Vaikean astman kehittyvä hoito. Jussi Karjalainen TAYS Allergiakeskus

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaikean astman kehittyvä hoito. Jussi Karjalainen TAYS Allergiakeskus 7.11.2014"

Harri Timo-Pekka Turunen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaikean astman kehittyvä hoito Jussi Karjalainen TAYS Allergiakeskus

2 Sidonnaisuudet (viimeiset 2 v) Sidonnaisuuden laatu Saanut apurahan Omistan osakkeita Saanut palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut hallintoelinten toimintaan Ollut työ-/konsultaatiosuhteessa Yritykset / yhteisöt Tampereen Tuberkuloosisäätiö Ei Luennot ja asiantuntijatehtävät: ALK, AZ, BI, Chiesi, GSK, MSD, Mundipharma, Novartis, Takeda ALK, Novartis, Takeda BI, Chiesi, GSK Ei Almirall, GSK, Novartis, Stallergenes Vastaanottanut muuta tukea Ei

toimintaan Ollut työ-/konsultaatiosuhteessa Yritykset / yhteisöt Tampereen Tuberkuloosisäätiö Ei Luennot ja asiantuntijatehtävät: ALK, AZ,

3 Astma (ICD-9) Extrinsic asthma Intrinsic asthma

4 Wenzel SE. Nature Medicine 2012

5 Astmaohjelma

6 Astman vaikeusaste 1995 GINA hoitosuositus Vaikeusaste määritetään ennen hoitoa tehtyjen havaintojen perusteella Oireet Keuhkofunktiot Jaksottainen, lievä keskivaikea ja vaikea Hoidon valinta vaikeusasteen mukaan 2002 GINA hoitosuositus Käytetty lääkitys lisättiin määrittelyyn

Jaksottainen, lievä keskivaikea ja vaikea Hoidon valinta

7 Astman hallinnan tasot hallinnassa (kaikki alla olevat) osittain hallinnassa (joku alla olevista viikon aikana) ei hallinnassa Päiväaikaiset oireet ei lainkaan ( 2 x viikossa) useammin kuin kahdesti viikossa Aktiviteetin rajoitteet Yöoireet / heräily Avaavan oirelääkkeen tarve ei lainkaan ei lainkaan ei lainkaan (alle kahdesti viikossa) yksikin yksikin useammin kuin kahdesti viikossa kolme tai useampi osittaisen hallinnan piirrettä viikon aikana Keuhkofunktio (PEF tai FEV 1 ) normaali alle 80% omasta parhaasta Pahenemisvaiheet *Pahenemisvaihe vaatii aina lääkityksen arviointia. Määritelmän mukaan pahenemisvaihe tarkoittaa aina ei hallinnassa -viikkoa Spirometrimittaus on epävarma menetelmä ei lainkaan alle 6-vuotiailla lapsilla yksi vuodessa* yksi*

viikossa kolme tai useampi osittaisen hallinnan piirrettä viikon aikana Keuhkofunktio (PEF tai FEV 1 ) normaali alle 80% omasta parhaasta Pahenemisvaiheet *Pahenemisvaihe vaatii aina

8 IMI 2011 WHO 2010 Bousquet J et al. JACI 2010 Bel E et al. Thorax 2011

9 IMI 2011 WHO 2010 Bousquet J et al. JACI 2010 Refractory asthma 1. Untreated severe asthma 2. Difficult-to-treat severe asthma 3. A) Treatment-resistant severe asthma: Refractory asthma B) Treatment-resistant severe asthma: Patients needing continuous high level treatment Bel E et al. Thorax 2011

$A) Treatment-resistant severe asthma: Refractory asthma B)$

10 Astma PSHPssa Väestö n Astmaa sairastavia Astman hallinta ei hyvä Astmatesti < 20 pistettä Vaikea astma Esiintyvyys 5 10%

11 Astmapotilas asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta - Huono hoitotasapaino - 2 pahenemisvaihetta / vuosi Vaikeahoitoinen astma Sitoutuminen - Lääkeostot ja käyttö - Inhalaatiotekniikka - Omahoidon osaaminen - Elämänhallinta Muu sairaus Ulkoiset tekijät - Työ ja koti - Allergeenit - Sisäilma - Lääkkeet Vaikea astma Early-onset, severe SAD Exacerbation-prone Samter s triad - AERD SAFS SMM-paucigranul. Steroidiresistenssi Β 2 -herkkyys Vaikea allergia Krooninen obstruktio Astma Astmadiagnoosin varmistaminen Liitännäissairaudet ja fenotyypitys - Nenä ja sivuontelot - Laryngeaaliset ongelmat - Keuhkoparenkyymi ja ilmatiet - Refluksitauti - Eos, ASA-intoleranssi, home-ige Astma + muu sairaus ABPA Churg-Strauss ILO / LD Syd. vajaatoiminta CVI

