Aikuisena alkava astma. Astmatutkimukset vs. todellisuus Ruotsissa

Transkriptio

1 Aikuisena alkava astma SAAS (Seinäjoki Adult Asthma Study) Hannu Kankaanranta, professori Seinäjoen keskussairaala Tampereen yliopisto SAAS 2018 Astmatutkimukset vs. todellisuus Ruotsissa Niiden henkilöiden osuus, jotka olisivat kelvollisia osallistumaan kliiniseen astmatutkimukseen kun käytetään erilaisia valintakriteereitä Analysis of 870 out-patients with obstructive lung disease from GP and specialist clinics Herlander K, et al. Respir Med 99:11-19,

2 Astman monet ilmiasut T H 2 Asperiiniherkkä astma Non-T H 2 Vaikeusaste Allerginen astma Rasitukseen Liittyvä astma Myöhään Alkava eosinofiilinen Myöhään Alkava (naisilla) Lihavuuteen Liittyvä astma Tupakointiin Liittyvä Neutrofiilinen astma Sileälihas- Välitteinen Pauci- Granulosyyttinen astma Lapsuus Alkamisikä Aikuisuus Wenzel S. Nature Med 18: , 2012 Taudin alkamisikä Wenzel S. Nature Med 18: , 2012 Milloin astmadiagnoosi tehdään? 75 % 25 % Uudet astman vuoksi myönnetyt KELAn erityiskorvattavuudet (AE203) vuosina (yhdistetty) Muut sairaudet poistettu Väestö 5.45 miljoonaa Kankaanranta H, et al. J Allergy Clin Immunol:In Practice 5: ,

3 Aikuisiällä alkava astma: osuus diagnooseista Aikuisiällä alkava astma yleisempi: Naiset > v. Miehet > v. Samanlainen löydös USA:ssa CARDIAkohortissa Sood A, et al. Ann Am Thorac Soc 10: ,2013. Uusien aikuisille myönnettyjen astman erityiskorvattavuuksien osuus kaikista myönnetyistä astman erityiskorvattavuuksista yhdistetty Muut sairaudet (J44 ym) poistettu Väestö 5.45 miljoonaa Kankaanranta H, et al. J Allergy Clin Immunol:In Practice 5: ,2017. Systemaattinen katsaus aikuisiällä alkavan astman ennusteesta: Löytyi 1 seurantatutkimus: 5.8 vuotta (Rönmark E, et al. 2007). Tuomisto LE, et al. Respir Med 109: ,

4 Diagnostiset tutkimukset Spirometria PEF- seuranta Muut fysiologiset tutkimukset Laboratorio Prick AQ20 15D Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely => Diagnoosin perusteet Uusi astma diagnoosi Tietoja kerätty: PTH ESH TTH Yksityinen th Astmakäynnit Seurantakäynnit Pahenemisvaiheet Päivystyskäynnit Sairaalahoidot Käytetty lääkehoito (KELA) Seurantakäynti Astman hallinta AQ20 15D Astma testi KAT-testi Spirometria, Diffuusiokapasiteetti FENO B-eosinofiilit, IgE hscrp, IL-6 ym Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely Lääkehoito Elämäntapakysely Sosioekonominen tausta Diagnoosia Edeltävät tutkim. Hoidon aloitus keuhkoklinikassa Jatkohoito pth:ssa, tth:ssa, yksityislääkäreillä, erikoissairaanhoidossa Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, Aikuisiällä alkavan astman kliiniset seurantakohortit OLIN Northern Sweden E.Rönmark & B. Lundbäck (81%) ADONIS Amsterdam, Netherlands E.H. Bel 2, (64%) (54%) 3 SAAS Seinäjoki, Finland L.Tuomisto & H. Kankaanranta 4,5, (79%) v 1 Rönmark E, et al. Respir Med 101: , Westerhof GA, et al. JACl 134: , Westerhof GA, et al. JACI 141: , Tuomisto L, et al. Respir Med 117: , Kankaanranta H, et al. npj Prim Care Respir Med 25:15042, Ilmarinen P, et al. JACI Pract 5: ,2017 4

