tieteessä Paula Keskitalo LL, lastentautien erikoislääkäri OYS, lasten ja nuorten klinikka Päivi Olsén LT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri OYS, lasten ja nuorten klinikka Touretten oireyhtymä ja muut nykimishäiriöt Tic- eli nykimisoireet ovat tahdosta riippumattomia ja toistuvia lihasliikkeitä. Nykimishäiriöt ovat yleisiä. Niitä esiintyy jopa yli 20 %:lla päiväkoti- ja kouluikäisistä lapsista. Touretten oireyhtymä on monimuotoinen nykimishäiriö, jossa esiintyy yli vuoden ajan sekä motorisia että äänellisiä nykimisoireita. Se on muita nykimishäiriöitä huomattavasti harvinaisempi. Touretten oireyhtymän puhkeamiseen vaaditaan geneettisen alttiuden lisäksi vielä osin tuntemattomia ulkoisia tekijöitä. Oireyhtymään liittyy usein muitakin neuropsykiatrisia häiriöitä, yleisimmin ADHD. Nykimishäiriöiden keskimääräinen alkamisikä on 7 vuotta. Touretten oireyhtymä puhkeaa myöhemmin, noin 10 vuoden iässä. Touretten oireyhtymän diagnoosi on kliininen eikä laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia yleensä tarvita. Hoidolla pyritään lievittämään ja vähentämään oireita. Useimmiten oirekuva lieventyy ajan myötä. Vertaisarvioitu VV Nykimishäiriöiden tavallisin muoto ovat yksinkertaiset, motoriset nykimisoireet ja vaikein muoto Touretten oireyhtymä. Nykimishäiriöillä tarkoitetaan toistuvia, tahdosta riippumattomia lihasnykäyksiä. Nykimishäiriöt voidaan jakaa tilapäisiin (alle 12 kuukautta) ja pitkäkestoisiin muotoihin sekä motorisiin ja äänellisiin häiriöihin. Nykimishäiriöt muodostavat heterogeenisen tautikokonaisuuden, jossa häiriöiden etiologia on usein tuntematon (1). Touretten oireyhtymän diagnoosi tehdään kliinisen arvion perusteella, jos lapsella on useita motorisia nykimishäiriöitä ja yksi tai useampi äänellinen nykimishäiriö ja oireet ovat kestäneet yli vuoden (2). Nykyisin oireyhtymän katsotaan olevan kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö. Esiintyvyys Nykimishäiriöiden esiintyvyysluvut riippuvat ainakin osittain sekä tutkittavien iästä että tutkimuksessa käytetystä Touretten oireyhtymän määritelmästä ja epidemiologisista menetelmistä. Motoriset nykimishäiriöt ovat tavallisia. Niitä on todettu jopa 24 %:lla päiväkoti- ja alakouluikäisistä lapsista: ohimeneviä 18 %:lla ja yli kolme kuukautta kestäviä 6 %:lla (3). Espanjalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa nykimishäiriöitä esiintyi 16,8 %:lla yleisopetuksessa olevista koululaisista (keski-ikä 10,9 vuotta) ja ne olivat yleisempiä pojilla kuin tytöillä (4). Touretten oireyhtymä on huomattavasti harvinaisempi kuin yksinkertaiset nykimishäiriöt. Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä sen esiintyvyydeksi lapsiväestössä saatiin 0,77 % (5). Esiintyvyys oli huomattavasti suurempi pojilla kuin tytöillä, 1,06 % vs. 0,25 %. Oireyhtymä näyttää olevan harvinaisempi afroamerikkalaisilla lapsilla, mutta sen ilmiasu on kuitenkin kaikkialla samanlainen, minkä ajatellaan kertovan häiriön biologisesta luonteesta (5). Etiologia Nykimishäiriöt ja Touretten oireyhtymä ovat saman häiriötilan jatkumo. Niillä on monimuotoinen geneettinen pohja, minkä lisäksi ilmenemiseen vaikuttavat ympäristötekijät. Kaksostutkimuksissa Touretten oireyhtymän konkordanssi on selvästi suurempi monotsygoottisilla kaksosilla kuin ditsygoottisilla kaksosilla (53 56 % vs. 8 %). Sama pätee kroonisiin motorisiin nykimishäiriöihin ( 77 % vs. 23 %). Touretten