Käypä hoito -suositus Päivitetty 10.6.2011 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Vuosien 1996 2008 aikana Suomessa on tapahtunut vuosittain noin 7 000 lonkkamurtumaa. potilaiden hoitoon kuluu keskimäärin noin 46 vuorokautta, josta leikkaushoitojakson osuus on noin setsemän vuorokautta. n riskiä voidaan vähentää puuttumalla kaatumisriskiä lisääviin ja luun lujuutta heikentäviin tekijöihin. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota riskipotilaiden * fyysiseen kuntoon * luuston kuntoon * näkökykyyn * monilääkitykseen sekä uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöön * apuvälineiden tarpeeseen ja ympäristön riskitekijöihin. potilaan yleistilasta ja kivun tehokkaasta hoidosta tulee huolehtia. Kuoleman, sairaalahoidon pitkittymisen ja pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumisen riski on erityisen suuri niillä potilailla, joilla ilmenee alkuvaiheen sekavuutta tai joilla on todettu muistisairaus. Leikkaus on tehtävä viivytyksettä sellaisella menetelmällä, joka mahdollistaa potilaan liikkumiskyvyn pikaisen palautumisen. Kuntoutus tulee aloittaa heti leikkauksen jälkeen. Kuntoutus tulee keskittää vanhusten sairauksiin perehtyneisiin yksiköihin. n jälkeen on ehkäistävä aktiivisesti uusia luunmurtumia. On huolehdittava kaatumisen ehkäisyyn tähtäävistä toimenpiteistä sekä osteoporoosin lääkehoidosta ja kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista. potilaiden hyväksi tehtävä työ on moniammatillista ja edellyttää sen vuoksi sujuvaa yhteistyötä ja tiedonkulkua eri ammattilaisten kesken. Potilas ja hänen läheisensä on pyrittävä saamaan aktiivisesti mukaan tähän toimintaan. 2 Aiheen rajaus Suositus koskee kaatumisen tai matalalta putoamisen seurauksena syntyneitä reisiluun yläosan murtumia. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on edistää aikuisten lonkkamurtumien ehkäisyä sekä lonkkamurtumapotilaiden hoitoa ja heidän toimintakykynsä palautumista. Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu kaikille lonkkamurtumapotilaiden hoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattilaisille ja päättäjille. Epidemiologia Valtakunnalliseen hoitoilmoitusrekisteriin tallennettujen tietojen mukaan Suomessa tapahtui vuonna 2008 kaikkiaan 7 226 lonkkamurtumaa. Näistä 6 945 (96 %) sattui 50 vuotta täyttäneille ja 4 886 (68 %) naisille.
Koko aineistossa (kaikki ikäryhmät mukaan luettuina) lonkkamurtuman saaneista naisista 64 % ja miehistä 39 % oli 80-vuotiaita tai sitä vanhempia. Lonkkamurtumista 4 406 (61 %) oli luokiteltu reisiluun kaulan murtumiksi, 2 186 (30 %) trokanteerisiksi ja 634 (9 %) subtrokanteerisiksi. Lonkkamurtumista 6 244 (86 %) oli ensimmäisiä. * 50 vuotta täyttäneiden ryhmässä murtuma oli ensimmäinen 1 850 miehellä ja 4 170 naisella. Vuosien 1996 2008 aikana lonkkamurtumia on tapahtunut vuosittain noin 7 000 (vaihteluväli 6 750 7 330). Lonkkamurtumien ikävakioitu (kuva 1) ja ikäryhmittäinen (taulukko 1) ilmaantuvuus on ollut Suomessa vähenemässä. Samanlaista kehitystä on havaittu muuallakin, muun muassa Kanadassa ja Yhdysvalloissa [1, 2]. Joissakin maissa, esimerkiksi Saksassa ja Itävallassa, ikävakioitu ilmaantuvuus ei ole viime aikoina pienentynyt, vaan pikemminkin suurentunut [3, 4]. Syytä ilmaantuvuuden muutoksiin ei tiedetä. Merkittävä osa (noin 20 %) murtumista tapahtuu pitkäaikaisessa laitoshoidossa oleville [5]. potilailla on runsaasti erilaisia diagnosoituja liitännäissairauksia murtuman tapahtuessa [6]. Keskisuomalaisessa 60 vuotta täyttäneiden henkilöiden väestöpohjaisessa aineistossa toisen lonkkamurtuman kumulatiivinen ilmaantuvuus oli vuoden kuluessa 5 % ja kahden vuoden aikana 8 % [7]. Riskitekijät n riskitekijät koostuvat osteoporoosin ja kaatumisen riskitekijöistä (taulukko 2). Lonkkamurtumista yli 90 % tapahtuu kaatumisen seurauksena [8, 9]. Korkea ikä, aiemmat murtumat ja vähäinen fyysinen aktiivisuus ennustavat lonkkamurtumia lisäämällä sekä kaatumisen että osteoporoosin todennäköisyyttä. Kuva 1. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa 50 vuotta täyttäneillä sataatuhatta henkilövuotta kohti, ikävakioidut luvut (Euroopan standardiväestö). (Lähde: Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hoitoilmoitusrekisteri) Copyright: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Miesten ja naisten ensimmäisen lonkkamurtuman ikäryhmittäinen ilmaantuvuus Suomessa vuosina 2003 2008 sataatuhatta henkilövuotta kohden 50 vuotta täyttäneiden ryhmissä (R Sund, lähde: THL:n hoitoilmoitusrekisteri). Miehet, ikä (v) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 50 64 60 65 59 61 56 62 65 74 189 178 171 163 182 173 75 84 632 552 583 572 585 508 85+ 1 870 1 667 1 696 1 548 1 642 1706 Naiset, ikä (v) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 50 64 42 47 47 50 47 51 65 74 244 222 201 198 204 200 75 84 947 894 919 863 809 884 85+ 2 506 2 253 2 286 2 254 2 124 2 173 4 n ilmaantuvuus suurenee 13-kertaiseksi 60 ja 80 vuoden iän välillä. Mineraalitiheyden pienentyminen ja luun hajoamisen kiihtyminen selittävät ilmaantuvuuden nelinkertaistumisen. Loppuosa ilmaantuvuuden kasvusta selittyy kaatumistapaturmien lisääntymisellä [10]. Kaatumisten määrä on laitoksissa asuvilla yli kaksinkertainen kotona asuviin nähden [11]. Taulukosta 3 ilmenee, miten ikä ja luun pieni mineraalitiheys yhdessä ennustavat lonkkamurtumia. Murtuman riskitekijäanalyysi FRAX FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) on WHO:n tuella laadittu murtumien riskitekijäanalyysi [43 45]. Laskurin suomalainen versio on saatavilla internetosoitteesta www.shef.ac.uk/frax/tool. jsp?country=22. FRAX laskee riskitekijöiden perusteella todennäköisyyden (%) kymmenen vuoden ajalle erikseen lonkkamurtumalle ja tärkeimmille osteoporoottisille murtumille yhteensä (lonkka, ranne, olkavarsi, kliininen nikamamurtuma). Analyysi ei ota huomioon yksilöllisiä kaatumisen riskitekijöitä. FRAX-analyysin soveltuvuudesta suomalaisväestön murtumariskin arviointiin ei ole toistaiseksi näyttöä. Vielä on myös määrittämättä millä FRAX-analyysin tuottamalla kynnysarvolla [46] lonkkamurtumia ehkäisevät hoitotoimenpiteet olisivat Suomessa aiheellisia ja kustannusvaikuttavia. FRAX voi osoittautua hyödylliseksi apuvälineeksi potilaan murtumariskin kokonaisarviota ja hoitopäätöstä tehtäessä. Se ei kuitenkaan korvaa kliinistä harkintaa. Olennaista on löytää suuressa murtumavaarassa olevat ja saattaa heidät kliiniseen arviointiin ja löydösten edellyttämään murtumariskiä vähentävään hoitoon. Ensimmäisen lonkkamurtuman ehkäisy n ehkäisyssä tulee kiinnittää huomiota osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon sekä kaatumisten ehkäisyyn (taulukko 4). Osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa. Lonkkamurtumien ehkäisy osteoporoosin osalta: Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon kulmakivet ovat riittävä kalsiumin (1 000 mg/vrk) ja D-vitamiinin saanti (800 IU (20 µg) / vrk), säännöllinen liikunta (Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta) ja tupakoinnin välttäminen. Tutkimusnäyttö lääkehoidon hyödystä on lonkkamurtumien ehkäisyn osalta
Taulukko 2. n tärkeimmät riskitekijät. Riskitekijä Kirjallisuusviitteet Korkea ikä [8, 12 15] Perimä [16] Aiempi murtuma [8, 9, 12,17 19] Huono ravitsemus [13, 14] Heikentynyt liikuntakyky ja lihasheikkous [8, 13 15, 18, 20 22] Tupakointi [23] Runsas alkoholinkäyttö [24, 25] D-vitamiinin puute [26, 27] Puutteelliset liikkumisen apuvälineet [14, 15, 17] Pieni painoindeksi [12, 15, 17, 20, 28] Halvaus [13, 28, 29] Parkinsonin tauti [13, 14, 28] Heikko näkökyky Muistisairaus Lääkkeiden käyttö - unilääkkeet, pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit - trisykliset masennuslääkkeet ja SSRI-lääkkeet - psykoosilääkkeet Laitoksessa asuminen [9, 18, 22, 30, 31] A [8, 14, 13, 15, 32] A [12, 21, 33 38] A [19, 28, 39] A Nivelreuma [40, 41] Taulukko 3. n todennäköisyys (%) kymmenen vuoden aikana ruotsalaisilla miehillä ja naisilla iän ja reisiluun kaulan luuntiheyden T-arvon mukaan [42]. T-arvo Ikä (v) Miehet Naiset -1-2.5 <-2.5-1 -2.5 <-2.5 50 1.1 3.4 5.1 0.5 1.7 2.9 60 1.2 3.7 6.0 1.1 4.4 7.8 70 2.7 8.5 14.3 2.0 8.8 18.3 80 4.6 13.7 24.3 2.5 11.5 27.9 huonompi kuin nikamamurtumien ehkäisyn osalta. Hoitopäätöstä tehtäessä tulee kuitenkin arvioida potilaan murtumariski kokonaisuudessaan. Jotta lonkkamurtuman esto lääkityksellä olisi mahdollisimman tehokasta, se pitää kohdentaa iäkkäisiin potilaisiin, jotka ovat jo saaneet murtumia ja joiden luuntiheys on pieni [70]. Lumekontrolloiduissa tutkimuksissa lonkkamurtumia ovat estäneet alendronaatti [71, 72], denosumabi [73], estrogeenit [74], risedronaatti [75], strontiumranelaatti alaryhmäanalyysissä [76], 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Taulukko 4. n ehkäisyssä huomioitavia tekijöitä. Koko väestö Terveyden ja toimintakyvyn edistäminen Liikunta D-vitamiinin ja kalsiumin riittävä saanti Taustaaineistoa [47 51] A [52 54] Tupakointi ja alkoholinkäyttö [23, 49] Vanhukset Raihnaisuuden esto, luun terveyden säilyttäminen, tapaturmien esto Fyysinen aktiivisuus [47, 48, 50, 51, 55, 56] A Ravitsemus [57] Ympäristön turvallisuus [58] Suuressa lonkkamurtumavaarassa olevat Varhaiset toimenpiteet toimintakyvyn säilyttämiseksi Lääkityksen tarkistus [59] Osteoporoosin hoito [60, 61] Kävely- ja voimaharjoitukset Tasapainoharjoitteet [48, 58] Lonkkasuojaimet [48, 59, 62 64] C [65 69] B Liikkumisen apuvälineet [14, 15, 17, 48] tsoledronihappo [77, 78] ja mahdollisesti myös teriparatidi osana kaikkia selkärangan ulkopuolisia murtumia [79]. Kaatumisten ehkäisy Kaatumisten ehkäisemiseksi monipuolinen liikunta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta). * Fyysinen harjoittelu on tehokasta kaatumisten ehkäisyssä iäkkäillä henkilöillä myös sairaalahoidon aikana [80]. * Liikkumisen rajoittaminen ei ole vähentänyt laitospotilaiden kaatumistapaturmia [81 84] B, [66]. * On saatu viitteellistä näyttöä siitä, että kaatumiset eivät lisäänny, kun henkilökuntaa koulutetaan luopumaan liikkumisen rajoittamisesta. Tämä muutos ei lisää lääkkeiden tarvetta [85]. Tehokkaiksi ovat osoittautuneet monialaiset interventiot [67 69] B, jotka ovat sisältäneet erityisesti liikuntaa, D- vitamiini- ja kalsiumlisän, kaatumisriskiä lisäävien lääkkeiden vähentämisen, yksilöllisten tarpeiden mukaisesti ensimmäisen kaihileikkauksen, sydämentahdistimen asennuksen taikka osteoporoosilääkityksen aloituksen [48, 57, 66, 80, 86, 87]. Pelkkä neuvonta tai kohdentamattomat terveystarkastukset eivät vähennä kaatumisia [86]. Muistisairaan vanhuksen kaatumisten ja murtumien ehkäisy tulee suunnitella yksilöllisesti osana kokonaisvaltaista hoitoa niin, että siinä otetaan huomioon kognitiivisen toimintakyvyn, käytösoireiden ja lääkehoidon vaikutukset liikuntakykyyn, tasapainon hallintaan ja tapaturmiin. Kaatumisriskin arviointiin hyvin soveltuvia menetelmiä ovat Stratify-taulukko [88], Tinettin kaavio [89] ja SPLATT (Symptoms, Previous falls, Location, Activity, Time, Trauma). Ikääntyvien henkilöiden kaatumis- ja murtumariski tulisi arvioida. Taulukossa 5 on esitelty käytännön ohjeita lonkkamurtumavaarassa olevien iäkkäiden tutkimiseen. Lonkkasuojaimet Lonkkasuojaimien käyttöä tulee harkita potilaan siirtyessä pitkäaikaiseen laitoshoitoon, koska lonkkamurtuman riski on tuolloin erityisen suuri [11]. Suojaimien käyttöä tulee seurata. Lonkkasuojaimien käyttö voi olla hyödyllistä myös kotona asuville iäkkäille henkilöille, joiden lonkkamurtumariski on erityisen suuri [92]. Muiden kohderyhmien osalta näyttö on ristiriitaista [67, 69, 93]. Lonkkasuojaimet ehkäisevät murtumia vain silloin, kun niitä käytetään koko ajan [92, 93].
Taulukko 5. vaarassa olevien iäkkäiden tutkiminen. Lääkityksen arviointi bentsodiatsepiinit bentsodiatsepiinit, unilääkkeet, opiaatit, psykoosilääkkeet, masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet Näkökyky Verenpaine Verenkiertoelimistö Neurologinen tutkimus Tasapainon hallinta, kävely ja lihasvoima Tuki- ja liikuntaelimistö Kodin ja ympäristön riskitekijät Osteoporoosilääkityksen tarpeen arviointi ortostaattinen hypotensio: systolisen verenpaineen lasku 20 mmhg tai diastolisen verenpaineen lasku 10 mmhg kolmen minuutin kuluessa seisomaan nousun jälkeen [90] kallistuskoe (tilt test) [90, 91] sydämen rytmihäiriöt (tarvittaessa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti, jos vahva epäily rytmihäiriöstä) kognitio: MMSE heikentynyt proprioseptiikka potilaan tunne heikentyneestä tasapainon hallinnasta [66] Bergin tasapainotesti Tuolilta ylösnousu -testi ( www.tyks.fi/fi/to-mi-kansio) Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö (Short Physical Performance Battery (SPPB)) nivelten liikkeet, erityisesti alaraajat ja kaularankajalkaterien deformiteetit tarkistuslista kotitapaturmien ehkäisemiseksi Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi n diagnoosi ja luokitus Diagnoosi n toteaminen perustuu kliiniseen tutkimukseen ja röntgenkuvaukseen. Murtunut lonkka on kivulias erityisesti liikuteltaessa. Dislokoituneissa lonkkamurtumissa raaja on uloskierrossa ja se on lyhentynyt. Röntgentutkimuksissa otetaan lantion AP-kuva ja lonkan sivukuva. * Lantion AP-kuva on tarpeen, jotta terve lonkkanivel nähdään samalla. Tämä helpottaa sekä murtumadiagnostiikkaa (impaktoituneet murtumat) että leikkaushoidon suunnittelua ja toteutusta. Reisiluun kaulan dislokoitumattomassa kiilautuneessa murtumassa röntgenlöydös voi olla aluksi vain vähän poikkeava tai normaali. Kliinisesti epäilyttävissä tapauksissa röntgentutkimukset tulee uusia 1 2 vuorokauden kuluessa tai tehdä diagnoosin varmistamiseksi magneettikuvaus tai tietokonetomografia. Joskus murtumalinja tulee tavallisessa röntgenkuvassa näkyviin vasta useamman vuorokauden kuluttua tapaturmasta [94 97]. Reisiluun yläosan murtumien luokitus Reisiluun yläosan murtumien jaottelu ja luokitus on esitetty kuvassa 2. Reisiluun kaulan murtumat Reisiluun kaulan murtumat jaetaan dislokoitumattomiin ja dislokoituneisiin. Nivelkapselin raja Trokanteerinen alue S 72.1 Subtrokanteerinen alue S 72.2 5 cm Reisiluun kaula S 72.0 Kuva 2. Reisiluun yläosan murtumien jaottelu ja luokitus (ICD 10). Kuva edestä. 7 Kuva 2.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva 3. Trokanteeriset murtumat AO-luokituksen mukaan. A 1. 1 2 3 A 2. 1 2 3 A 3. 1 2 3 8 Trokanteeriset murtumat Trokanteerisissa murtumissa murtumalinja tai -linjat kulkevat sarvennoisten kautta tai niiden välissä mutta pienen sarvennoisen Kuva 3. alareunan tason yläpuolella. Trokanteeristen murtumien lukuisista luokituksista merkittävin on karkea jako stabiileihin ja instabiileihin. Tavallisimmin käytetyssä AO/ASIFluokituksessa stabiilia murtumaa vastaa pääluokka A1 (mediaalinen tuki jäljellä). Instabiilia trokanteerista murtumaa taas vastaavat pääluokat A2 (pirstalemurtuma, jossa mediaalinen ja dorsaalinen tuki puuttuu) ja A3 (transtrokanteerinen murtuma, jossa murtumalinja ulottuu lateraaliseen korteksiin, tai käänteinen trokanteerinen murtuma) (kuva 3). Subtrokanteeriset murtumat Subtrokanteerisissa murtumissa murtumalinjat kulkevat sarvennoisalueen alapuolella pienestä sarvennoisesta 5 cm distaalisuuntaan. Luokituksia on useita. Viime aikoina kirjallisuudessa on käytetty tavallisimmin AO-luokitusta [98] (kuva 4). Murtumapotilaan hoito Leikkauskelpoisuuden arviointi Potilaan tultua sairaalaan on aiheellista kartoittaa fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ennen lonkkamurtumaa. Samalla on arvioitava potilaan ravitsemustila, nestetasapaino, kivuliaisuus, lämpö, virtsarakon toiminta, sairaudet, lääkitys ja painehaavariski. leikkaus on aiheellinen myös useille sellaisille potilaille, joiden ei muuten katsota soveltuvan leikkaushoitoon. Vaikka potilas olisi täysin liikuntakyvytön tai elinajan ennuste lyhyt, leikkausta
Kuva 4. Subtrokanteeriset murtumat AO-luokituksen mukaan. Kuva mukaellen Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. 2. painos 1979. Springer, Berlin Heidelberg New York. A1 A2 A3 B1 B2 B3 tasapainon häiriöt ja merkittävä anemia. * korjataan mahdollisuuksien mukaan sydämen vajaatoiminta ja diabeteksen huono hoitotasapaino. * vakavan elinhäiriön (esim. keuhkokuumeen tai akuutin sydäninfarktin) stabiloiminen on järkevää. Leikkausta ei kuitenkaan pidä viivytellä, jos on epärealistista odottaa, että potilaan yleistila ja leikkauskelpoisuus kohentuisivat näillä hoidoilla. Sairaanhoitaja opettaa potilaalle nilkkojen pumppaavat liikkeet ja tehostetut hengitysharjoitukset. Jos painehaavariski arvioidaan suurentuneeksi, käytetään näitä haavoja estävää patjaa. Kaikkien potilaiden kantapäät ja lantio suojataan pehmeällä alustalla. Kivun hoito C1 C2 C3 voidaan käyttää palliatiivisena toimenpiteenä kivun hoitamiseksi. Kuva 4. Mikäli ennustettu elinikä on hyvin lyhyt tai leikkausriskin katsotaan ylittävän mahdolliset hyödyt, voidaan murtuma hoitaa konservatiivisesti. Tällöin täytyy huolehtia hyvästä kivun hoidosta. Konservatiiviseen hoitoon tiedetään liittyvän komplikaatioita. n leikkaus ensimmäisen vuorokauden kuluessa [99 108] B kokeneen henkilökunnan tekemänä ja avustamana näyttää vähentävän kuolleisuutta ja komplikaatioita sekä parantavan toipumisennustetta verrattuna myöhemmin tehtävään leikkaukseen. Ennen leikkausta (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi) * korjataan viivytyksettä elektrolyytti- Kivun hoidon merkitys Murtuneen raajan liikuttelu aiheuttaa kipua. Kivun riittämätön hoito lisää komplikaatioita ja hidastaa kuntoutumista. Jos kivun voimakkuutta ja kivuliaisuutta liikkuessa ei seurata ja kirjata sairauskertomukseen säännöllisesti, näyttää muistisairas lonkkamurtumapotilas jäävän ilman riittävää kivun hoitoa [109 112]. Kivun riittävän hoidon turvaamiseksi kivun voimakkuutta seurataan säännöllisesti esimerkiksi sanallisen kipuasteikon (VRS), kipujanan (VAS) [113], kipukiilan [114] tai ilmeasteikon [115, 116] avulla sekä kyselemällä kivuista potilaalta ja tarkkailemalla hänen käyttäytymistään ja kivuliaisuuttaan liikkuessa [109, 117 120]. Suomalaisilla lonkkamurtumapotilailla VRS toimii hyvin [121]. Muistisairautta potevilla, VAS:n käyttö onnistuu huonosti [122]. Vedon käyttö ennen leikkausta Raajan asettaminen vetoon ei reisiluun yläosan murtumissa vähennä kipua eikä myö- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 häiskomplikaatioita [123]. Kliinisen kokemuksen mukaan vetohoito voi olla aiheellinen subtrokanteerisissa murtumissa, joita ei jostakin syystä hoideta heti leikkauksella. Akuutin murtuman aiheuttama kipu ja leikkauskipu Akuuttia kipua ja leikkauskipua suositellaan hoidettavaksi opioideilla, joista oksikodoni on Suomessa yleisimmin käytetty [124 126], sekä puudutuksilla [127 130] A. Opioideja annetaan suun kautta tai ruiskeina vasteen mukaan [131 133]. Annos tulee määrittää yksilöllisesti. Lihaksensisäistä oksikodonin kertaannosta noin 0.1 mg/kg ei vanhusten hoidossa pidä yleensä ylittää. Huonokuntoisten ja hyvin iäkkäiden hoidossa annosten pitää olla tätäkin pienempiä. Opioidien käyttö on tilapäistä. Annosta vähennetään ja lääkityksestä luovutaan, kun kipu leikkauksen jälkeen helpottaa. Jatkuva opioidi-infuusio voi vanhuspotilaalla johtaa aktiivisten metaboliittien kertymiseen, joten kipulääkeinfuusiota ei pitäisi käyttää [126, 132]. Itseannostelulaitteen (PCA) käytön turvallisuudesta iäkkäillä lonkkamurtumapotilailla ei ole riittävää tutkimusnäyttöä [134 136]. Lihaksensisäisiä ruiskeita käytettäessä imeytyminenvaihtelee suuresti. Suun kautta annetun oksikodonin hyötyosuus on noin 60 % lihakseen pistetyn oksikodonin hyötyosuudesta [137]. Iän mukana opioidien farmakokinetiikassa ja farmakodynamiikassa tapahtuu muutoksia, joiden seurauksena lääkkeen vaikutus vahvistuu ja kestää kauemmin. Opioidit saattavat aiheuttaa sekavuutta ja yliannoksena lamata hengitystä. Riski on huomattava etenkin kroonisissa keuhkosairauksissa, monissa neurologisissa sairauksissa ja psyykenlääkkeitä tai alkoholia käyttävillä. Munuaisten vajaatoiminnassa opioidien eritys hidastuu. Vanhusten tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyvän kivun hoitoon pitää käyttää ensisijaisesti parasetamolia tulehduskipulääkkeiden sijasta (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö). Kodeiinin ja parasetamolin yhdistelmän käytöstä iäkkäiden lonkkaleikkauspotilaiden kivun hoidossa ei ole tutkimustietoa. Haittavaikutusriskin vuoksi yhdistelmävalmisteita ei suositella käytettäväksi [138]. Tramadolin turvallisuudesta ja tehosta lonkkamurtumapotilailla ei ole tutkimusnäyttöä. Pre- ja postoperatiivisten epiduraali- tai johtopuudutuksien avulla voidaan vähentää [127 130] A potilaan kokemaa kipua opioidin tarvetta ja vakavia sydäntapahtumia. Kivun lääkehoito kuntoutuksen aikana potilaiden kuntoutuksenaikaisesta kivun lääkehoidosta ei ole tutkimustietoa. Työryhmä suosittelee lonkkamurtumapotilaan kivun hoitoon suun kautta säännöllisesti otettavaa parasetamolia (1 g 2 3), jota täydennetään tarvittaessa suun kautta otettavalla oksikodonilla. Anestesia Alkuvaiheen kuolleisuus ja tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys voivat olla spinaalipuudutusta käytettäessä pienempiä kuin yleisanestesiaa käytettäessä [139 141] C. Spinaalipuudutuksesta johtuva sympaattinen salpaus aiheuttaa verenpaineen laskua, joka saattaa tuottaa ongelmia. Käytettäessä niin sanottuja minispinaalitekniikoita tai kestospinaalipuudutusta verenpaineen laskun todennäköisyys näyttää olevan vähäisempi kuin käytettäessä tavanomaista tekniikkaa [142, 143]. Tromboosiprofylaksi Tromboosiprofylaksia on käsitelty laskimotukosta ja keuhkoemboliaa koskevassa Käypä hoito -suosituksessa. Tromboosiprofylaksi aloitetaan heti potilaan tultua sairaalaan. Jos leikkausaika
ei ole tiedossa, aloitetaan lääkitys daltepariinilla (2 500 IU 2 /vrk ihon alle) tai enoksapariinilla (20 mg 2 /vrk ihon alle). Nämä annokset eivät ole este spinaalipuudutukselle [144]. Leikauksenjälkeisenä profylaksilääkityksenä suositellaan käytettäväksi neljän viikon ajan daltepariinia (5 000 IU /vrk ihon alle) tai enoksapariinia (40 mg 1 / vrk ihon alle). Tätä suositusta kirjoitettaessa oraalisilla antitromboottisilla lääkkeillä ei ole virallista käyttöaihetta murtumapotilaiden hoidossa. Yli neljän viikon hoitoon suositellaan varfariinia. Laskimotukosten ehkäisemiseksi potilaalle tulee opettaa hengitysharjoitukset ja nilkkojen pumppaavat liikkeet heti sairaalahoitojakson alussa. Harjoituksia tulee jatkaa koko sairaalajakson ajan. Kun leikkauksen yhteydessä käytetään hoitosukkaa koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka, tromboembolian riski pienenee kohtalaisen riskin kirurgisilla potilailla (ks. Käypä hoito suositus Laskimotukos ja Keuhkoembolia). Infektioiden ehkäisy Leikkauksenjälkeiset infektiot voivat lisätä sairaalakuolleisuutta [145]. Antibioottiprofylaksi kerta-annoksella toisen tai kolmannen polven kefalosporiinia vähentää haava-, virtsatie- ja hengitystieinfektioiden riskiä potilailla, jotka hoidetaan leikkauksella (osteosynteesi, puoli- tai kokoproteesi) [146 152] A. Kliinisen kokemuksen perusteella penisilliiniyliherkkyystapauksissa suositellaan käytettäväksi klindamysiinia. Leikkauksen pitkittyessä suositellaan uutta antibioottiprofylaksia [153]. Virtsarakon tyhjenemishäiriöt ja virtsarakon katetroinnit lisäävät virtsatieinfektioita, ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot. Kestokatetri tulee poistaa mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. Virtsatietulehduksen riskiä voidaan vähentää riittävällä nesteytyksellä ja ummetuksen hoidolla. n kirurginen hoito Reisiluun kaulan dislokoitumattoman murtuman hoito Ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan osteosynteesiä, joka sallii varhaisen mobilisaation ja varauksen täydellä painolla [154]. Suomessa käytetään yleisesti kanyloitua ruuvifiksaatiota, joka on halvin menetelmä. Reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoito Dislokoituneessa murtumassa monet tekijät, kuten potilaan ikä, yleiskunto, henkinen tila, muut mahdolliset sairaudet sekä reisiluun ja lonkkanivelen laatu, vaikuttavat leikkausmenetelmän valintaan [154]. Osteosynteesi Osteosynteesiin näyttää liittyvän merkittävästi enemmän uusintaleikkauksien tarvetta mutta toisaalta vähemmän leikkauskomplikaatioita kuin puoli- tai kokoproteesin käyttöön [155 157]. Puoliproteesit Kahden vuoden seurannassa puoliproteesilla hoidettujen potilaiden toimintakyky on ollut parempi kuin osteosynteesillä hoidettujen [155]. Pitkäaikaisseurannassa ei ole osoitettu eroa osteosynteesin ja puoliproteesin käytön välillä [156, 157]. Sementillisen proteesin käyttö saattaa parantaa tuloksia verrattuna sementittömään proteesiin [158]. Ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, että bipolaariset puoliproteesit olisivat reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoidossa parempia kuin unipolaariset [158]. Käytettäessä anterolateraalista leikkausviiltoa reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman puoliproteesileikkauksessa saattaa esiintyä vähemmän luksaatioita kuin käytettäessä posteriorista viiltoa [117, 159 164]. Kokoproteesi Kokoproteesi saattaa olla reisiluun kau- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 lan dislokoituneen murtuman hoidossa paras vaihtoehto potilaille, joiden odotetaan vielä liikkuvan aktiivisesti ja elävän pitkään [165]. Myös nivelreuma- ja lonkka-artroosipotilaiden reisiluun kaulan dislokoitunutta murtumaa hoidettaessa kannattaa kliinisen kokemuksen perusteella käyttää totaaliartroplastiaa. Trokanteerisen murtuman leikkaushoito Leikkauksessa on tärkeää saavuttaa hyvä reduktiotulos, palauttaa luinen tuki erityisesti mediaalisen korteksin alueelle ja kiinnittää murtuma riittävän tukevasti, jotta potilas voidaan mobilisoida heti ja sallia kuormitus koko painolla. Keskeisiä seikkoja ovat murtumatyypin selvittäminen (kuva 3), leikkauksen tarkka suunnittelu ja hyvä tekninen toteutus sekä kirurgin kokemus. Sekä stabiilien (AO A1) että instabiilien (AO A2) trokanteeristen murtumien hoidossa liukuruuvin ja sivulevyn yhdistelmän käyttöön näyttää liittyvän vähemmän peri- ja postoperatiivisia reisiluun diafyysimurtumia ja uusintaleikkauksien tarvetta kuin intramedullaarisen implantin (proksimaalisen ydinnaulan) käyttöön [166 174] B. Pirstaleisen murtuman (AO A2) kiinnitys liukuruuvin ja sivulevyn yhdistelmällä suositellaan tehtäväksi käyttäen normaalin sivulevyn päälle kiinnitettävää levyä (trochanter stabilizing plate), joka tukee sarvennoisaluetta [175]. Instabiilin murtuman (AO A2) hoidossa intramedullaarisen implantin käyttöön näyttää liittyvän vähemmän reisiluun kaulan lyhentymistä ja reisiluun varren medialisaatiota kuin liukuruuvin ja sivulevyn yhdistelmän käyttöön [169]. Transtrokanteeristen ja käänteisten trokanteeristen murtumien (AO A3) hoitoon suositellaan ensisijaisesti intramedullaarisen kiinnittimen käyttöä [174]. Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito Subtrokanteerisen murtuman (kuva 4) hoidossa ensisijainen vaihtoehto on riittävän pitkä ydinnaula [102, 169, 176 182] C. Leikkaavan lääkärin tulee valita menetelmä, joka soveltuu parhaiten murtumatyyppiin ja jonka hän hallitsee parhaiten. Subtrokanteerisen murtuman luutumisaika on kolmesta neljään kuukautta, koska murtuma sijaitsee putkiluun alueella. Käytettäessä proksimaalista ydinnaulaa voidaan potilaalle antaa lupa varaukseen täydellä painolla aikaisintaan 6 8 viikon kuluttua. Käytettäessä ekstramedullaarista fiksaatiota varausrajoitus on yleensä pidempi (kolme kuukautta). Kliinisen kokemuksen perusteella luusiirrettä kannattaa käyttää hankalissa pirstaleisissa subtrokanteerisissa murtumissa [174, 183, 184]. Kirurgiset komplikaatiot Leikkausmenetelmän vaikutuksesta toipumiseen on raportoitu Pohjoismaissa ristiriitaisia tuloksia, ja komplikaatioiden ilmaantuvuudessa on eroja, jotka ilmeisesti ainakin osittain liittyvät erilaisiin kirjaamiskäytäntöihin [155, 185 188]. Leikkauksenjälkeinen hoito potilaiden hyvä hoito on kokonaisvaltaista ja moniammatillista. Varhainen, päivittäinen ja moniammatillinen geriatrinen arviointi ja hoito vähentää sairaalakuolleisuutta ja komplikaatioita [117, 189, 190] A. Varausluvat ja röntgenkuvausseuranta Reisiluun kaulan murtumat Osteosynteesillä hoidetut * Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että varausrajoituksilla olisi vaikutusta toipumiseen reisiluun kaulan murtumasta [191 195]. * Kliinisen kokemuksen mukaan raajan kuormitus kannattaa sallia heti leikkauksen jälkeen ja tarkistaa kliininen ja radiologinen tila 6 8 viikon kuluttua
leikkauksesta. Puoli- ja kokoproteesilla hoidetut * saavat varata alusta lähtien vapaasti * eivät yleensä tarvitse röntgenseurantaa. Trokanteeriset murtumat Leikkauksen jälkeen pyritään mahdollisimman nopeasti täyspainovaraukseen. Jos raajan kuormitusta on leikkauksen jälkeen jouduttu jostain syystä rajoittamaan, ensimmäinen kliininen ja radiologinen tarkistus kannattaa tehdä jo 6 8 viikon kuluttua leikkauksesta. Tulosten perusteella voidaan tällöin tarkentaa aikaisempaa kuormitussuositusta pyrkien täyspainovaraukseen. Subtrokanteeriset murtumat: Jos raajan kuormitusta on leikkauksen jälkeen jouduttu rajoittamaan, ensimmäinen kliininen ja radiologinen tarkistus kannattaa tehdä jo 6 8 viikon kuluttua pyrkien tässä vaiheessa täyspainovaraukseen. Mobilisaatio Mobilisointi alkaa leikkauspäivää seuraavana päivänä [86, 117]. Varhainen mobilisaatio ja tehokas fyysinen harjoittelu parantavat liikkumisja toimintakyvyn palautumista [103, 196 199] B ja ehkäisevät komplikaatiota [200]. * Kävelykyvyn nopea palautuminen on yhteydessä lyhempään sairaalahoitojaksoon ja suurempaan todennäköisyyteen palata omaan kotiin [103]. Harjoittelun määrällä on vaikutusta: mitä enemmän on harjoiteltu, sen parempia tuloksia on saavutettu [196, 197, 199, 201, 202]. * päivittäinen intensiivinen fyysinen harjoittelu on erityisen tärkeää kognitiiviselta toimintakyvyltään heikentyneille potilaille [6, 201, 203]. Harjoittelun tulee lähteä potilaan omista tavoitteista ja sen tulee tukea päivittäisistä toiminnoista selviämistä sekä ulkona liikkumista [6, 198]. Harjoittelun tulee kestää useita kuukausia [103, 196, 197, 201, 202]. Intensiivisellä voimaharjoittelulla voidaan parantaa alaraajojen voimaa, tasoittaa niiden puolieroa sekä edistää liikkumiskykyä vielä useita vuosia lonkkamurtuman jälkeenkin [204]. Tehokas mobilisaatio ehkäisee kipua ja auttaa ylläpitämään nivelten liikkuvuutta. Tiedot lonkkamurtumapotilaan toimintakyvystä ja liikkumisesta ennen murtumaa antavat viitteitä siitä, mikä liikkumisen apuväline potilaalle tulee valita hyvän kliinisen hoitokäytännön mukaisesti leikkauksen jälkeen. Lääkehoidon mahdollisuudet luutumisessa Kalsitoniini saattaa tehostaa lonkkamurtuman luutumista ja proteesin kiinnittymistä [205, 206]. Delirium Delirium eli äkillinen sekavuustila on elimellisten tekijöiden aiheuttama aivojen vajaatoimintatila, jonka oireita ovat tarkkaavuuden, tajunnan ja vireystilan muutokset, aistiharhat, muistihäiriöt sekä uni-valverytmin ja psykomotorisen aktiivisuuden muutokset. Iäkkään potilaan delirium jää helposti diagnosoimatta [207, 208]. Delirium on lonkkamurtuman yhteydessä yleinen. Sen esiintyvyys vaihtelee välillä 25 61 % [112, 209 212]. Delirium vaaraa lisäävät lonkkamurtumapotilaan kognitiivisten toimintojen heikkeneminen [213 215], sydänsairaus [215], säännöllinen psykoosilääkitys [214], painoindeksi alle 20 kg / m² [213] ja korkea ikä [215]. Delirium vaikuttaa vahvasti kuolleisuuteen, kuntoutumiseen ja kognitioon. n saaneilla potilailla, joilla todetaan akuutti delirium, on muihin lonkkamurtumapotilaisiin verrattuna pidemmät sairaalahoitoajat, enemmän painehaavoja, suurempi kuolleisuus, suurempi riski joutua laitoshoitoon ja huonompi toimintakyvyn palautumisen 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 ennuste [209, 216] C Delirium ennakoi myös heikompaa kognitiivista toimintakykyä vuoden ja kahden vuoden kuluttua [216, 217]. Deliriumin ehkäisy, diagnosointi ja hoito vaativat erityistä huomiota ja osaamista hoidon alusta lähtien. Seulontaan voidaan käyttää CAM-mittaria (confusion assessment method) [209, 218, 219]. Diagnoosi varmistetaan DSM-IV:n kriteerien avulla [208, 220]. Potilaalle ja hänen läheisilleen on syytä kertoa sekavuustilan syistä ja ohimenevyydestä [220]. potilaan äkillisen sekavuustilan ehkäisy ja hoito Deliriumin ilmaantuvuutta ja vaikeutta vähentävät yleistilan päivittäinen geriatrinen arviointi ja siihen perustuvat hoitosuositukset [112] sekä muistisairaiden ja sekavien vanhuspotilaiden hoitoon perehtyneen henkilökunnan toteuttama laaja-alainen moniammatillinen kuntoutus [112, 210, 221] A, [112]. Rauhallinen ympäristö, antikolinergisten ja rauhoittavien lääkkeiden käytön minimointi sekä kivun systemaattinen arviointi ja hoito ovat tärkeitä [112, 210, 221] A. Psykoosilääkkeiden tehosta ja turvallisuudesta iäkkäillä deliriumpotilailla ei ole näyttöä, mutta näiden lääkkeiden haittavaikutukset ovat tavallisia [13, 215]. Profylaktisesti annettu haloperidoli (0.5 mg 3/vrk) on lyhentänyt deliriumin kestoa potilailla, jotka eivät sairastaneet muistisairautta, Parkinsonin tautia tai saaneet epilepsialääkitystä [220]. Työryhmä suosittelee kliinisen kokemuksen perusteella iäkkäille deliriumpotilaille uusia epätyypillisiä neurolepteja [222 227]: * oraalista risperidonia (0.25 0.5 mg/ vrk, enintään 2 mg/vrk) * tai ketiapiinia (12.5 75 mg 1 2/ vrk) [226 228]. * Jos psykoosilääke on annettava parenteraalisesti, voidaan käyttää haloperidolia 0.5 5 mg/vrk [225 227, 229]. Lääkkeen tarve tulee arvioida säännöllisesti ja lopettaa lääkitys heti, kun oireet lievittyvät [230]. Bentsodiatsepiinien käytöstä lonkkamurtumapotilaan deliriumin hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä. Kliinisen kokemuksen mukaan loratsepaamista tai oksatsepaamista voi olla hyötyä agitoituneen potilaan deliriumin hoidossa [112]. Ravitsemus Monet lonkkamurtumapotilaat ovat hauraita ja aliravittuja [13, 14]. Aliravitsemus sekä murtumaa ja sen leikkaushoitoa seuraava katabolinen tila heikentävät kykyä vastustaa infektioita, hidastavat haavan paranemista, aiheuttavat väsymystä ja lihasheikkoutta, pidentävät sairaalahoitoaikaa ja heikentävät kuntoutumisen ennustetta [231 236]. Lisäravintovalmisteiden käyttö voi vähentää komplikaatioita lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen [236] C. Anabolisten steroidien käyttö Nandrolonin anto (25 mg lihakseen kolmen viikon välein) 6 12 kuukauden ajan lonkkamurtuman jälkeen parantaa iäkkäiden naisten ravitsemustilaa, lihasmassaa, liikuntakykyä, päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja elämänlaatua [187, 237 240] A. Käyttöä suositellaan kaikille hauraille monisairaille lonkkamurtumapotilaille. Uusien murtumien ehkäisy lonkkamurtuman jälkeen Uusien murtumien ehkäisemiseksi tulee lonkkamurtuman jälkeen kaikin keinoin hoitaa osteoporoosia, ylläpitää toimintakykyä ja ehkäistä kaatumisia n jälkeen minkä tahansa murtuman myös uuden lonkkamurtuman riski on 2 5-kertainen [241, 242]. n saanut potilas on erityisen suuressa vaarassa kaatua ja saada
uuden lonkkamurtuman jo akuuttisairaalahoidon tai kuntoutusjakson aikana [243, 244]. Suomalaisessa aineistossa kahden vuoden kumulatiivinen riski saada toinen lonkkamurtuma oli 8 % [245]. Tanskalaisessa hyvin laajassa aineistossa toisen lonkkamurtuman kumulatiivinen riski viiden vuoden aikana oli iän mukaan 9.5 20.4 % miehillä ja 15.9 23.3 % naisilla [246]. potilaan diagnostiikka ja hoito osteoporoosin Diagnostiikka potilaan osteoporoosin lääkehoito voidaan aloittaa ilman luuntiheysmittausta, kunhan syöpä ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois. Sekundaarisen osteoporoosin pois sulkemiseksi tulee kuntoutusyksikössä määrittää perusverenkuva, lasko, seerumin ionisoitunut kalsium, 25-OH-D-vitamiini, alkalinen fosfataasi ja miehiltä testosteroni. Tilanteen mukaan määritetään vuorokausivirtsan kalsium, seerumin tyreotropiini, 1 1.5 mg:n deksametasonikoe, seerumin kudostransglutaminaasivastaaineet, seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi. Diagnostiikassa tulee olla mahdollisuus sisätautilääkärin tai geriatrin konsultaatioon. Kalsium ja D-vitamiini Kaikki lonkkamurtumapotilaat tarvitsevat D-vitamiinilisän ja riittävästi kalsiumia. Tärkeää on kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö [247]. Suositeltu annos on 1 000 mg kalsiumia ja 800 IU (20 µg) D-vitamiinia päivässä [247]. * Edellämainittu D-vitamiiniannos on varmasti turvallinen ympäri vuoden käytettynä. Sen riittävyys voidaan tarkistaa mittaamalla seerumin 25-OH- D-vitamiinipitoisuus vuoden ensimmäisinä kuukausina, jolloin sen tulisi olla eurooppalaisen suosituksen mukaan yli 50 nmol/l ja yhdysvaltalaisen suosituksen mukaan yli 75 nmol/l. Tarvittaessa D-vitamiiniannosta suurennetaan tavoitteeseen pääsemiseksi. D-vitamiinipitoisuutta voidaan suurentaa tehokkaasti antamalla yksittäinen suuri kerta-annos [248] ennen päivittäisen käytön aloittamista. Tätä kannattaa harkita erityisesti siinä tapauksessa, että potilaalla on todettu seerumin pieni 25-OH-D-vitamiinipitoisuus (alle 40 nmol/l) ja ollaan aloittamassa tsoledronihappohoitoa. Suomalaisessa aineistossa 100 000 IU (2 500 µg) D 3 -vitamiinia suun kautta otettuna on todettu turvalliseksi annokseksi [249]. D-vitamiinilisä estää luun mineraalitiheyden pienentymistä [250] ja vähentää yhdessä