5 Seinäjoki Adult Asthma Study - Tutkimuspotilaat Sisäänottokriteerit Ikä 15v Uusi erikoislääkärin diagnosoima astma Diagnoosi vahvistettu objektiivisella keuhkofunktiomittauksella Astmaoireita NCT Poissulkukriteerit Haluttomuus tai kykenemättömyys tutkimuksen tietoisen suostumuksen allekirjoittamiseen Lapsuusiän astma <15 v) (todettu HUOM! Mukana myös -kaikki tupakoijat -potilaat, joilla liitännäissairauksia -ACOS (= astma+copd) -potilaat -lapsena oireilleet potilaat REAL LIFE STUDY Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, Diagnostiset tutkimukset Spirometria PEF- seuranta Muut fysiologiset tutkimukset Laboratorio Prick AQ20 15D Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely > 94 % kaikista 38 % kaikista uuden => Diagnoosin perusteet Uusista astmadiagnoosin aikuisiällä saaneista Uusi astma diagnoosi astmadiagnoosin keuhkoklinikan saaneista EPSHP potilaista alueella Tietoja kerätty: PTH ESH TTH Yksityinen th Astmakäynnit Seurantakäynnit Pahenemisvaiheet Päivystyskäynnit Sairaalahoidot Käytetty lääkehoito (KELA) Seurantakäynti Astman hallinta AQ20 15D Astma testi KAT-testi Spirometria, 3636 astmaan liittyvää käyntiä 1392 astma Diffuusiokapasiteetti kontrollikäyntiä 1078 hengitystie-infektiota FENO 216 astman B-eosinofiilit, pahenemisvaihetta IgE hscrp, IL-6 ym Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely Lääkehoito > Elämäntapakysely ostotapahtumaa Sosioekonominen tausta Diagnoosia Edeltävät tutkim. Hoidon aloitus keuhkoklinikassa n = 257 n = 203 (79%) Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol: Practice, 2018, in press. Jatkohoito pth:ssa, tth:ssa, yksityislääkäreillä, erikoissairaanhoidossa.. 5

6 Remissio aikuisiällä alkavassa astmassa? Astman hoitotasapaino 12 vuotta diagnoosista? Mikä ennustaa huonossa hoitotasapainossa olevaa astmaa? Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: , 2016 Diagnoosikäynti vs. 12 v seurantakäynti (n=203) Naisia 58% Diagnoosikäynti Ikä 46v BMI 27,1 Atopia 37 % Tupakoivia 18 % + ex-tupakoivat 51 % Askivuodet 11 (5-20) Pre FEV 1 83 % COPD/ACOS 8,4 % Seurantakäynti Ikä 58v BMI 28,1 Tupakoivia 15 % + ex-tupakoivat 53 % Askivuodet 16 (7-30) COPD/ACOS 15,2 % Pre FEV 1 86 % Krooninen nuha 70 % 1 muu sairaus 49 % Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: ,

7 Diagnoosikäynti vs. 12 v seurantakäynti Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: , 2016 Paraneeko aikuisena alkanut astma? (remissio) No medicines, no symptoms during last 6 months Ei lääkekäyttöä, ei oireita 6 kk aikana 3,0 % Kuten As edellä above + pre FEV1 >80%, FEV1/FVC > 0.7 2,0 % Kuten As edellä above + ΔFEV1<12% 2,0 % Kuten As edellä above + FENO 20ppb 1,5 % n=203 0% 10% 20% Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: ,

8 Kaikilla ei mene hyvin: Astman hallinta 12 v diagnoosin jälkeen Hyvä hallinta Osittainen hallinta Huono hallinta 30 % 34 % 76 % päivittäin inhalaatiosteroidi 52 % pitkävaikutteista avaavaa 15 % leukotrieenisalpaajaa 36 % 73 % lyhytvaikutteista avaavaa 16 % päivittäin 66 % < 1 x / vk 32 %:lla tablettikortisonikuureja keskimäärin 1.83 kuuria/2 vuotta Astman hallinta GINA 2010 suosituksen mukaan (= astman käypä hoidon luokitus) Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: , 2016 Astman hallintaa ennustivat Huono astmatasapaino OR 95% CI p Miessukupuoli Huonoa ennusti Hyvää ennusti Lähtötilanne diagnoosihetkellä: diagnoosihetkellä: Lihavuus (BMI >30) Astman alkamisikä > 55 v Hyvä keuhkofunktio v (FEV Seurantakäynnillä: 1 ) v B-eos > x10 Tupakointi /L BMI > 30 kg/m 2 Jatkuva nuha Atopia Post-bd FEV 1 (% viitearvosta) B-eos > 0.44*10 9 /L AQ Seurantatiedot Jokainen 10v tupakointi Jatkuva nuha Tuomisto LE, et al. Respir Med 117: ,