12 Excessive Dynamic Airway Collapse Joosten S et al. Thorax 2012 Voimakas uloshengitys CPAP 10cmH20

13 Wenzel SA. Pulm Pharma Therap 201

14 Allerginen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

15 Allerginen astma Lapsuudessa alkavan astman perustyyppi Ainoa astman fenotyyppi, johon on olemassa koe-eläinmalli Aikuisilla olennaista ei ole herkistyminen vaan allergiset astmaoireet Yleensä herkkä kortisonille ICS, +LTRA, +LABA Allergisen nuhan aktiivinen hoito! Vaikeat oireet: Siedätyshoito ja anti-ige

herkistyminen vaan allergiset astmaoireet Yleensä herkkä kortisonille ICS,

16 Omalitsumabi allergisessa astmassa Suurin hyöty potilailla, joilla on eosinofiiliseen tulehdukseen sopiva löydös Hanania NA et al. AJRCCM 2013

17 Lebrikisumabi (anti IL-13) Jakamattomassa astmajoukossa IL-13 vasta-aineen vaikutus lievästi myönteinen Korkean periostiinipitoisuuden tai korkean FeNO:n potilailla hyödyt selvästi suuremmat Corren J et al. NEJM 2011

myönteinen Korkean periostiinipitoisuuden tai korkean

18 Aikuisten eosinofiilinen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

19 Aikuisten eosinofiilinen astma Potilaat sekä atooppisia että ei-atooppisia Usein kroonista sinuiittia tai polyyppitautia Verieosinofilia voimakkaasti yhteydessä ylähengitystieoireisiin P.os. kortisoni jaksottaisesti tai pitkäkestoisesti, jos inhalaatiolääkkeet ja yälähengitysteiden lääkehoito + kirurgia ei riitä Lääkehoidon aikana eosinofilian kriteerinä: B-Eos > 0,30 (> 0,15)

P.os. kortisoni jaksottaisesti tai pitkäkestoisesti, jos inhalaatiolääkkeet ja

20 Mepolitsumabi (Anti-IL-5) Ortega HG et al. NEJM 2014

21 CRSwNP + astma (SE-IgE?) Bachert C & Zhang N. J Int Med 2012

22 Aspirin-exacerbated respiratory disease Wenzel SE. Nature Medicine 2012

23 Samterin triadi AERD Astma, ASA-intoleranssi ja nenäpolypoosi Ylähengitystielöydös yleensä polypoottinen pansinuiitti Kirurgisen hoidon hyödyt usein väliaikaisia NSAID-lääkkeitä vältettävä Astmalääkityksen lisääminen ei auta, jos ylähengitystietulehdus on aktiivinen Uusi hoitomuoto: ASA-siedätys Swierczynska-Krepa M et al. JACI 2014

24 Liikalihavuuteen liittyvä astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

25 Liikalihavuuteen liittyvä astma Runsaasti oireita harvoin vaikeita pahenemisvaiheita Hyvää hallintaa vaikea saavuttaa lääkehoidolla Osa oireista liittyy ylipainon aiheuttamaan lisärasitukseen ja mekaaniseen haittaan Rasvakudos vaikuttaa inflammaatioon GER usein lisäongelmana Painonpudotus parantaa astman hallintaa VLCD ja laihdutusleikkaukset Hakala K et al. Chest 2000

26 Tupakoitsijan neutrofiilinen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

27 Steroidiresistenssi Osoitettu vaikeaa astmaa sairastavilla, tupakoivilla astmaatikoilla ja COPD:ssa Useita mekanismeja Reseptorin (α) kulkeutuminen tumaan heikentynyt Kilpailevan reseptorin (β) lisääntyminen Histonideasetylaasin (HDAC) vähentynyt ekspressio macrophage migration inhibitory factor (MMIF) lisääntyminen Barnes PJ. JACI 2013

28 Tupakointi Tablettisteroidikuurin (Prednisolon 40mg x 1 2 viikkoa) vaikutus astmaan Satunnaistettu Plasebokontrolloitu Kaksois-sokkoutettu Cross-over Tupakointi aiheuttaa steroidiresitenssia Chaudhuri R et al. AJRCCM 2003

30 D-vitamiini ja ICS-vaste < 20 ng/ml ng/ml >30 ng/ml (n = 1024) Wu AC et al. AJRCCM 2012

31 D-vitamiini ja ICS-vaste < 20 ng/ml ng/ml >30 ng/ml Suomalaisesta aikuisväestöstä D-vitamiinitaso on < 20ng/ml 36.0 % naisista ja 30.6 % miehistä - D2D väestötutkimus v.2007 CAMP-study 5 12 v. (n = 1024) Wu AC et al. AJRCCM 2012

