RETINOITUNEET HAMPAAT

Transkriptio

1 Luennon tavoite RETINOITUNEET HAMPAAT H4 1. Viisaudenhammas Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Selvittää perusteellisesti yleisimmän puhkeamattoman hampaan hoitaminen Ymmärtää viisaudenhampaan ongelmia aiheuttava luonne Oppia viisaudenhampaan epidemiologia ja diagnosoiminen Oppia arvioimaan viisaudenhampaan leikkauksen vaikeusastetta Perehtyä viisaudenhampaan leikkauksen vaiheisiin Antaa valmiuksia leikkauksen seuraamiseen SEHYK:ssä 2 Viisaudenhammas Visdomstand (ruotsi) Wisdom tooth (engl.) = Third molar (tieteessä) Weisheitszahn (saksa) Tulostakaa netistä itselle Dent de sagesse (ransk.) Dente del giudizio (ital.) Muela del juicio (esp.) On myös Suomen Hammaslääkärilehdessä 2008; 12: Dens sapientiae (lat.) Kuuluu tenttivaatimuksiin 3 4 kehitys Kruunun aihe alkaa näkyä röntgenkuvassa noin 8-vuotiaana. Kruunu valmis: 12-v Juuri puolivalmis:17-v Apex sulkeutunut: 21-v epidemiologia Andreasen et al

2 Viisaudenhammas Puhkeaa Suomessa vuoden iässä Puhkeaminen ei edisty enää 26. ikävuoden jälkeen 2%:lta puuttuvat synnynnäisesti kaikki neljä viisaudenhammasta 90%:lla 20-vuotiaista on ainakin yksi puhkeamaton tai vaillinaisesti puhjennut viisaudenhammas 64%:lla 20-vuotiaista on kaikki 4 viisaudenhammasta: Prosenttia opiskelijoista määrä 0-4 kpl Pysyvien hampaiden puhkeamattomuus (ICD K01) Yläleuka % Alaleuka % Viisaudenhammas Toinen molaari Ensimmäinen molaari Toinen premolaari Ensimmäinen premolaari Kulmahammas Lateraali etuhammas Etuhammas Andreasen et al Ventä & Turtola numerointi USA:ssa on erilainen kuin meillä Määritelmiä Täysin puhjennut viisaudenhammas: 1. Kruunu kokonaan näkyvissä 2. Purennassa 3. Purentatasossa 4. Ympärillä kiinnittynyt ien Gilroy et al hyödyllisyys? Määritelmiä Osittain puhjennut viisaudenhammas: % Kaikista viisaudenhampaista Täysin näkyvät Purennassa Purentatasossa Kiinnittynyt ien 21-v 24-v Osittain näkyvissä tai piilossa, mutta ientaskumittarilla tunnusteltaessa yhteys suuonteloon Ventä & Turtola

3 Määritelmiä Puhkeamaton viisaudenhammas: Retinoitunut Usein kuullut vierasperäiset sanat Impaktoitunut Ei ole näkyvissä eikä ole ientaskumittarilla tunnusteltavissa naapurihampaan ientaskusta = Puhkeamaton hammas silloin, kun normaali puhkeamisikä on ohitettu = Kiilautunut toista hammasta tai luuta vasten niin, että sen täydellinen puhkeaminen on estynyt Voi olla osittain puhjennut tai puhkeamaton Perikoroniitti (ICD K05) 7 8 musta puolikuu Perikoroniitin riskitekijät 249 = Hampaan kruunua ympäröivän pehmytkudoksen tulehdus Akuutti: suunavausrajoitus, suun ulkopuolinen turvotus, märkävuoto ientaskusta, sykkivä kipu, nielemisvaikeus, kuume Subakuutti: paikallinen jomottava jatkuva kipu, turvotus suunsisäistä, märkävuoto, paha maku Krooninen: lieväoireinen, märkävuoto ientaskusta Laajentunut follikkeli (111) Purupinnan tasolla Ventä et al Osin puhjennut Distoangulaarisuus keskeisin ongelma Suomessa on sen vaillinainen puhkeaminen ja siihen liittyvät isoa väestöryhmää koskettavat oireet, kuten paikallinen tulehdus problematiikka Viisaudenhampaita on paljon Perikoroniitti nuorten aikuisten ongelma? Kaikkia ei voi poistaa järjestelmällisesti Poistoon liittyy riskejä esim. hermovaurio Vanhemmalla iällä terveysriskit ja leikkauksen tekniset vaikeudet Paras poistoikä on ennen apeksin sulkeutumista 18 3

