaissa vaaditaan, Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia 895

9 y d i n a s i a t Kansanterveyden edistäminen on julkisen vallan perustuslaillinen velvollisuus. Näyteaineistoja tulisi hyödyntää tehokkaammin kansanterveyden hyväksi. Lukuisat eri maissa tehdyt tutkimukset tukevat yleisen tietoon perustuvan suostumuksen käyttöä. Suostumuskäytäntö on muuttumassa joustavammaksi kansainvälisissä ohjeissa. Yleishyödyllisen ja kaupallisen tutkimuksen välinen rajanveto on enää harvoin mielekäs. että tutkittavan etu ja hyvinvointi on asetettava pelkän tieteen ja yhteiskunnan etujen edelle. Miten näitä oikeuksia tasapainotetaan? Vaativatko perustuslakimme edellä mainitut periaatteet tai kansainväliset velvoitteemme nimenomaista tutkimusohjelmakohtaista tietoon perustuvaa suostumusta epidemiologisessa tutkimuksessa? Perusoikeudet ovat suhteessa toisiinsa; niitä täytyy punnita ja tasapainottaa keskenään. Tärkeä kysymys on myös se, kuinka pitkälle yksilön suoja halutaan nyky yhteiskunnassa viedä kuinka pitkälle erilaisia herkkyyksiä tuetaan. Arvostettu yhdysvaltalainen oikeusteoreetikko on huomauttanut, että moraali voi ohjata päätöksentekoa tasa arvoisessa yhteiskunnassa silloin, kun se vastaa useimpien ihmisten käsitystä siitä, mitä voidaan pitää hyvänä (Dworkin 2002). Kansanterveystyön ja yksilön itsemääräämisoikeuden vastakkainasettelu antaa mahdollisuuksia tasapainotukseen laajennettua suostumusta puoltavasti. Arvioinnissa voidaan hyödyntää edellä mainittuja kansainvälisen yhteisön kriteereitä kansanterveysnäkökohdista. Edellä mainitut KTL:n ja Työterveyslaitoksen näytteiden käyttöä koskevat lainmuutokset ovat mielenkiintoisia käsillä olevan keskustelun kannalta: KTL:n ja Työterveyslaitoksen keräämiä aineistoja sai käyttää jatkotutkimuksiin. Hallituksen esitysten (HE 209/2000 ja HE 107/2001) perusteluissa pidettiin tärkeänä turvata näiden arvokkaiden aineistojen jatkotutkimus, vaikka niiden käyttöä koskevia suostumuksia ei ole lainkaan tai niiden selvittäminen olisi lähes mahdotonta. Lakiehdotus hyväksyttiin eduskunnassa ilman keskusteluja eikä se herättänyt kysymystä perusoikeuksiin kajoamisesta. Suomessa on siten tehty perusoikeuksien välisiä ratkaisuja yksilön ja tutkimuksen välillä. Kansanterveysnäkökulmaan vedottaessa yksilöä ei siis uhrata tieteen alttarille vaan tutkimusta tehdään hänen hyvinvointinsa parantamiseksi. Tällöin herää kysymys, pitäisikö erotella yleishyödyllinen ja kaupallinen tutkimus suostumuksen laajentamista pohdittaessa? On kysytty provokatiivisesti (Järvi 2006), miksi kaupallista toimintaa harjoittavien yritysten pitäisi saada julkisin verovaroin kerättyä aineistoa ilmaiseksi. Kuitenkin juuri rahan liikkuminen on äärimmäisen monimutkainen prosessi lääketieteellisessä tutkimuksessa, eikä yleishyödyllisen ja kaupallisen tutkimuksen rajaa ole helppo vetää. Tutkimus perustuu useimmiten monimutkaisiin yhteistyösopimuksiin, joissa osallisina on yliopistoja, muita julkisia laitoksia, pääomasijoittajia sekä kaupallisia ja yleishyödyllisiä yhteisöjä niin kotimaasta kuin ulkomailta. Sosiaali ja terveysministeriön (2006) biopankkityöryhmä toteaa väliraportissaan, että yksityisellä sektorilla on keskeinen rooli kansanterveyttä edistävien tuotteiden ja palveluiden kehittämisessä. Yksilöiden kannalta voidaan pitää epäeettisenä sitä, että heiltä pitäisi kerätä kokonaan eri aineisto yksityissektorin tutkimusta varten. Kysymystä ei siis ole mahdollista tarkastella kovin kapeakatseisesti. On kiistatonta, että kaikki tarvitsevat toisiaan, mutta tietyt pelisäännöt on syytä laatia etukäteen hyödyn jakamisesta. Biopankkityöryhmä asettaa väliraportissaan julkisen ja yksityisen tutkimuksen samalle viivalle biopankkien sääntelyssä. 896 S. Soini

