Traumakirurgiaa päivystyspoliklinikalla. #FINN EM 2018 Ville Vänni, Yleiskirurgi, AYL, P-KKS

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Traumakirurgiaa päivystyspoliklinikalla. #FINN EM 2018 Ville Vänni, Yleiskirurgi, AYL, P-KKS"

Johanna Aro
6 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Traumakirurgiaa päivystyspoliklinikalla #FINN EM 2018 Ville Vänni, Yleiskirurgi, AYL, P-KKS

2 Sidonnaisuudet Suomen Traumatologiyhdistys, vara-pj Suomen Kirurgiyhdistys, 1. sihteeri DSTC national faculty ETC Course Director

3 Sisältö Ongelman määrittely miksi ketään pitäisi avata päivystyspolilla tai kentällä? Sokin etiologian vaikutus päätöksentekoon Hätätorakotomian indikaatiot Hätätorakotomian tulokset Hätätorakotomian tekniikka Hätätorakotomian toimenpiteet

4 Ongelman määrittely Potilas yrittää kuolla hoitotoimista huolimatta hoitoresistentti sokki Syst BP <60 mmhg hoitotoimista huolimatta Tarve nopealle verenkierron sentralisoimiselle Lävistävä thorax-vamma, jossa alle 20 min elonmerkeistä ja torakostomiat eivät korjaa tilannetta Perikardiumtamponaatio vammakokonaisuus, jossa potilas ajautunut tai ajautumassa elottomaksi ja käytettävissä olevat resurssit voivat mahdollistaa tuloksellisen elvytyksen

Shokin etiologia Hypovoleeminen Vuoto Palovammat Dehydraatio Obstruktiivinen Tensiopneumo-thx Sydäntamponaatio Massiivi keuhkoembolia Kardiogeeninen Sydänlihaksen vaurio tai iskemia Suora /

5 Shokin etiologia Hypovoleeminen Vuoto Palovammat Dehydraatio Obstruktiivinen Tensiopneumo-thx Sydäntamponaatio Massiivi keuhkoembolia Kardiogeeninen Sydänlihaksen vaurio tai iskemia Suora / epäsuora Distributiivinen Neurogeeninen Th6 tai ylempänä Septinen massiivi aspiraatiopneumonia perforaatio ja sekundaariperitoniitti Massiivisti kontaminoitunut degloving-vamma Anafylaktinen

6 Shokin hoito Etiologian hoito turn off the tap! Menetysten korvaaminen Hypovolemia Happi Lämpö

7 Hypovoleeminen shokki minne vuotaa Blood on the floor + 4 more 1. Ulkoinen vuoto 2. Pleurat 3. Vatsaontelo 4. Retroperitoneum 5. Laajat kudosaitiot (reidet, laajat deglovingonkalot)

8 Bleeding is a surgical disease!

9 Obstuktiivinen sokki Jänniteilma/veririnta Perikardiumtamponaatio Massivinen keuhkoembolia

10 Leikkaaminen PPKL:lla mitä? EDT, RT, FRT Käytännössä vasen anterolateraalinen 4 ICS, joka voidaan tarvittaessa jatkaa oikealle puolelle clam shell-avaukseksi

Resuskitatiivinen torakotomia - indikaatiot Lävistävä thoraxvamman jälkeen non-responder tai elottomuus (<20min) - vahva suositus Resuskitaatiosta huolimatta RRsyst < 60mmHg Tamponaatio tai

11 Resuskitatiivinen torakotomia - indikaatiot Lävistävä thoraxvamman jälkeen non-responder tai elottomuus (<20min) - vahva suositus Resuskitaatiosta huolimatta RRsyst < 60mmHg Tamponaatio tai ilmaembolia Lävistävän ekstrathorakaalivamman jälkeen non-responder tai elottomuus (<20min) käytä harkiten Verenkierron sentralisointi aortan pihdityksellä REBOA? Tylpän vamman jälkeinen non-responder tai elottomuus <20min pääasiassa älä tee!

12 REBOA

13 Resuskitatiivinen torakotomia sairaalassa - tulokset Lävistävissä vammoissa survival ad 25%, joista 90% ilman aivovammaa Tylpissä vammoissa survival 1-2%, joista 60% ilman aivovammaa

14 Resuskitatiivinen torakotomia kentällä - tulokset Kova data siviilipuolelta puuttuu, julkaistu data isoista Level1 -keskuksista Sotilaspuolella FRT / FST yhteydessä 98% siviilipuolen selviytyjistä rintaan puukotettuja tamponaatiopotilaita

15 Resuskitatiivinen torakotomia - tekniikka

16 Resuskitatiivinen torakotomia - tekniikka Suojaa itsesi ja hoitoryhmä Vain yhdet kädet potilaan päällä kun viilletään! Viilto sternumin päältä kohti kainaloa 4. kylkiluuväliin Miehellä nännin alta, naisella submammaaripoimuun Avaa pleura puukolla ja saksilla Levittäjä kahva alaspäin

väliaikainen kontrollointi Perikardium avaus ja vuodon hallinta sormella, katetrilla tai väliaikaisilla

