Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta. Maarit Mentula ja Pekka Nieminen

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta Maarit Mentula ja Pekka Nieminen Kohdunkaulan solumuutosten hoito on vuosien saatossa vaihdellut, ja yhdeksänkymmentäluvun alusta on hoidoksi vakiintunut sähkösilmukkahoito. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin 608 potilaan sähkösilmukkahoitoa HYKS:n naistenklinikassa kahden vuoden seurantajaksolla. Tuloksia verrattiin muualta julkaistuihin tutkimuksiin. Sähkösilmukkahoidon aiheuttamat komplikaatiot olivat lieviä. Toimenpidettä vaativaa verenvuotoa esiintyi hoidon aikana 14 %:lla ja hoidon jälkeen 7 %:lla potilaista. Oraalisilla antibiooteilla hoituneita lieviä tulehduksia oli 1 %:lla. Hoidon aikana kahdeksan potilasta oli raskaana alle kuudennella viikolla, eikä hoito haitannut raskauksia. Seurannassa kohdunkaulan dysplasiamuutokset todettiin koepalojen perusteella uusineiksi puolen vuoden kuluttua 3 %:lla potilaista, vuoden kuluttua yhtä monella ja kahden vuoden kuluttua 2 %:lla. Irtosolukokeessa dysplasiaan viittaavia muutoksia esiintyi edellä mainittuina ajankohtina 8, 6 ja 4 %:lla. Kohdunkaulan syövän esiintyvyyden pieneneminen yhdeksänkymmentäluvun alkuun mennessä Suomessa perustui syövän esiasteiden aikaiseen havaitsemiseen (Nieminen ym. 1995). Ensisijaisessa asemassa olivat kohdunkaulan solumuutosten joukkotarkastukset (Pukkala ja Vertio 1993). Tuolloin joukkotarkastuskutsu tavoitti Suomessa vuosittain % naisista (Anttila ym. 1998) ikäryhmissä 30, 35, 40, 45, 50, 55 ja 60 vuotta (Kauraniemi 1982). Seulonta mahdollisti kohdunkaulan solumuutosten havaitsemisen jo syöpää helpommin hoidettavina esiasteina. Vuosikymmenten ajan kohdunkaulan syövän esiastemuutoksia on hoidettu mm. veitsi- tai laserkonisaatiolla, kylmähoidolla tai laservaporisaatiolla. Kahdeksankymmentäluvulta käytössä on ollut laserhoito (vaporisaatio tai konisaatio). Suomalaisessa aineistossa (Kokki ja Heinonen 1994) kohdunkaulan kondyloomatulehdukseen liittyvä solumuutos (cervical intraepithelial neoplasia I, CIN I) uusiutui 42 %:lla hoidetuista potilaista. Näistä 10 %:lla solukuva oli histologisesti edennyt. Hoidon yhteydessä 19 %:lla mainittiin esiintyneen verenvuotoa. Vuodoista 6 % vaati sähköhyydytystä tai tamponointia. Hoidon jälkeen vuotoa ilmeni 9 %:lla potilaista. Laserhoito ei aiheuttanut tulehduksia. Yhdeksänkymmentäluvun alusta on kohdunkaulan solumuutosten hoitotavaksi vakiintunut sähkösilmukkahoito (large loop excision of transformation zone, LLETZ) (Prendiville ym. 1989). Solumuutokset ovat uusineet sähkösilmukkahoidon jälkeen %:lla potilaista, jos hoito on tehty suurikokoisella silmukalla, ja 20 %:lla, jos on käytetty pientä silmukkaa 2762 Duodecim 2000; 116: M. Mentula ja P. Nieminen