32 Ei-tulehduksellinen sileän lihaksen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

33 Ei-tulehduksellinen astma Voidaan tunnistaa vain tekemällä tarkka inflammaation määritys Bronkoskopia Indusoitu yskös Toistaiseksi lääkehoidossa oltava kuitenkin aina anti-inflamatorinen valmiste Mahdollinen hoitomuoto tulevaisuudessa: Bronkiaalinen termoplastia

34 Bronkiaalinen termoplastia Hoidon vaikuttavuus epävarma Toistaiseksi tutkittu runsaasta lääkityksestä huolimatta oireilevia potilaita Tarkempaa fenotyypitystä ei ole tehty Tulehduksellinen alatyyppi Hyperreaktiviteetti, krooninen obstruktio

35 Vaikeahoitoinen astma Oireita ja pahenemisvaiheita kattavasta astmalääkityksestä huolimatta Selvitä Onko potilaalla todellakin astma Käyttääkö potilas määrätyt lääkkeet Johtuvatko oireet muusta sairaudesta Usein tarvitaan kohdennettuja lisätutkimuksia Selvittely ja jatkohoito tulisi keskittää yksiköihin, jossa on laaja-alaista (monen erikoisalan) osaamista Currie GP et al. BMJ 2009

37 Heterogeenisuus Ilmateiden toiminnan alueittainen vaihtelu (heterogeenisuus) on vähäistä suurissa ilmateissä Ilmiö lisääntyy mentäessä pieniin ilmateihin Terveissä keuhkoissa heterogeenisuutta on vähän Usmani OS and Barnes PJ. Ann Med 2011

38 Sample entropy SampEn (R5 R20, 150 s, 750 mittausta) Obstruktion heterogenian vaihtelun mittari Voimakkaasti yhteydessä pahenemisvaiheisiin Control Asthma Gonem S et al. ERJ 2012

39 PEF-arvojen ajallinen vaihtelu Thamrin C et al. Thorax 2011

40 Rasitusastma Wenzel SE. Nature Medicine 2012

41 EIB (rasitusastmareaktio) Hengästyminen ja ventilaation kiihtyminen johtavat hengitysteiden limakalvojen kuivumiseen, solujen osmoottisen tasapainon häiriöön ja keuhkoputkia supistavien välittäjäaineiden vapautumiseen syöttösoluista Reaktio ilmenee tyypillisimmin hyvin voimakkaan, 6-8 minuutin kestoisen rasituksen jälkeen, mutta voi ilmaantua myös pitkäkestoisen suorituksen aikana voimakkainta vasta 4-5 minuutin kuluttua rasituksen päättymisestä, mutta se voi ilmaantua myöhemminkin yleensä se korjautuu itsestään viimeistään minuutin kuluessa Rasitusastmareaktion jälkeen seuraa 2-4 tunnin kestoinen ns. refraktaariaika, jonka aikana keuhkoputkien herkkyys rasitukselle on vähentynyt.

42 EIA (rasitusastma) Tutkimusten perusteella tässä ryhmässä on näyttöä Th2-tyypin tulehduksesta Lapsilla rasitusaltistus on ensisijainen provokaatiotesti Toisaalta hiihtäjillä tehdyssä biopsiatutkimuksessa havaittiin neutrofiilivaltainen inflammaatio Lapset: ICS, +LTRA/+LABA Aikuiset: ICS, +LABA, +LTRA Erotusdiagnostiikka muistettava jos lääkevaste on huono!

43 International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma

44 International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma

45 Sairastumisikä Ikä astman ilmaantuessa erottaa paremmin astman alatyyppejä kuin jako allergiseen ei allergiseen Lapsuuden allergioilla on vähäinen merkitys astmaan sairastumisessa myöhemmällä iällä Lapsuuden astma (<12 vuotiaana alkava) liittyy yleensä muihin allergisiin sairauksiin kuten allergiseen nuhaan ja atooppiseen ekseemaan 40% lapsena sairastuneista on ollut aiemmin atooppinen ekseema Vain 4% aikuisena sairastuneista on sairastanut atooppista ekseemaa Kokonais-IgE ja spesifin IgE:n pitoisuudet ovat lapsena sairastuneilla keskimäärin korkeampia Ylipaino vaikuttaa lapsuudessa sairauden vaikeusasteeseen kun myöhemmin se edustaa enemmän omaa alatyyppiä Wenzel SE. Nature Medicine 2012

Samankaltaiset tiedostot

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala

Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?