4 Hoitolinjaukset muuttuneet 1980-luvulla: puhkeamattomuus oli sairaus ja riitti poistoindikaatioksi: kaikki poistettiin 1990-luvulla: päätöksentekoanalyysit Poistetaan joitakin oireettomia ennen 14-v ja suurin osa ennen 22-v Poistetaan vain puhkeamattomat ja sairastuvat Oireeton, osin puhjennut poistetaan ennakoivasti vuotiaana suukirurgin tekemänä diagnostiikka 2000-luvulla: National guidelines ja Käypä hoito - suositukset 19 Kliininen tutkimus Vaikka potilas valittaa yhtä viisaudenhammasta tutkitaan kaikki neljä Puhkeamattomat tutkitaan ientaskumittarilla, parhaiten seiskan distobukkaalikulmasta Kliininen tutkimus Kasvojen turvotus Suun avaus Leuanalusimusolmukkeet Viisaudenhammas: Käypä hoito suositus 2008 Suunsisäinen turvotus Märkävuoto Puhkeamisaste Karies Naapurihampaan karies Distaalinen ien Purenta: potilas puree hampaat yhteen luokittelu sijainnin, poiston vaikeusasteen ja komplikaatioiden määrittämiseksi Kliinisesti hampaan puhkeamisaste Puhjennut, osin puhjennut, puhkeamaton Hampaan sijainti Kallistuminen etu-takasuunnassa ja faciolinguaalisesti Syvyyssuunnassa Hampaan anatomia Kruunun ja juuren muoto ja tila, parodontaaliraon suuruus Toimenpidealueen topografia Leukaluu, hermot, verisuonet, naapurihampaat Puhkeamattoman hampaan luokittelu Hampaan kruunu hammaskaareen nähden Fakiaalipuolella Kaarella Linguaalipuolella Hjorting-Hansen et al

5 Puhkeamattoman hampaan luokittelu Kallistumat: V=Vertikaalinen MA=Mesioangulaarinen DA=Distoangulaarinen MH=Mesiohorisontaalinen DH=Distohorisontaalinen FH=Faciohorisontaalinen LH=Linguohorisontaalinen Ylösalaisin=Inverted Sopii aloittelijalle Hjorting-Hansen et al Hupp et al Retinoituneen hampaan luokittelu kuvantaminen Syvyys leukaluussa: S=superficial M=medium D=deep Etu takasuunta: I=tilaa riittävästi II=ei riittävästi III=ei ollenkaan tilaa kruunulle puhkeamiseen Panoraamakuvaus ensisijainen Hampaan kallistuskulma Kruunun puhkeaminen luun läpi Kruunufollikkelin laajuus Juurten lukumäärä ja muoto Juurten suhde hermokanavaan Yläviisaudenhampaan suhde poskionteloon Pell ja Gregory kuvantaminen Milloin hermon ja juuren suhde on hankala poistoa ajatellen? Tarvittaessa tehdään lisätutkimuksia Panoraamatomografiassa: hampaan sijainnin määrittämiseksi, hermon läheisyyden takia, juurten muodon, poskiontelon läheisyyden takia Stereopanoraamakuvaus Multiprojektiokuvauslaite (Scanora) Hermokanavan valkoinen rajaviiva katoaa juuren kohdalla Juuren tummempi väri hermokanavan kohdalla Hermokanava tekee mutkan Tietokonetomografia (TT) Kartiokeilakuvat = mikro-tt Rood et al