kalsiumlisän kanssa lonkkamurtumia ja muita murtumia iäkkäillä sekä naisilla että miehillä [54, 247, 251 255]. n jälkeen kalsium- ja D-vitamiinireseptivalmistetta päivittäin käyttäneillä näytti olevan pienempi kuolleisuus kuin muilla [256]. Osteoporoosilääkitys Murtumanjälkeinen osteoporoosilääkitys riippuu potilaan ennusteesta. Jos potilaan arvioidaan päätyvän vuodepotilaaksi, lääkehoito ei ole tarpeen. Jos potilas todennäköisesti kykenee palaamaan liikkuvana laitokseen tai kotiin, tehokas lääkitys on aiheellinen. Osteoporoosilääkitys sekä kalsium- ja D-vitamiinilisän käyttö aloitetaan viivytyksettä. Liikkumisen vähentyminen murtuman vuoksi huonontaa nopeasti luuston kuntoa [257, 258]. Satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa kolmen kuukauden kuluessa lonkkamurtumaleikkauksesta aloitettu ja kerran vuodessa laskimonsisäisenä infuusiona annettu tsoledronihappolääkitys vähensi lumelääkitykseen 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 verrattuna minkä tahansa uuden murtuman riskiä 35 % ja pienensi kuolleisuutta 28 % keskimäärin 1.9 vuoden seurannassa [259 261] B. Vastaavaa tutkimustietoa ei ole muista osteoporoosilääkkeistä. * Tsoledronihappolääkitys edellyttää, että potilaan kreatiniinipuhdistuman on yli 35 ml/min. n ehkäisyssä käytettävät muut osteoporoosilääkkeet (alendronaatti, risedronaatti, strontiumranelaatti, denosumabi ja mahdollisesti teriparatidi) saattavat olla tehokkaita myös lonkkamurtuman jälkeisessä uuden murtuman ehkäisyssä, mutta varsinaista tutkimusnäyttöä tästä ei ole. Denosumabin etu on turvallisuus munuaisten kannalta ja se, että tätä lääkettä voidaan antaa kreatiniinipuhdistumasta riippumatta [262]. Leukaluun osteonekroosi ja epätyypillinen reisiluun murtuma ovat erittäin harvinaisia haittavaikutuksia osteoporoosin vuoksi bisfosfonaattia käyttävillä [263, 264]. Toistaiseksi bisfosfonaattien hyödyt arvioidaan mahdollisia haittoja suuremmiksi. potilaan kaatumisen ehkäisy Ehkäisyn periaatteet ja riskitekijöiden kartoitus on esitetty taulukoissa 4 ja 5. Erityisesti huomiota tulee kiinnittää lääkehoidon kokonaisuuteen sekä deliriumin ja univaikeuksien ehkäisyyn ja hoitoon [244]. Geriatrisessa yksikössä toteutettu monialainen ja moniammatillinen kuntoutus on vähentänyt lonkkamurtumapotilaiden kuntoutusjaksolla (keskimääräinen pituus 28 vrk) todettuja uusia kaatumisia ja kaatumisvammoja verrattuna kuntoutusjaksoon tavanomaisella ortopedisella osastolla [265]. Tehokkaankin kuntoutusyksikön ehkäisevien toimenpiteiden hyödyt jäävät lyhytaikaisiksi, ellei kaatumisia ehkäiseviä toimenpiteitä kytketä kiinteäksi osaksi potilaan arkielämää myös kuntoutuksen jälkeen [266]. potilaan kuntoutus Kuntoutuksen avulla voidaan kohentaa toimintakykyä, edistää terveyttä ja antaa voimavaroja elämän hallintaan. potilaan kuntoutuksen tavoitteena on palauttaa toimintakyky mahdollisimman nopeasti sellaiseksi, että hän voi jatkaa elämäänsä entisessä elinympäristössään. Kuntoutus moniammatillisessa geriatrisessa kuntoutusyksikössä potilaan toipumisennustetta voidaan parantaa tehokkaalla moniammatillisella kuntoutuksella [6, 117, 189, 190, 267 269] A. Keskittämällä avohoidossa olleiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus vanhusten sairauksiin perehtyneisiin moniammatillisiin kuntoutusyksiköihin voidaan nopeuttaa toimintakyvyn palautumista, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista. Moniammatillisen kuntoutusyksikön toiminnassa korostuvat kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi, varhainen mobilisaatio, potilaan omatoimisuus sekä yhteistyö avohoidon, potilaan ja hänen omaistensa kanssa [268, 270]. Kuntoutustyöryhmään kuuluvat lääkäri, sairaanhoitaja, perushoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä ja potilas. Kuntoutuksen tavoitteet sovitaan työryhmässä. Tällöin otetaan huomioon potilaan toimintakyky ja terveydentila ennen lonkkamurtumaa ja sen jälkeen. Kuntoutumista seurataan sovituin toimintakykymittarein, ja potilaalle annetaan palautetta edistymisestä. Omaisilta saatava tieto on tärkeää, ja omaisia tulisi haastatella jo alkuvaiheessa. Asentohoidosta, varausluvista ja apuvälineistä sovitaan koko työryhmän kanssa, ja niistä tiedotetaan myös kirjallisesti niin, että omaiset ja vierailijatkin voivat saada kyseiset tiedot. Potilasta kannustetaan osallistumaan
mahdollisimman paljon kaikkiin päivittäisiin toimintoihin. Potilaan kokemaa kipua eri vuorokaudenaikoina sekä hoito- ja harjoitustilanteissa havainnoidaan ja siitä raportoidaan. Neurologisten potilaiden kuntoutuksen erityispiirteet potilaiden leikkauksenjälkeisen kuntoutuksen keskittämisestä moniammatillisiin geriatrisiin kuntoutusyksiköihin hyötyvät erityisesti muistisairaat lonkkamurtumapotilaat [6, 267, 271 273] A. Lievää tai keskivaikeaa muistisairautta potevan kuntoutuminen edellyttää kuntoutustyöryhmältä erityistä panostusta riittävän turvallisen liikuntakyvyn saavuttamiseksi ja entiseen elinympäristöön paluun varmistamiseksi [6]. Ruotsissa moniammatillisesti toteutetun ohjelman avulla on pystytty vähentämään merkitsevästi kuntoutusjakson aikaisia kaatumisia ja kaatumisvammoja myös muistisairailla lonkkamurtumapotilailla [265]. Moniin neurologisiin sairauksiin liittyy kaatumiselle altistava alaraajojen heikentynyt lihasvoima tai kömpelyys, mikä vaikuttaa kuntoutuksen suunnitteluun ja edellyttää apuvälinearviota. Parkinson-potilaan optimaalinen kuntoutuminen vaatii lääkehoidon arviointia ja siten neurologin konsultaatiota kaatumisriskin vähentämiseksi [274]. Aivohalvauksen jälkitilaan liittyy yleensä toispuolihalvaus, lisääntynyt kaatumisriski ja kognitiivisia muutoksia, mikä on syytä ottaa huomioon kuntoutuksessa [29]. Kuntoutussuunnitelma Yhteistyössä potilaan, hänen läheistensä ja avohoidon kanssa valmisteltu moniammatillinen kotiutus ja kotona jatkuva suunnitelmallinen kuntoutus kohentavat potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua sekä vähentävät omaisten kokemaa stressiä [6, 189, 267] B. Ennen kotiutusta tehdään kotikäynti, jolloin kartoitetaan potilaan liikkumista ja selviytymistä päivittäisistä toiminnoista kotiympäristössä ja selvitetään asunnossa tarvittavat muutostyöt ja apuvälineiden tarve [275]. Kaatumisen riskitekijät kartoitetaan ja pyritään poistamaan [276]. Kotiympäristöstä johtuvia riskitekijöitä voidaan kartoittaa käyttämällä apuna tarkistuslistaa. Kotikäynnille lähtevät potilaan kanssa tavallisesti fysioterapeutti ja toimintaterapeutti. Sairaanhoitajan mukanaolo kotikäynnillä arvioimassa hoidon ja kotisairaanhoidon tarvetta on hyödyllistä. Alkuvaiheen kuntoutus avohoidossa Kuvailevien tutkimusraporttien ja muutaman pienimuotoisen, suomalaiseen hoitojärjestelmään heikosti sovellettavan tutkimuksen perusteella on mahdollista, että joidenkin potilaiden sairaalahoitoa voidaan lyhentää järjestämällä leikkauksenjälkeinen hoito ja kuntoutus avohoidossa [277 279]. Toimintakyky Toimintakyvyn palautumisen ennustetta heikentävät muut sairaudet, kuten depressio ja muistisairaus, lonkkamurtumaa edeltänyt heikko toimintakyky, viivästynyt mobilisaatio, heikko ravitsemustila ja alkuvaiheen delirium [6, 280 287]. Korkea ikä ei estä lonkkamurtumasta toipumista, sillä yli 90-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden ennuste on seurantatutkimuksien valossa hyvä [288 290]. lisää toimintakyvyn heikkenemisen riskiä useiksi vuosiksi [291, 292] A, [293, 294]. Monilla vanhuksilla lihasvoimien reservi on pieni ja päivittäisistä toiminnoista selviäminen vaatii maksimaalista ponnistelua. Vuodelepo ja inaktiivisuus heikentävät lihasvoimia, pienentävät luuntiheyttä sekä lisäävät kaatumisen ja uuden murtuman riskiä [48, 204, 295 297]. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva 5. Tiladiagrammi 50 vuotta täyttäneille kotona asuneille lonkkamurtumapotilaille vuonna 2007 (Lähde: Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hoitoilmoitusrekisteri) Copyright: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 18 Elämänlaatu johtaa elämänlaadun pitkäaikaiseen heikkenemiseen [298]. Heikentynyt toimintakyky, kipu ja luutumisen ongelmat liittyvät heikkoon elämänlaatuun [299, 300]. Kuolleisuus Vuonna 2007 yli 50-vuotiaista kotona asuneista suomalaisista lonkkamurtumapotilaista 6.3 % oli kuollut kuukauden kuluttua murtumasta ja 12.9 % neljän kuukauden kuluttua [5]. potilaiden vakioitu kuolleisuus vuoden kuluessa oli vuonna 2000 Suomessa 24.6 %. Sen jälkeen kuolleisuus on jatkuvasti vähentynyt. Vuonna 2007 se oli enää 20.1 % [5]. Tärkein kuolleisuuteen vaikuttava tekijä on toimintakyky ennen murtumaa [287]. Muut vaikuttavat tekijät ovat pitkäaikaissairaudet (erityisesti muistisairaus sekä sydän- ja keuhkosairaudet), anemia, korkea anestesiariskiluokka (ASA-luokitus) [6, 280, 281, 301 304], yli kahden vuorokauden leikkausviive [106, 107, 280], viivästynyt mobilisaatio [281, 287, 288] ja leikkauksenjälkeiset sairaalakomplikaatiot [305]. Kuoleman riskiä vähentävät tekijät On viitteitä siitä, että kuntoutus yli 25 lonkkamurtumapotilasta vuodessa hoitavissa yksiköissä olisi yhteydessä pienempään kuolleisuuteen [306]. Myös osteoporoosilääkkeiden ja D-vitamiinin käytön lonkkamurtuman jälkeen on havaittu parantavan ennustetta [77, 307]. Hoitoajat Suomessa lonkkamurtumapotilaiden hoitoajat erikoissairaanhoidossa ovat varsin lyhyitä ja potilaat siirtyvät tavallisesti jatkokuntoutukseen terveyskeskussairaalaan [5]. Vuonna 2007 leikkaushoitojakson kesto oli keskimäärin 6.8 vuorokautta ja ensimmäisen hoitokokonaisuuden kesto 46.3 vuorokautta. Hoitokokonaisuuden kestossa ja kustannuksissa on merkittäviä alueellisia vaihteluita. potilas kotiutetaan yleensä neljän kuukauden kuluessa.
Kuva 6. potilaan leikkauksenjälkeisen kuntoutuspaikan valinta riippuu fyysisestä ja psyykkisestä suorituskyvystä ennen murtumaa ja kuntoutumisen tavoitteista. Kuntoutuspaikasta riippumatta kotiutuminen avohoitoon edellyttää tavoitteellista hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Vuonna 2007 ensimmäisen kerran lonkkamurtuman saaneista 66.2 % oli palannut kotiin 120 päivän kuluttua murtumasta [5]. Pitkäaikaispotilaaksi (keskeytymätöntä hoitoa vähintään 120 päivää) jäi 13.5 % [5]. Tiladiagrammi kokoaa monia lonkkamurtuman hoidon tuloksellisuuden seurannan kannalta keskeisiä indikaattoreita [308]. Kuvassa 5 on tiladiagrammi 50 vuotta täyttäneistä kotona asuneista lonkkamurtumapotilaista vuonna 2007 [5]. Kustannukset Murtumasta johtuneet potilaskohtaiset kokonaiskustannukset olivat vuonna 2007 ensimmäisen vuoden aikana keskimäärin 20 800 euroa [5]. Välittömän hoidon kustannukset olivat keskimäärin noin 6 200 euroa ja koko ensimmäisen hoitokokonaisuuden kustannukset noin 12 500 euroa potilasta kohden [5]. Ensimmäisen vuoden hoitokustannukset ovat huomattavasti suuremmat, jos kotoaan sairaalaan tullut potilas jää murtuman jälkeen pysyvästi laitoshoitoon [309, 310]. Keskitetty moniammatillinen geriatrinen kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen voi vähentää ensimmäisen vuoden kokonaiskustannuksia [6, 301, 311 313]. n hoitoketju Kuvassa 6 on esitetty suositus lonkkamurtuman hoitoketjuksi. Jatkotutkimustarpeet Työryhmä on suositusta tehdessään kirjannut jatkotutkimusta kaipaavia asioita. Ne on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN ORTOPEDIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: TIINA HUUSKO, LT, kuntoutuspäällikkö Kansaneläkelaitos, terveysosasto, kuntoutusryhmä, Helsinki Jäsenet: ILKKA ARNALA, LKT, dosentti, ylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala, ortopedian tulosyksikkö HANNU ARO, professori Turun yliopisto, ortopedisen tutkimuksen yksikkö ja TYKS, ortopedian ja traumatologian klinikka OLLI IMPIVAARA, LKT, dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, väestötutkimusyksikkö, Turku PIRKKO JÄNTTI, LKT, dosentti, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala; Seinäjoen keskussairaala geriatrian yksikkö PIA LAUKKANEN, LT, ylilääkäri Sotainvalidien Sairaskoti, Jyväskylä MAARIT PIIRTOLA, TtM, Tutkija, fysioterapeutti UKK-instituutti ja Turun yliopisto, yleislääketiede RAIJA SIPILÄ, LL, Käypä hoito -toimituspäällikkö, (työryhmän Käypä hoito -toimittaja 1.1.2011 lähtien) Suomalainen Lääkäriseura Duodecim REIJO SUND, VTT, dosentti, tutkimuspäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PEKKA TARKKILA, LT, dosentti, ylilääkäri HYKS, anestesiologia, Töölön sairaala VILLE-VALTTERI VÄLIMÄKI, LT, ortopedian ja traumatologian erikoistuva lääkäri HYKS, Töölön sairaala TIINA VARIS, LT, kliinisen farmakologian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri (työryhmän Käypä hoito -toimittaja 31.12.2010 asti) Asiantuntijat: JUHA-PEKKA KAUKONEN, dosentti, vastaava lääkäri, opetuslääkäri Terveystalo Lahti ja Päijät-Hämeen keskussairaala, ortopedia MATTI VÄLIMÄKI, professori, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian klinikka 20