oireyhtymää sairastavien henkilöiden ensimmäisen asteen sukulaisilla on todettu 10 100-kertainen riski sairastua oireyhtymään verrattuna väestöön yleensä (6). Nykyisen tiedon perusteella nykimishäiriöiden periytyvyyden ajatellaan olevan monitekijäistä ja polygeneettistä. Touretten oireyhtymän geneettinen mekanismi on vielä selvittämättä, vaikka useiden geenien osuutta sen syntyyn on tutkittu (6). Sairastumis-alttiuteen johtaa todennäköisesti usean geeni-lokuksen yhteisvaikutus. Ympäristötekijöistä pre- ja perinataalisilla tekijöillä on katsottu olevan vaikutusta nykimis 2365
Kirjallisuutta 1 Martino D, Mink JW. Tic Disorders. Continuum 2013;19:1287 311. 2 Tautiluokitus ICD-10. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.2011. 3 Snider LA, Seligman LD, Ketchen BR ym. Tics and Problem Behaviors in Schoolchildren: Prevalence, Characterization, and Associations. Pediatrics 2002;110:331 6. 4 Cubo E, y Galan JM, Villaverde VA ym. Prevalence of Tics in Schoolchildren in Central Spain: A Population-Based Study. Pediatric Neurology 2011;45:100 8. 5 Knight T, Steeves T, Day L ym. Prevalence of Tic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatric Neurology 2012;47:77 90. 6 Paschou P. The genetic basis of Gilles de la Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1026 39. 7 Hoekstra PJ, Dietrich A, Edwards Mj ym. Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1040 9. 8 Motlagh MG, Katsovich L, Thompson N ym. Severe psychososial stress and heavy cigarette smoking during pregnancy: an examination of the pre- and postnatal risk factors associated with ADHD and Tourette syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19:755 64. 9 Ganos C, Roessner V, Munchau A. The functional anatomy of Gilles de la Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1050 62. 10 Kano Y, Ohta M, Nagai Y. Clinical characteristics of Tourette syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:51 7. 11 Cardoso F, Veado CCM, de Oliveira JT. A Brazilian cohort of patients with Tourette s syndrome. Journal of neurology, neurosurgery ja pschyciatry 1996;60:209 12. 12 Robertson M. The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 1: The epidemiological and prevalence study. J Psychosom Res 2008;65:461 72. 13 Kurlan R. Clinical practice: Tourette s syndrome. NEJM 2010;363:2332 8. 14 Freeman RD, Zinner SH, Muller- Vahl KR ym. Coprophenomena in Tourette syndrome. Developmental medicine & child neurology 2009;51:218 27. 15 Kostanecka-Endress T, Banaschewski T, Kinkelbur J ym. Disturbed sleep in children with Tourette syndrome: a polysomnographic study. J Psychosom Res 2003;55:23 9. 16 Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG ym. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:155 71. 17 Lesperance P, Djerround N, Diaz Anzaldua ym. Restless legs in Tourette syndrome. Mov Disord 2004;19:1084 7. häiriöiden syntyyn. Sikiön liian vähäisen hapen ja ravinteiden saannin tai varhaisen trauman tai molempien vaikutuksen keskushermostoon kriittisen kehitysvaiheen aikana on ajateltu vaikuttavan Touretten oireyhtymän riskiin (7). Äidin raskaudenaikainen tupakointi on todettu Touretten oireyhtymän ja samanaikaisen ADHD:n riskitekijäksi. Oireyhtymää sairastavien lasten äideillä on lisäksi havaittu esiintyneen enemmän raskaudenaikaista voimakasta psykososiaalista stressiä kuin verrokkilasten äideillä (8). Immunologisten mekanismien