6 Poistoindikaatiot 1. Potilaalla on viisaudenhampaassa oireita poiston aiheet ja vasta-aiheet 2. Hampaassa havaitaan kliinisesti tai röntgenologisesti sairauden merkit 3. Muun hammas- tai yleissairauden takia 4. Potilaan elämäntilanne, työ tai harrastus vaatii poistoa, ts hammas ei saa aiheuttaa ongelmia sopimattomaan aikaan Potilaalla on oireita viisaudenhampaassa Akuutti tai krooninen tulehdus =perikoroniitti, märkävuotoa ja pahaa makua ja hajua Kipu viisaudenhampaan seudussa, korvassa, säteilee leukaluuhun Puutuneisuutta leukaluussa Karies seiskassa tai viisurissa Suun avaamisvaikeutta, kuumetta, turvotusta Poistoindikaatiot 2. Tutkimuksessa hammaslääkäri havaitsee sairauden merkkejä Syvä tasku Märkävuotoa ientaskusta Traumatisoiva vastapurenta Röntgenkuvassa laajentunut follikkeli, kysta, juuriresorptio Kariesta viisurissa tai seiskassa Poistoindikaatiot 3. Muun hammas- tai yleissairauden takia Proteettiset syyt: implantin läheisyydestä ja proteesien alta Oikomishoidolliset syyt ja ortognaattinen kirurgia Kasvojen kiputila Leukamurtumissa murtumaviivasta Hyvissä ajoin ennen leukojen alueen sädehoitoa Reuma- tai sydänsairaus, diabetes tms infektiopesäkkeen poisto 4. Potilaan elämäntilanne, työ tai harrastus vaatii poistoa Runsaasti matkustava Laivastossa, tutkimusretkeilijä, sukeltajat, lentäjät Aktiivinen urheilija Raskaus Esiintyvä taiteilija, laulaja, näyttelijä Jos on tärkeätä, että viisaudenhammas ei aiheuta haitalliseen aikaan ongelmia, niiden ennakoiva poisto saattaa tulla kyseeseen

7 Poiston vasta-aiheet Viisaudenhammas on puhkeamaton, kokonaan luun peittämä ja oireeton Poistosta aiheutuisi kohtuutonta paikallista tai yleisterveydellistä riskiä ennakoivat poistot 37 Ennakoiva poisto 1) Perikoroniitin ehkäisemiseksi = Oireettoman viisaudenhampaan poisto etukäteen, kun odotettavissa olisi ongelmia Perikoroniitin ehkäisy Kiinnityskudostulehduksen ehkäisy Perikoroniitin paikalliset riskitekijät tunnetaan Puolet perikoroniiteista esiintyy vuotiailla, yli 30-vuotiailla enää 14% 95% perikoroniiteista liittyy alaviisaudenhampaaseen Hermovaurion ehkäisy musta puolikuu Karieksen ehkäisy ) Kiinnityskudostulehduksen ehkäisemiseksi 3) Hermovaurion ehkäisemiseksi Horisontaaliset alaviisaudenhampaat poistetaan ennen vuoden ikää Poistamalla osittain puhjenneet alaviisaudenhampaat vähennetään merkitsevästi koko hampaiston bakteerikuormaa Hampaiston ientulehdusindeksi pienenee, kun poistetaan perikoroniittiset alaviisaudenhampaat Viisaudenhammas: Käypä hoito suositus Jos alaviisuri on kehittymässä lähellä hermokanavaa Pienikokoinen leuka Poistetaan ennen juuren kehityksen päättymistä, vuotiaana 7 8 alaleuan päähermo syvä tasku

8 4) Karieksen ehkäisemiseksi Poistamalla osin puhjenneet viisurit vähennetään kariesta aiheuttavien bakteerien määrää syljessä Viisurin purupinnan karies yleistyy heti puhkeamisen jälkeen alle 25-v Kuutosen ja seiskan karies lisää viisurin karioitumisriskiä leikkaus 43 Alaviisaudenhammas sijaitsee hyllyllä Viisaudenhammasseudun anatomia Nervus buccalis Andreasen et al Mandibulaarikanava? Andreasen et al Ensin lääkkeet (ab ja kipulääke) Sitten purskutellaan klooriheksidiinillä Lasketaan tuoli alas ja puudutetaan 2 x 1,8 ml XA johtopuudutukseen ½ x 1,8 ml ramuksen etureunaan Nervus buccalikselle ½ x 1,8 ml infiltroiden bukkaaliseen ikeneen = yhteensä 3 ampullia Kuva: ClipArt Kuva: Hammasklinikka Evers et Hägerstam

9 Leikkausalue valmistellaan Steriili kattaus Potilas peitellään Aseptinen työskentely Kuva: Hammasklinikka Kuva: Hammasklinikka Leikkauksen kulku Leikkaukseen liittyvien riskien informointi tehty aikaisemmin Limakalvoviilto Limakalvoperiostikieleke Estävän luun poisto Hampaan irroittaminen tai paloittelu Luusärmien tasoitus Follikkelijäänteiden poisto Luuhaavan huuhtelu Hemostaasin tarkistus Ompelu Jälkihoito-ohjeet ja reseptit Kuva: Meurman et al Kulmaviilto nopeuttaa paranemista kahden ensimmäisen viikon aikana verrattuna kirjekuoriavaukseen Ienreunan vapaaksi jättävä viilto tuottaa paremman paranemistuloksen alkuvaiheessa kuin seiskan ympärille ulottuva avaus Kulmaviilto Kirjekuoriavaus Ienreuna koskematon Viilto menee ientaskuun Kuva: Kuva:

10 Viilto ylhäältäpäin katsottuna Periaatteet luunpoistossa 1. Viilto aloitetaan seiskan taskusta 2. Etummainen viilto kaartaen alas eteen Oikea porauskohta Terävät porat Jäähdytys fysiologisella keittosuolalla Porausjärjestys: ruusu > fissuura Luuta poistetaan riittävästi mutta ei liikaa Suojaa posken ja huulen limakalvo poratessa 3. Taaempi viilto selvästi bukkaalipuolella Hampaan paloittelu fissuuralla: ei koskaan turbiinilla leikkauksessa Luusärmien tasoitus ruusulla Kuva: Andreasenet al Luu kuuluu potilaalle ja hammas hammaslääkärille Distoangulaarisen ja vertikaalisen hampaan paloittelu Horisontaalisen hampaan paloittelu Hupp et al Luun poisto ruusulla Kruunun separointi fissuuralla 3. Juurakon poisto kokonaisena tai halkaistaan juuret vielä vertikaalisesti fissuuralla Hupp et al Hupp et al Huomaa virhe oppikirjan kuvassa Terveysportissa leikkausvideoita 15 kpl Hammaslääketiede/ Hammaslääketieteen toimenpiteet/ Suu- ja leukakirurgia Kielenpuolisen elevaattorin käyttäminen on kielletty (kts KH-suositus) Kielen puolelle ei ole mitään asiaa Siellä on kielihermo Meurman et al Koko työskentely bukkaalipuolelta

11 Ensimmäiset 100 poistettavaa alaviisaudenhammasta pitää olla: poiston ja leikkauksen vaikeusasteen arviointi Vertikaalisia Lähes kokonaan puhjenneita Juuri ei saa kuvautua yhtään hermokanavan päälle Nuori ja terve potilas Varaa riittävästi aikaa Suunnittele etukäteen kaikki mahdolliset asiat, joissa voi tulla ongelmia Kaikkeen ei pidä ryhtyä: ei tarvitse suorittaa 62 Leikkausta vaikeuttavat tekijät Distoangulaarinen sijainti Hampaan poikkeava anatomia Kaventunut parodontaalitila Paksu luu bukkaalisesti Hermokanavan läheisyys Dd 37, 47 läheisyys Vaikea pääsy tai näkyvyys leikkausalueelle (trismus, pieni suu, arvet, lihavat posket, voimakas kieli) Potilaan huono ko-operaatio Potilaan yleissairaudet Kystat ja kasvaimet reg dd 38, 48 Leikkaustekniikasta Mahdollisimman atraumaattisesti = kudoksia säästäen Viilto yhdellä vedolla, ei sahaten edestakaisin Heti luuhun saakka Pidä periosti ehjänä läpässä Toisen poskihampaan takapinnan puhdistus poiston yhteydessä vähentää jäännöstaskua Hermovaurion välttäminen Kielenpuoleisen elevaattorin käyttäminen leikkauksessa luun ja luukalvon välissä lisää kielihermon vaurioita Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa hermovaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan viisurin pelkkä kruunun poisto ilmeisesti vähentää hermon vaurioita Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa sekä hermovaurion ja leukamurtuman riski on huomattava, voi tulla kyseeseen hampaan veto oikomishoidolla ylemmäs. Yläviisaudenhampaan leikkausviilto Andreasen et al Bukkaalinen kulmaviilto tavallisin

12 Yläviisaudenhampaan leikkaus Ongelma on näkyvyys alueelle Näkyvyys paranee, jos Potilas lenksauttaa alaleukaa toimenpidepuolelle Suuta ei tarvitse avata paljoakaan, ehkä 2 cm Koko toimenpide porauksineen tehdään bukkaalipuolelta Viisaudenhammasleikkauksen lääkehoito Yläviisuria ei koskaan separoida Koska pienien osien kaivaminen vaikeuttaa poistoa Ja osaset saattavat joutua sinukseen 67 Leikkauksen jälkeinen kipu, turvotus ja suun avaamisrajoitus Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa Turvotus E500 (A): Tavanomaiset särkylääkkeet lievittävät normaaliannoksilla hyvin kipua leikkauksen jälkeen Andreasen et al Trismus Kipu Ensimmäinen tabletti ennen leikkausta, seuraava tabletti 3 tuntia leikkauksen jälkeen ja jatketaan vähintään 3 päivän ajan Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa E501 (A): Bakteerilääkkeiden käyttö on osoittautunut hyödylliseksi alveoliitin tai haavainfektion ehkäisemiseksi E502 (A): Klooriheksidiinipurskuttelu 7 vrk ennen ja jälkeen leikkausta vähentää alveoliitin esiintyvyyttä Aloitetaan min ennen leikkausta Jatketaan 2-7 päivän kuurina

