Päivitetty Käypä hoito -suositus. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot

Transkriptio

1 Päivitetty Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Julkaistu ensimmäisen kerran Aikakauskirja Duodecimissa, DUODECIM 2002;118(24): PÄIVITYS , s Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. Näytön varmuusasteen ilmoittaminen Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769

2 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa tupakkariippuvuuden hoitojen toteutumista terveydenhuollossa. Tupakasta vieroitus on koko terveydenhuoltohenkilöstön yhteinen tavoite, mutta tässä suosituksessa erityistä huomiota on kiinnitetty lääkärin mahdollisuuksiin toteuttaa vieroitushoitoa. Suosituksessa ei käsitellä tupakoinnin ehkäisyä. Kohderyhmä Avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, muu hoitohenkilökunta ja terveydenhuollon päätöksentekijät. Keskeinen sanoma Tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Tupakkariippuvuuteen liittyy myös psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä. Nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus, jonka seurauksena tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen. Vieroitushoidoilla voidaan auttaa monia tupakoijia. Terveydenhuollon henkilöstön tehtävänä on huomioida potilaan tupakointi ja auttaa vieroituksessa. Tupakointimäärä ja tupakointivuodet tulee kirjata sekä arvioida ja kirjata nikotiiniriippuvuus. Relapsi ei osoita lopullista epäonnistumista, vaan lopettaminen vaatii usein 3 4 yritystä. Lopettamista tulee seurata ja potilasta on syytä kannustaa tupakoimattomuuteen. Suosituksessa käytettävät termit on selitetty liitteessä Terminologia, ks. suosituksen sähköinen versio Epidemiologiaa Nikotiiniriippuvuus on sairaus. Tupakointi on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Kuolemista 14 % aiheutuu tupakkaperäisistä sairauksista, ja joka toinen tupakoija kuolee ennenaikaisesti tupakan aiheuttamiin sairauksiin. Vuonna % suomalaisista aikuisista miehistä ja 19 % naisista tupakoi [1]. Tupakoinnin haluaisi lopettaa seitsemän kymmenestä. Tupakoivista miehistä joka viides ja naisista joka neljäs on yrittänyt lopettaa edeltäneen vuoden aikana. Vuonna 2005 nikotiinikorvaushoitoa ilmoitti käyttäneensä vuoden aikana tupakoinnin lopettamiseksi 14 % miehistä ja 13 % naisista [2]. Valtaosa tupakoijista (80 %) oli käynyt lääkärin vastaanotolla edeltäneen vuoden aikana,

3 ja heistä joka viides kertoi saaneensa kehotuksen lopettaa tupakointi [1]. Nuuskan myynti ei ole Suomessa sallittua. Siitä huolimatta vuonna 2005 oli 18-vuotiaista pojista 42 % kokeillut nuuskaa ja yli 2 % käytti sitä päivittäin tai silloin tällöin [3]. Osa nuuskaajista myös tupakoi. Tupakansavu on terveysvaara muillekin kuin tupakoijalle. * Tupakoiva levittää savua ympäristöönsä, ja sitä hengittävät altistuvat samoille ainesosille, mikä lisää vaaraa sairastua syöpäsairauksiin, verenkiertoelinten sairauksiin ja lasten osalta astmaan [4]. * Suomessa ympäristön tupakansavu on luokiteltu syöpävaaralliseksi aineeksi ja sen vuoksi työntekijää pitää suojella siltä [5], ks. Tupakointia selittävät tekijät Tupakkariippuvuus Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, muun muassa riippuvuusalttius, persoonallisuus sekä sosiaalinen ja elinympäristö. Länsimaissa tupakointi aloitetaan keskimäärin 14 vuoden iässä ja aloittamiseen liittyy paljon sosiaalisia tekijöitä [6, 7]. Naisten ja miesten tupakoinnin sosio-ekonomiset ja demografiset taustamuuttujat ovat samankaltaisia [1, 8]. Tupakointi on yleistä muista päihteistä riippuvaisilla. Vaikka tilanne tunnustetaan myös Suomessa, ei ilmiön laajuudesta ole juuri tehty tutkimuksia [9, 10]. Alkoholiongelma ei tutkimuksissa ole este tupakoinnin lopettamiselle eikä tupakasta vieroitus aiheuta alkoholirelapseja [11]. Tupakointi näyttää haittaavan kannabisriippuvuuden hoitoa [11]. Nikotiiniriippuvuus Savukkeiden ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on riippuvuutta aiheuttava aine [12]. Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kaltaista. Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti, ja sen voimakkuuteen vaikuttavat keskushermoston herkkyys nikotiinille ja nikotiinin aineenvaihdunta maksassa. Eri osatekijöiden osuutta nikotiiniriippuvuuden synnyssä ei tunneta. Kansainvälisen psykiatrisen luokituksen mukaan nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit. Riippuvuusoireyhtymän ICD-10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakankäytön Z72.0. Myös nuuskan sisältämä nikotiini aiheuttaa riippuvuutta. Nikotiini imeytyy nuuskasta hieman hitaammin kuin tupakansavusta, mutta sen pitoisuus veressä on suurempi ja säilyy suurena pitempään. Nikotiiniriippuvuutta voidaan arvioida Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä, ks. taulukko 1. Tupakkasairaudet Tupakointi ja nuuskan käyttö vaikuttavat koko elimistöön ja aiheuttavat useita sairauksia. Ne myös vaikeuttavat monien sairauksien hoitoa ja heikentävät paranemistuloksia. Taulukko 1. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu [13]. Kysymys Määrä Pisteet Kuinka pian (minuuteissa) herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? alle yli 60 0 alle yli 30 3 Tulkinta: yhteispisteet 0 1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4 6 = hyvin vahva riippuvuus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot

4 Motivointi Häkämittaus Vieroitusopas päättää lopettaa ja valmistautuu Fagerströmin testi Nikotiinikorvaushoidon räätälöinti Muu mahdollinen lääkitys Vieroitusopas Motivointikampanjat harkisee lopettamista Tilannearvio Uusi yritys yrittää lopettaa Seuranta Kannustus Relapsinesto Häkämittaus Vieroituslääkitys Vieroitusryhmät ei harkitse lopettamista aloittaa uudelleen lopettaa Kiitos ja kannustus välinpitämätön pysyy tupakoimattomana Kuva 1. Motivoitumista elämäntapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla. Mallia voidaan käyttää apuna, kun arvioidaan millainen on potilaan halukkuus lopettaa. Lopettamishalukkuus ei ole pysyvä tila vaan erilaiset asiat ja toimet vaikuttavat yksilön halukkuuteen lopettaa. Koska intensiivisemmät tukitoimet kannattaa suunnata lopettamiseen sitoutuneille, arvioimalla halukkuutta voidaan valita se taso, jolla kukin potilas tietoa tai keinoja vastaanottotilanteessa tarvitsee. Muutosvaihemalli ei varsinaisesti kuvaa lopettamisprosessia vaan motivaation muuttumista ja siihen vaikuttavia tekijöitä. Erityisen herkkiä tupakan aiheuttamille vaurioille ovat henkilöt, joilla on jokin vakava sairaus. Tupakoinnin lopettaminen Lopettamishalukkuuden arviointi Tupakoijien motivoituminen lopettamiseen vaihtelee ja tupakasta irrottautuminen ei ole erillinen tapahtuma vaan elintapojen pysyvään muutokseen tähtäävä prosessi. Valmiutta elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla [14], ks. kuva 1. Mallin mukaan vieroittautumisessa voidaan erottaa viisi eri vaihetta: * harkintaa edeltävä vaihe (välinpitämättömyys- tai haluttomuusvaihe) * harkintavaihe * valmistelu- tai päätöksentekovaihe * toimintavaihe (tupakoinnin lopettamisvaihe) ja * ylläpitovaihe (pysyvä tupakoimattomuus). Terveydenhuollon ammattilaisen on hyvä selvittää, missä vaiheessa tupakoija on, jotta tätä voidaan kannustaa ja motivoida parhaalla mahdollisella tavalla. Muutosvaihemalli toimii työvälineenä muutoshalukkuuden arvioinnissa. Motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen [15]. Lopettamisen myönteiset vaikutukset Tupakoinnin lopettamisen jälkeen verenpaine laskee ja syke hidastuu tupakointia edeltäneelle tasolle 20 minuutissa [16].

5 Hiilimonoksidi on hävinnyt elimistöstä vuorokauden kuluttua ja nikotiini kahden vuorokauden kuluttua [17, 18]. Haju- ja makuaisti alkavat korjautua muutamassa päivässä. Yskä ja limannousu lievittyvät 1 2 kuukauden kuluessa [16]. Keuhkojen toiminta paranee merkitsevästi 2 3 kuukauden kuluessa [16]. Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä, ja lopettamisen jälkeen unen laatu paranee ja määrä kasvaa. Sydäninfarktiin sairastumisen riski puolittuu vuodessa [19]. Aivoinfarktin riski vähenee tupakoimattomien tasolle 5 15 vuodessa [20]. Keuhkosyövän vaara puolittuu kymmenessä vuodessa lopettamisen jälkeen [20]. Vieroitusoireet Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita. Monet tupakointiin liitettävät positiiviseksi koetut vaikutukset (muistin koheneminen, keskittymiskyvyn paraneminen) johtuvat vieroitusoireiden poistumisesta. Tupakasta vieroittautuminen voi aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia vaikutuksia [21]. Yleisimpiä vieroitusoireita ovat * ärtyisyys * kärsimättömyys * tupakanhimo * levottomuus * keskittymisvaikeudet * univaikeudet * päänsärky ja * makean himo ja lisääntynyt ruokahalu. Nikotiinipitoisuuden väheneminen elimistössä tupakoinnin lopettamisen seurauksena aiheuttaa pääosan vieroitusoireista. Fyysiset vieroitusoireet alkavat 2 12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1 3 vuorokauden kuluttua ja kestävät keskimäärin 3 4 viikkoa [21]. Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, jotka eivät selity poltettujen savukkeiden määrällä tai nikotiiniriippuvuuden asteella. Kahvin juominen voi pahentaa vieroitusoireita. Painonnousu Tupakointi ei vähennä painoa [22], mutta nikotiini ilmeisesti vaikuttaa keskushermoston kautta painon säätelyyn. Vieroituksessa tulee varautua painonnousuun. Paino suurenee miehillä keskimäärin 2.8 kg ja naisilla 3.8 kg 6 12 kuukauden aikana tupakoinnin lopettamisesta [6, 21 34] B. Kuitenkin 10 % miehistä ja 13 % naisista lihoo yli 13 kg [35]. Lihomisen pelko voi olla este lopettamisyritykselle. Lopettamisen yhteydessä tulee suositella painonhallintaa ravitsemuksen ja liikunnan avulla, mutta lopettajan tulisi keskittyä tupakasta vieroittautumiseen eikä painonhallintaan. Nikotiinikorvaushoito, erityisesti purukumi, voi vähentää lihomista [25, 36]. Vieroituksessa käytettävä ohjaus Yksilöohjaus Lääkärin tai hammaslääkärin antama ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi auttaa tupakasta vieroituksessa [35, 37 47] A, ja pelkkä lopettamiskehotus on vaikuttava. Tupakoinnista vieroittaminen on tehokasta hammaslääkärin vastaanotolla erityisesti savuttoman tupakan (nuuska) osalta [48] A. Myös työpaikalla toteutetuissa yksilöihin kohdistuvilla toimilla (terveydenhuollon ammattilaisen neuvot, yksilö- ja ryhmäohjaus, nikotiinikorvaushoidon neuvonta) on vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen [49] A, mutta koko työpaikkaan kohdistuvilla toimilla ei näytä olevan vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen [49] B. Keskustelumahdollisuutta kannattaa tarjota kaikille tupakoijille, ja siihen tulee olla valmius jokaisella lääkärin vastaanotolla. Kolmen minuutin keskustelun tupakoinnista lääkärin kanssa on todettu olevan pelkkää ke

6 hotusta tehokkaampi kannustin tupakoinnin lopettamiseen [35, 37 47] A. Omalääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa. Suosittelemme keskustelussa käytettäväksi niin sanottua Kuuden K:n mallia: * Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa. * Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus. * Kirjaa tupakointitapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto. * Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito. * Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon. * Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä. Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Intervention tehon on havaittu lisääntyvän suoraan siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useamman käynnin osalle [43, 50, 51] A. Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien tai muun terveydenhuollon henkilöstön yksin antama vieroitusohjaus on tehokasta [44, 52 56] A. Intensiivinen interventio ja nikotiinikorvaushoito sairaalassaoloaikana lisäävät tupakoinnin lopettamista [57, 58] A, ja myös ennen leikkausta toteutettava vieroitushoito on tehokasta [59] B. Mini-intervention jatkona annetusta puhelinneuvonnasta ei ole lisähyötyä [52] B. Vieroituksen onnistuminen lisääntyy, jos useampi terveydenhuollon ammattilainen osallistuu hoitoon. Onnistunutta vieroitustulosta ennustavat parhaiten kontaktien lukumäärä sekä intervention kesto, tyyppi (moniammatillinen) ja muoto (yksilötapaaminen) [60]. Liikunnan itsenäisestä hyödystä vieroituksessa ei ole selvää näyttöä [61] C. Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa [62] A. Hypnoosi ei tehoa tupakasta vieroituksessa [63] B. Asteittaisesta vähentämisestä ei ole osoitettu olevan apua tupakoinnin lopettamisessa [64] D. Nuuskasta vieroituksessa on hyötyä käyttäytymistieteellisistä interventioista [65, 48] A. Yksilöllisesti valitut tai räätälöidyt aineistot ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin standardimallin mukaiset [35, 52, 66] B. Lähiympäristön antaman sosiaalisen tuen hyödystä on näyttöä [67 73] B. Intervention teho on suoraan yhteydessä sen kestoon ja intensiteettiin. Useiden interventiomuotojen käyttö lisää tehoa [43, 50, 51] A. Apteekeissa toteutetun yksilöohjauksen on havaittu auttavan tupakoinnin lopettamisessa [74 77]. Apteekeissa on helpompi toteuttaa yksilöllisiä ohjelmia kuin ryhmävieroitusta. Ks. potilasohjeet Hengitysliiton internetsivuilta ja Ryhmäohjaus Hyvin suunniteltu ryhmäohjelma on monipuolinen, joustava, vaiheittain etenevä ja ryhmän tarpeet huomioiva. Ryhmäohjaus, jossa käytetään käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin itsenäinen lopetusyritys tai lyhyt keskustelu [42] A. Osallistumisaktiivisuus, nikotiiniriippuvuuden vaikeus ja sukupuoli vaikuttavat onnistumiseen pitkällä aikavälillä [78, 79] C. Tupakasta vieroituksessa sopiva ryhmäkoko on noin 8 12 henkilöä [80, 81]. Kokoontumisten määrä vaihtelee kuudesta kymmeneen kertaan ja kurssin kesto kuudesta kymmeneen viikkoon kokoontumiskertojen määrän ja ryhmäohjelman aikataulun mukaan. Kunkin tapaamisen pituudeksi suositellaan noin puolitoista tuntia. Väestötason vieroitus Vieroitukseen tähtäävät oppaat voivat auttaa omaehtoista lopettajaa [66, 35, 52] B. Puhelimitse annetusta ohjauksesta voi olla hyötyä tupakasta vieroituksessa verrattuna sellaiseen vieroitukseen, johon ei sisälly henkilökohtaista kontaktia [52] C. Verkossa tapahtuva vieroitus tavoittaa suuria