9 Määräsikö lääkäri riittävästi inhalaatiosteroidia? (bud eq) Huono hallinta Kohtalainen hallinta Hyvä hallinta (bud eq) Vähätalo I, et al. Respir Med 137:70-76, 2018 Astman ja tupakoinnin välistä yhteyttä on tutkittu vain vähän Aikuis-Astmaatikot (SAAS) 4 Smoker Exsmoker Never smoker Astmaatikot tupakoivat (lähes) yhtä paljon kuin muu väestö 1 Tupakointi: astmatulehduksen eosinofiilinen neutrofiilinen 2 Tupakointi lisää riskiä sairastua astmaan etenkin allergisilla aikuisilla 3 Astma voi olla vaikeampi tupakoivilla 2,3 1. Cerveri et al. Int Arch Allergy Immunol. 2012, 2. Thomson et al. J Allergy Clin Immunol 2013, 3. Polosa et al. J Allergy Clin Immunol 2008, 4. Tuomisto LE, et al. Respir Med

10 Vähän tutkimuksia tupakoivista astmaatikoista: MIKSI? Minna Tommola Tupakointi ja astma: mitä emme tiedä? Pitkäaikaisia kliinisiä seurantatutkimuksia tupakoinnin negatiivisesta vaikutuksesta keuhkofunktioihin astmaa sairastavilla ei ole (=real patients)!! Askivuosien määrän vaikutusta ei tunneta = Real-life aineisto: Kaikilla krooninen aikuisastma Tupakoivia tai aiemmin tupakoineita 53% 10

11 10 askivuoden tupakointi on yhteydessä nopeampaan keuhkofunktioiden huononemiseen n. 200 ml / 11 v. FEV 1 (ml) decline during 12 year followup in patients with < 10 or 10 pack-year smoking history. Model based on group medians. p=0.003 Tommola M, et al. Eur Respir J 48: , Onko muilla sairauksilla yhteys astmaan tai astman hoitotasapainoon? ASTMA Lihavuus -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Metabolinen syndrooma -lisää astmariskiä? Tyypin 2 diabetes -lisää astmariskiä Sydän- ja verisuonitaudit -aikuisastma lisää riskiä sydän- ja verisuonitaudeille naisilla Psykiatriset sairaudet -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Kankaanranta H et al. Mediators Inflamm. 2016: ,

12 Seinäjoki Adult Asthma Study (SAAS): Multimorbiditeetti on normi eikä poikkeus myös Suomalaisilla astmaatikoilla : Kun COPD-kriteerit täyttävät potilaat suljettiin pois: >57 % 1 liitännäissairaus 30% 2 liitännäissairautta 54 % systeeminen tulehdus (koholla oleva IL-6 ja/tai hscrp) Huom! hscrp ei näytä olevan kovin hyvä markkeri astmapotilaan systeemiselle tulehdukselle. Ilmarinen P, et al. Eur Respir J 48: , 2016 Systeemisen tulehduksen ja suuren inhalaatiosteroidiannoksen yhteys Ei systeemistä tulehdusta Systeeminen tulehdus Ikä 53 ± ± 13*** BMI 26.5 ± ± 6.4*** Astmatesti 23 (21-25) 21 (19-24)** Inh steroidin annos (μg bud eq) FEV 1 (post-bd) (% pred) 450 ( ) 1000 ( )*** 95 ± ± 19** Mean ± SD or median (interquartile range). Systemic inflammation: IL-6 > 1.55 pg/ml or hscrp > 4.12 mg/ml ACT: Asthma Control Test. *: p<0.05; **: p<0.01; and ***: p<0.001 versus without systemic inflammation Ilmarinen P, et al. Eur Respir J 48: ,

13 Vähäinen fyysinen aktiivisuus on yhteydessä nopeampaan keuhkofunktioiden huononemiseen! n. 200 ml / 11 v. Changes in mean pre-bd FEV 1 (ml) during 12 years of follow-up in the groups of <240 or 240 min of daily physical activity. p=0.003 Loponen J, et al. Eur Clin Respir J, in press, KYSY JA PUUTU TUPAKOINTIIN AINA JA KIRJAA TIETO! PUNNITSE JA MITTAA, LASKE BMI Aikuisella astmaatikolla: Kartoita muut sairaudet ja lääkkeet! Onko multimorbiditeetti / monilääkitys/tupakointi mahdollisesti oireiden takana? Onko oireilulle jokin muu, mahdollisesti astmasta riippumaton syy? Mieti onko todellinen peruste inhalaatiosteroidin annoksen lisäämiselle: Toistuvat pahenemisvaiheet (Vaihteleva / palautuva) obstruktio Eosinofilia Kannusta liikkumaan! ASTMA Lihavuus -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Sydän- ja verisuonitaudit -aikuisastma lisää riskiä sydän- ja verisuonitaudeille naisilla Metabolinen syndrooma -lisää astmariskiä? Tyypin 2 diabetes -lisää astmariskiä Psykiatriset sairaudet -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Kankaanranta H et al. Mediators Inflamm. 2016: ,