13 Lääkehoito viisaudenhammaskirurgiassa E503 (B): Kortikosteroidin käyttö systeemisesti ilmeisesti vähentää turvotuksen, trismuksen ja kivun määrää parin ensimmäisen postop. päivän ajan poistoon liittyvät komplikaatiot Vaikeimmat leikkaukset ja useampi hammas samalla kertaa 73 Komplikaatiot Harvinaisia komplikaatioita Leikkauksenjälkeisten ongelmien yleisyys vuotiailla Suomessa 9 % Alaleukahermon vaurio Pysyvä 1%, ohimenevä 1-8% Yleisimmät ovat hammaskuopan tulehdus, jälkitulehdus, jälkivuoto, tuntohäiriö Kielihermon vaurio Pysyvä 0,1 0,6%, ohimenevä 0,6 9,6% Ongelmia enemmän vanhemmilla potilailla Normaaliin paranemiseen kuuluvat turvotus, trismus, mustelma Alaleuan murtuma Ilmaantuvuus 1: leikkausta Yhteys poskionteloon Ilmaantuu 0,3 5 %:ssa poistoista Mistä asioista potilaat tekevät valituksen? Viisaudenhampaiden hoidossa sattuneet hermovauriot suorittajan kokemuksen (vuosina) mukaan (keskiarvo 12 vuotta) 35 % 30 % 31 % poistoon liittyvän potilasvahingon diagnoosi prosentteina (N=237) (Ventä & Lindqvist 1994) 30 % 25 % 27 % 26 % (Ventä & Lindqvist 1994) 25 % 20 % 15 % 25 % 20 % 20 % 15 % 10 % 17 % 15 % 9 % 7 % 10 % 10 % 5 % 5 % 0 % N. ling. N. alv. inf. Paise 4 % Hammas- 3 % 3 % Alaleuan Jäännös- 2 % 2 % Muu hermo- Alveoliitti Muut 0 % >25 vamma vamma vamma murtuma juuri vaurio

14 POHDI ENNEN POISTOA Miksi poistaa? Milloin poistaa? Missä poistetaan? Miten poistetaan turvallisesti? Miten komplikaatiot hoidetaan? Kaikki mitä olet aina halunnut tietää puhkeamattomista hampaista: 542 sivua 80 Oppikirjassa Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Dentoalveolaarinen kirurgia sivut Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Principles of Management of Impacted Teeth p Postoperative Patient Management p Prevention and Management of Surgical Complications p Lähteet Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM: Textbook and color atlas of tooth impactions. Munksgaard, Copenhagen Evers H, Hägerstam G. Handbook of Dental Local Anaesthesia. Schultz Medical Information, Denmark, Gilroy A, MacPherson B, Ross L. Atlas of Anatomy. Thieme, New York Hjorting-Hansen E, Nordenram Å, Aas E. Oral kirurgi. Nordisk lärobok i tann- munn- og kjevekirurgi. 3. painos. Munksgaard, Göteborg Pell GJ, Gregory GT. Report on a ten-year study of a tooth division technique for the removal of impacted teeth. Am J Orthod Oral Surg 1942; 28 (Oral Surgery): Rood JP, Nooraldeen Shehab BAA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: Venta I, Turtola L, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. Third molars as an acute problem in Finnish university students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993 Aug; 76(2): Ventä I, Lindqvist C: Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvalitukset. Suom Hammaslääkäril 1994; 19: Ventä I, Turtola L: Korkeakouluopiskelijoiden suun terveyden muutokset kolmen ensimmäisen opiskeluvuoden aikana. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia N:o 44, Hakapaino Oy, Helsinki sivua. Saatavilla myös Viisaudenhammas (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Hammaslääkärilehti, 2008; 12: Saatavilla Internetissä: