Päätöksentuki ammattihenkilön työssä Ilkka Kunnamo Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Kustannus Oy Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja Terveysfoorumi 12.3.2015
Päätöksentuki Päätöksentuki analysoi sähköisen potilaskertomuksen tai terveystaltion lähettämiä rakenteisia tietoja ja antaa yksilöllisesti räätälöityjä ehdotuksia hoidon parantamiseksi
Duodecimin päätöksentuki perustuu Käypä hoito suosituksiin Muuhun parhaaseen tutkimusnäyttöön (lääkärin käsikirjaan ja ulkomaisiin hoitosuosituksiin) Lääketietokantoihin (Duodecim ja Medbase)
Potilastapaus 40-vuotias mies tulee vastaanotolle nivustyrän takia Potilaskertomusta avattaessa päätöksentuki näyttää muistutteen: Viimeisin verenpainelukema 3 vuotta sitten oli 185/100. Lääkäri mittaa verenpaineen, joka on nyt 220/110. Ilman päätöksentuen viestiä korkea verenpaine olisi jäänyt toteamatta, eikä potilas olisi saanut siihen hoitoa
Kysymyksiä, joissa päätöksentuki voi auttaa Saako potilas hoitosuosituksen mukaista hoitoa? Onko lääkehoito turvallista (vastaaiheet, munuaisten toiminta, yhteisvaikutukset)? Onko poikkeaviin mittaus- ja laboratoriotuloksiin reagoitu? Onko hoidon tavoitteet saavutettu?
Tavoite ja mahdollisuus Hoidon laatu paranee Työ helpottuu ja nopeutuu Kustannus-vaikuttavuus paranee
Päätöksentuki Suomessa Integroitu tärkeimpiin potilaskertomusjärjestelmiin Effica, Pegasos, Mediatri, Uranus, DynamicHealth, ESKO, Acute Käytössä yli 30 organisaatiossa Helsinki, Tampere, Turku, Pohjois-Karjala, Eksote, Hämeenlinna, Lahti, Kokkola 47% Suomen terveyskeskuslääkäreistä ja 55% sairaalalääkäreistä päätöksentuen käyttäjiä ja ulkomailla Belgia, Skotlanti, Italia, Intia, Viro, USA
www.ebmeds.org Päätöksentukidemo
Päätöksentuella ja suljetulla (closed loop) lääkehoitojärjestelmällä estettävissä olevat haittatapahtumat (jakauma 4200 potilaskertomuksen analyysissä) Lääkehoitoon liittyvä laboratorio- 27 seuranta ja tuloksen huomioiminen Annostelu munuaisten vajaatoiminnassa 19 Oikean annoksen ehdottaminen 9 Iän huomiointi lääkkeen annossa 9 Lääkehoitosuosituksen noudattaminen 7 Lääkeallergian huomiointi 4 Annosteluvälin huomiointi 3 Lääkeinteraktion huomiointi 2 Kaksoislääkityksen välttäminen 1 % kaikista Massachusetts Technology Collaborative and New England Health Care Institute, 2008
Diagnoosikohtainen tiivistelmä potilastiedoista (diabetes) Vähensi tiedon keräämiseen sähköisestä potilaskertomuksesta kuluvaa aikaa 5.5:stä 1.7 minuuttiin Säästyi 57 hiiren klikkausta Richelle J. Koopman et al. Annals of Family Medicine 2011;9 (no 5)
Virtuaalinen terveystarkastus tavoittaa koko väestön myös ne, jotka ovat pudonneet seurannasta Potilaskertomusohjelmisto lähettää kaikkien potilaiden rakenteiset tiedot päätöksentuelle
Esimerkkejä muistutteista 16 000 hengen väestössä (100 päätöksentukisääntöä) Kohtalaisesti kohonnut verenpaine ja suuri sydäntautiriski, 396 ei verenpainelääkettä Sydämen vajaatoiminnan lääkitys (ACE/AT-salpaaja 143 puutteellinen Liian korkea kolesteroli (LDL > 2.5 mmol/l) diabeetikolla 69 Metformiinilääkitys puuttuu tyypin 2 diabeetikolta 61 Diabeetikolla ei käyntejä viimeisten 13 kk aikana 58
Esimerkki laatumittarista virtuaalisessa terveystarkastuksessa 16 000 hengen väestössä Oikeantyyppinen beetasalpaaja potilaille, joilla on astma tai keuhkoahtaumatauti: Ei muistutetta (oikea lääke) 32 Keuhkosairaus - vaihda beetasalpaaja 4 selektiiviseksi (muistute näytetään) Laatumittari = 0.89 (n = 36) 89% beetasalpaajaa käyttävistä potilaista, joilla on astma tai keuhkoahtaumatauti, käyttää oikeantyyppistä beetasalpaajaa
Lääkkeiden annostelu munuaisten vajaatoiminnassa (16 000 asukasta) Lääkeannoksen tarkistus 1164 Lääke vasta-aiheinen/ei suositella 28
