Päihdepotilaat ovat useimmilla päivystysvastaanotoilla

Päivystyspsykiatria Päihdepotilas terveyskeskuksen päivystyksessä Pekka Laine Päihdepotilaiden hoito terveyskeskuksen päivystysvastaanotolla on usein turhauttavaa, vaikeaa ja vaarallistakin työtä. Persoonallisuushäiriöiden ja regression vuoksi heidän käyttäytymisensä ei ole usein edes siedettävää. Akuuteissa hätätilanteissa tarvittavaa ensiapua voi olla vaikea antaa ongelmien moninaisuuden vuoksi. Artikkelissa kuvataan muutamia käytännön tilanteita ja useimmiten tarvittavia hoitoja. Oikeanlaisella asenteella päihdeongelmaistenkin kanssa voidaan päästä tyydyttäviin tuloksiin. Päihdepotilaat ovat useimmilla päivystysvastaanotoilla kaikkein vähiten toivottuja. Monista syistä he tuntuvat pilaavan lääkärin työpäivän tai häiritsevän muiden potilaiden asioimista. He ovat aina väärässä paikassa väärään aikaan, heitä on mahdoton auttaa, ja auttaminen tuntuu vielä aivan turhalta. Itsepä ovat ongelmansa aiheuttaneet, toisin kuin esimerkiksi yskivät tupakoitsijat ja rintakipuiset ylipainoiset. Aina ei kuitenkaan päihdepotilaalle päivystyksessä uhrattu työ mene hukkaan. Joskus kohtaaminen johtaa molemminpuolisesti antoisaan ja tuloksekkaaseen yhteistyöhön. Tämä vaatii kuitenkin lääkäriltä omien asenteiden kriittistä tarkastelua ja kunnioittavaa rinnalla kulkijan asennetta potilaita hoidettaessa. Täytyy myös tunnistaa vuorovaikutuksen pahimmat sudenkuopat, jotta ne voidaan välttää. Hätätilanteiden hoitaminen on tietysti ensisijaista, ja vasta sen jälkeen voidaan keskittyä riippuvuusongelmien hoitoon. Akuutit tilanteet Hätätilanteet ovat päihdeasioissa komplisoituneita. Päihdepotilaat eivät sikäli ole turhaan vastaanotolla, että heillä on usein psyykkisiä häiriöitä, fyysisiä vammoja ja sairauksia ja näitä komplisoimassa päihdeongelma, joka voi olla ensisijainen hätätilanne vierotusoireiden tai yliannoksen vuoksi (Alaja ym. 1999). Huolellinen perustutkimus on aina tarpeen, koska päihteiden käyttö saattaa peittää vakavat oireet, joita potilas muuten valittaisi (taulukko 1). Potilaan persoonallisuuteen liittyvä hätäisyys on erotettavissa henkeä uhkaavasta hätätilanteesta vasta tutkimuksen perusteella. Tutkimuksella ja sen tulosten rauhallisella ääneen toteamisella voidaan rauhoittaa potilasta ja vakuuttaa, että asiat ovat etenemässä. Yliannostilanteet Päihteiden sekakäytön yleisyyden vuoksi voi olla mahdoton tietää, mitä sekava potilas on ottanut. Lisäksi kyseessä voi olla yhtä aikaa jonkin aineen käyttöön liittyvä vieroitustilanne ja mahdollisesti sen omahoitoon käytetyn toisen aineen yliannos. Virtsasta tehtävät huumetestit antavat tiedon käytetyistä aineista hitaasti ja epävarmasti, joten hoito täytyy usein aloittaa ilman testitulosta. Opiaattien, bentsodiatsepiinien, kaasujen, liuottimien ja gammahydroksibutyraatin käyttöön liittyvä tärkein vaaramekanismi on 312 Duodecim 2002;118:312 6 P. Laine