2 (Wright ym. 1992, Bigrigg ym. 1994, Gunasekera ym. 1990). Sähkösilmukkahoito voidaan antaa paikallispuudutuksessa polikliinisellä käynnillä (Bigrigg ym. 1990). Menetelmällä saadaan hyvä, kolposkopiassa otettua koepalaa parempi histologinen näyte muutoksesta (Bonardi ym. 1992). Tämä on osoittautunut tärkeäksi, koska laserhoidon jälkeen on havaittu invasiivisia syöpämuutoksia (Anderson 1986). Tämä tutkimus tehtiin sähkösilmukkahoidon tehokkuuden ja komplikaatioriskien arvioimiseksi suomalaisen suurkaupungin aineistossa noudattaen alueen yliopistosairaalan hoitokäytäntöjä. Samalla arvioitiin ennen hoitoa otetun koepalan ja sähkösilmukalla otetun näytteen vastaavuutta. Erityisen ajankohtaiseksi kohdunkaulan muutosten hoidon tekee viime vuosina havaittu kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden kasvu (Anttila ym. 1999). Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineistona olivat ensimmäiset 625 potilasta, jotka saivat sähkösilmukkahoidon HYKS:n naistenklinikassa ajanjaksolla Aineiston ulkopuolelle jätettiin heistä kuitenkin 17 immuunipuutteista potilasta, joilla oli HIV, munuaissiirre tms. Nämä poikkesivat muista potilaista niin hoidon aiheuttaman tulehdusriskin kuin uusintamuutosten riskin suhteen. Tutkimuspotilaiden lopulliseksi määräksi tuli siten 608. Potilaat olivat vuotiaita. Heidät oli lähetetty tutkimuksiin kohdunkaulan toistuvasti todetun solumuutoksen, koepalan osoittaman dysplasian tai kohdunkaulan toistuvan kondylooman vuoksi. Kaikille suoritettiin kolposkopia, jonka yhteydessä otettiin kliinisen kuvan mukaan koepaloja (n = 510, 84 % potilaista). Osalle potilaista (n = 98, 16 %) annettiin sähkösilmukkahoito suoraan ensimmäisellä käynnillä hyvän näytteen saamiseksi, jos kolposkopialöydös viittasi kohdunkaulan vakavaan solumuutokseen (vaikea dysplasia tai syöpämuutos). Hoidon ja kolposkopiat suoritti polikliinisesti viisi naistentautien erikoislääkäriä. Kaksi heistä teki 86 % toimenpiteistä. Silmukkakoko valittiin kolposkopiassa todetun muutoksen koon mukaan. Toimenpide tehtiin pelkästään leikkaavalla virralla, joka antaa toimenpiteen aluksi virtapiikin ja estää silmukan jäämisen kudokseen kiinni. Verenvuodot tyrehdytettiin tarvittaessa pallokärkielektrodilla. Suuria muutosalueita tai syvällä endoservikaalialueella sijaitsevia muutoksia poistettaessa käytettiin»top hat» -menetelmää eli kahden erikokoisen silmukan tekniikkaa: suuremmalla silmukalla leikattiin päällimmäinen osa muutosta ja syvemmällä oleva osa pienemmällä. Puudutus tehtiin ruiskuttamalla noin 1.8 ml 2-prosenttista lidokaiinia Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta (cum adrenalin) kaikkiin neljään kvadranttiin kohdunkaulakanavan ympärille noin 5 mm:n syvyyteen ja tarvittaessa erikseen ympäristön muutoskohtiin. Hoidon aiheuttama verenvuoto ja tulehdusmuutokset arvioitiin sairauskertomusteksteistä. Hoidon jälkeinen seuranta mitoitettiin pahimman löydetyn muutoksen mukaan, mikäli sähkösilmukalla otettu näyte ja koepala eivät täysin vastanneet toisiaan. Seurantatapa ja -ajat on esitetty taulukossa 1. Irtosolunäytteet arvioitiin Bethesda-järjestelmän mukaan, ja arvioinnin suoritti suurimmaksi osaksi yksi kokenut sytologi. Koepalat ja sähkösilmukkanäytteet arvioi yksi kokenut patologi. Sähkösilmukkahoidon tehoa ja potilaiden selviytymistä hoidon jälkeen arvioitiin irtosolukokeiden ja kolposkopian yhteydessä tarpeen mukaan otettujen koepalojen perusteella. Tilastolaskennassa käytettiin Kaplan Meierin testiä arvioitaessa seurannassa ilman dysplasiaa selviytyneitä ja χ 2 -testiä arvioitaessa tulosten tilastollista merkitsevyyttä (Le 1995). Tulokset Hoidon komplikaatiot. Sähkösilmukkahoidon aikana ei kuvattu esiintyneen runsasta verenvuotoa. 1 5 vuorokauden kuluttua hoidon jälkeen esiintyi veristä vuotoa 43 potilaalla (7 %). Vuoto rauhoittui ferrikloridipenslauksella tai pallokärkielektrodilla polttamalla (n = 19, 3 %). Tulehduksia tai epäilyä tulehduksesta, vaginiitista tai lievästä endometriitista hoidon jälkeen esiintyi kuudella potilaalla (1 %). Tulehdukset hoituivat kotona suun kautta otettavalla mikrobilääkityksellä. Kahdeksan potilasta (1 %) oli raskaana saadessaan hoidon. Kaikki raskaudet olivat alle kuusiviikkoisia. Yhtään keskenmenoa ei tapahtunut. Kaikki lapset syntyivät viikoilla ja syntymäpainot olivat g. Seuranta. Hoidon jälkeisen seurannan tulokset kahden vuoden ajalta on esitetty taulukossa 2. Seuranta määritettiin histologisen diagnoosin mukaan (taulukko 1). Muutamat potilaat jättivät tulematta seurantakäynneille (taulukko 2). Uuden hoidon tarve katsottiin ensimmäisen hoidon epäonnistumiseksi. Sähkösilmukkahoito uusittiin kaikkiaan kymmenelle potilaalle (1.6 %) kahden kuukauden kuluessa. Syynä oli dysplasiamuutoksen täydellisen poiston epäonnistuminen tai terveen kudoksen liian pieni osuus muutoksen ja leikkauspinnan välillä, 2763

3 Taulukko 1. Kohdunkaulan solumuutosten seurantakeinot ja -aika sähkösilmukkahoidon jälkeen. Histologinen löydös Potilaita Seuranta 1/2 v 1 v 2 v 3 v 4 v 5 v Ei dysplasiaa Kolposkopia ja Papa Lievä tai keskivaikea Kolposkopia Papa Papa Papa dysplasia 232 ja Papa Vaikea dysplasia tai Kolposkopia Kolposkopia Papa Papa Papa Papa in situ -karsinooma 126 ja Papa ja Papa Karsinooma tai adenokarsinooma tai in situ -adenokarsinooma 16 Muutoksen edellyttämä muu hoito 1 Potilaat, joilla histologinen näyte oli normaali sytologisista muutoksista huolimatta tai joilla todettiin HPV:n (human papillomavirus) aiheuttama muutos ilman dysplasiaa eli condyloma accuminatum, atypia condylomatosa, parakeratoosi tai hyperkeratoosi. Taulukko 2. Sähkösilmukalla hoidettujen potilaiden seuranta ja sen tulokset. Seurannan tulos Seuranta-aika 6 kk 1 v 2 v Seurantaa jatkoi edelleen Uuden hoidon sai sähkösilmukka kohdun poisto laser 1 1 Seurannasta jättäytyi Dysplasia koepalassa 11 (3 %) 8 2 (3 %) 5 (2 %) Lievä ja vahva levyepiteelin seurantamuutos 26 (8 %) 16 (6 %) 9 (4 %) 1 Emättimen alueen dysplasiamuutoksen hoito. 2 Yksi lievä dysplasiatapaus hoidettiin vasta sen uusiutuessa vuoden kuluttua. kun kyseessä oli keskivaikea tai vaikea dysplasia tai in situ -levyepiteelikarsinooma. Sähkösilmukkahoito toistettiin myöhemmin kaikkiaan viidelletoista potilaalle (2.4 %) uusineen dysplasian takia. Kenellekään uudelleen hoidetuista ei ilmaantunut seurannassa dysplasiamuutoksia. Kahdeksalletoista potilaalle tehtiin kohdun poisto runsaiden kuukautisvuotojen takia. Leikkauksessa saatujen näytteiden mukaan muutokset eivät olleet edenneet kenellekään. Yksikään sähkösilmukalla hoidettu dysplasiamuutos ei vaatinut kohdun poistoa tällä seuranta-ajalla. Hoidon onnistuminen. Sähkösilmukkahoitoa arvioitiin irtosolukokein ja kolposkopian yhteydessä tarvittaessa otettujen koepalojen avulla. Irtosolukokeista seurattiin erityisesti dysplasiaan viittaavia LSIL- ja VSIL-muutoksia (lievä ja vahva squamous intraepithelial lesion eli levyepiteelin solumuutos). Hoidon tehoa arvioitiin ilman dysplasiaa selviytymisen perusteella. Potilaat jaettiin tätä varten ryhmiin. Ryhmässä A olivat potilaat, joilla ei ollut histologisesti todettavaa dysplasiaa (n = 234). Puolen vuoden seurantakäynnillä heistä 99.6 % ei edelleenkään todettu dysplasiaa. Ryhmässä B olivat potilaat, joilla oli lievä tai keskivaikea dysplasia (n = 232). Heistä 97 % selviytyi ilman uutta dysplasiaa puolen vuoden ja 96 % kahden vuoden seurannassa. Ryhmään C kuuluivat potilaat, joilla oli vaikea dysplasia tai levyepiteelin 2764 M. Mentula ja P. Nieminen

4 Taulukko 3. Ennen sähkösilmukkahoitoa otetun koepalan ja hoidossa saadun näytteen vertailu. Koepala Hoitonäyte Ei dys- Lievä Keski- Vaikea Levy- Levy- In situ Adeno- Yhplasiaa dysplasia vaikea dysplasia epiteelin epiteelin -adeno- karsi- teensä dysplasia in situ karsi- karsi- nooma -karsi- nooma nooma nooma Näytettä ei otettu Ei dysplasiaa Lievä dysplasia Keskivaikea dysplasia Vaikea dysplasia Levyepiteelin in situ -karsinooma Levyepiteelin karsinooma Adenokarsinooma Yhteensä in situ -karsinooma (n = 126). Heistä selviytyi ilman uutta dysplasiaa puolen vuoden, vuoden ja kahden vuoden seurannassa 96, 92 ja 90 %. Irtosolukoetta arvioitiin histologisesti osoitetun dysplasian seuranta- ja osoitustestinä. Tätä varten tarkasteltiin irtosolukokeen ja samanaikaisen kolposkopialöydöksen perusteella otettujen koepalojen vastaavuutta puolen vuoden seurantakäynnillä. Dysplasiaan viittaavia LSIL- tai VSIL- muutoksia esiintyi 26 potilaalla, joista viidellä havaittiin dysplasia koepalassa. LSIL- tai VSIL-muutosten spesifisyys dysplasian osoittamisessa oli 93 %, sensitiivisyys 45 % ja negatiivinen ennustearvo 98 % (p < 0.001). Dysplasia todettiin myös kuudella potilaalla, joiden irtosolulöydös oli normaali tai muutos lievempi kuin LSIL tai VSIL. Irtosolukokeen sensitiivisyys dysplasian osoittajana nousi 73 %:iin, kun muutokset LEMMA ja LIMMA (levy- ja lieriöepiteelin merkitykseltään määrittämätön atypia) luettiin mukaan. Potilaista 71:llä todettiin LIM- MA, LEMMA, LSIL tai VSIL, ja kahdeksalla heistä koepala osoitti dysplasian. Muutosten spesifisyys dysplasian osoittamisessa oli 80 % ja negatiivinen ennustearvo 99 %. Kolme dysplasiaa todettiin niillä 254 potilaalla, joilla oli irtosolulöydöksenä edellä mainittuja lievempi muutos. Myös irtosolukokeen kykyä ennustaa myöhemmin havaittavaa histologista dysplasiaa arvioitiin. Vuoden kuluttua seurantakäynnille osallistui 288 potilasta. LSIL- tai VSIL-muutos löytyi 18 potilaalta, joista kolmella todettiin dysplasia. Muutosten spesifisyys dysplasian osoittajana oli 92 %, sensitiivisyys 38 % ja negatiivinen ennustearvo 98 % (p < 0.005). Viisi dysplasiaa todettiin potilailla, joilla oli normaali irtosolulöydös tai lievempi muutos kuin LSIL tai VSIL. Kun LIMMA- ja LEMMA-muutokset luettiin mukaan poikkeaviin solumuutoksiin, oli sensitiivisyys 63 %, spesifisyys 81 % ja negatiivinen ennustearvo 99 %. Histologisten näytteiden vastaavuus. Ennen hoitoa otettujen koepalojen ja sähkösilmukkanäytteen vastauksia verrattiin (tulokset esitetään tarkemmin Internetin oheisaineistossa taulukkona 3). Ne olivat täysin yhteneviä 291 tapauksessa (57 %) ja hyvin yhteneviä 342 tapauksessa (67 %), kun yhden dysplasialuokan ero kumpaankin suuntaan katsottiin arvioinnissa tapahtuvaksi vaihteluksi ja sallittiin. Ero oli suurin 48 potilaan (8 %) tapauksessa, joissa koepalassa ei ollut merkkejä dysplasiasta, mutta hoidossa otetusta näytteestä paljastui dysplasia, in situ -karsinooma tai karsinooma. Näistä potilaista 22:lla (4 %) kyse oli keskivaikeasta tai vaikeas- Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta 2765

5 ta dysplasiasta tai karsinoomamuutoksesta. Päinvastainen tilanne oli sadalla potilaalla (16 %), joilla koepalassa todettiin lievä, keskivaikea tai vaikea dysplasia tai in situ -karsinooma, mutta hoitonäytteessä ei ollut lainkaan dysplasiaa. Pohdinta Hoidon komplikaatiot. Sähkösilmukkahoito oli turvallista. Verrattuna vastaavanlaisten muutosten laserhoitoon (Kokki ja Heinonen 1994) hoidon jälkeistä verenvuotoa esiintyi yhtä vähän (laserhoidossa 7 %:lla ja sähkösilmukkahoidossa 9 %:lla). Tulehdusongelmat hoidon jälkeen olivat harvinaisia (1 %) ja lieviä. Alkuvaiheen raskauksia sähkösilmukkahoito ei haitannut. Ulkomaisissa aineistoissa hoito ei ole vaikeuttanut myöskään hoidon jälkeen raskaaksi tulemista eikä ole aiheuttanut ongelmia raskauksien aikana toisin kuin esimerkiksi aiemmin käytetyt veitsikonisaatiohoidot (Ferenczy ym. 1995). Hoidon teho. Sähkösilmukkahoidon tulokset ovat hyvät verrattuna aiemmin esitettyihin (Gunasekera 1990, Bigrigg 1994, Luesley 1990) ja muista vastaavista hoidoista saatuihin (Kokki ja Heinonen 1994). Hoito jouduttiin toistamaan harvoin (4 %:lle). Kahdessa prosentissa hoidoista (n = 10) tulos todettiin heti näytepalan perusteella riittämättömäksi. Vastaavia tietoja laserhoidosta tai muista ns. tuhoavista hoidoista ei saada. Kahdella prosentilla (n = 15) hoito uusittiin myöhemmin uusiutuneen dysplasian takia. Dysplasiaa todettiin seurantakäynneillä puolen vuoden kuluttua 3 %:lla potilaista, vuoden kuluttua yhtä monella ja kahden vuoden kuluttua 2 %:lla. Muissa tutkimuksissa dysplasian on osoitettu ilmaantuvan 3 20 %:lle ensimmäisen seurantavuoden aikana (Gunasekera 1990, Wright ym. 1992, Bigrigg ym. 1994). Dysplasiaan viittaavia sytologisia LSIL- tai VSIL-muutoksia esiintyi edellä mainittuina ajankohtina 8, 6 ja 4 %:lla. Aiemmissa tutkimuksissa näiden muutosten ilmaantuvuus on ollut 10 % puolen vuoden seurannassa (Luesley ym. 1990). Muutoksen koko ja täydellinen poisto on korreloinut muutosten uudelleen ilmaantumiseen (Shafi ym. 1993). Tässä tutkimuksessa dysplasiaa ilmaantui potilaille, joilla oli vakavampi muutos eli keskivaikea tai vaikea dysplasia tai levyepiteelin in situ -karsinooma. Aiemmin mainitussa suomalaisessa aineistossa laserhoito epäonnistui 42 %:lla. Sähkösilmukkahoitoa voidaan pitää tehokkaana. Lisäksi hoidon riittävyyden arviointi on mahdollista heti toimenpiteen jälkeen. Histologisten näytteiden erot. Koepalan ja hoidossa saadun näytteen vertailussa löytyi ristiriitaisuutta. Dysplasiamuutoksia (n = 45), yksi in situ -karsinoomamuutos ja kaksi syöpämuutosta löytyivät hoitonäytteestä potilailta, joilla koepala ei osoittanut ennen hoitoa merkkejä dysplasiasta. Aika korkeintaan muutama kuukausi näytteiden oton välillä ei eroa selitä. Dysplasiamuutosten kehittymisen tiedetään vievän vuosia. Ero johtuu osittain vaikeuksista havaita kolposkopiassa dysplasiamuutoksia. Osa muutoksista sijaitsee glandulaaristen poimujen metaplastisessa epiteelissä, eikä niitä aina ole mahdollista nähdä kolposkoopilla. Tunnetusti myös kolposkopian suorittajan kokemuksella on merkitystä. On myös osoitettu, että kokeneidenkin kolposkopistien arvioinnissa esiintyy eroja (Sellors ym. 1990). Toisaalta on osoitettu, että sähkösilmukalla otetun näytteen histologinen tutkimus on laajempi ja tarkempi kuin kolposkopian yhteydessä otetun koepalan (Bonardi ym. 1992). Koepalamuutosten ja hoitonäytteen välillä oli ristiritaisuutta myös toisin päin. Koepalassa todettiin dysplasiamuutoksia (n = 93) ja levyepiteelikarsinooman in situ -muutoksia (n = 7), joita ei hoitonäytteessä enää nähty. Tämä voisi viitata koepalan oton»hoitavaan vaikutukseen»: pienikokoinen muutos saadaan mahdollisesti kokonaan poistettua, ja koepalan oton aiheuttama ympäristön tulehdus ehkä hoitaa jäljelle jäävän osan muutoksesta. Toisaalta näytteiden käsittely histologista arviointia varten voi muokata näytettä, jolloin jokin muutoskohta jää arvioimatta. Kohdunkaulan solumuutosten hoidon jälkeen on tullut tavaksi toteuttaa seuranta kolposkopialla, ottaa tarvittaessa koepaloja ja tehdä irtosolukokeita. Kolposkopia on kallis ja aikaavievä seurantakeino. Siksi tutkimuksessa selvitet M. Mentula ja P. Nieminen

6 tiin irtosolukokeen kykyä havaita dysplasiamuutokset. Viitteitä dysplasiasta todettiin irtosolututkimuksessa useammin (8, 6 ja 4 %) kuin kolposkopiassa havaittiin epäilyttäviä muutoksia ja todettiin histologisesti dysplasiaa (3, 3 ja 2 %). Tähän voi osin vaikuttaa pohjoismainen tapa ottaa irtosolunäyte samalle näytelasille paitsi kohdunsuulta ja kohdunkaulakanavasta myös emättimen pohjukasta. Poikkeavat muutokset emättimen puolella saattavat lisätä todettujen sytologisten muutosten määrää. Toisaalta irtosolukokeen dysplasiaan viittaavat muutokset ennustivat huonosti kohdunkaulan dysplasiaa. Tutkitun kaltainen potilasjoukko on selkeästi valikoitunut verrattuna esimerkiksi joukkotarkastukseen osallistuviin, joilla irtosolukoe on todettu onnistuneeksi kohdunkaulan solumuutosten seulontakeinoksi. Irtosolukoe ei yksinään riitä seurantakeinoksi tutkimusryhmän kaltaisessa potilasaineistossa. HYKS:n naistenklinikassa on ollut käytäntönä, että irtosolukokeen osoittama LEMMA, LIMMA, LSIL tai VSIL johtaa rutiinimaisesti lisätutkimukseen, kolposkopiaan. Irtosolukokeen rajoitukset nostavat esille lisäseurantakeinon tarpeen, vähemmän invasiivisen ja objektiivisemman tutkimuksen kuin kolposkopia ja koepalat. Ratkaisuksi saattaa lähivuosina tulla papilloomavirustesti tämä virushan on kohdunkaulan solumuutosten tärkeimpiä aiheuttajia. Polymeraasiketjureaktiotestein