Hypotermialla tarkoitetaan kehon ydinlämpötilan

Transkriptio

1 Tapausselostus Vaikeasti hypotermisen potilaan lämmittäminen sydän-keuhkokoneen avulla Jouko Laurila, Jaana Karhu, Risto Hanhela ja Seppo Alahuhta Vaikeaan hypotermiaan kuolee maassamme vuosittain ihmistä. Hypotermia suojaa elimistöä, ja tehokkaalla hoidolla potilas voi toipua pitkänkin hypotermia- ja elvytystilanteen jälkeen täysin. Kuvaamme kolme potilasta, jotka lämmitettiin sydän-keuhkokoneella vaikeasta hypotermiasta ja jotka toipuivat hyvin. Hypotermialla tarkoitetaan kehon ydinlämpötilan laskua alle 36 C:seen. Hypotermia voidaan jakaa lievään (34 36 C), kohtalaiseen (30 34 C) ja vaikeaan (alle 30 C) muotoon. Näiden lisäksi voidaan vielä puhua syvästä hypotermiasta lämpötilan ollessa alle 25 C. Lievässä hypotermiassa keskushermoston solut aluksi stimuloituvat, ja lämpötilan laskiessa alle 35 C:n solujen aktiivisuus heikkenee vähitellen. Aivojen metabolia vähenee 6 10 % astetta kohti. Ydinlämpötilan lasku aiheuttaa aluksi katekoliamiinien pitoisuuden kasvun, jonka seurauksena syketaajuus, verenpaine ja sydämen minuuttivirtaus suurenevat. Alle 35 C:n lämpötilassa syketaajuus alkaa pienentyä, verenpaine ja hengityksen minuuttitilavuus pienenevät, ja alle 31 C:ssa verenpaine ei yleensä ole mitattavissa. EKG:ssä voidaan todeta nodaalirytmi, toisen asteen eteis-kammiokatkos tai eteisvärinä. PQ- ja QT-aika pitenevät, ja EKG:hen voi ilmaantua ns. J-aalto (pieni, terävä kohoama S-aallon jälkeen, selvimmin kytkennöissä II, III, avf ja V3 4) (Leinonen ym. 1987) (kuva 1). Elimistö pyrkii lisäämään lämmöntuottoaan lihasvärinän avulla. Lihasvärinä voi suurentaa hapenkulutusta 2 5-kertaiseksi. Kohtalaisessa hypotermiassa tajunta heikkenee, voi esiintyä hallusinaatioita ja EEG:ssä todetaan muutoksia. Pupillat alkavat laajentua noin 32 C:ssa. Noin 32 C:ssa lihasvärinä lakkaa ja potilas ajautuu vaihtolämpöiseen tilaan. Vaikeassa hypotermiassa pupillat laajenevat edelleen ja sekä jänne- että pupillaheijasteet häviävät vähitellen. Potilas voi vaikuttaa kliinisesti kuolleelta noin 27 C:ssa. Aivoverenkierron itsesäätely lakkaa lämpötilan laskiessa alle 25 C:n, ja EEG muuttuu isoelektriseksi noin 20 C:ssa. Sydämen syke harvenee edelleen, ja spontaanin sydämenpysähdyksen (kammiovärinä, asystole) riski kasvaa alle 25 C:n lämpötilassa. Alle 20 C:ssa seuraa yleensä asystole. Hypotermia uhkaa useimmiten alkoholin tai lääkkeen vaikutuksesta tai sairauskohtauksen vuoksi ulos kylmään jäänyttä tai kylmään ve- Kuva 1. J-aalto. Duodecim 2000; 116:

2 teen pudonnutta potilasta (Tiula ym. 1994). Toisaalta hypotermia voi kehittyä myös huoneenlämmössä, jos potilas esimerkiksi sairauskohtauksen vuoksi jää pitkäksi aikaa makaamaan liikkumattomana. Vaikeaan hypotermiaan liittyy runsas kuolleisuus. Tilastokeskuksen kuolinsyytilastojen mukaan Suomessa menehtyi 1990-luvulla hypotermiaan ihmistä vuosittain. Seuraavassa kuvaamme kolme vaikeasta hypotermiasta elvytettyä potilasta, jotka lämmitettiin onnistuneesti sydän-keuhkokoneen avulla. Osa aineistosta on julkaistu aiemmin (Karhu ym. 1999). Omat potilaat Potilas 1 on seitsenvuotias terve koulupoika. Hän oli leikkimässä joen jäällä kahden toverinsa kanssa ja vajosi veteen jään pettäessä. Pelastusyksiköt saivat pelastettua lapsen noin 20 minuutin kuluttua. Vedestä nostettaessa lapsi todettiin elottomaksi, hengittämättömäksi ja vaikeasti jäähtyneeksi. EKG:ssä todettiin asystole. Peruselvytys aloitettiin heti, potilas intuboitiin, ja hänelle aloitettiin nesteinfuusio kaulalaskimoon. Viidentoista minuutin kuluttua peruselvytyksen aloittamisesta potilaalle saatiin sinusrytmi. Syketaajuus oli noin 70/min, ja sekä reisi- että kaulavaltimon syke oli tunnettavissa. Verenkierron vakiinnuttua potilas siirrettiin läheiseen yliopistosairaalaan. Siirtovaiheessa hänellä oli omaa hengitystä mutta mustuaiset olivat laajat ja valojäykät. Päivystyspoliklinikassa peräsuolilämmöksi mitattiin 32 C. Potilaalle aloitettiin lämmitetty Ringer-infuusio. Lisäksi asetettiin nenä-mahaletku ja aloitettiin ulkoinen lämmitys lämpöpeitolla. Lasten teho-osastolle siirrettäessä potilas sai kammiovärinän, joka saatiin defibrilloitua sinusrytmiin. Teho-osastolla korvasta ja ruokatorvesta mitattu lämpötila oli 26.7 C. Pian teho-osastolle saapumisen jälkeen potilas sai uudelleen sydämenpysähdyksen, ja noin 15 minuutin elvytyksen jälkeen sydän saatiin jälleen käyntiin. Matalan ydinlämpötilan ja epävakaan verenkierron vuoksi potilas siirrettiin leikkaussaliin lämmitettäväksi sydän-keuhkokoneen avulla. Tässä vaiheessa potilaan sairaalaan tulosta oli kulunut tunti ja vedestä pelastamisesta 1 tunti 45 minuuttia. Ensimmäisissä verinäytteissä todettiin vaikea asidoosi ja hypokalemia (taulukko 1). Potilasta lämmitettiin sydän-keuhkokoneella tasaisesti, kunnes ydinlämpötila oli 34.6 C, jolloin perfuusio lopetettiin. Tämän jälkeen potilas siirrettiin teho-osastolle jatkohoitoon. Teho-osastolle siirrettäessä potilaan mustuaiset olivat laajat ja valojäykät eikä hän reagoinut käsittelyyn. Toisen tehohoitovuorokauden aikana potilas palasi tajuihinsa. Hän tarvitsi verenkierron tukilääkitystä ja hengityskonehoitoa noin kaksi ja puoli vuorokautta. Seuraavien vuorokausien aikana hän virkistyi ja oli orientoitunut ja asiallinen eikä neurologisessa tutkimuksessa todettu normaalista poikkeavaa. Potilas kotiutettiin viikon kuluttua onnettomuudesta. Myöhemmin hänelle tehtiin vielä pään magneettikuvaus ja EEG-rekisteröinti, joissa ei todettu poikkeavaa. Potilas 2 on 48-vuotias aiemmin terve mies. Hän oli ystävänsä kanssa kalastamassa meren jäällä, kun heidän moottorikelkkansa rikkoontui. Ystävän lähtiessä hälyttämään apua potilas jäi odottamaan jäälle. Useiden tuntien kuluttua pelastushelikopterin miehistö tuli paikalle ja löysi potilaan makaamassa lumisohjossa. Potilas oli tajuton ja vaikeasti alilämpöinen. Hengitys oli harvaa, ja hän reagoi liikuttelemalla hieman raajojaan. Hänet siirrettiin pelastushelikopterilla lähimpään keskussairaalaan. Siirtomatkan lopulla potilaan hengitys loppui ja hän sai kammiovärinän. Taulukko 1. Tiivistelmä potilastiedoista. Potilas Ikä, v Hypo- Alin Elvytyksen Perfuusio- Veren Valtimo- Valtimo- Teho- Sairaalatermian ydin- kesto, aika, kalium- veren veren hoito- hoitosyy lämpö, C min min pitoisuus 1, ph 1 emäsyli- aika, aika, mmol/l määrä 1, vrk vrk mmol/l 1 7 Vajosi jäihin , välillä oma rytmi 2 48 Ilmeisesti sammui jäälle 3 32 Paraplegia- 21.8? potilas (tunteja) paleltui lumihankeen 1 Ensimmäiset sairaalassa mitatut arvot 522 J. Laurila ym.

3 Keskussairaalan poliklinikkaan tuotaessa potilas oli kammiovärinässä. Peräsuolilämmöksi mitattiin 33 C. Potilas intuboitiin ja vietiin paineluelvytystä antaen valvontaosastolle, jossa aloitettiin lämmittäminen lämpimillä nesteillä ja lämpöpuhalluspeitolla. Kammiovärinä ei kääntynyt defibrillaatiolla eikä adrenaliinilla. Kontrolloitu peräsuolilämpötila oli 24 C. Hoitoresistentin kammiovärinän ja matalan ydinlämpötilan takia potilas päätettiin siirtää helikopterilla yliopistosairaalaan lämmitettäväksi sydänkeuhkokoneella. Potilasta elvytettiin koko siirtomatkan ajan. Yliopistosairaalassa hänet vietiin suoraan leikkaussaliin, jossa hänet yhdistettiin sydän-keuhkokoneeseen. Perfuusion alussa potilaan ydinlämpötila oli 25.6 C, ja tässä vaiheessa paineluelvytys oli kestänyt yhteensä kolme ja puoli tuntia. Ensimmäisissä perfuusion aikaisissa laboratoriokokeissa todettiin hypoglykemia (verenglukoosipitoisuus < 1 mmol/l) ja vaikea asidoosi (taulukko 1). Kun potilas oli lämmitetty 30 asteeseen, sydän defibrilloitiin sinusrytmiin. Perfuusio lopetettiin ydinlämmön ollessa 35.2 C. Lämmityksen loppuvaiheessa pupillat olivat pienet. Perfuusion jälkeen potilas siirrettiin teho-osastolle jatkohoitoon. Seuraavana päivänä hänellä todettiin vaikea permeabiliteettihäiriö sekä verenkierto- ja hapetusvajaus. Hänelle kehittyi vaikea hyytymishäiriö, maksan vajaatoiminta, rabdomyolyysi ja anuria. Runsaan kudosturvotuksen ja diureesin ehtymisen vuoksi aloitettiin jatkuva venovenoosinen hemodiafiltraatio. Potilas tarvitsi hengityksen ja verenkierron tukihoitoa noin kaksi viikkoa ja munuaisten korvaushoitoa noin neljän viikon ajan. Kolmannella viikolla hänet siirrettiin kotipaikkakunnan keskussairaalaan. Siirrettäessä hän oli asiallinen ja orientoitunut. Hänet kotiutettiin kahdeksan viikkoa kestäneen sairaalahoidon jälkeen. Toipumista ja työhön paluuta hidasti depressio, mutta fyysisesti potilas oli hyväkuntoinen. Potilas 3 on 32-vuotias traumaattista paraplegiaa sairastava mies. Hänet löydettiin lumihangesta pyörätuolissa istumassa. Löydettäessä hän oli pahoin jäähtynyt ja tajuton ja pupillat olivat maksimaalisen laajat. Potilas kuljetettiin ambulanssilla lääkärin saattamana yliopistosairaalaan. Kuljetuksen alussa peräsuolilämmöksi mitattiin 23 C. Siirtomatkan aikana potilas sai sydämenpysähdyksen ja aloitettiin paineluelvytys. Sairaalassa potilas siirrettiin suoraan leikkaussaliin lämmitystä varten. Leikkaussaliin tullessa nenänielulämpötila oli 21.8 C ja sydän oli edelleen asystolessa. Leikkaussalissa potilaalle aloitettiin aktiivinen lämmitys sydän-keuhkokoneen avulla. Ydinlämpötilan noustua 26 C:seen EKG:ssä todettiin kammiovärinä, joka defibrilloitiin sinusrytmiin. Lämmitys lopetettiin, kun ydinlämpötila oli noussut 36 C:seen. Teho-osastolle siirrettäessä potilaan pupillat olivat laajat. Teho-osastolla potilas heräsi ensimmäisen vuorokauden aikana. Hän sai verenkierron tukilääkitystä kaksi vuorokautta ja hengityskonehoitoa neljän vuorokauden ajan. Rabdomyolyysia hoidettiin tehostetulla diureesilla ja virtsan alkalisoinnilla. Potilas siirrettiin vuodeosastolle seitsemäntenä ja terveyskeskukseen kahdeksantenatoista hoitopäivänä. Myöhemmin jouduttiin paleltumavammojen vuoksi sormiamputaatioihin, ja toipumista hidasti vaikea depressio. Pohdinta Koska vaikeaan hypotermiaan voi liittyä tajuttomuus, lihasjäykkyys, laajentuneet pupillat ja hengityksenpysähdys, voi näiden potilaiden kuoleman toteaminen olla hyvin vaikeaa. Jotta vaativiin ja kalliisiin elvytys- ja jatkohoitoihin ei ryhdyttäisi turhaan, tulisi tapahtumapaikalla selvittää tarkkaan, onko potilas menehtynyt muusta syystä ja sen jälkeen jäähtynyt vai onko kyseessä pelkkä hypotermia. Mikäli elottomalta potilaalta todetaan riittävän pitkässä monitoroinnissa asystole ja hän on jäähtynyt, on potilas todennäköisesti kuollut. Jos monitorissa näkyy harvojakin komplekseja, hän on todennäköisesti elossa. Tällöin hänet siirretään varovasti sairasautoon ja peitellään lisälämmönhukan estämiseksi ja kuljetetaan nopeasti sairaalaan. Mikäli alkurytminä on kammiovärinä, aloitetaan normaalit elvytystoimet ja potilas intuboidaan. Hypoterminen sydän on erittäin herkkä rytmihäiriöille. Siksi hypotermistä potilasta on käsiteltävä ja kuljetettava varoen ja turhaa manipulaatiota välttäen. Vaatteita riisuttaessa potilasta liikutellaan mahdollisimman vähän ja vaatteet mieluiten leikataan potilaan päältä. Kaikki kuvaamamme potilaat saivat kammiovärinän kuljetuksen aikana. Toisaalta välttämättömien toimenpiteiden (intubaatio, laskimokanyylin asettaminen) suorittamisessa ei tule aikailla. Intubaatiota varten nielu ja henkitorvi voidaan puuduttaa. Sairaalassa keskuslaskimokatetri on turvallisinta viedä reisilaskimon kautta, eikä keuhkovaltimokatetria yleensä pidä asettaa hypotermisille potilaille rytmihäiriövaaran vuoksi. Hypotermistä potilasta elvytettäessä suositellaan elvytyslääkkeitä annettavaksi tavanomaista pidemmin väliajoin, jotta vältettäisiin lääkkeiden toksiset pitoisuudet. Ellei kammiovärinässä oleva sydän reagoi kolmeen defibrillaatioyritykseen, voidaan defibrilloinnit lopettaa (Kloeck ym. 1997). Muuten hypotermisen potilaan elvytyksessä noudatetaan yleisiä elvytyssuosituksia. Profylaktista antiarytmista lääkitystä ei suositella. Mitään yksittäistä laboratorioarvoa, jonka perusteella elvytys voitaisiin lopettaa, ei ole. On kuvattu potilaita, joiden ph on ollut 6.40 ja jotka ovat selvinneet. Hyperkalemiaa (> 10 Vaikeasti hypotermisen potilaan lämmittäminen sydän-keuhkokoneen avulla 523

4 mmol/l) pidetään yleensä luotettavana huonon ennusteen merkkinä, mutta on kuvattu toipuneita hypotermiapotilaita, joiden kaliumpitoisuus on ollut 11.5 mmol/l. Myöskään hypotermian asteen tai keston perusteella ei voida antaa tarkkoja rajoja sille, milloin potilasta ei pidä elvyttää. Jotkut potilaat ovat toipuneet 15 C:n hypotermian ja kuuden ja puolen tunnin elvytyksen jälkeen (Mair ym. 1999). Sairaalassa hypotermisen potilaan hoidossa käytettävät nesteet ja hengityskaasut lämmitetään (> 35 C). Lievässä ja kohtalaisessa hypotermiassa (> 30 C) potilaan tilan ollessa vakaa lämmitysmenetelmänä voidaan käyttää passiivista (avaruuslakana) tai aktiivista (esim. lämpöpuhalluspeitto) ulkoista lämmitystä. Vaikeassa hypotermiassa (< 30 C) käytetään aktiivisia lämmitysmenetelmiä, joita ovat lämpöpuhalluspeitto, vatsaontelon tai rintaontelon huuhtelu noin 40-asteisella keittosuolaliuoksella, venovenoosinen hemofiltraatio (Bräuer ym. 1999) ja sydän-keuhkokone. Potilaan lämpötila ja hemodynaaminen tila sekä käytettävissä olevat voimavarat ratkaisevat, mitä menetelmää kulloinkin käytetään. Aktiivista ulkoista lämmitystä käytettäessä on huolellisesti seurattava potilaan täyttöastetta (esim. keskuslaskimopaine) ja ydinlämpötilaa, koska ääreissuonten laajeneminen voi johtaa hypovolemiaan ja ydinlämpötilan laskuun (»after-drop»). Hyviä kontrolloituja tutkimuksia, joissa olisi verrattu eri lämmitysmenetelmien vaikutusta selviytymiseen, ei ole tehty. Sydän-keuhkokonetta pidetään parhaana lämmitysmenetelmänä tilanteissa, joissa verenkierto on romahtanut ja lämpötila on alle 32 C, koska sen avulla taataan varmimmin tehokas lämmitys, vakaa verenkierto ja riittävä hapensaanti (Lazar 1997). Joidenkin mielestä sydän-keuhkokonetta tulisi käyttää lämmitykseen aina, kun potilaan ydinlämpö on alle 25 C, vaikka verenkierto olisi vakaa (Vretenar ym. 1994). Toisaalta Koller ym. (1997) ovat kuvanneet kammiovärinässä olleen potilaan, (ydinlämpötila 25.9 C), joka lämmitettiin onnistuneesti lämpöpeitolla ja jonka kammiovärinä kääntyi tässä lämpötilassa defibrilloimalla sinusrytmiin. Viime vuosina on julkaistu useita potilastapauksia, joissa vaikeasti jäähtyneitä potilaita on menestyksekkäästi lämmitetty sydän-keuhkokoneen avulla. Vretenar ym. (1994) analysoivat kirjallisuuskatsauksessaan yhteensä 68 sydänkeuhkokoneella lämmitetyn potilaan aineistoa. Näiden potilaiden ydinlämpötila lämmityksen alkaessa oli keskimäärin 21 C. Potilaista selvisi 60 %, ja näistä 80 % palasi entiseen työhönsä tai saavutti entisen aktiivisuustasonsa. Sveitsiläisessä 234 potilaan hypotermia-aineistossa vaikea hypotermia oli johtanut 46 potilaan verenkierron pysähtymiseen (Walpoth ym. 1997). Heistä 32 lämmitettiin sydän-keuhkokoneella ja 15 selvisi. Ydinlämpötila lämmityksen alussa oli keskimäärin 21.8 C. Potilaille tehtiin keskimäärin 6.7 vuoden kuluttua tapahtumasta neurologiset ja neuropsykologiset selvitykset. Tällöin ei todettu mitään hypotermiasta johtuvia elämänlaatua huonontavia muutoksia. Oman potilaamme 1 tapaus osoitti, kuinka nopeasti ihminen jäähtyy kylmässä vedessä ja ulkona pakkasessa suoritetun elvytyksen aikana. Ellei sydäntä olisi saatu kohtalaisen nopeasti käynnistymään tapahtumapaikalla, olisi lapsi pitänyt kuljettaa peruselvytystä jatkaen suoraan lämmitettäväksi sydän-keuhkokoneen avulla. Potilaiden 2 ja 3 tapaukset osoittavat, kuinka hypotermia suojaa keskushermostoa jäähtymisen tapahtuessa hitaasti. Sydämenpysähdyksen tapahtuessa potilaat olivat jo syvästi hypotermisiä. Meren jäällä olleelle potilaalle annettiin peruselvytystä peräti kolme ja puoli tuntia ennen aktiivisen lämmityksen aloittamista. Hypotermian aivoja suojaava vaikutus perustuu metabolian vähenemiseen ja mahdollisesti myös siihen, että hermosoluista iskemiatilanteessa vapautuvan neurotoksisen glutamaatin vapautuminen estyy (Zornow ym. 1995). Aikaisemmin on esitetty, että nopeasti jäähtyneet (käytännössä kylmään veteen joutuneet) tulisi lämmittää nopeasti ja hitaasti jäähtyneet hitaasti, mutta tästä ei olla nykyään yksimielisiä. Kolmas potilaamme oli jäähtynyt hitaasti, mutta hänet lämmitettiin kohtalaisen nopeasti (6.5 C/h) ja hän toipui hyvin. Hypotermian luokitus ja hoito perustuvat ydinlämpötilan mittaamiseen. Mittaus voidaan tehdä ruokatorvesta, virtsarakosta, korvakäytävästä, peräsuolesta tai keskeisestä verenkierros- 524 J. Laurila ym.