Taulukko 1. Muistilista päihdepotilaan tutkimiseen ensihoidossa. Jos tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota, on tutkimuslöydökset kirjattava lähetteeseen huolellisesti, sillä tilanne saattaa matkalla muuttua ratkaisevasti. Tutkittavia kohteita Hengitystaajuus ja -äänet Sydän ja verenkierto Muut merkit Kallo ja luusto hengityksen pysähtyminen, etenkin jos useampaa lamaavaa ainetta on otettu yhtä aikaa (Lund ja Vuori 2000). Hengityksen tukeminen kylkiasennolla tai puhalluselvytyksellä pitäisi olla jokaisen käyttäjän tiedossa kuolemien ja aivovaurioiden ehkäisemiseksi. On tärkeää tukea huonosti hengittävän ja syanoottisen potilaan hengitystä maskilla ja varmistaa tarvittaessa avoin ilmatie nieluputkella. Jos potilas herää päivystyksessä, useimmiten riittää muutaman tunnin polikliininen seuranta. Useimmille huumeille ei ole vasta-aineita, joten hoito on oireita parantavaa ja peruselintoimintoja ylläpitävää. Tajuton potilas tarvitsee valvontaa ja monipuolista hoitoa, usein erikoisyksikössä. Laskimokanyyli kannattaa yrittää asettaa valmiiksi myöhempien yllätysten varalta ja toisaalta siksi, että varsinkin amfetamiinijohdosten käyttäjät ovat voineet kuivua stereotyyppisiä liikkeitä pitkään toistaessaan. Ringerin liuos käy hyvin aluksi. Suonensisäisiä huumeita käyttävältä sopivan suonen löytäminen voi olla mahdotonta. Vasta-aineet Arvioitavia asioita Rohinat: keuhkokuume tai sydämen vajaatoiminta Syketaajuus, veranpaine, EKG: hypertensiivinen kriisi, vuotosokki, infarkti Pupillien koko, vapina, levottomuus, orientaatio, harhaisuus, tajunnan tason vaihtelut: myrkytyksen tai vierotusoireiden vaikeusaste Murtumien merkit ja muut vakavat vammat, verenvuodot Varsinaisista vasta-aineista (antidooteista) naloksoni on käytössä useimmissa ambulansseissa. Naloksoni poistaa opiaattien vaikutuksen ja kaikki myrkytysoireet katoavat väliaikaisesti (Ashworth ja Kidd 2001). Poikkeuksena opiaattien joukossa on dekstropropoksifeeni, jonka sydäntoksisia vaikutuksia naloksoni ei poista. Osa opiaateista on hyvin pitkävaikutteisia, minkä vuoksi esimerkiksi metadonimyrkytystapauksessa pitkä seuranta on tarpeen. Liian lyhyen seurannan jälkeen kotiin päästetty potilas saattaa jopa menehtyä myrkytykseen naloksonin vaikutuksen loputtua. Lähes varma merkki opiaattimyrkytyksestä ovat pienet pupillit. Pitkään hengittämättä olleen potilaan pupillit suurenevat sympaattisen aktivaation vuoksi, joten laajat pupillit eivät sulje pois opiaattimyrkytystä. Naloksonin antaminen suoneen aloitetaan pienellä, 0,08 0,8 mg:n annoksella. Jollei se tehoa, annetaan 2 mg:n annos kahden minuutin välein, kunnes potilas herää tai kunnes on annettu 10 mg. Samalla on syytä varoa mahdollisia amfetamiinin vaikutuksia: aggressiivisuutta tai kardiorespiratorisia oireita. Toiseksi yleisimmän väärin käytetyn opiaatin buprenorfiinin reseptoriaffiniteetti on niin voimakas, että sen syrjäyttämiseen tarvitaan tavallista suurempi annos naloksonia (Eissenberg ym. 1996). Buprenorfiini itsessään ei ole toksinen, mutta hengityslama saattaa seurata yhteiskäytössä bentsodiatsepiinien kanssa, jopa molempien aineiden normaaleilla pitoisuuksilla (Reynaud ym. 1998). Uusi superhuume, 3-metyylifentanyyli sitoutuu myös niin tiukasti reseptoriinsa, että naloksoniannoksen täytyy olla suuri. Jos herää epäily aspiraatiosta esimerkiksi hengitysääniä kuunneltaessa, antidoottia ei tule antaa, vaan potilas on intuboitava ja imettävä hengitystiet puhtaaksi. Aspiroinut potilas kuuluu aina keskussairaalahoitoon (Lund ja Vuori 2000). Bentsodiatsepiinien yliannokseen voidaan käyttää flumatseniilia. Sen käyttö vaatii kuitenkin kokemusta, minkä vuoksi sitä käytetään yleensä vain ensihoitoon erikoistuneissa poliklinikoissa (Kivistö ym. 1997). Amfetamiinin yliannostuksen vuoksi hermostuneen potilaan silmäterät ovat laajentuneet ja iho on punainen. Pitkän ja runsaan käytön jälkeen psykoottiset oireet ovat tavallisia. Ne vaihtelevat alkuvaiheen epäluuloisuudesta vaikeampiin paranoidista skitsofreniaa muistuttaviin oireisiin. Psykoottiset oireet on useimmiten akuutisti hoidettavissa bentsodiatsepiinien avulla. Haloperidoli mikstuurana tai lihakseen annet- Päihdepotilas terveyskeskuksen päivystyksessä 313

tuna (5 mg kerta-annos) on yleisesti käytetty lisä hyvin levottoman potilaan rauhoittamisessa. Potilaat ovat myös usein väkivaltaisia ja siten vaarallisia. Amfetamiinipsykoosissa oleva potilas voidaan ensihoidon ja somaattisen tarkastuksen jälkeen toimittaa tahdosta riippumattomaan hoitoon. Vakavassa myrkytyksessä saattaa esiintyä myös vaikeita sydänoireita, hypertermiaa ja kouristelua (Ramcharan ym. 1998). Lievää takykardiaa voidaan hoitaa beetasalpaajalla, mutta hypertensiivisen kriisin hoito vaatii yleensä suonensisäisen hoidon keskussairaalassa. EKG:n rekisteröinti kuuluu aina ensihoitoon (Lund ja Vuori 2000). Vieroitusoireet Vaikeimmat ja hengenvaarallisimmat vieroitusoireet aiheutuvat paradoksaalisesti alkoholista. Delirium tremensin hoito diatsepaamikyllästyksen avulla on kuitenkin useimmiten riittävä ja helposti toteutettava hoito (Leppävuori, tässä numerossa). Myös rauhoittavien lääkkeiden vierotusoireisiin liittyvät epileptiset kohtaukset voivat olla vaarallisia. Tämä on myös lääkkeiden pyytäjien tiedossa, ja he vetoavat usein jopa hoitovirheeseen, jos pitkäaikainen lääkitys katkaistaan yhtäkkisesti. Tällaisissa tilanteissa potilas kannattaa ohjata päihdehuollon tai terveyskeskuksen päivävastaanotolle kunnollista hoito- ja vieroitussuunnitelmaa varten. Pieni kerta-annos diatsepaamia (esim. 10 mg) voidaan päivystysluonteisesti antaa mukaan. Kieltäytyminen suuremmista määristä suojelee päivystyspistettä reseptin pyytäjiltä, sillä tieto helpoista noutopisteistä liikkuu nopeasti käyttäjäverkostossa. Lääkkeitä voi useimmiten kieltäytyä kirjoittamasta kokonaan, jos potilaalla on mahdollisuus seuraavana aamuna hakeutua oikeampaan hoitopaikkaan. Amfetamiinit aiheuttavat vain vähän varsinaisia vierotusoireita. Käyttöjakson jälkeen käyttäjät ovat usein kuukaudenkin ajan masentuneita. Masennusoireita ei useimmiten ehditä hoitaa depressiolääkkeillä, koska niiden vaikutus alkaa vasta masennuksen muutenkin parantuessa (Koponen ym., tässä numerossa). Väsyttävistä masennuslääkkeistä voi olla apua unettomuuteen. Moklobemidia kannattaa erityisesti välttää, sillä se aiheuttaa joskus yhteisvaikutuksia amfetamiinien kanssa. Uusin villitys näyttää olevan käyttää moklobemidia ekstaasin»boosterina», tehostamassa sen vaikutusta. Samalla voi syntyä hengenvaarallinen serotoniinisyndrooma. Amfetamiinien käyttäjät ovat usein riippuvaisia suurista bentsodiatsepiiniannoksista. He tarvitsevat rauhoittavia lääkkeitä kaikissa aineiden käyttöön liittyvissä vaiheissa, joten lääkkeet pikemminkin mahdollistavat käytön kuin suojaavat siltä. Käytön alkuvaiheessa lääkkeet tasoittavat amfetamiinien aiheuttamaa levottomuutta, suojaavat yliannoksen tuomilta sivuoireilta ja auttavat käyttöjakson loppuvaiheen unettomaan väsymykseen. Usein käyttäjät sanovat kuitenkin haluavansa lääkkeitä voidakseen olla ilman huumeita, vaikka itse asiassa lääkkeet myös mahdollistavat väärinkäytön jatkumisen. Yleisin hankala tilanne päivystyksessä on rauhoittavien lääkkeiden pyytäminen ja lääkärin kieltäytyminen kirjoittamasta niitä. Jos lääkäri kirjoittaa päihteeksi kelpaavia lääkkeitä, hän ei voi koskaan tietää, menevätkö ne väärinkäyttöön tai jopa myyntiin. Kirjoittaminen tuntuu useimmiten huonommalta ratkaisulta kuin kieltäytyminen. Vieroitus voidaan toteuttaa päihdehuollossa tai päivävastaanotolla pitkäaikaisessa hoitosuhteessa esimerkiksi apteekkisopimuksen turvin annostusta hitaasti pienentäen. Kaoottinen useiden aineiden sekakäyttö vaatii useimmiten laitoshoitoa. Opiaattien pelätyt vierotusoireet eivät kuitenkaan vaaranna niinkään terveyttä kuin hoidossa pysymistä. Vierotusoireiden hoito oireenmukaisilla lääkkeillä on mahdollista joko avohoidossa tai vuodeosastolla. Noradrenergista kiihotustilaa voidaan vaimentaa klonidiinilla, vierotuksen aiheuttamaa levottomuutta bentsodiatsepiineilla ja muita oireita kuhunkin tarvittavalla lääkkeellä (taulukko 2). Persoonallisuushäiriöt Päihteiden käyttöön liittyy runsaasti persoonallisuushäiriöitä. Nacen ym. (1991) arvion mukaan puolella päihdepotilaista esiintyy jonkin 314 P. Laine

Taulukko 2. Klonidiinin avulla tapahtuva opiaattivieroitushoito, jonka voi toteuttaa avohoidossa tai vuodeosastolla. Lisäksi tarvitaan useimmiten pahoinvointi-, kipu-, ripuli- ja lihasjännityslääkitystä. Ohje on laadittu heroiinivieroitusta varten. Buprenorfiinin väärinkäyttäjän vieroituksessa hoitoaika voi olla pidempi. Lääkitys 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Klonidiini 150 µg 1+1+2 1+1+1 1+1/2+1 1/2+1/2+1 1/2+1/2+1/2 1/2+0+1/2 0+0+1/2 Diatsepaami 5 mg 2+2+2 2+1+2 1+1+2 1+1+1 1+0+1 0+0+1 0+0+0 Päivä persoonallisuushäiriö. Yleisimmät persoonallisuushäiriöt päihteiden käyttäjillä ovat epäsosiaalinen ja epävakaa persoonallisuus (Alaja ym. 1998, Skinstad ja Swain ym. 2001). Persoonallisuushäiriöihin liittyy taipumus käyttää ahdistavissa tilanteissa primitiivisiä defenssimekanismeja, koska kehittyneempiä ei ole tai sairauden ja päihteiden käytön aiheuttama taantuminen lisää näiden mekanismien käyttöä. Avun hakijoilla on usein suurempi hätä kuin henkilökunnasta näyttää. Päihteiden käyttö muuttaa myös aikakäsitystä niin, että aika tuntuu kutistuneen. Käyttäjät elävät tässä hetkessä eivätkä kykene pitkän tähtäyksen suunnitelmiin. Projektio eli taipumus ulkoistaa toimintansa syyt muihin ihmisiin vaikuttaa hoitotilanteessa. Ongelmat eivät potilaan ajatusmaailmassa johdu hänestä itsestään: esimerkiksi lapsen huostaanotto johtuu ymmärtämättömistä sosiaaliviranomaisista ja vankilatuomiot poliiseista, ei omista rikoksista. Kieltäminen antaa luvan olla tuntematta tunnontuskia tuhoisastakaan käytöksestä. Päihteidenkäyttäjällä