7 tupakoijamääriä ja näyttää lisäävän lopettamisen onnistumista [82]. Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole havaittu olevan selkeää vaikutusta tupakasta vieroituksen onnistumiseen [83, 84] A mutta kannustimet voivat lisätä vieroitusohjelmiin osallistuvien määrää ja siten tupakoinnin lopettaneiden absoluuttista määrää. Toimenpiteet, joilla vähennetään vieroituksen kustannuksia, lisännevät lopettaneiden määrää [85] C. Vieroituksessa käytettävät lääkkeet Nikotiinikorvaushoito Kun tupakasta saatava nikotiini korvataan osittain nikotiinikorvaushoitotuotteista saatavalla, voidaan välttyä tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviltä vieroitusoireilta tai ainakin merkittävästi lievittää niitä. Nikotiinikorvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää aina pienemmäksi kuin tupakoitaessa. Se riittää lievittämään vieroitusoireita, mutta ei saa aikaan tupakoinnin palkitsevia vaikutuksia. Kaikki nikotiinikorvaushoidon muodot (purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- tai imeskelytabletti) ovat tehokkaita ja lisäävät onnistumismahdollisuuden kertaiseksi riippumatta valmistemuodosta ja muusta mahdollisesta vieroitukseen liittyvästä tuesta ja kannustuksesta [86] A. Taulukossa 2 on esitelty lyhyesti kaikki tehokkaiksi todetut vieroitushoitolääkkeet. Nikotiinikorvaushoidon toteuttamisessa on kiinnitettävä huomiota annosten riittävyyteen ja tarpeeksi pitkään hoitoaikaan. Kun nikotiinipurukumin pitkäaikaisesta käytöstä halutaan eroon, annosta vähennetään asteittain tai siirrytään nikotiinilaastareihin [87], joiden pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny. Happamien juomien (esimerkiksi tuoremehun) tai kahvin nauttiminen nikotiinipurukumin tai -tablettien kanssa samaan aikaan voi vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvoilta. Näiden juomien nauttimista tulee välttää noin 15 minuuttia ennen purukumin pureskelua ja sen aikana [88]. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä. * Vaikka tieteellinen näyttö eri valmistemuotojen ja annosten yksilöllisestä räätälöinnistä on vähäistä [89], voidaan riippuvuutta arvioida niin sanotulla Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä (taulukko 1, [13]) ja varsinkin vahvasti nikotiinista riippuvaisten vieroitustuloksia on mahdollista parantaa tuotteen oikealla valinnalla. * Esimerkiksi nikotiinista vahvasti riippuvaisilla tupakoijilla 4 mg:n purukumi on tehokkaampi kuin 2 mg:n [90, 91]. * Nikotiinikorvaushoito voi olla tehokkaampaa käytettäessä vahvempia laastareita [92]. Nikotiinilaastarin ja -purukumin yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikin valmiste yksinään [35, 86, 93 95] B. * Yhdistelmähoitoa tulisi suositella erityisesti niille, jotka ovat epäonnistuneet lopettamisessa vain yhtä vieroituslääkettä käytettyään. * Jos tarvitaan pitkäaikaishoitoa, voidaan nikotiinikorvaushoitoa jatkaa yli kolme kuukautta. Nikotiinivieroitukseen käytetyt tuotteet eivät näytä lisäävän sydäntapahtumia, ja ne ovat turvallisia sepelvaltimotautia sairastavilla [96, 97]. Myös raskaana oleville ja imettäville nikotiinivieroitushoito on parempi vaihtoehto kuin tupakointi [35, 98]. * Nikotiini haittaa sikiön verenkiertoa ja voi sen takia aiheuttaa lasten normaalia pienempää syntymäpainoa [99] ja rintamaitoon erittyvänä aiheuttaa lapselle oireita [100]. * Korvaushoitoina tulee suosia lyhytvaikutteisia valmistemuotoja. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan käyttää myös nuorten, päivittäin tupakoivien vieroituksen tukena. * Korvaushoito on aiheellinen niiden nuorten vieroituksessa, jotka ovat selvästi riippuvaisia nikotiinista [101]. * Purukumin tai laastarin käyttö näyttää olevan turvallista, vaikka se aiheuttaa samoja

8 Taulukko 2. Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet, mukailtu artikkelista [35]. Valmiste Vasta-aiheet ja varoitukset Haittavaikutukset Annokset Hoidon kesto Saatavuus Nikotiinipurukumi Ei varsinaisia vastaaiheita Huom. akuutti sydäniskemia ja raskaus (vrt. teksti) Suun ja nielun arkuus Vatsavaivat Jos alle 25 savuketta/vrk tai alle 3 pistettä Fagerströmin testissä 1 : 2 mg (ad 24 palaa/vrk) Muut: 4 mg (ad 24 palaa/vrk) 3 kk Itsehoitolääke Nikotiinilaastari Kuten yllä Ihoärsytys Unettomuus Aloitus joko 15 mg/16 h tai 21 mg/vrk 3 kk, minkä jälkeen annosta pienennetään asteittain Itsehoitolääke Nikotiiniinhalaattori Kuten yllä Suun ja nielun ärsytys 4 12 inhalaattorikapselia/vrk 3 kk Itsehoitolääke Nikotiiniresoribletti Kuten yllä Suun ja nielun ärsytys 2 mg:n resoribletti 1 2 tunnin välein (max 30 kpl/vrk) 3 kk Itsehoitolääke Nikotiiniimeskelytabletti Kuten yllä Suun ja ruokatorven ärsytys 1 mg:n imeskelytabletteja 8 12 kpl/vrk (max 25 kpl/vrk) 3 kk Itsehoitolääke Bupropioni Varenikliini Kouristelutaipumus Syömishäiriöt Munuaisten vaikea vajaatoiminta Unettomuus Suun kuivuminen Pahoinvointi Nortripty- Rytmihäiriövaara Väsymys ja suun liini 2 kuivuminen 150 mg aamuisin 6 vrk, sitten 150 mg x 2 (aloitetaan 1 2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista) Aloitus annos 0.5 mg 1 3 päivää (aloitetaan viikkoa ennen lopettamista) Suurennetaan 0.5 mg:aan kahdesti vuorokaudessa 4 7 päivän ajaksi Hoitoannos 1 mg kahdesti vuorokaudessa 7 9 viikkoa Reseptilääke 12 viikkoa Reseptilääke mg/vrk 12 viikkoa Reseptilääke 1 Fagerströmin kahden kysymyksen testi (ks. taulukko 1) 2 Tupakkavieroitus ei ole virallinen käyttöaihe haittavaikutuksia kuin aikuisilla [102, 103]. Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville [104]. Tupakka sisältää tuhansia kemikaaleja, joilla voi olla vaikutusta lääkkeiden imeytymiseen, vaikutukseen ja eliminaatioon. Nikotiini on maksan aineenvaihduntaentsyymin sytokromi P450:n induktori, eli se lisää CYP1A2-entsyymin aktiivisuutta ja nopeuttaa tiettyjen lääkeaineiden hajoamista. Seuraavien lääkeaineiden pitoisuuksien on raportoitu vähentyneen tupakoijilla kliinisesti merkittävässä määrin: * teofylliini * takriini * flekainidi * propoksifeeni * propranololi * atenololi * nifedipiini * bentsodiatsepiini * klooridiatsepoksidi * hepariini * trisykliset depressiolääkkeet * haloperidoli * klotsapiini [87, 105].

9 Pitoisuudet plasmassa voivat muuttua tupakoinnin lopettamisen yhteydessä, ja silloin lääkeannos tulisi tarkistaa. Nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä [106], ja nikotiinin aiheuttama verisuonten supistustila hidastaa insuliinin imeytymistä. Muu lääkehoito Tupakasta vieroituksessa auttavista lääkkeistä on Suomessa saatavissa reseptivalmisteina bupropionia, varenikliinia, nortriptyliiniä ja klonidiinia. Bupropioni on tehokas vieroituslääke [107] A. Nortriptyliini on tehokas [107] A mutta vähän käytetty. Tupakasta vieroitus ei ole sen virallinen käyttöaihe. Bupropionin oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän myös muita vieroitusoireita. Bupropionin ja nortriptyliinin teho vieroitushoidossa ei perustu niiden antidepressiiviseen vaikutukseen, ja ne ovat yhtä tehokkaita sekä depressiivisillä että ei-depressiivisillä tupakoijilla. Muilla depressiolääkkeillä tai anksiolyyteillä ei ole todettu olevan merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa [107, 108] B. Varenikliini on tehokas vieroituslääke [ ] A. Sen vaikutus perustuu nikotiinireseptorien osittaiseen aktivaatioon [109]. Nortriptyliiniä voidaan käyttää toissijaisena lääkkeenä, jos nikotiinikorvaustuotteita tai bupropionia ei voida käyttää tai vieroitus ei ole niillä onnistunut. Klonidiinin käyttö vaatii erityistä harkintaa sen haittavaikutusten takia. Klotsapiinia, risperidonia ja olantsapiinia käyttävien skitsofreenikkojen saattaa olla helpompi lopettaa tupakointi kuin vanhempia neurolepteja käyttävien [112]. Vieroitus osana terveyden- ja sairaanhoitoa Vieroitusta tulee tarjota erityisesti kaikille niille, jotka sairastavat tupakasta johtuvia Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot sairauksia tai joiden taudin kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti. Kaikilla erikoissairaanhoidon aloilla tulee arvioida vieroituksen tarve ja huolehtia sen järjestämisestä. Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä, ja vieroituksen tulee olla osa tupakoivien hedelmättömyyden hoitoa [ ]. Raskaudenaikaiset tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät ohjelmat vähentävät äidin tupakointia ja siten pienentävät ennenaikaisten synnytysten ja pienen syntymäpainon esiintyvyyttä [53] A. Raskaudenaikainen tupakointi altistaa pienipainoisuudelle, keuhkojen kypsymättömyydelle ja synnytyksenaikaisille komplikaatioille [4]. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan harkita sellaisen raskaana olevan tai imettävän tupakoijan tueksi, joka ei muilla keinoin pysty lopettamaan [35]. Vieroitushoitoja tulee tarjota myös pienten lasten vanhemmille, jotta estetään lasten altistuminen tupakansavulle [116, 117]. * Erityisesti astmaa ja toistuvia infektioita sairastavien lasten vanhemmat tulee ohjata vieroitukseen [118]. * Lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamista on mahdollista vähentää saamalla heidän tupakoivat vanhempansa lopettamaan [ ]. Nuorten tupakoinnin lopettamiseksi voidaan käyttää samoja menetelmiä kuin aikuisillakin nikotiinikorvaushoidot mukaan luettuina. * Parhaiten vieroitus onnistuu samanaikaisesti tupakan käyttöä vastustavien yhteisö- ja kouluohjelmien sekä viestintäkampanjoiden kanssa [122, 123]. Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä myös ikääntyvien terveydelle. Kaikki tehokkaaksi osoitetut vieroitushoidot soveltuvat myös heille [ ]. Psykiatrisille potilaille kohdennettua tupakasta vieroitusta on tutkittu vähän, mutta tulokset vastaavat väestötutkimusten tuloksia [57].