merkitys Touretten oireyhtymän synnyssä on kiistanalainen. Infektioiden on ajateltu voivan pahentaa nykimishäiriöitä immunologisten mekanismien välityksellä. Eniten tutkittu patogeeni on A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (7). Ympäristötekijöiden merkityksestä oireyhtymän synnyssä ja oireiden pahenemisessa ei kuitenkaan voida tehdä varmoja johtopäätöksiä syyyhteyksistä tehtyjen tutkimusten perusteella (7). Patofysiologia Nykimishäiriöiden patofysiologiaa ei ole täysin selvitetty, vaikka neurofysiologisissa, neuropatologisissa ja kuvantamistutkimuksissa onkin pystytty osoittamaan erilaisia poikkeavuuksia. Tyvitumakkeilla on merkittävä osuus nykimishäiriöiden synnyssä, mutta ei tiedetä, onko syy ensisijaisesti tyvitumakkeissa vai viesteissä, joita tyvitumakkeet aivokuorelta vastaanottavat. On oletettu, että kortiko-striato-talamokortikaalisten estävien ja kiihdyttävien ratojen välillä on epätasapaino, johon voisi johtaa interneuronien migraatiohäiriö. Rakenteellisia muutoksia on todettu useammallakin aivojen alueella, mutta erityisesti sensorimotorisella aivokuorella. Nykimishäiriöiden syntyyn ajatellaankin tarvittavan runsaasti pieniä häiriöitä monilla sekä rakenteellisilla että toiminnallisilla tasoilla (9). Oirekuva ja alkamisikä Nykimishäiriöiden alkamisikä on 2 21 vuotta. Useissa tutkimuksissa sairastumisen keskiiäksi on raportoitu seitsemän vuotta (4,10,11). Äänelliset nykimishäiriöt alkavat myöhemmin, noin 11 vuoden iässä (12). Motoriset oireet voivat olla yksinkertaisia, kuten nykimistä, silmien räpyttelyä tai kasvoilla ilmehtimistä. Liikkeet voivat olla hitaita kiertoliikkeitä (dystoninen nykimishäiriö), isometrisia supistuksia (tooninen nykimishäiriö) tai komplisoituneempia, tahalliselta vaikuttavia liikkeitä (kompleksiset, motoriset nykimishäiriöt) (13). Motorisia nykimishäiriöitä esiintyy yleisimmin silmissä, suun, nenän, pään, niskan, hartioiden, raajojen ja vartalon alueella (3). Äänelliset nykimishäiriöt puolestaan käsittävät erilaisia äännähdyksiä, kuten kurkun selvittelyä, niiskutusta tai yskimistä (yksinkertaiset äänelliset nykimishäiriöt) tai sanoja tai sanan osia (kompleksiset äänelliset nykimishäiriöt). Tyypillistä on oireiden esiintyminen puuskittain sekä niiden vaikeuden ja esiintymistiheyden vaihtelu. Touretten oireyhtymälle ovat luonteenomaisia pitkäkestoiset motoriset ja äänelliset nykimishäiriöt. Koprolaliaa, eli sosiaalisesti epäsopivaa, hävytöntä ilmaisua tai lausahduksia, esiintyy jossain vaiheessa 19 %:lla oireyhtymää sairastavista pojista ja noin 15 %:lla tytöistä. Kopropraksiaa, eli sosiaalisesti epäsopivia liikkeitä tai eleitä, esiintyy huomattavasti vähemmän (14). Myös ekolaliaa, eli äsken kuullun puheen toistoa, kaikupuhetta, palilaliaa, eli pakonomaista omien sanojen tai lauseiden toistamista, ja ekopraksiaa, eli toisen toimintojen tahatonta toistamista, voi esiintyä. Univaikeuksia on kuvattu 20 50 %:lla oireyhtymää sairastavista potilaista. Tavallisimpia ovat nukahtamisen ja unen jatkumisen ongelmat sekä parasomniat, joista yleisimpinä unissakävely ja yölliset kauhukohtaukset. Yhtäaikainen ADHD suurentaa unihäiriöiden todennäköisyyttä (15,16). Unipolygrafiatutkimuksella on havaittu, että heikompi unenlaatu ja lisääntynyt heräämistaipumus on Touretten oireyhtymää sairastavilla yleisempi kuin terveillä verrokeilla. Tämän on ajateltu olevan laukaiseva tekijä nykimishäiriöiden ja muiden