Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan. Kaija Salmela, Krister Höckerstedt, Ulla-Stina Salminen ja Pekka Hämmäinen

Elin- ja kudossiirrot Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan Kaija Salmela, Krister Höckerstedt, Ulla-Stina Salminen ja Pekka Hämmäinen Elinsiirrot aloitettiin Suomessa munuaisensiirroilla 40 vuotta sitten. Tämän jälkeen siirtoja on tehty yhteensä yli 5 500 ja 80 % on ollut munuaisensiirtoja. Kaikilla elinsiirtojen alueilla tulokset ovat parantuneet tasaisesti, ja keskuudessamme elää yli 2 500 siirteen saanutta potilasta ja suurin osa hyväkuntoisena. Nykyisin munuaissiirteistä 94 % toimii vuoden kuluttua leikkauksesta ja näistä puolet yli 20 vuotta. Maksansiirtopotilaiden viiden vuoden ennuste on yli 80 %. Vuoden kuluttua 80 % potilaista on elossa sydämensiirron ja 70 % keuhkonsiirron jälkeen. Myöhemmin kuolleisuus on sydämensiirtopotilailla 4 % vuodessa ja keuhkonsiirtopotilailla hieman enemmän. Elinsiirrot ovat nykyään vaikeimpien munuais-, maksa-, sydän- ja keuhkosairauksien paras ja usein myös ainoa hoitomuoto. Munuaisensiirrot ovat vakiintuneet terminaalisen munuaissairauden parhaaksi ja kokonaiskustannuksiltaan edullisimmaksi hoidoksi (Salonen ym. 2003, Kekomäki ja Höckerstedt, tässä numerossa). Jatkuva puute luovuttajista aivokuolleista luovuttajista tai elävistä sukulaisluovuttajista rajoittaa Suomessa noin 300:n munuaisensiirtoon odottavan pääsyä hoitoon. Munuaisensiirtojen yleisimmät syyt on esitetty taulukossa 1. Aina 1980-luvulle saakka munuaisensiirtojen vuosittainen määrä kasvoi nopeasti aivokuolleiden elinluovuttajien käytön tultua mahdolliseksi 1970-luvun alussa. Kasvu kuitenkin tyrehtyi 1990-luvulla, ja munuaisensiirtojen vuotuinen määrä on vaihdellut välillä 150 190. Toisin kuin muissa Pohjoismaissa omaisluovutuksia on meillä niukasti. Munuaisensiirtoon pääsy. Munuaisensiirron paras ajankohta olisi silloin, kun potilaan munuaistoiminta on hiipumassa terminaalivaiheeseen. Omaissiirroissa leikkaus voidaankin joskus ajoittaa sopivasti, mutta siirtoa vainajalta Taulukko 1. Munuaisensiirrot yleisimmät aiheet aikuispotilailla Suomessa 2000 2003. Diagnoosi Osuus (%) Diabetes 25 Polykystinen tauti 21 Glomerulonefriitti 21 Interstitiaalinen nefriitti 7 Virtsateiden dysplasiat 4 potilaat joutuvat usein odottamaan dialyysihoidossa pitkiäkin aikoja. Keskimääräinen odotusaika ensimmäiseen munuaisensiirtoon on ollut 2000-luvulla vuosi. Primaarisena kriteerinä siirtoon pääsylle pidetään hyvää kudossopivuutta luovuttajan ja vastaanottajan välillä. Kutakin aivokuollutta elinluovuttajaa kohti valitaan valkosoluristikokeeseen 10 12 jonossa olevaa potilasta veriryhmän ja parhaiten sopivan kudostyypin perusteella. Ristikokeessa tutkitaan, onko mahdollisen vastaanottajan seerumissa vastaaineita luovuttajan kudosantigeeneja kohtaan. Ristikoe tehdään päivystystutkimuksena luovut- Duodecim 2004;120:1359 69 1359

tajan pernasolujen ja potilaan varastoidun seerumin välillä. Ristikoenegatiivisista potilaista valitaan siirtoon kaksi kudostyypin perusteella parhaiten soveltuvaa; myös odotusajan pituus ja ikä otetaan huomioon. Suomi on jäsenenä Scandiatransplant-organisaatiossa, ja meillä noudatetaan yhteisesti sovittuja sääntöjä potilaiden munuaisensiirtoon pääsystä ja siirronjälkeisestä seurannasta (Grunnet ym. 2001). Yhteispohjoismainen jonotuslista pyrkii varmistamaan sen, että potilaat eivät joutuisi odottamaan munuaisensiirtoa ylen kauan ja että he saisivat kudostyypiltään mahdollisimman hyvin sopivan munuaisen. Käytännössä kuitenkin vain pieni osa munuaisista lähetetään Scandiatransplantin muihin jäsenmaihin. Vuosittain kymmenkunta suomalaista munuaista lähetetään siirrettäväksi jossain toisessa pohjoismaisessa keskuksessa olevalle potilaalle, ja»hyvittävä» siirre saadaan takaisin sovitun ajan kuluessa. Tulokset. Hyljinnänestolääkityksenä munuaisensiirtopotilailla on käytetty 1980-luvun lopulta syklosporiinia, atsatiopriinia ja glukokortikoidia (nk. kolmoislääkitys) (Salmela ja Kyllönen 2004). Hyljintäreaktioiden torjumisesta ja hoitamisesta on vuosien varrella saatu vankka kokemus, ja siinä on auttanut kiinteä yhteistyö hyljinnän ja virusinfektioiden diagnostiikkaan perehtyneiden yksiköiden ja jatkohoidon vastuulääkärien kanssa. Tässä suhteessa elämme parhaillaan sukupolvenvaihdoksen aikaa. Munuaisensiirtopotilaiden määrän kasvaessa hajautetun jälkiseurannan turvallinen toteuttaminen edellyttää vastaisuudessakin kiinteätä yhteistyötä elinsiirto- ja jatkohoitoyksiköiden välillä. Viime vuosina hyljintälääkitys on jonkin verran monipuolistunut, ja voimme ehkä aiempaa paremmin yrittää yksilöllistää hoitoa ja estää hoidon haittavaikutuksia (Isoniemi ja Jalanko, tässä numerossa). Munuaisensiirron tulosten parantumiseen on varmasti vaikuttanut myös irrotusleikkausten tekninen kehitys ja niiden siirtyminen lähes täysin elinsiirtoon perehtyneiden kirurgien vastuulle. Parantunutta irrotustekniikkaa kuvastaa munuaissiirteiden aiempaa nopeampi elpyminen. 