10 Eräät tunnetut eetikot puhuvat etiikan uudesta painotuksesta, jonka mukaan tutkimukseen osallistuminen on moraalinen velvoite (Chadwick ja Berg 2001, Harris 2005). Heidän artikkelinsa ovat laajasti perusteltuja puheenvuoroja, joissa otetaan huomioon sekä yksilön että tutkimuksen näkökohdat. Toisaalta kysytään, onko valinta sitten enää vapaaehtoinen, jos osallistumisesta kieltäytyvä pelkää leimautuvansa piittaamattomaksi yhteisestä hyvästä (Siipi ja Rossi 2006). Mutta mitä väärää on edellyttää ihmisiltä yhteiskunnan jäsenenä ja sen panoksia hyödyntävänä jotakin omaa panosta? Hoeyer ja Lynöe (2006) tuovat empiiristen tutkimustensa perusteella mukaan antropologisen näkökulman ja toteavat, että suuri osa Pohjois Ruotsin biopankkitutkimukseen osallistuneista toimi altruistisesti ja halusi hyödyttää tutkimusta osana siitä hyötyvää yhteisöä. Lopuksi Aika on kypsä erotella eri tilanteissa tarvittavien suostumusten laatu ja laajuus. Kansanterveyden edistämisen voi katsoa olevan riittävä intressi avata tietoon perustuvan suostumuksen käsitettä joustavammaksi silloin, kun tutkittavalle ei aiheudu lääketieteellistä riskiä, tutkimuksen puitteet ovat eettisesti korkealla tasolla eivätkä loukkaa ihmisarvoa ja tietosuojariskit on minimoitu. Eettinen toimikunta voisi tietyin edellytyksin harkita, tarvitaanko vanhojen näytteiden käyttöön uutta suostumusta. Suuri osa kirjallisuudessa esitetyistä huolista liittyy tietosuojan turvaamiseen. Olisikin tärkeä pohtia, mitä intressejä sääntelyllä halutaan ja toisaalta voidaan suojata. Empiiriset tutkimukset olisivat tervetulleita myös Suomessa. Suomen lainsäädäntö edellyttää nykyään joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta potilaan tai tutkittavan uutta suostumusta, jos näytettä halutaan käyttää alkuperäisestä suostumuksesta poikkeavaan tarkoitukseen. Tilanteen selkiyttämiseksi on tarpeen, että joustavamman suostumuksen mahdollisuus ja siihen liittyvät kriteerit otetaan lainsäädäntöön. * * * Eettinen toimikunta voisi tietyin edellytyksin harkita, tarvitaanko vanhojen näytteiden käyttöön uutta suostumusta Kiitän Orion yhtymän tutkimussäätiötä tähän tutkimukseen saamastani apurahasta sekä arvioijia ja kollegoita rakentavista kommenteista. Kirjallisuutta Aaltonen L. Periytyvän kasvainalttiuden molekyylitausta. Duodecim 2006;122: Andersson LB. Harnessing the benefits of Biobanks. J Law Med Ethics 2005;33: Árnason V. Coding and consent: moral challenges of the database project in Iceland. Bioethics 2004;18: Bovenberg J. Whose tissue is it anyway? Nat Biotech 2005;23: Chadwick R, Berg K. Solidarity and equity: new ethical frameworks for genetic databases. Nat Rev Genet 2001;2: Council for International Organizations of Medical Sciences. Draft supplement: Special ethical considerations for epidemiological research. CIOMS June Council of Europe. Recommendation Rec (2006)4 of the Committee of Ministers to members states on research on biological materials of human origin. 15 March Council of Europe. Additional Protocol (CETS 195) to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning Biomedical Research Dickens BM. The Challenge of Ethical Consent in Public Health Studies. Plenum-luento, 16 th World Congress on Medical Law, Toulouse. J Forensic Med 2006;49:8 9. Dworkin R. Taking rights seriously. Duckworth Publishers, European Medicines Agency. ICH Topic E 15. Definitions for genomic biomarkers, pharmacogenomics, pharmacogenetics, genomic data and sample coding categories. November (tark ). Eskola J. Molekyylibiologiasta ja geenianalyyseistä terveyttä väestölle. Ehdotus Kansanterveyslaitoksen bioteknologiastrategiaksi. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 5/2005. Eriksson S, Helgesson G. Potential harms, anonymization, and the right to withdraw consent to biobank research. Eur J Hum Genet 2005; 13: Eriksson S. Biobanker och den nya lagen. Måtta med förnyat samtycke när prov används för nytt ändamål. Läkärtidningen 2003;100: Food and Drug Administration. E15 Terminology in Pharmacogenomics. Draft No 2. October 25, dft.pdf Gaskell G, Allansdottir A, Allum N, ym. Europeans and biotechnology in Patterns and trends. Eurobarometer Toukokuu eb 64 3 final report-may2006 en.pdf Green D, Cushman M, Dermond N, ym. Obtaining informed consent for genetic studies: the multiethnic study of atherosclerosis. Am J Biopankkien hyödyntäminen edellyttää lainsäädännön muutoksia 897