14 Klusterien peruspiirteet Aikuisiällä alkavan astman klusterit ja niiden yleisyys SAAS-tutkimuksessa Early-onset atopic adult asthma 23 % Obesityrelated asthma 15 % Female asthma 29 % Non-rhinitic asthma 22 % Smoking asthma 11 % 14

15 Astman tila 12-vuoden seurantakäynnillä Korkea ICS annos tarkoittaa >800 µg budesonidiekvivalenttia Keuhkofunktio ja oireet 12 vuoden seurannassa C1: Nuhattomat C2: Tupakka C3: Naiset C4: Lihavat C5: Atooppiset 15

16 Veren eosinofiilit 12 vuoden seurannassa C1: Nuhattomat C2: Tupakka C3: Naiset C4: Lihavat C5: Atooppiset Terveyspalveluiden käyttö 12 vuoden seurannan aikana 16

17 Liitännäissairaudet seurantakäynnillä ATOOPPINEN ASTMA Nuorin alkamisikä, tyypillisesti ~30v Atooppisuus, nuha, oireita jo lapsuusiällä Eosinofiilinen tulehdus, korkea FEV 1 reversibiliteetti Hyvä hoitotasapaino vaikka käytössä matalin ICS annos ja harvalla lisälääke Vain vähän terveyspalvelujen käyttöä, tai pahenemisvaiheita 17

18 NUHATTOMIEN ASTMA Ei-atooppinen keski-ikäinen mies, jolla usein tupakkahistoriaa Tupakkahistoria, obstruktio (40 %) ja lihominen näistä huolimatta hyvin harvalla huono hoitotasapaino Suurin osa käyttää korkeintaan matalaa ICS-annosta Käyttää vain vähän terveyspalveluja Nuhattomuuden rooli potilaiden hyvässä ennusteessa? NAISTEN ASTMA Tupakoimaton 20-60v nainen, BMI Dg perustuu usein PEF:iin, usein myös veren eosinofiilit koholla Melko runsasoireinen siihen nähden että hyvät keuhkofunktiot spirometriassa Miten kannattaisi seurata? Mikä korreloisi parhaiten tautiaktiivisuuden kanssa? PEF? B-eos? Hyperreaktiviteetti? Osittainen hoitotasapaino seurannassa Käyttää suhteellisen paljon terveyspalveluja Hormonien osuus? Naisten matalampi kynnys oireiden havaitsemiseen? LIHAVUUSASTMA Iäkkäämpi nainen (~50-60v), BMI>30, ei-atooppinen Paljon oireita, paljon pahenemisvaiheita Liitännäissairauksia, mm. tyypillisesti diabetes ja psykiatrinen sairaus Puolet huonossa hoitotasapainossa vaikka ICS + lisälääke käytössä, lääkityksen teho melko vaatimaton Käyttää paljon terveyspalveluja Systeemisen tulehduksen rooli taudinkulussa? TUPAKKA-ASTMA Iäkkäämpi mies (~50-60v), jolla tupakkahistoriaa Huonot keuhkofunktiot, osalla pysyvä obstruktio, voi täyttää COPD:n kriteerit ICS+lisälääkityksestä huolimatta oireiden ja eosinofiilisen tulehduksen lisääntymistä ajan myötä, huono HTP Liitännäissairauksia COPD:n lisäksi verenpainetauti ja sepelvaltimotauti Käyttää paljon terveyspalveluja, joka kolmannella osastojakso seurantaaikana 18

19 Yleinen jopa ¾ kaikista astmaatikoista Remissio erittäin harvinainen (< 5 %) Hoitotasapaino huono joka kolmannella Tupakointi Jatkuva nuha Diagnoosihetken lihavuus Tupakointi huonontaa keuhkojen toimintaa Systeeminen tulehdus on yhteydessä korkeaan ICS-annokseen Vähäinen fyysinen aktiviteetti huonontaa keuhkojen toimintaa Liitännäissairaudet yhteydessä oireiluun Ylipainon merkityksestä tiedetään toistaiseksi eniten SAAS Tour 2018 Aikuisiällä alkava astma Atooppinen astma 23 % Lihavuusastma 15 % HUONO HYVÄ Nuhattomien astma 22 % Naisten astma 29 % Tupakka-astma 11 % HUONO 19