havaitun papilloomavirusinfektion on osoitettu ennustavan kohdunkaulan syövän esiastemuutoksia 76 %:lla kolposkopiaan lähetetyistä potilaista (Kjellberg ym. 1998). Papilloomaviruksen puuttuminen viittaa siis siihen, että näiden potilaiden seurantaa voitaisiin ainakin keventää ja harventaa. Kirjallisuutta Anderson MC. Invasive carcinoma of cervix following laser vaporization. Sharp F, Jordan JA, toim. Gynecologic laser surgery. New York: Perinatology Press, 1986, s Anttila A, Pukkala E, Söderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organized screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, : recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83: Anttila A, Pukkala E, Nieminen P, Hakama M. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa. Duodecim 1998;114: Bigrigg MA, Codling BW, Pearson P, ym. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single visit. Lancet 1990;336: Bigrigg A, Haffenden DK, Sheehan AL, Codling BW, Read MD. Efficacy and safety of large-loop excision of the transformation zone. Lancet 1994;343:32 4. Bonardi R, Cecchini S, Grazzini G, Ciatto S. Loop electrosurgical excision procedure of the transformation zone and colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of cervical lesions. Obstet Gynecol 1992; Ferenczy A, Choukroun D, Falcone T, Franco E. The effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome: North American experience. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(4): Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior mode of treatment. Br J Obstet Gynaecol 1990;97: Kauraniemi T, Statistics, Helsinki: The cancer Society of Finland, 1981, Kjellberg L, Wiklund F, Sjoberg I, ym. A population-based study of human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing for predicting cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1) Kokki S, Heinonen PK. Kohdunkaulan kondylooman ja premalignien solumuutosten laserhoidon tulokset. Suom Lääkäril 1994; 49: Le CT, Boen JR. Health and numbers: basic biostatistical methods Wiley-Liss, Inc, s , 147. Luesley DM, Cullimore J, Redman CWE, ym. Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears. BMJ 1990;300: Nieminen P, Kallio M, Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995;85: Prendiville W, Gullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989;96: Pukkala E, Vertio H. Cancer in Finland, Finnish Cancer Society Sellors JW, Nieminen P, Vesterinen E, Paavonen J. Observer variability in the scoring of colpophotographs. Obstet Gynecol 1990; 76: Shafi MI, Dunn JA, Buxton EJ, Finn CB, Jordan JA, Luesley DM. Abnormal cervical cytology following large loop excision of the transformation zone; a case controlled study. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, Ferenczy A. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure. Obstet Gynecol 1992;79: MAARIT MENTULA, LL, erikoistuva lääkäri maarit.mentula@netlife.fi Kätilöopiston sairaala Sofianlehdonkatu 5 A, Helsinki Hyväksytty julkaistavaksi PEKKA NIEMINEN, dosentti HYKS:n naistenklinikka Haartmaninkatu 2, Helsinki Kohdunkaulan muutosten sähkösilmukkahoito ja seuranta 2767