Priorisointi terveyshyötymallissa Listataan väestö terveyshyödyn mukaisessa järjestyksessä Kunkin potilaan tärkeimmät hoitoa vaativat asiat nostetaan ensimmäiseksi
Kyselyrajapinta Genomitiedon hallinta Validoidut assosiaatiot Yksilön genomi Yksilön tunnistus Viestinvälitys Kliinisen kysymyksen koodisto <> assosiaatioiden koodisto Kardiovaskulaarinen riski 0.78 0.86 0.98 1.02 1.16 1.27 1.36 ACE:n estäjän teho 0.4 Laktaasientsyymi Kyllä/Ei SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP SNP
Genomitiedon hallinta kansalliset ratkaisut Yksilön terveystiedot EHR PHR Yksilön genomi Päätöksentuki Kyselyrajapinta Validoidut assosiaatiot Hakemisto Biopankki 1 Biopankki 2 Kansainvälinen tietokanta geeniassosiaatioista
Päätöksentukea kansalaiselle Sähköinen terveystarkastus Älykäs oirearviointilomake Päätöksentuen viestit potilaalle Käyttävät sekä ammattilaisten potilaskertomukseen että potilaan itsensä terveystaltioon tallentamaa tietoa
Potilas voi itse kirjata Oirehistoria ja oireiden seuranta Suvun sairaudet Verenpaine, paino, pituus Tupakointi PEF Verensokeri Kivun voimakkuus Toimintakyky PEF, EKG, lukuisat muut mittaukset ja tarkistaa Lääkityslista Diagnoosilista Toimenpidelista
Terveys-, hoito- ja hyvinvointisuunnitelma + päätöksentuki Interaktiivinen terveys-, hoito- ja hyvinvointisuunnitelma Päätöksentukisäännöt Yksilölliset neuvot Yksilölliset neuvot Ammattilaisen kirjaamat tiedot potilaskertomuksessa Potilaan itsensä kirjaamat tiedot terveystaltiossa
Päätöksentuki Kanta-arkiston palveluksi? Koostetut tiedot Diagnoosit Lääkitys Riskitiedot Toimenpiteet Laboratoriotulokset Fysiologiset mittaukset Rokotukset Yksi potilas, yksi kertomus Ylläpidettävät tiedot Hoitosuunnitelma Suostumukset Hoitotahto
Miten mitata arjessa pärjäämistä? Lisätään potilastietoihin ICF-pohjainen kolmen minuutin perustoimintakykymittari Normaali Lievästi heikentynyt Kohtalaisesti heikentynyt Vaikeasti heikentynyt Täysin heikentynyt xxx.0 xxx.1 xxx.2 xxx.3 xxx.4 Ehdotus: käytetään ICF koodia d599 = Self care, unspecified
Yksittäisen asiakkaan suunnitelman tekeminen: päätöksentuki Ongelma 1 Ongelma 2 Potilaan kontaktit Yhdistetään lähelle toisiaan osuvat kontaktit
Useiden asiakkaiden hoidon resurssien jako: tuotannonohjaus Resurssivaraukset Palvelun tuottajan työlista
Kiitos! ilkka.kunnamo@duodecim.fi
Terveysongelman hoitosuunnitelma perustuu - hoitosuosituksiin - potilaan kanssa sovittuihin hoidon tavoitteisiin ja keinoihin Yksittäisen terveysongelman hoitamisella on optimaalinen aikataulunsa
Ongelma 1 Ongelma 2 Potilaan kontaktit Moni samanaikainen ongelma tuottaa monta kontaktia
Ongelma 1 Ongelma 2 Potilaan kontaktit Yhdistetään lähelle toisiaan osuvat kontaktit
Hoidon prosessia ohjaava. interaktiivinen vuokaavio Hoitoketjun alku Lähetteet, ohjeet, läääkemääräykset toteutuvat linkeistä Toiminta ohjeet i Alkututkimukset (lähete) Lääkitys pieni Riskiarvio suuri Kuvantaminen (lähete) Potilasohjaus (ohje) x 1/kk Turvallisuuskokeet
Koodattu hoitosuunnitelma Fysioterapeutin leikkausta edeltävä ohjaus koodi = HBA aika = 0-21p Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet B-Hb, U-Bakt-vi koodi = 2475; koodi = 1155 aika = 0-7p Polven tekonivelleikkaus code = NGB99 aika = 0 Rtg-kontrolli koodi = NG1AA aika = 0+30p Fysioterapeutin toimintakykyarvio koodi = HBA aika = 0+30p Koodatut hoitosuunnitelmat toimivat herätteinä tuotannolliselle toiminnanohjaukselle
Koodattu hoitosuunnitelma Fysioterapeutin leikkausta edeltävä ohjaus koodi = HBA aika = 0-21p Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet B-Hb, U-Bakt-vi koodi = 2475; koodi = 1155 aika = 0-7p Polven tekonivelleikkaus code = NGB99 aika = 0 Rtg-kontrolli koodi = NG1AA aika = 0+30p Fysioterapeutin toimintakykyarvio koodi = HBA aika = 0+30p Toiminnon koodeihin liitetään niiden vaatimat resurssit - Tilat - Henkilöt - Tarvikkeet - jne.