17 Resuskitatiivinen torakotomia - toimenpiteet Perikardiumtamponaation purku Avosydänhieronta Keuhkon hiluksen väliaikainen kontrollointi Edellyttää alemman pulmonaaliligamentin mobilisointia Sydämen vuodon väliaikainen kontrollointi Perikardium avaus ja vuodon hallinta sormella, katetrilla tai väliaikaisilla ompeleilla Laskevan torakaaliaortan pihditys Edellyttää alemman pulmonaaliligamentin mobilisointia ja pleuran avaamista

18 Resuskitatiivinen torakotomia - toimenpiteet

19 Thorax - avaukset Vas ant lat torakotomia Oik. ant lat torakotomia Sternotomia VATS Clamshell Oik post lat torakotomia Vas post lat torakotomia RT Oikea keuhko Sydänvamm at Retained hemo RT:n jatke 5 ICS keuhkon hilukseen 5 ICS keuhkon hilukseen Vas keuhko, terävä vas puolen sydänvamma Oikean puolen subclavian / truncuksen proks kontrolli Empyee ma (<3 vkoa) Sydän, thoracic outlet 4 ICS ylä- ja keskikolmannes ruokatorvesta 7 ICS distaalinen kolmasosa ruokatorvesta Vas puolen subclavian proks kontrolli Transaksiaa liset lävistävät vammat in extremis Empyeema Empyeema

20 Lopuksi Leikkaaminen päivystyspolilla tarkoittaa resuskitatiivista torakotomiaa (RT) Silti sitä tarvitaan vain <5% Gr IV sokkipotilailla RT voi olla hyödyllinen vaikean lävistävän vamman jälkeen, erityisesti sairaalaympäristössä Tylpän vamman vuoksi tehtävän RT:n ennuste on lohduton Pelkkä konepellin avaaminen ei vielä korjaa mitään, mutta perustekniikat ovat kaikkien omaksuttavissa

22 Traumakirurgiaa päivystyspoliklinikalla - caset #FINN EM 2018 Ville Vänni, Yleiskirurgi, AYL, P-KKS

23 Case 1 - moniajoa

24 Set & setup Johannesburg 12/17, Level 1 trauma centre kiireinen päivystysviikonloppu (>500 pt viikonlopussa, >30 resuskitaatiota vuorokaudessa) Kaksi leikkausryhmää käytössä, sokkihuoneen paikoista 21/24 täynnä La-aamu klo 4:30

25 Potilas 24-v mies, puukotettu vasemmalle kaulaan zone 2 Ei ulkoista vuotoa pulsoiva hematooma ja ilmaemfyseemaa kaulalla GCS 14, BP 130/95, HR 100, SpO 2 97% FAST-UÄ negatiivinen

26 Kysymys 1 Mitä tehdään? 1. Kaulan CT-angio 2. Bronkoskopia 3. Thx-rtg 4. Leikkaussaliin

27 Leikkaus Vasen lateraalinen kaula-avaus Gr 4 carotis communis -vamma (through-nthrough) Proks. & distaalinen kontrolli, revisio, end-toend anastomoosi Syst BP carotis pihdissä n. 160 mmhg

28 Leikkaus 2. leikkausryhmä kiinni vatsaan ammutussa potilaassa, vanhempi erikoistuva leikkaa Carotis poikki ja pihdissä, 2/8 ommelta laitettu Nuorempi päivystäjä saapuu saliin ilmoittamaan, että ppkl:lla boksiin puukotettu joka tamponoi Syst BP n. 60mmHg hoitotoimista huolimatta, FAST +++ perikardium

Kysymys 2 mitä tehdään? 1. Kehoitetaan etupäivystäjää asettamaan pleuradreenit ja antamaan inotrooppeja 2. Ommellaan carotis-sauma loppuun (n.

29 Kysymys 2 mitä tehdään? 1. Kehoitetaan etupäivystäjää asettamaan pleuradreenit ja antamaan inotrooppeja 2. Ommellaan carotis-sauma loppuun (n. 20 min) ja siirrytään päivystykseen 3. Shuntataan carotis ja siirrytään päivystykseen 4. Heparinisoidaan potilas 1 ja siirrytään päivystykseen

30 Päivystyksessä potilas 2 Parasternaalinen 2cm pistoreikä vasemmalla Pleuradreeni HR 160, RR 50, BP 60/40mmHg, hardly combative

31 Kysymys 3 mitä tehdään? 1. Annetaan inotrooppeja ja odotetaan saliin pääsyä 2. Havuja päälle 3. Vasen anterolateraalinen torakotomia 4. Clam shell -torakotomia

32 Kysymys 4 miten tehdään? 1. Subxifoidaalinen perikardium-punktio 2. RSI propofolilla + RT 3. RSI Ketamiini & relaksantti + RT 4. RT + maskiventilaatio

33 Mitä tehtiin RSI + vasen torakotomia Tamponaation purku, vuotokontrolli klipsein Gr 4 vasemman kammion vamma Potilas 2 jäi auki päivystykseen ketamiinianestesiassa

34 Mitä tehtiin Potilas 1 carotis-sauma ommeltiin loppuun, potilas teholle. Pihtiaika 50 min. Potilas 2 saliin, sydänvamman ompelu ja hakasten poisto, torakotomian definitiivinen sulku

35 Lopputulos Potilas 1 ekstuboitiin ja siirtyi osastolle 1. POP Kotiutui 2. POP, koska maanantaina työpäivä Potilas 2 ekstuboitiin 2. POP, siirtyi osastolle ja kotiutui 7. POP

36 Case 2 kylmästä lämpimään

37 Set & setup P-KKS, Joensuu, toukokuu 2015 Matka Ilomantsiin 72km Matka KYSiin 140km

38 Potilas 52-v nainen, asuu hoitokodissa Hebefreeninen skitsofrenia, muuten terve Lähtenyt aamuyöstä tupakille, löydetty aamulla pihalta elottomana. Hoitajan mukaan aluksi avannut silmänsä.

39 Alkuvaiheet Maallikkoelvytystä ei aloitettu Ensivaste paikalla 10 minuutissa Lähtörytmi asystole, korvalämpö 24 astetta 1. adrenaliiniboluksen jälkeen kammiovärinä, joka osoittautui hoitoresistentiksi Toinen yksikkö paikalla 38 minuutissa. Potilas intuboitiin ja elvytystä jatkettiin. Konsultoitiin KYS päivystävää ensihoitolääkäriä kuljetuksesta yliopistosairaalaan pidättäydyttiin Ei lentokeliä, maakuljetus n. 3h

40 Kysymys 5 - mitä tehdään? 1. havuja päälle 2. Jatketaan elvytystä, bolustetaan adrenaliinia ja amiodaronia, lämmitetään lämpöpeitolla 3. Ennakkoilmoitus & kuljetus elvyttäen keskussairaalaan

41 P-KKS Sairaalaan saavuttiin 1h52min tehtävän alusta Rytmi kammiovärinä, ydinlämpö 22 astetta

42 Kysymys 6 mitä tehdään? 1. havuja päälle 2. Hätätorakotomia & aortan pihditys päivystyspolilinikalla 3. Hätätorakotomia & aortan pihditys leikaussalissa 4. Hätätorakotomia & paineluelvytys leikaussalissa

43 Mitä tehtiin Suoraan saliin pysähtymättä päivystykseen Hätätorakotomia, sydänpussin aukaisu & avosydänhieronta A-linja avoimesti nivuseen, v femoraliksesta cavaan Coolgard Syst BP femoraliskessa n. 70mmHg Lämmitys rintaontelon kautta 42c keittosuolalla ja kraanavedellä

44 Mitä tehtiin 3h 28min elvytyksen alusta (josta 1h 45min avosydänhierontaa) 10. defibrillaatio tuotti sinusrytmin ja ROSCin Ydinlämpö tällöin 30,5 astetta Tähän mennessä potilas saanut 600mg amiodaronia, 200mg lidokaiinia, 6mg adrenaliinia ja 180mg kalsiumia Lämmitystä huuhtelemalla jatkettiin, kunnes ydinlämpö 35 astetta Torakotomia suljettiin, potilas teholle

45 Post op Pitkittyneen paineluelvytyksen komplikaationa varstarinta. Hengityskonehoito 16 vuorokautta, tehohoito 23 vuorokautta, kirurginen osastohoito 8 vuorokautta, TK:n vuodeosastohoito 30 vuorokautta Hoidon aikana suojaava colon-avanne ja sen sekluusio, nivushaavan revisio, pericardiumin dreneeraus subxifoidaalisesti Takaisin hoitokotiin 62 vrk tapahtuman jälkeen, toipui aiempaan toimintakykyyn. Kontrollikäynnillä epäilee hoitokodin henkilökunnan lääketieteellistä osaaamista ja pelkää kuolevansa uudelleen

46 Lopuksi Sydän-keuhkokoneen voi korvata elvytettäessä torakotomialla Kukaan hypotermiaan kuollut ei ole kuollut ennen kuin on lämmin ja kuollut!

Samankaltaiset tiedostot

Rintakehän vammat. Martin Maaroos, sydän ja rintaelinkirurgi KYS

Rintakehän vammat. Martin Maaroos, sydän ja rintaelinkirurgi KYS Rintakehän vammat Martin Maaroos, sydän ja rintaelinkirurgi KYS Anatomia Thoraxvammat Kuolinsyy 20-25%:ssa trauman aiheuttamista kuolemista Hiluksen, suurten suonien tai sydämen vamma: 50% kuolee heti