peruskontaktimuotona on usein pyrkimys käyttää muita ihmisiä hyväksi. Hyväksi käytetyksi tuleminen ja hyväksi käyttäminen voi olla normaalia yleisempää päihteidenkäyttäjien lapsuushistoriassa ja nykyisyydessäkin. Luottamukselliset ihmissuhteet ovat harvinaisia tai niitä ei ole lainkaan. Lääkkeidenkin pyytäminen voi olla vaativaa, mairean imartelevaa, uhkaavaa tai ammattitaitoisen ovelaa, jopa siten johdattelevaa, että lääkäri ikään kuin itse toteaa lääkkeen tarpeen. Tällainen käyttäytyminen on tietysti ärsyttävää päivystävästä lääkäristä, jollei hän huomaa potilaan tiedostamattomia defenssimekanismeja. Potilaat saattavat korostaa vaatimuksiaan myös itsemurhauhkauksilla. Ne saattavat vaikuttaa jopa teatraalisilta, mutta täytyy muistaa, että itsemurhaan tärkeimpiä riskitekijöitä ovat juuri päihtymystila, persoonallisuushäiriöt ja aiemmat itsemurhayritykset. Ehkä hankalimpia defenssimekanismeja päivystystilanteessa ovat projektiivinen ja introjektiivinen identifikaatio. Tällöin hoitava lääkäri saa roolin ainoana ihmisenä, joka voi tässä tilanteessa auttaa, kun potilas yleensä kieltää edellisten hoitopaikkojen kaiken arvon ja ammattitaidon. Messiaanisen tunteen vallassa lääkäri voi tehdä sellaisia asioita, joihin ei normaalisti koskaan ryhtyisi tai jotka ovat yleisen käytännön vastaisia. Hän voi ottaa potilaan nukkumaan päivystyshuoneeseensa, ryhtyä ajamaan potilaan toivomaa normaalikäytännöstä poikkeavaa hoitolinjaa tai kirjoittaa aamuyöstä epäasiallisen suuren määrän rauhoittavia lääkkeitä potilaalle, joka kertoo olevansa seuraavana aamuna lähdössä hyvin pitkälle matkalle. Kokenutkin psykiatri huomaa yleensä vasta jälkeenpäin menneensä mukaan näihin peleihin (G.O. Gabbard, suullinen tiedonanto). Tällöin voi suhtautuminen päihdepotilaisiin muuttua edelleen negatiivisemmaksi. Turvallisuus Huumeiden käyttäjät elävät normaalisti sosiaalisessa ympäristössä, jossa väkivalta on yleistä ja puolustautumiselle on usein tarvetta. Erityisesti väkivaltaan valmistautuva asenne ruokkii väkivaltaista käytöstä näille vihjeille herkissä epäsosiaalisissa henkilöissä. Heihin kehittyy herkkyyttä aistia lähimmäisissä uhkaavia eleitä ja vastata niihin. Lisäksi esimerkiksi amfetamiinit muuttavat pitkään jatkuneen käytön yhteydessä käyttäjänsä paranoidiseksi ja arvaamatto- Päihdepotilas terveyskeskuksen päivystyksessä 315

maksi. He ovat usein myös aseistautuneita, mikä täytyy ottaa huomioon. Työturvallisuudesta tulee huolehtia esimerkiksi metallinpaljastimilla ja pitämällä huolta siitä, että päivystyspisteessä on riittävästi henkilökuntaa ja pakenemisreitti on käytettävissä. Uhkaavan potilaan kanssa ei kannata mennä yksinäiseen tutkimushuoneeseen. Mukaan voi pyytää avustavaa henkilökuntaa tai potilas voidaan jopa tutkia alustavasti käytävällä, missä apu on tarvittaessa lähellä. Myös poliisin paikalle kutsuminen jo ennalta rauhoittaa tilannetta, jos esimerkiksi amfetamiinipsykoosissa oleva henkilö on jo vastaanotolle ilmoittautuessaan uhkaava. Suurin osa päihdepotilaista on toki rauhallisia ja yhteistyökykyisiä. Hoitosuhteen luominen Ristiriidat korostuvat, jos potilaan ja lääkärin käsitykset hoidon tavoitteista ovat erilaiset. Käyttäjät