1980-luvulla lähes 40 % siirteistä alkoi toimia viivästyneesti ja potilasta jouduttiin dialysoimaan useita päiviä tai jopa viikkoja, kunnes virtsaneritys käynnistyi. Siirteen käsittelystä aiheutuva vaurio ei kuitenkaan ole pelkästään leikkaustekniikasta riippuvainen ilmiö. Hidas käynnistyminen on edelleenkin ongelma, sillä keskimäärin joka neljäs munuaisensiirtopotilas joutuu jatkamaan dialyysihoitoa jonkin aikaa leikkauksen jälkeen. Viimeisen viisivuotiskauden aikana munuaissiirteiden yhden vuoden ennuste on ollut 94 %, ja toimivien siirteiden puoliintumisaika laskettuna vuoden toimineista on pidentynyt 1980- luvun kahdeksasta vuodesta yli 20 vuoteen (kuva 1). Akuutin hyljinnän esiintyvyys syklosporiinilla hoidetuilla potilailla on vähentynyt 1980-luvun yli 30 %:sta viime vuosien 20 %:iin. Siirteen menetys hyljinnän vuoksi on tullut harvinaiseksi. Ensimmäisen vuoden jälkeen munuaisista menetetään vuosittain noin 3 % ja puolessa näistä tapauksista potilas kuolee siirteen toimiessa. Kuolinsyynä on 49 %:ssa sydän- tai aivoverenkierron sairaus, 13 %:ssa infektio ja 12 %:ssa syöpä. Tulevaisuus. Munuaisensiirtojen pitkäaikaistulosten suotuisa kehitys on tervetullut, varsinkin kun siirteiden saanti suhteessa tarvitsijoiden määrään näyttää huonontuvan. Monissa keskuksissa, joissa ensisijaisena valintaperusteena munuaisensiirtoon ei ole hyvä kudossopeutuvuus, uusintasiirtojen määrä on lisääntymässä, jolloin yhä harvempia potilaita voidaan hoitaa siirrolla. Runsaat uusintasiirrot aiheuttavat % 100 90 80 70 60 50 40 30 1998 2002, T 1 /2 = 21,8 v 1993 1997, T 20 1 /2 = 14,9 v 1988 1992, T 1 /2 = 10,4 v 10 1984 1987, T 1 /2 = 7,6 v 0 0 1 2 3 4 5 Vuosia munuaisensiirrosta Kuva 1. Munuaisensiirron ennusteen kehitys syklosporiinilääkityksen aikana 1984 2002 Suomessa. Potilaita yhteensä 2 445. T1/2 = ajankohta, jolloin toiminnassa on vielä 50 % munuaisista, jotka selviytyivät yhden siirron jälkeisen vuoden. 1360 K. Salmela, ym.

myös eettisen ongelman: onko jollakulla oikeus uusintasiirtoon vaikka monet eivät ole saaneet ainuttakaan mahdollisuutta? Maksansiirto Maksasairauksiin menehtyy Suomessa runsaat 1 000 ihmistä vuosittain. Noin puolet kuolemantapauksista johtuu kirroosista ja puolet maksan pahanlaatuisista kasvaimista. A- ja B- hepatiittiviruksia vastaan on rokotteita, ja B- ja C-hepatiittipotilaita voidaan usein alkuvaiheessa hoitaakin, mutta muihin maksasairauksiin ei lääkehoidosta ole varteenotettavaa apua, autoimmuunihepatiittia lukuun ottamatta. Tästä syystä maksansiirto on vaikeiden maksasairauksien tärkein hoitomuoto. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että ellei potilaan parantumaton, pitkälle edennyt maksasairaus kuulu maksansiirron piiriin, muun aktiivisen hoidon lopettaminen tulee harkittavaksi. Siirtojen määrä on vuodesta 1982 hitaasti lisääntynyt, ja viime marraskuussa tehtiin 500. maksansiirto. Vuonna 2002 suoritettiin ennätykselliset 47 maksansiirtoa, mutta vuosittainen määrä ei vieläkään vastaa tarvetta, joka on ainakin 60. Maksansiirron aiheet ovat selkiintyneet (taulukko 2). Euroopassa siirtoja on tehty 52 000, ja tavallisimmat aiheet ovat olleet Yhdysvaltojen tapaan alkoholikirroosi ja C-hepatiitti (Adam ym. 2003). Sen sijaan Suomessa tärkeimmät siirron syyt ovat olleet primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC), primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC) sekä maksan toiminnan äkillinen pettäminen aikuisilla ja sappitieatresia lapsilla. Nämä kattavat yhteensä kaksi kolmasosaa kaikista maksansiirroista. Kroonisen maksasairauden loppuvaiheessa huonoon ennusteeseen viittaavat uupumus, muistikatkot, lihaskato ja laihtuminen, syvä ikterus, vaikea kutina, askites, ruokatorven kohjuvuodot, ulkustauti, vaikeat infektiot ja lopulta maksakooma ja hepatorenaalinen syndrooma. Samalla potilaalla esiintyy yleensä useampia näistä oireista. Perussääntönä on, että maksansiirtoa pitää vakavasti harkita silloin, kun potilaalla arvioidaan olevan huomattava riski Taulukko 2. Maksansiirron aiheet Suomessa. Diagnoosi Osuus (%) Krooniset maksasairaudet 65 Primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC) Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC) Alkoholikirroosi Autoimmuunihepatiitti B-hepatiitti C-hepatiitti Maksan toiminnan äkillinen pettäminen 22 Tuntematon syy (ns. non-a-non-e-hepatiitti) Lääkeaineet (esim. parasetamoli, psyykenlääkkeet, disulfiraami) Vaskulaariset syyt (maksalaskimoiden tromboosi) Toksiset aineet (esim. valkoinen kärpässieni, yrttituotteet) Virukset (B- ja C-hepatiitti, herpesryhmä) Maksatuumorit 8 Hepatosellulaarinen karsinooma Hepatoblastooma Epiteloidinen hemangioendoteliooma Karsinoidituumori Metaboliset sairaudet 5 Wilsonin tauti Tyrosinemia Hemokromatoosi Alfa 1 -antitrypsiinin puutos menehtyä tautiinsa vuoden kuluessa. Harvinaisena toimenpiteenä maksansiirtoleikkaus tulisi säästää vain niille, joilla on edellytyksiä hyvään ennusteeseen. Siirtoajankohtaa arvioitaessa laboratorioarvoista ratkaisevia ovat maksan toimintaa kuvaavat mittarit. Vaikeassa maksasairaudessa nähdään tyypillisesti seuraavia arvoja: seerumin albumiinipitoisuus alle 25 g/l, prealbumiinipitoisuus alle 100 mg/l, kolesteroliarvo alle 3 mmol/l, tromboplastiiniaika alle 40 % ja INR yli 2,2. Portahypertensioon liittyvät pernan suureneminen, leukopenia, trombosytopenia ja anemia. Seerumin bilirubiinipitoisuus suurenee usein yli arvon 150 µmol/l, ja lisäksi galaktoosin puoliintumisaika on tavallisesti kaksinkertaistunut yli 30 minuuttiin. Jos potilaalla on useita maksasairauksia, kuten C- hepatiitti, alkoholikirroosi ja maksasolusyöpä (HCC) pitää leikkauksen hyödyllisyyttä punnita tarkasti. Monisairaat arvioidaan tapauskohtaisesti. Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan 1361

PSC-potilailla siirron aiheet ovat muista maksasairauksista poikkeavat, sillä ne eivät niinkään riipu maksan toiminnasta. Leikkausta on alettu suositella siinä vaiheessa, kun sappietiestriktuura herättää epäilyä dysplasiasta, josta lähivuosina saattaisi kehittyä kolangiokarsinooma. Jos syöpä on jo kehittynyt, maksansiirtoon on melko turha ryhtyä. Harkittaessa siirtoa alkoholikirroosipotilaille hoitavan lääkärin käsitys alkoholismin ennusteesta on oleellinen. Potilaan tulee osoittaa olevansa raitis; ajan pituus ei ole oleellinen, vaan raittiuden uskottavuus ratkaisee (Neuberger ym. 2002, Höckerstedt 2003). Muita vaikeita elinvaurioita tai psyykkisiä ongelmia ei saa esiintyä. Syyt maksan äkilliseen pettämiseen ovat tuntemattomia yli puolella potilaista (taulukko 2). Tämän ryhmän potilailla olemme havainneet herpesvirus-6-antigeenia veressä ja maksassa selvästi useammin kuin verrokeilla, joten viruksella saattaa olla merkitystä taudin synnyssä (Härmä ym. 2003). Akuutit taudit ovat harvinaisia, ja lisäksi taudinkuva vaihtelee huomattavasti potilaittain. Sairaalaan kävelevä potilas saattaa päivässä vaipua maksakoomaan ja menehtyä muutamassa tunnissa. Yhteys maksansiirtoyksikköön tulisi ottaa viimeistään siinä vaiheessa, kun potilaalle ilmaantuu jokin seuraavista löydöksistä: luokan II enkefalopatia, seerumin tromboplastiiniaika alle 30 % tai INR yli 2,0, bilirubiinipitoisuus yli 300 µmol/l tai munuaisten vajaatoiminta. Olemme hoitaneet 51 akuuttia maksapotilasta uudella albumiinidialyysillä (MARS). Potilasmäärä on toistaiseksi maailman suurin. Potilaiden hemodynamiikka, happeutuminen, maksakolestaasin aste ja hyytymistekijöiden pitoisuudet seerumissa ovat parantuneet merkitsevästi, ja useampi potilas on näyttänyt välttyneen maksansiirrolta (Koivusalo ym. 2003). Vertailevat tutkimukset ovat vielä tekeillä. Siirtoleikkaus. Aikuisten leikkaukset tehdään HUS:n elinsiirto- ja maksakirurgian klinikassa ja lasten siirrot Lasten ja nuorten sairaalassa. Krooniset aikuispotilaat jonottavat keskimäärin 45 päivää, mikä on Euroopan lyhimpiä odotusaikoja. Äkillisesti sairastuneiden jonotusaika on keskimäärin vain viisi päivää, koska heidät voidaan asettaa pohjoismaiselle kiireelliselle listalle. Sopimuksen mukaan potilas saa seuraavan tarjoutuvan siirteen alueelta. Elinluovuttajista on jatkuva pula, ja useita potilaita kuolee jonossa vuosittain. Siirtoleikkauksessa sairas maksa poistetaan, minkä jälkeen uusi maksa siirretään poistetun paikalle. Siirtotoimenpiteet luovutusleikkauksesta alkaen kestävät yhteensä 12 20 tuntia, ja niihin osallistuu huomattava määrä henkilöstöä. Lapsille tehdään useimmiten maksan osan siirto, ja meillä on valmius suorittaa ns. split-siirto (yhdestä maksasta osat kahdelle potilaalle). Leikkauksen jälkeen potilas viettää sairaalassa kahdesta viiteen viikkoa kestävän toipumisvaiheen. Maksasairauteen, leikkaukseen ja hyljinnänestolääkitykseen liittyvät komplikaatiot painottuvat ensimmäisten kuukausien ajalle ja ovat yleensä hoidettavissa. Leikkaustulokset ovat jatkuvasti parantuneet. Viime vuosina siirron saaneiden potilaiden viiden vuoden eloonjäämisennuste on Suomessa yli 80 % (Höckerstedt 2003). Koko Euroopassa se on 72 % (Adam ym. 2003). Parhaat tulokset saavutetaan kroonisissa maksasairauksissa, mutta akuuteissa taudeissa on päästy melkein samaan (kuva 2). Kun siirron aiheita on tiukennettu myös maksasyöpäpotilaiden (HCC) tulokset ovat kohentuneet. Hyljinnän estossa ns. kolmoislääkitys (syklosporiini, atsatiopriini ja glukokortikoidit) on alusta lähtien ollut tavallisin yhdistelmä ja on edelleen eniten käytetty. Vaihtoehtona osalle po- % 100 80 60 40 Maksan toiminnan äkillinen pettäminen Kirroosit 20 Lapsipotilaat Maksasyöpä 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vuotta Kuva 2. Suomen maksansiirtopotilaiden eloonjäämistulokset. 1362 K. Salmela, ym.

tilaista määrätään takrolimuusia. Mykofenolaattimofetiilia annetaan lähinnä niille, jotka saavat syklosporiinista tai takrolimuusista huomattavia haittavaikutuksia (Isoniemi ja Jalanko, tässä numerossa). Näyttää kuitenkin siltä, että syklosporiinista tai takrolimuusista ei päästä kuitenkaan kokonaan eroon. Sen sijaan monelta potilaalta voidaan lopettaa glukortikoidilääkitys, kun siirrosta on kulunut 6 12 kuukautta. Tämä on usein helpotus, sillä glukokortikoidien haittavaikutukset ovat tunnetusti huomattavat. Maksansiirron jälkeen perustauti voi uusia etenkin syöpäpotilailla ja B- ja C- hepatiittiin sairastuneilla. Myös autoimmuunisairaudet (PBC, PSC, autoimmuunihepatiitti) saattavat uusia, mutta niiden vaikutukset eloonjäämiseen eivät ole havaittavissa vielä kymmenen vuoden seurannassa. Maksansiirtopotilaiden erityispiirteenä on akuutin ja kroonisen hyljinnän vähäinen vaikutus kuolleisuuteen. Tavallisin kuolinsyy on infektio. Pohjoismainen yhteistyö maksansiirrossa on organisaation ja tutkimusten aloilla ollut tiennäyttäjänä muille ryhmille. Maksansiirtorekisteri on ollut pohjana useille tutkimuksille, etenkin akuutteja maksasairauksia (Brandsaeter ym. 2002) ja PSC-potilaita koskeville (Brandsaeter ym. 2003). Sydämensiirto Sydämensiirtoja on tehty Suomessa pääasiassa laajentavan tai iskeemisen kardiomyopatian vuoksi hyvin tuloksin vuodesta 1985. Huolimatta sydämen vajaatoiminnan kehittyneestä lääkehoidosta ja mekaanisista tukilaitteista, sydämensiirtojen vuosittainen tarve on maassamme noin 30, ja määrä on viimeisten kahden vuoden aikana hieman lisääntynyt. Viime kesäkuussa International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) julkaisi 20. maailmanlaajuisen raporttinsa, lähes 63 000 sydämensiirron seurantatulokset (Taylor ym. 2003). Tähän rekisteriin kuuluvat myös Pohjoismaat. Suomessa on tehty 13.2.1985 lähtien vuoden 2003 loppuun mennessä 349 sydämensiirtoa (kuva 3), joista 45 lapsipotilaille. Toistaiseksi pisimpään selviytyneen potilaan leikkaus tehtiin syksyllä 1986. Sydämensiirtojen vuosittainen määrä on maailmanlaajuisesti pienentynyt sitten 1990-lu- 400 350 Kaikki Vuosittaiset 300 250 200 150 100 50 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Kuva 3. Suomessa tehtiin vuodesta 1985 marraskuun loppuun 2003 348 sydämensiirtoa. Vuonna 1993 tehtiin 39 siirtoa, minkä jälkeen määrä on pienentynyt vähitellen, kunnes se on kahden viime vuoden aikana alkanut kasvaa hieman. Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan 1363

Taulukko 3. Aikuisten sydämensiirron aiheet kansainvälisesti (Harringer ja Haverich 2002, Taylor 2003) ja Suomessa. Diagnoosi Kansainvälisesti Suomessa (%) (%) n Kardiomyopatia 45 52 158 Sepelvaltimotauti 45 35 107 Läppävika 3 5 15 Synnynnäinen sydänvika 2 2 7 Uusintasiirto 2 1 2 Muut syyt 6 5 14 1 1 Myokardiitti (9), restriktiivinen kardiomyopatia (2), hypertrofinen kardiomyopatia (2), solunsalpaajan aiheuttama sydänlihasvaurio (1) vun puolivälin huippuluvuista (Cimato ja Jessup 2002, Taylor ym. 2003) (kuva 3). Tähän lienee vaikuttanut merkittävästi sydänpotilaiden kehittynyt lääkehoito. Sydämensiirron aihe on loppuvaiheeseen edennyt sydämen pettäminen ja vuoden eloonjäämisennuste alle 50 %. Vasemman kammion supistuvuuden tulee olla alle 20 %, sydänindeksin pienempi kuin 2 l/min/m 2 ja oireilun luokkaa NYHA III IV. Potilaan poikkeava koko (esim. lapset) saattaa johtaa pitkään odotukseen, mikä huomioidaan siirtolistalle kirjattaessa. Laajentava tai iskeeminen kardiomyopatia kattavat kumpikin noin 45 % aikuisten siirroista (Harringer ja Haverich 2002, Taylor ym. 2003). Suomessa laajentavan kardiomyopatian osuus on 52 % (taulukko 3). Vasta-aiheeksi sydämensiirrolle katsotaan pahanlaatuiset kasvaimet, hoitoon vastaamaton suuri keuhkovastus (yli 6 Woodin yksikköä), vaikea keuhkosairaus, muut vaikeat liitännäissairaudet ja psykososiaaliset ongelmat. Luovuttajan ominaisuudet. Yleisten hyväksymiskriteereiden lisäksi sydämenluovuttajalta vaaditaan vaurioitumaton sydän, normaali EKG ja vasemman kammion hyvä toiminta ilman edeltävää rintakehän vammaa, paineluelvytystä, pidentynyttä verenpaineen laskua tai hapenpuutetta. Sepelvaltimoitten varjoainetutkimus on suotava, erityisesti jos kyseessä on yli 40-vuotias miesluovuttaja tai yli 45-vuotias naisluovuttaja. Aikuisilla pituus- ja painoero hyväksytään 20 %:iin saakka, jos vastaanottajalla on normaali keuhkovastus (Harringer ja Haverich 2002). Siirtoleikkaus. Luovuttajan leikkauksessa sydän pysäytetään ja suojataan kylmällä kardioplegialiuoksella. Sydän voidaan pysäyttää turvallisesti noin neljän tunnin ajaksi. Vastaanottajaleikkauksessa käytetään sydän-keuhkokonetta. Sydän poistetaan, jolloin jäljelle jää vasemman eteisen pohja keuhkolaskimoaukkoineen. Siirteen avattu vasen eteinen ommellaan vastaanottajan eteispohjaan. Säästetyn oikean eteisen pohjaan voidaan ommella eteissauma, mutta anatomian säilyttämiseksi ja eteisperäisten rytmihäiriöitten minimoimiseksi teemme nykyisin ala- ja yläonttolaskimosaumat. Samoin ommellaan keuhkovaltimosauma ja aortta. Hyljintälääkitys. Kuten muissakin elinsiirroissa hyljintälääkitys aloitetaan jo ennen leikkausta. Syklosporiini, mykofenolaattimofetiili ja glukokortikoidi ovat nykyisin käytetyimmät lääkkeet mykofenolaattimofetiilin syrjäytettyä atsatiopriinin useimmissa keskuksissa, meillä vuodesta 2003. Aloitushoidossa polyklonaalisen vasta-aineen antitymosyyttiglobuliinin käyttö on vähenemässä (Taylor ym. 2003). Glukokortikoidista pyritään eroon kuuden kuukauden kuluttua siirrosta. Akuuttien hyljintäreaktioitten hoidon periaatteet ovat samat kuin muissakin elinsiirroissa. Tulokset. Kansainvälinen ensimmäisen vuoden eloonjäämisosuus on 80 % ja vuosittainen kuolleisuus sen jälkeen noin 4 % (Harringer ja 1364 K. Salmela, ym.

Haverich 2002, Taylor ym. 2003), mikä vastaa omia tuloksiamme. Tulosten kohentuminen on ollut suhteellisen vähäistä kirurgisen tekniikan ja lääkehoidon kehittymisestä huolimatta. Tämä johtuu sekä luovuttajien että vastaanottajien korkeammasta iästä ja yhä huonompikuntoisten potilaitten hyväksymisestä hoidon piiriin. Siirtoleikkausta edeltävä mekaaninen hengitystuki tai sairaalahoito, dialyysihoito ja aikuispotilaalla synnynnäinen sydänvika, luovuttajan ja vastaanottajan ikä sekä siirteen pitkä säilytysaika ennustavat ensimmäisen vuoden kuolleisuutta. Ensimmäisten kuukausien tärkeimmät kuolinsyyt ovat siirteen pettäminen, monielinvaurio, bakteeri- tai sieni-infektiot sekä akuutti hyljintä. Pitkäaikaistuloksiin vaikuttavat krooninen hyljintä, joka sydämessä esiintyy siirteen sepelvaltimotautina (31 %), ja pahanlaatuiset kasvaimet (24 %) (Taylor ym. 2003). Siirtopotilailla verenpainetaudin, munuaisten vajaatoiminnan, diabeteksen ja pahanlaatuisten kasvainten esiintyvyys on kasvanut hyljinnänestolääkityksen vaikutuksesta (Isoniemi ja Jalanko, tässä numerossa). Meillä aikuispotilaista yhdeksän (3 %) on joutunut pysyvään dialyysihoitoon. Heistä yhdelle on siirretty menestyksellisesti munuainen ja kaksi odottaa siirtoa. Pahanlaatuinen kasvain on kehittynyt 50 aikuispotilaalle (20 %). Useimmiten kyse on kuitenkin ollut hyväennusteisista ihon tyvi- ja okasolusyövistä, mutta myös lymfoomien ja karsinoomien osuus on ollut merkittävä. Syöpien esiintyvyys sydämensiirtopotilailla on ollut selvästi suurempi kuin esimerkiksi munuaisensiirtopotilailla (Kyllönen ym. 2000) ilmeisesti voimakkaamman hylkimisenestolääkityksen vuoksi. Tulevaisuus. Kahden viime vuosikymmenen aikana mekaaniset verenkierron tukilaitteet ja sydämen täysin korvaava tekosydän ovat kehittymisensä myötä toimineet siltana siirtoon mahdollistaen sopivan siirteen odotuksen (Deng ym. 2003). Lisäksi osa mekaanisella tuella hoidetuista sydämistä on toipunut. Näyttö pysyvän tekosydämen eduista on puutteellista, ja ilmeistä on, että sydämensiirron asema on vakaa ja korvaavat hoidot, kuten mekaaniset laitteet ja eläimiltä otetut siirteet, jäävät vielä vaihtoehtona tutkijoitten mielenkiinnon kohteeksi. Keuhkonsiirto Ensimmäinen keuhkonsiirtoyritys tehtiin jo 40 vuotta sitten, mutta keuhkonsiirtopotilaat alkoivat pysyä elossa pitempään vasta 1980-luvulla. Viimeisten kymmenen vuoden aikana vastaanottajien valinta on tarkentunut ja leikkaustekniikat ovat edelleen vakiintuneet. Hyljintälääkityksen ja muun siirronjälkeisen hoidon kehittyminen on tehnyt keuhkonsiirroista hyväksyttävän vaihtoehdon pitkälle edenneiden keuhkosairauksien hoidossa. Nykyisin valtaosa sairautensa invalidisoimista potilaista toipuu riskialttiista keuhkonsiirtoleikkauksesta ja saavuttaa lähes normaalin keuhkotoiminnan ja elämänlaadun ensimmäisen siirronjälkeisen vuoden aikana (Fischer ym. 2002). Toisaalta merkittävälle osalle potilaista ilmaantuu vuosien mittaan siirteen pieniä ilmateitä ahtauttava korjaantumaton sairaus, niin kutsuttu bronchiolitis obliterans -syndrooma (BOS), jonka syy on edelleen osittain avoin (Boehler ja Estenne 2003). Parantuneiden hyljinnänestolääkkeiden ja tehostuneen infektioprofylaksin ansiosta viime aikoina siirrettyjen potilaiden pitkä-aikaisennuste saattaa kuitenkin olla parempi. Siirron aiheet ja potilaiden valinta. Olemme noudattaneet kansainvälisiä valintaperusteita hyväksyessämme loppuvaiheen keuhkosairauksista kärsiviä potilaita siirtoihin (Glanville ja Estenne 2003). Yleisimmät aiheet ovat olleet alfa 1 - antitrypsiinin puutokseen liittyvä keuhkonlaajentuma ja eri syistä johtuvat fibrotisoivat keuhkosairaudet (taulukko 4). Kolmas merkittävä ryhmä ovat primaariset ja sekundaariset keuhkoverenkierron sairaudet. Muita keuhkoperäisiä syitä ovat kystinen fibroosi, bronkiektasiatauti, ja lymfangioleiomyomatoosi. Ennen siirtopäätöstä tehdään kattava tilannearvio, ja vaihtoehtona tai siltana siirtoon voidaan harkita esimerkiksi keuhkovaltimohypertension lääkehoitoa, keuhkotilavuuden pienentämisleikkausta tai keuhkovaltimon puhdistusleikkausta. Toisaalta esimerkiksi keuhkofibroosi ja primaari pulmonaalihypertensio (PPH) etenevät loppuvaiheessa nopeasti ja äkkikuoleman riski hoitoon reagoimattomilla potilailla on merkittävä. Nämä potilaat tulee lähettää siirron har- Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan 1365

Taulukko 4. Keuhkonsiirron aiheet Suomessa 1987 2003. Yhden keuhkon siirrot (n = 21) Osuus (%) Diagnoosi Idiopaattinen keuhkofibroosi 33 Alfa 1 -antitrypsiinin puutos 19 Sekundaarinen pulmonaalihypertensio 14 Primaarinen pulmonaalihypertensio 10 Keuhkon uusintasiirto 10 Keuhkoahtaumatauti (COPD) 9 Synnynnäinen sydänvika (yhdistetty sydänvian korjaukseen) 5 Kahden keuhkon siirrot (n = 35) Osuus (%) Alfa 1 -antitrypsiinin puutos 40 Keuhkoahtaumatauti (COPD) 14 Idiopaattinen keuhkofibroosi 14 Lymfangioleiomyomatoosi 9 Kystinen fibroosi 6 Bronkiektasiatauti 6 Muut syyt 11 Sydämen ja keuhkojen yhteissiirrot (n = 27) Osuus (%) Synnynnäiset sydänviat 40 Primaari pulmonaalihypertensio 32 Sekundäärinen pulmonaalihypertensio 11 Keuhkoahtaumatauti (COPD) 7 Sepelvaltimotauti 7 Idiopaattinen keuhkofibroosi 4 kintaan ajoissa ennen kakeksiaa ja yleisen lihaskunnon pettämistä, jotta leikkauksesta toipuminen olisi vielä mahdollista. Alkuvuosina keuhkonsiirto rajattiin viimeiseksi vaihtoehdoksi yksinomaan loppuvaiheen keuhkosairaudesta kärsiville nuorille aikuisille, jotka olisivat todennäköisesti kuolleet vuoden aikana ilman siirtoa. Tarkkoja ikärajoja ei enää noudateta, mutta riskit suurenevat jo 50 55 ikävuoden jälkeen yhdistelmäsiirroissa ja 55 65 ikävuoden jälkeen keuhkonsiirroissa. Luovuttaja. Yhteensopivuus luovuttajan ja vastaanottajan välillä määräytyy lähinnä veriryhmän ja potilaaan koon mukaan. Yleisten valintaperusteiden ohella luovuttajalla ei saa olla taustalla merkittävää keuhkosairautta eikä raskasta tupakka-anamneesia. Happeutumisen ja keuhkokomplianssin pitää olla hyvät tavanomaisin respiraattorisäädöin. Tämä edellyttää elinluovuttajan tarkkaa nesteytystä ja hemodynaamista hoitoa, ja näin ollen ainoastaan osa aivokuolleista potilaista sopii keuhkonluovuttajaksi (Aigner ym. 2003). Siirtoleikkaus. Itse toimenpide sovitetaan potilaskohtaisesti perustaudin, iän, riskitekijöiden ja elinsiirteiden tarjonnan mukaan. Periaatteessa jo yhden keuhkon siirrolla saavutetaan lähes normaalit keuhkofunktioarvot. Edellytyksenä yhden keuhkon siirrolle kuitenkin on, että potilaan keuhkosairaus ei ole ollut märkäinen (esim. kystinen fibroosi, bronkiektasiatauti), jolloin toiselle puolelle jätetty oma keuhko toimisi edelleen infektiopesäkkeenä. Viime vuosina etenkin nuorten potilaiden ryhmässä on yhä enemmän siirrytty hyvin tuloksin kahden keuhkon siirtoihin. Sydämen ja keuhkojen yhteissiirtoja tehdään esimerkiksi silloin, kun synnynnäinen sydänvika on ehtinyt vioittaa korjaantumattomasti keuhkoverenkiertoa tai primaariin keuhkosairauteen liittyy sydänvika, jota ei voida korjata tai jonka ei keuhkonsiirron myötä voida olettaa korjautuvan. Keuhkonsiirtoleikkauksessa sairaan keuhkon poiston jälkeen keuhkoputki saumataan ja yläja alakeuhkolaskimot liitetään yhteisellä kauluksella sydämen vasempaan eteiseen ja lopuksi keuhkovaltimo anatomisesti (kuva 4). Kahden keuhkon siirrossa on ilmatiekomplikaatioiden vuoksi pääosin luovuttu yhtenäisen blokin tekniikasta, jossa tehtiin yksi henkitorven sauma. Nykyisin kahden keuhkon siirto tarkoittaakin molemminpuolista peräkkäistä yhden keuhkon siirtoa. Sydämen ja keuhkojen yhteissiirto on toimenpiteenä suurempi ja vaativampi laajan keuhkokarsina-alueen dissektion vuoksi, joskin varsinaisia saumattavia rakenteita on tällöin vain kolme: henkitorvi, oikea eteinen ja aortta. Taipumus keuhkosiirteen hyljintään on suurempi kuin muiden kiinteiden siirteiden yhteydessä, minkä vuoksi myös hyljintälääkitys on voimakkaampaa (Isoniemi ja Jalanko, tässä numerossa). Viime aikoina lääkityksen tasoa on kuitenkin hiukan kevennetty ja infektioprofylaksia laajennettu muiden opportunistien ohella aspergillusta ja sytomegalovirusta vastaan. Muutosten uskotaan vähentävän infektioita ja BOS:n ilmaantuvuutta vuosien mittaan. 1366 K. Salmela, ym.

Eloonjäämisosuus (%) 100 80 1990 1994 vs 1995 2003 60 1995 2003 (n = 27) 40 20 1990 1994 (n = 26) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vuotta Kuva 4. Yhden ja kaksi keuhkosiirrettä saaneiden potilaiden aikakausittainen aktuaarinen eloonjäämiskäyrä Suomessa. Keuhkonsiirtojen tulokset ovat kohentuneet tasaisesti toiminnan jatkuvan kehityksen myötä (p < 0,001). Siihen ovat vaikuttaneet potilaiden pääosin keskitetty seuranta sekä muutokset leikkaustekniikoissa, siirteen suojauksessa, hyljinnänestolääkityksessä ja infektioprofylaksissa. Tulokset. Keuhkojen ja sydämen yhteissiirrot aloitettiin meillä 1988 ja keuhkonsiirrot 1990 (Harjula 1993). Yhteissiirtoja on tehty tähän mennessä kaikkiaan 27. Aineiston potilaista oli elossa kuukauden kuluttua 74 %, vuoden kuluttua 59 % ja viiden vuoden päästä 47 %. Yhden ja kahden keuhkon siirtoja on tehty 56. Nykytilaa kuvaavat vuoden 1995 jälkeen siirron saaneiden 27 potilaan tulokset. Tässä joukossa kuukauden, vuoden ja viiden vuoden eloonjäämisluvut ovat 85 %, 69 % ja 46 % (kuva 5). Pitkäaikaistuloksemme viimeisten kymmenen vuoden ajalta vastaavat hyvin kansainvälisen rekisterin tuloksia (Trulock ym. 2003). Eloon jääneiden potilaiden toimintakyky ja keuhkofunktio säilyvät yleensä hyvinä. Komplikaatiot. Keuhkosiirteen primaari toimimattomuus samoin kuin keuhkoputken liitoksen pettäminen ovat käyneet harvinaiseksi. Alkuvaiheen kuolleisuutta lisänneet bakteeripneumoniat ja invasiiviset sieni-infektiot ovat myös vähentyneet. Tehokkaat profylaksi- ja hoitomahdollisuudet ovat pienentäneet myöhempien opportunisti-infektioiden merkitystä. Infektiodiagnostiikassa määritetään keuhkojen ohutleiketietokonetomografian (HRCT) perusteella kohdealue bronkoskopianäytteille ja bronkoalveolaariselle huuhtelulle. Varhain todettu akuutti hyljintä on yleensä helposti hoidettavissa, mutta sen varma toteaminen vaatii kudosnäytteen. Hankalamman ongelman pitkällä aikavälillä muodostaa noin 40 %:lle potilaista ilmaantuva BOS, jonka eteneminen kuitenkin saadaan nykyään usein pysähtymään (Lau ja Patterson 2003). Kroonisena hyljinnän ilmentymänä pidetty BOS on kuitenkin yhteydessä myös infektioihin, mikä tekee hoitoratkaisuista vaikeita. BOS onkin merkittävin uhka keuhkonsiirron pitkäaikaistuloksille, ja pyrkimyksenä on tunnistaa ja poistaa entistä paremmin sen riskitekijät. Tulevaisuus. Suomessa on tehty vuosittain vähemmän keuhkonsiirtoja kuin muissa Pohjoismaissa. Länsimaissa suurin ongelma on pula sopivista luovuttajista. Meillä siirteen odotusajat ovat yleensä olleet kohtuullisia. Kokemuksen, tarkan jälkiseurannan ja uusien hoitolinjojen myötä keuhkonsiirtojen tulokset ovat meillä kohentuneet kansainväliselle tasolle ja mahdollisuudet keuhkonsiirtoleikkausten lisäämiseen Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan 1367

ovat hyvät. Vaikka keuhkonsiirto on hoitomuotona vaativa ja kallis, se tarjoaa oikein valituissa tapauksissa hyvälaatuisen ja yhä pidemmän eliniän. Lasten elinsiirrot Lasten elinsiirtotoiminta alkoi maassamme vuonna 1986 munuaisensiirroilla. Seuraavana vuonna suoritettiin ensimmäinen maksansiirto, ja vuonna 1991 aloitettiin lasten sydämensiirrot. Siirtoleikkauksia suoritetaan vuosittain 10 20, ja tähän mennessä niitä on tehty yhteensä 259 lapselle. Keuhkonsiirtoja ei lapsipotilaille ole toistaiseksi tehty. Lasten elinsiirtojen aiheet on esitetty taulukossa 5. Elinsiirtoja tehdään lapsille samojen periaatteiden mukaisesti kuin aikuispotilaillekin, ja myös hylkimislääkitys on samankaltainen. Koska odotettavissa oleva elinikä on pidempi kuin aikuispotilailla, lääkityksen haittavaikutusten tarkka seuranta ja estäminen on keskeistä. Tärkeä erityispiirre lapsipotilailla on myös kasvun ja kehityksen turvaaminen siirron jälkeen. Lasten elinsiirtojen tulokset Taulukko 5. Lasten elinsiirtojen aiheet Suomessa 1986 2003. Diagnoosi Osuus (%) Munuaisensiirto (148 potilasta) Synnynnäinen nefroosi (NPHS1) 41 Virtsaputkiläppä 14 Muu virtsateiden tai munuaisten kehityshäiriö 7 Nefronoftiisi 9 Polykystinen munuaissairaus 6 Glomerulonefriitti 7 Muut syyt 14 Maksansiirto (66 potilasta) Synnynnäinen sappitieatresia 37 Maksakasvain 14 Maksan akuutti vajaatoiminta 14 Tyrosinemia 14 Muut syyt 21 Sydämensiirto (45 potilasta) Sydämen synnynnäiset rakenneviat 55 Kardiomyopatia 45 ovat maassamme hyvät: munuaisensiirtopotilaista on elossa 97 %, maksansiirtopotilaista 72 % ja sydämensiirtopotilaista 78 %. Useimpien elämänlaatu on myös varsin tyydyttävä. KAIJA SALMELA, dosentti, osastonylilääkäri kaija.salmela@hus.fi KRISTER HÖCKERSTEDT, professori, ylilääkäri krister.hockerstedt@hus.fi HYKS, Kirurginen sairaala, elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka PL 263, 00029 HUS ULLA-STINA SALMINEN, dosentti, erikoislääkäri ulla-stina.salminen@hus.fi PEKKA HÄMMÄINEN, LKT, erikoislääkäri pekka.hammainen@hus.fi HYKS, sydän- ja thoraxkirurgian klinikka PL 360, 00029 HUS YDINASIAT Elinsiirtojen määrä on suoraan riippuvainen aivokuolleiden elinten tehokkaasta hyväksikäytöstä. Suomen elinsiirtojen korkea taso perustuu hyvään yhteistyöhön hoitavien yksiköiden välillä. Hylkimislääkityksen haittavaikutusten seuranta on keskeistä kaikissa elinsiirroissa. 1368 K. Salmela, ym.

Kirjallisuutta Adam R, McMaster P, O Grady J, ym. Evolution of liver transplantation in Europe: Report of the European Liver Transplant Registry. Liver Transpl 2003;9:1231 43. Aigner C, Seebacher G, Klepetko W. Lung transplantation. Donor selection. Chest Surg Clin N Am 2003;13:429 42. Boehler A, Estenne M. Post-transplant bronchiolitis obliterans. Eur Respir J 2003;22:845 52. Brandsater B, Höckerstedt K, Friman S, ym. Fulminant hepatic failure: outcome after listing for highly urgent liver transplantation 12 years experience in the Nordic countries. Liver Transpl 2002; 8:1055 62. Brandsaeter B, Broomé U, Isoniemi H, ym. Liver transplantation for primary sclerosing cholangitis in the Nordic countries: outcome after acceptance to the waiting list. Liver Transpl 2003;9:961 9. Cimato TR, Jessup M. Recipient selection in cardiac transplantation: contraindications and risk factors for mortality. J Heart Lung Transplant 2002;21:1161 73. Deng M, Edwards L, Hertz M, ym. Mechanical circulatory support device database of the International Society for Heart and Lung Transplantation: First annual report 2003. J Heart Lung Transplant 2003;22:653 62. Fischer S, Struber M, Haverich A. Current status of lung transplantation: patients, indications, techniques and outcome. Med Klin 2002; 97:137 43. Glanville A, Estenne M. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. Eur Respir J 2003;22:845 52. Grunnet N, Asmundsson P, Bentdal Ø, ym. Organ donation, allocation and transplantation in the Nordic countries. Scandiatransplant 1999. Transplant Proc 2001;33:2505 10. Harjula A, Laitinen L. Keuhkonsiirto Suomessa. Duodecim 1993;109:1301 3. Harringer W, Haverich A. Heart and heart-lung transplantation: standards and improvements. World J Surg 2002;26:218 25. Härmä M, Höckerstedt K, Lautenschlager I. Human herpesvirus-6 and acute liver failure. Transplantation 2003;76:536 9. Höckerstedt K. Maksansiirtojen parantuneet tulokset. Duodecim 2003; 119:483 5. Koivusalo AM, Yildirim Y, Vakkuri A, ym. Experience with albumin dialysis in five patients with severe overdose of paracetamol. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1145 50. Kyllönen L, Salmela K, Pukkala E. Cancer incidence in a kidney transplanted population. Transplant Int 2000;13 Suppl 1;394 8. Lau C, Patterson G. Current status of lung transplantation. Eur Respir J 2003;22 (Suppl 47):57s 64s. Neuberger J, Schultz K, Day C, ym. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol 2002;36:130 7. Salmela KT, Kyllönen LEJ. Two decades experience of CyA in renal transplantation in Helsinki. Transplant Proc, painossa. Salonen T, Reina T, Oksa H, Sintonen H, Pasternack A. Cost analysis of renal replacement therapies in Finland. Am J Kidney Dis 2003; 42:1228 38. Taylor DO, Edwards LB, Mohacsi PJ, ym. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth official adult heart transplant report 2003. J Heart Lung Transplant 2003;22:616 64. Trulock E, Edwards L, Taylor D, ym. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twentieth official adult lung and heart-lung transplant report 2003. Heart Lung Transplant 2003;22:625 35. Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan 1369