11 Epidemiol 2006;164: press/2006/pdf/pr1906_eb_64_3_final_report-may2006_en.pdf Hansson MG, Dillner J, Bartram CR, Carlson JA, Helgesson G. Should donors be allowed to give broad consent to future biobank research? Lancet Oncology 2006;7: eu/research/press/2006/pdf/pr1906_eb_64_3_final_reportmay2006_en.pdf Harris J. Scientific research is a moral duty. J Med Ethics 2005;31: Hoeyer K, Lynöe N. Motivating donors to genetic research? Anthropological reasons to rethink the role of informed consent. Med Health Care Philos 2006;9: Hoeyer K, Olofsson BO, Mjorndal T, Lynoe N. Informed consent and biobanks: a population-based study of attitudes towards tissue donation for genetic research. Scand J Public Health 2004;32: Järvi U. Biopankkityöryhmä kuuli kansalaisia. Suom Lääkäril 2006; 61:4912. The International HapMap Consortium. A haplotype map of the human genome. Nature 2005;437: Kansanterveyslaitos. Syövänehkäisytutkimus SETTI. suomi/osastot/eteo/yksikot/syovanehkaisytutkimusyksikko/syovanehkaisytutkimus_(setti)/ (tark ). Knoppers BM, Saginur M. The Babel of genetic data terminology. Nature Biotechnology 2005;23: Knoppers BM. Biobanking: international norms. J Law Med Ethics 2005; 33:7 14. Kuronen M. Geenit löytyvät kaksostutkimuksella. Kansanterveys 2006;(5-6):8. Käpyaho K, Peltonen-Palotie L, Perola M, Piispanen T. Suomalaiset geenit hyötykäyttöön. Tieteessä tapahtuu 2004(8):5 11. Kääriäinen H. Miltä vaaroilta tutkittavia halutaan suojata? Julkaisussa: TUKIJA ETENE-julkaisuja 16. Helsinki 2006, s Laurie G. Genetic privacy, a challenge to medico-legal norms. Cambridge, UK: Cambridge University Press, Laurie G. Genetic databases: assessing the benefits and the impact on human and patient rights a WHO report. Eur J Health Law 2004; 11: Lötjönen S. Biopankit. Kirjassa: Lehtonen L, toim. Bio-oikeus lääketieteessä. Edita 2006, s Nõmper A. Open consent a new form of informed consent for population genetic databases. Dissertationes Iuridicae Universitatis Tartuensis 15. Tartu Ülikooli Kirjastus O Neill O. Autonomy and trust in bioethics. Cambridge UK: Cambridge University Press Siipi H, Launis V. Geenietiikka ja perustavat kannanotot. Kirjassa: Launis V, Siipi H, toim. Geneettinen demokratia. Oy UNIpress Ab 2006, s Siipi H, Rossi K. Bio- ja geenipankkien etiikka. Kirjassa: Launis V, Siipi H, toim. Geneettinen demokratia. Oy UNIpress Ab 2006, s Stead M, Eadie D, Gordon D, Angus K. Hello, hello it s English I speak : a qualitative exploration of patients understanding of the science of clinical trials. J Med Ethics 2005;31: Stegmayr B, Asplund K. Genetisk forskning på blodprov som förvarats länge i medicinsk biobank. De flesta människorna är positive till att ge informerat samtycke. Läkartidningen 2003;100: Sosiaali- ja terveysministeriö. Biopankit ja lainsäädäntö Suomessa Ihmisperäisten näytekokoelmien hyödyntämistä selvittävän työryhmän koskeva väliraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006:74. Takala T. Setting a dangerous precedent? Ethical issues in human genetic database research. Med Law Int 2007;8(2) (painossa). Tupasela Aaro. Kudostalous ja kaupalliset mallit. Biolääketieteellisen tutkimuksen muuttuvat ehdot. Tiede ja edistys 2006;(2): Välimäki M, Lehtonen J. Tietoon perustuvan suostumuksen ongelmia. Duodecim 2002;118: Wendler D. One-time general consent for research on biological samples. BMJ 2006;332: Sirpa Soini, VT, tutkija sirpa.soini@helsinki.fi Helsingin yliopisto, Oikeustieteellinen tiedekunta Rikos- ja prosessioikeuden sekä oikeuden yleistieteiden laitos PL 4, Helsingin yliopisto 898