ovat tottuneet etsimään välitöntä mielihyvää, lyhyen aikavälin ratkaisuja seurauksista välittämättä. Hoitavat henkilöt sen sijaan edustavat psyykkisesti kypsempää hoitolinjaa, korostavat pitkäaikaista elämänlaadun paranemista ja välttävät pahentamasta ongelmia. Suurin osa päihdepotilaista on kuitenkin apua hakevia ja avun tarpeessa olevia ihmisiä. Luottamukselliseksi muodostuva potilas-lääkärisuhde voi näillä potilailla olla elämän ensimmäinen luottamuksellinen ihmissuhde, joka antaa mallin muiden vastaavien suhteiden kehittymiselle. Yhteisen päämäärän löytäminen saattaa vaatia taitoa. Varsinkin pitkään päihteitä käyttäneet ovat huomanneet aineiden haitat, ja heissä on herännyt halu tasapainoiseen elämään. Useimmat haaveilevat asunnosta, työpaikasta ja perheestä. Jos he ovat jo näitä joskus saavuttaneet, on niiden tavoittaminen uudelleen helpompaa kuin kasvaa aikuiseksi kokonaan alusta. Aidon kiinnostuksen herättäminen itsessä potilasta kohtaan voi vaatia vielä enemmän lääkäriltä. Jokaisesta potilaasta on kuitenkin löydettävissä jokin positiivinen piirre, jota voi arvostaa ja jonka varaan hoitosuhde on mahdollista rakentaa. Itse asiassa useimpien päihteidenkäyttäjien elämänkohtalot ovat hyvin värikkäitä, ja potilaista kiinnostuminen on helppoa, jos luottamus on mahdollista. Kirjallisuutta Alaja R, Seppä K, Sillanaukee P, ym. Physical and mental comorbidity of substance use disorders in psychiatric consultations. European Consultation-Liaison Workgroup. Alcohol Clin Exp Res 1998;22: 1820 24. Alaja R, Tienari P, Seppä K, ym. Patterns of comorbidity in relation to functioning (GAF) among general hospital psychiatric referrals. European Consultation-Liaison Workgroup. Acta Psychiatr Scand 1999;99:135 40. Ashworth AJ, Kidd A. Take home naloxone for opiate addicts. Apparent advantages may be balanced by hidden harms. BMJ 2001;20: 323(7318):935. Eissenberg T, Greenwald MK, Johnson RE, Liebson IA, Bigelow GE, Stitzer ML. Buprenorphine's physical dependence potential: antagonistprecipitated withdrawal in humans. J Pharmacol Exp Ther 1996; 276(2):449 59. Kivistö K, Kinos M, Neuvonen P. Antidootit myrkytysten hoidossa. Suom Lääkäril 1997;52(9):963. Kuoppasalmi K, Heinälä P, Lönnqvist J. Opioideihin liittyvät häiriöt. Kirjassa: Jouko Lönnqvist, Martti Heikkinen, Markus Henriksson, Mauri Marttunen, Timo Partonen, toim. Psykiatria. 2. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 426 31. Lund V, Vuori A. Huumemyrkytyspotilaan ensihoito. Duodecim 2000; 116(15):1637 42 Nace EP, Davis CW, Gaspari JP. Axis II comorbidity in substance abusers. Am J Psychiatry 1991:148;118 20. Skinstad AH, Swain A. Comorbidity in a clinical sample of substance abusers. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;27(1):45 64. Ramcharan S, Meenhorst PL, Otten JM, ym. Survival after massive ecstasy overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36(7):727 31. Raynaud M, Petif G, Potard D, Courty P. Six deaths linked to concomitant use of buprenorphine and benzodiazepines. Addiction 1998;93:1385 92. PEKKA LAINE, LL, erikoislääkäri, ma. apulaisopettaja pekka.laine@oulu.fi OYS Psykiatrian klinikka 90140 Oulun yliopisto 316