10 Taulukko 3. Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan (lähteenä Cochrane-katsaukset [42 44, 66, 86, 107, 134]). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää eri hoitomuotojen suoraan keskinäiseen vertailuun. NNTluku kuvaa kyseisten meta-analyysien tuloksia (henkilömäärä, joka pitää hoitaa kyseisellä vieroitusmenetelmällä, jotta yksi lopettaisi tupakoinnin). Vieroitusmuoto OR LV Vertailuryhmä Hoidettuja (n) Lopetti (n) Verrokkeja (n) Lopetti (n) Lopetti (hoidetut) (%) Lopetti (verrokit) (%) NNT Yksilöllinen tuki mini-interventio Puhelinohjaus vähemmän intensiivinen hoito Hoitajan antama neuvonta Lääkärin antama neuvonta tavanomainen hoito tavanomainen hoito Oma-apumateriaali ei interventiota Ryhmäohjaus oma-apumateriaali Nikotiinikorvaushoito lumelääke Purukumi lumelääke Laastari lumelääke Kielenalustabletit lumelääke Inhalaattori lumelääke Nenäsumute lumelääke Bupropioni lumelääke Nortriptyliini lumelääke OR = odds ratio, LV = 95 % luottamusväli Vieroituksen onnistuminen Eri vieroituskeinojen teho vaihtelee (taulukko 3). Tulokset hoitojen tehosta ovat suuntaa-antavia, eikä kaikista vieroitushoidoista ole tehty suomalaisia tutkimuksia. Suomalaiset tupakoijat yrittävät lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3 4 kertaa ennen pysyvää onnistumistaan [1]. Relapsi tulee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana. Käyttäytymisen muutokseen perustuvassa vieroituksessa näyttäisi tulevan vähemmän relapseja, mutta lääkehoitojen välillä ei ole eroa [131]. Kolme neljästä aloittaa uudelleen kolmen kuukauden kuluessa lopettamisesta [132]. Tupakoinnin lopettamisen jälkeen satunnaisesti tupakoi ensimmäisen kuukauden aikana yhdeksän kymmenestä. Repsahdukset vähenevät sen jälkeen, mutta niitä esiintyy kuuden kuukauden aikana noin puolella [133]. Sukupuolten välillä ei ole eroja vieroitushoitojen valinnassa. Relapsin vaaratekijöitä ovat * voimakas nikotiiniriippuvuus * motivaatiotekijät * painonhallinnan ongelmat [132] * alkoholinkäyttö * kahvinjuonti. Vieroitushoitojen toteutus Ehdotamme, että hoidot järjestetään Suomessa taulukon 4 mukaisesti. * Kaikkialla terveydenhuollossa on tunnettava potilaiden tupakointitavat, kehotettava tupakasta luopumiseen, suositeltava korvaushoitoa ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon. 10

11 Taulukko 4. Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä. Avohoito julkisella ja yksityisellä sektorilla Omalääkäri Hammaslääkäri Työterveyslääkäri Neuvola, koulu- ja opiskelijaterveydenhoitaja Astma-, verenpaine- ja diabeteshoitaja Johtava lääkäri perusterveyden- ja työterveyshuollossa Johtava hoitaja Apteekit Farmaseutti Proviisori Apteekkari Sairaalat (erikoissairaanhoito) Lääkäri Hammaslääkäri Hoidon ohjauksesta vastaava hoitaja, kun on kysymyksessä tupakoinnista aiheutuva tai paheneva sairaus tai raskaus Johtava lääkäri Klinikoiden ylilääkärit Tupakasta vieroituksen osaamiskeskus Minimitavoitteet Arvioi ja kirjaa kerran vuodessa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tarjoaa korvaushoitoja Sisällyttää tupakasta vieroituksen terveydenhuollon toimintasuunnitelmaan Varaa toiminnan edellyttämät resurssit ja huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Huolehtii, että vieroittamistyö toteutuu suunnitelmien mukaan Vastaa paikallisen vieroitusohjelman tekemisestä Vastaa vieroitushoitoyksikön palvelujen saatavuudesta Informoi kunnallisia päätöksentekijöitä Organisoi vieroitusryhmät Huolehtii vieroittamistyöstä yksiköissä Huolehtii riittävästä korvaushoidosta Tarjoaa myös muita vieroitushoitoja kuin lääkkeitä Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun ja toteutukseen Huolehtii voimavaroista ja henkilöstön kouluttamisesta Arvioi ja kirjaa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tarjoaa korvaushoitoja Organisoi henkilökohtaisen ohjauksen ja vieroitusryhmätoiminnan sairaalan potilaille Varaa toiminnan edellyttämät resurssit ja huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun ja toteutukseen Yksilöohjaus Vieroitusryhmät Toteuttaa muut korvaushoidot Osallistuu hoitoketjun suunnitteluun Toimii alueellisena kouluttajana Tiedon minimitaso Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet Tuntee tupakoinnin merkityksen sairauksien vaaratekijänä Tuntee tupakoinnin yleisyyden alueensa väestössä Tuntee tupakoinnin kansanterveydellisen merkityksen Tuntee tupakoinnin lopettamisen merkityksen kansantaloudelle Tuntee ryhmähoidossa toimivat menetelmät Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet ja toteutustavat Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Tuntee tupakoinnin merkityksen eri sairauksissa Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut Tuntee syvällisesti tupakoinnin patofysiologian Hallitsee eri vieroitusmenetelmät Soveltaa ongelmakeskeistä menetelmää ja käyttäytymistieteellistä osaamista tupakasta vieroituksessa Osaa käyttää ryhmätyötekniikoita Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 11