Monta asiakasta: Resurssivaraukset Palvelun tuottajan työlista
Tanskan malli Dak-E data capture -projekti http://www.dak-e.dk/flx/english/home/ Kattaa vuodesta 2013 lähtien kaikki Tanskan yleislääkärit. Potilaskertomukset lähettävät henkilötunnukselliset rakenteiset potilastiedot laaturekisteriin, josta lääkärit pääsevät katsomaan listauksia suojatun Internet-yhteyden välityksellä.
Tanskan Dak-E -laaturaportointijärjestelmä
http://www.dak-e.dk/flx/datafangst/datafangst/demo/
Duodecimin yhteistyökumppani USA:ssa Raportti potilaskertomustiedon laadusta
Duodecimin yhteistyökumppani USA:ssa Raportti laatumittareista
Duodecimin yhteistyökumppani USA:ssa Duodecimin päätöksentuen tuottamia viestejä Potassium is dangerously out of range (P K = 6.1 mmol/l 14/02/2014)! Diabetes time for an annual foot assessmentt Clozapine treatment check WBC count Perform Comprehensive Medication Review Raportti yksittäisistä potilaista
Tilastollinen palkkio? Onnittelut! Sinä ja tiimisi olette tässä kuussa pelastaneet 2 henkeä, estäneet 9 sairaalaan joutumista ja parantaneet 31 henkilön elämän laatua.
Päätöksentuki tutkimustiedon keruussa Suostumuslomake Lomakevarasto Lab, RR, lääkkeet, diagnoosit, toimenpiteet Tiedonkeruulomake Tarjoaa lomakkeet, siirtää tiedot niille Potilaskertomus Loput tiedot tallennetaan lomakkeelle käsin Lähettää tiedot automaattisesti Päätöksentuki Seurantatiedon automaattinen keruu Tutkimustietokanta
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lopputulosmuuttujana laatumittari virtuaalisessa terveystarkastuksessa, joka toistetaan kuukauden välein 1 kk 2 kk 3 kk 4 kk 5 kk Interventio Kontrolli
Hoitosuositukset Näyttö luokiteltuna Lääke-, laboratorio, geeni- ym. tietokannat Kuvat ja videot taitojen harjoitteluun Kustannus-vaikuttavuus Eettiset katsaukset Potilasohjeet Simulaatio Kaikkien aikaisempien potilaiden tietokanta Hoidon valinta v. 2020 Todennäköisesti hyödyllinen hoito Päätöksentuki Lääkärin tulkinta ja kokemus Ammattilaisen tulkinta ja kokemus Yksilöllinen ennuste hoidon vaikuttavuudesta Potilastiedot ja Genomikartta Hoidon valinta Potilaan arvot ja valinnat Resurssien rajallisuus
Kliinisen toiminnan johtaminen v. 2020 Tietämys ja prosessiohjaustyökalut (kuten interaktiiviset hoitoketjut) Todennäköisesti hyödyllinen hoito Ammattilaisen ohjaussauva tulkinta Lääkärin ja Päätöksentuki Potilastiedot; paikka- ja hakemistotiedot Kansalaisen sähköiset palvelut Tarpeen määrittely ja prosessiohjaus Resurssien tarjonta Koko väestön terveystietokanta (tarve + toteutunut hoito) Suunnitelma vaikutuksen aikaan saamiseksi Toteutunut hoito
Tiedot ja niitä käyttävä sovellus erilleen! Yksi järjestelmä ja Modulaarinen järjestelmä Kertomus Lab Kertomus Lab Rtg Omahoito TEHO Rtg Tietokanta Rajapinnat TEHO Tietämys Omahoito Tietämys