5 ta (keuhkovaltimokatetri). Lämpömittarin tulee mitata luotettavasti myös alhaiset lämpötilat. Kahdessa ensimmäisessä potilastapauksessa ensimmäinen lämmönmittaus antoi liian optimistisen kuvan tilanteesta. Mittaustulos saattoi olla virheellinen tai verenkierron käynnistyminen johti kylmän veren virtaamiseen ääreisosista keskeiseen kiertoon ja aiheutti näin kammiovärinän. Vaikeasti hypoterminen potilas kannattaa kuljettaa pitkänkin matkan takaa sellaiseen hoitopaikkaan, jossa on mahdollisuudet tehokkaaseen lämmittämiseen (vatsaontelohuuhtelu, lämpöpuhalluspeitto, sydän-keuhkokone). Ainakin ne vaikeasti hypotermiset potilaat, joiden verenkierto on romahtanut, suositellaan lämmitettäväksi sydän-keuhkokoneen avulla. Tähän on nykyään valmius kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa ja Vaasan keskussairaalassa. Mikäli sydän-keuhkokoneen käytölle on vasta-aiheita (esim. suuret vammat, kallovammat), tulevat kyseeseen lämpöpuhalluspeitto ja muut vähemmän invasiiviset menetelmät. Mikäli verenkierto on romahtanut, jatketaan peruselvytystä kuljetuksen aikana ja varsinainen lämmitys aloitetaan vasta lopullisessa hoitopaikassa. Hypotermiapotilaan hoidossa on syytä muistaa, että»nobody is dead unless warm and dead» (Larach 1995). Kirjallisuutta Bräuer A, Wrigge H, Kersten J, ym. Severe accidental hypothermia: rewarming strategy using a veno-venous bypass system and a convective air warmer. Intensive Care Med 1999;25: Karhu J, Laurila J, Hanhela R. Vaikeasti hypotermisen potilaan hoito. FINNANEST 1999;32: Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, ym. Special resuscitation situations: an advisory statement from the international liaison committee on resuscitation. Circulation 1997;95: Koller R, Schnider TW, Neidhart P. Case report. Deep accidental hypothermia and cardiac arrest rewarming with forced air. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995,345: Lazar HL. The treatment of hypothermia. N Engl J Med 1997;337: Leinonen H, Koskinen P. Hypotermiaan liittyvät EKG-muutokset. Duodecim 1987;103: Mair P, Kornberger E. Cardiopulmonary resuscitation in accidental hypothermia. Curr Opin Crit Care 1999;5: Tiula E, Takkunen O. Hankeen tuupertuneet ja muutkin kylmän koettelemat. Duodecim 1994;110: Vretenar DF, Urschel JD, Parrot JCW, ym. Cardiopulmonary bypass resuscitation for accidental hypothermia. Ann Thorac Surg 1994;58: Walpoth HB, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, ym. Outcome of survivors of accidental hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997;337: Zornow MH. Inhibition of glutamate release: a possible mechanism of hypothermic neuroprotection. J Neurosurg Anesthesiol 1995;7: JOUKO LAURILA, LL, erikoislääkäri jouko.laurila@ppshp.fi JAANA KARHU, LL, sairaalalääkäri RISTO HANHELA, LL, vs. osastonylilääkäri SEPPO ALAHUHTA, professori OYS:n anestesiologian klinikka PL 22, OULU Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi Vaikeasti hypotermisen potilaan lämmittäminen sydän-keuhkokoneen avulla 525