12 * Terveyskeskusten ja työterveyshuollon on lisäksi hallittava ja organisoitava yksilöllinen vieroitushoito ja vieroitusryhmät ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon tupakasta vieroitukseen erikoistuneille osaajille. * Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksen on hallittava kaikki tunnetut tehokkaat vieroitusmenetelmät, ja organisoitava alueellaan niiden käyttö ja toimittava konsultaatioyksikkönä muulle terveydenhuollolle. * Apteekkien pitää osata selvittää potilaille lääkekorvaushoidot ja seurata itsehoitolääkityksen käyttöä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää vieroitushoidon alueelliseen organisointiin. * Päävastuu vieroituksen järjestämisestä on perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. * Koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on järjestettävä vieroitushoito sitä tarvitseville. * Suun terveydenhuollossa on mahdollisuus todeta tupakointi ja ohjata vieroitusta (ks. myös Suusyöpä-hoitosuositus Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksia tulee olla koko maan kattavasti. * Ne voivat liittyä terveydenhuollon organisaatiossa perus- tai erikoissairaanhoitoon siten, että niiden käyttö on mahdollisimman sujuvaa. * Tupakkavieroituksen järjestämisessä pitää kiinnittää erityishuomiota riittävään asiantuntemukseen. Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kouluttautua vieroitusmenetelmien hallintaan [135]. Kansalais- ja potilasjärjestöjen asiantuntemusta on syytä hyödyntää ammattilaisten kouluttajina, osaajien välittäjinä ja vieroitusryhmien organisoijina. Tupakasta vieroitus pitää liittää kaikkien niiden sairausryhmien valtakunnallisiin ja alueellisiin hoito-ohjelmiin, joissa tupakoinnin vähentäminen on tärkeää. Puheenjohtaja: Klas Winell, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, laatukouluttaja Conmedic Oy, Espoo Jäsenet: Karin Iivonen, kouluttaja, vieroitusohjaaja Vantaan tupakkaklinikka Paula Kauppi, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Työterveyslaitos, Helsinki Jukka Kentala, HLL, hammashuollon erikoishammaslääkäri, johtava ylihammaslääkäri Vaasan terveyskeskus Keijo Koski, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveysjohtaja Oulun kaupunki Kristiina Patja, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Kansanterveyslaitos, terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto, Helsinki (Käypä hoito -toimittaja) Kirsi Pietilä, FaT, apteekkari Malmin apteekki Matti Rautalahti, LT, ylilääkäri Suomen Syöpäyhdistys, Helsinki Annamari Rouhos, keuhkosairauksien erikoislääkäri HYKS, keuhkosairauksien klinikka 12

13 Kirjallisuutta 1. Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 18/2005, Helsinki Rimpelä A ym. Tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö Nuorten terveystapatutkimus Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2005:23. Helsinki Patja K ym. Tupakkakertomus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B2/2004. Helsinki Tieteellinen katsaus ympäristön tupakansavun terveyshaitoista. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 18:2003. Helsinki Aghi M ym. WHO 2001: US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. Atlanta, GA Lopez AD ym. Tob Control 1994;3: Lönnqvist J ym. Duodecim 2001;117: Seppä K. Duodecim 2003;119: Sullivan M ym. Curr Psychiatry Rep. 2002;4: Benowitz NL toim. New York, Oxford University Press, Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma Julkaisuja 1998:4 14. Prochaska JO ym. J Consult Clin Psychol 1983;51: Miller W ym. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York 16. Willemse BW ym. Eur Respir J 2004;23: Hukkanen J ym. Pharmacol Rev 2005;57: Bize R ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD Shah PK ym. Chest 1988;94: Fagerström K. Drugs 2002;62: Hughes JR ym. Addiction 1994;89: Perkins KA. Br J Addict 1992;87: Perkins KA. J Cons Clin Psychol 1993;61: Fiore MC ym. Smoking cessation. Clinical practice guideline No 18. Rockville, Nordström BL ym. Nicot Tobacco Res 1999;1: Killen JD ym. J Cons Clin Psychol 1996;64: Hughes JR. J Cons Clin Psychol 1992;60: Laaksonen M ym. Prev Med 1998;27: Noble EP ym. Med Hypotheses 1994;42: Arai K ym. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E Wee CC ym. Arch Intern Med 2001;161: King TK ym. Addict Behav 2000;25: Allen SS ym. Addict Behav 2000;25: Helmers KF ym. Psychopharmacology 1998;139: Fiore MC ym. Treating tobacco use and dependence. Rockville, MD, June Filozof C ym. 2004;5: West R ym. Thorax 2000;55: Silagy C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4: CD Russell MA ym. BMJ 1979;2: Kreuter MW ym. Arch Fam Med 2000;9: West R ym. Addiction 2001;96: Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Rice VH ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD Moolchan ET ym. J Am Acad Child Psychiatry 2000;39: Puska P ym. Suom Lääkäril 1998;53: Lahtinen A ym. Miten autan tupakoivaa lopettamaan? Opas suun terveydenhuollon henkilöstölle. Espoo, Carr AB ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Moher M ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Hulscher MEJL ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Kottke TE ym. JAMA 1988;259: Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2006:3:CD Lumley J ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4: CD Melvin CL ym. Tob Control 2000;9: Hajek P ym. Addiction 2001;96: Canga N ym. Diabetes Care 2000;23: Rigotti NA ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD Meenan RT ym. Med Care 1998;36: Moller A ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Hulscher ME ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD Ussher MH ym. Cochrane Database Syst Rev 2000:3:CD White AR ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Abbot NC ym. Cochrane Database Syst Rev 1998;CD Cinciripini PM ym. J Consult Clin Psychol 1995;63: Ebbert JO ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD May S ym. Tob Control 2000;9: Gruder CL ym. J Consult Clin Psychol 1993;61: West R ym. Addiction 1998;93: Park EW ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD Lindström M ym. Addiction 2002;97: Sörensen G ym. Am J Health Promot 2002;16: Fichtenberg CM ym. BMJ 2002;325: McGhan WF ym. Am J Health Syst Pharm 1996;53: Isacsson D ym. J Soc Adm Pharmacy 1998;15: Crealey GE ym. Pharmacoeconomics 1998;14: Maguire TA ym. Addiction 2001;96: Gorini G ym. Epidemiol Prev 1998;22: Sperber AD ym. Isr Med Assoc J 2000;2:356-60, discussion Puska P ym. Irti tupakasta. Porvoo, WSOY, Puska P ym. Irti tupakasta, lopettajan opas. Helsinki, Otava, Walters ST ym. Addict Behav 2006;31: Hey K ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Hey K ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Kaper J ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Silagy C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD Pietilä K ym. Suom Lääkäril 2000;55: Benowitz NL. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36: Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37: Herrera N ym. Chest 1995;108: Kornitzer M ym. J Psychosom Res 1987;31: Hurt RD ym. 1995;274: Kornitzer M ym. Eur Respir J 1993;6:630s 94. Puska P ym. Tob Control 1995;4: Blondal T ym. BMJ 1999;318: Benowitz NL ym. J Am Coll Cardiol 1997;29: Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;154: Dempsey DA ym. Drug Saf 2001;24: Krishnamurthy S ym. J Trop Pediatr 1993;39: Schatz BS. J Hum Lact 1998;14: Prokhorov A ym. Nicotine Tob Res 2001;3: Smith TA ym. Pediatrics 1996; 98: Moolchan E ym. Pediatrics 2005; 115: Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, Schein JR. Ann Pharmacol Therapy 1995;29: Axelsson T ym. J Intern Med 2001;249: Hughes JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD Hughes JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD Gonzales D ym. JAMA 2006;296: Jorenby DE ym. JAMA 2006;296: Tonstad S ym. JAMA 2006;296: George TP ym. Am J Psychiatry 2000;157: Vine MF. Int J Androl 1996;19: Higgins S. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Shiverick KT ym. Placenta 1999;20: United States Department of Health and Human Services. Rockville, Office on Smoking and Health, Dolan-Mullen P ym. Am J Obst Gyn 1994;171: von Mutius E. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S Wahlgren DR ym. Tob Control 1997;6: Severson HH ym. Prev Med 1997;26: Benowitz NL. Nicotine safety and toxicity. Oxford University Press, New York Sussman S ym. Subst Use Misuse 1999;34: Britton J ym. The Royal College of Physicians of London, Boyd NR. Geriatrics 1996;51: Burton LC ym. Prev Med 1995;24: Morgan GD ym. Prev Med 1996;25: Vetter NJ ym. Age Ageing 1990;19: Kviz FJ ym. Prev Med 1994;23: Ossip-Klein DJ ym. Tob Control 1997;6: Orleans CT ym. JAMA 1994;271: Hajek P ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3: CD Ockene JK ym. Health Psychol 2000;19: Gilpin EA ym. J Natl Cancer Inst 1997;89: Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 13