käytöshäiriöiden esiintymiselle päiväaikaan (15). Oireyhtymää sairastavilla on kuvattu esiintyvän levottomien jalkojen oireyhtymää enemmän kuin muulla väestöllä (17). Liitännäissairaudet Nykimishäiriöihin liittyy usein myös muita neuropsykiatrisia häiriöitä. Vuonna 2011 julkaistun katsausartikkelin mukaan Touretten oireyhtymän yleisimpiä liitännäissairauksia lapsilla ovat ADHD (70 %), pakko-oireinen häiriö (26 %), eroahdistus (14 %), bipolaarihäiriö (11 %), masennus (2 9 %) ja skitsofrenia (3 %) (18). Oireyhtymää sairastavat eivät poikkea 2366
tieteessä TAULUKKO 1. Touretten oireyhtymä ja muut nykimishäiriöt ICD-10-luokituksen mukaan. VÄLIAIKAINEN NYKIMISHÄIRIÖ Yksittäisiä tai monimuotoisia motorisia tai äänellisiä nykimisoireita tai molempia useita kertoja päivässä useimpina päivinä viikossa, vähintään neljän viikon ajan Oireiden kesto alle 12 kuukautta PITKÄAIKAINEN ÄÄNELLINEN TAI MOTORINEN NYKIMISHÄIRIÖ Motorisia tai äänellisiä nykimisoireita, ei molempia Kesto vähintään 12 kuukauden ajan Oireettomat jaksot eivät kestä yli kahta kuukautta SAMANAIKAINEN ÄÄNELLINEN JA MOTORINEN NYKIMISHÄIRIÖ, TOURETTEN OIREYHTYMÄ Kesto vähintään 12 kuukautta MUUT MÄÄRITETYT NYKIMISHÄIRIÖT MÄÄRITTÄMÄTÖN NYKIMISHÄIRIÖ 18 Ben-Pazi H, Jaworowski S, Shalev RS. Cognitive and psychiatric phenotypes of movement disorders in children: a systematic review. Development med & child neurology 2011:53:1077-84. 19 Puustjärvi A, Asikainen M. Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa. Duodecim 2010:126;2855 63. 20 Shprecher D, Kurlan R. The Management of Tics. Mov Disord 2009;24:15 24. 21 Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioral and psychosocial interventions. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:197 207. 22 Tuomisto MT, Timonen TE. Tavankääntämismenetelmä tapahäiriöiden hoidossa. Duodecim 2005;121:495 502. 23 Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, Scahill L, Bloch MH. Systematic review: Pharmacological treatment of tic disorders efficacy of antipsychotic and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1162 71. 24 Scahill L, Leckman JF, Schultz RT. A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology 2003;60:1130 5. 25 Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome:a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2002;22:31 9. 26 McCracken JT, Suddath R, Chang S, Thakur S, Piacentini J. Effectiveness and Tolerability of Open Label Olanzapine in Children and Adolescent with Tourette Syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008;18:501 8. 27 Hartmann A, Worbe J. Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1157 61. muusta väestöstä älykkyydeltään. Oppimisvaikeudet ovat kuitenkin tavallisia ja liittyvät oireiden alkamiseen varhaisella iällä ja nykimishäiriöiden esiintymiseen suvussa (18). Pojilla esiintyy liitännäissairauksina enemmän ADHD:ta, käytös- ja uhmakkuushäiriöitä sekä oppimisvaikeuksia kuin tytöillä. Tytöillä sen sijaan esiintyy enemmän pakko-oireita ja itseään vahingoittavaa käytöstä (16). Diagnostiikka Nykimishäiriöiden diagnoosi on kliininen, eikä laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia yleensä tarvita. Diagnostiikan kulmakiviä ovat hyvä kliininen status ja riittävät esitiedot. Nykimishäiriödiagnoosi voidaankin tehdä perusterveydenhuollossa. Lisätutkimuksia saatetaan tarvita lähinnä erotusdiagnostisissa ongelmissa, jolloin potilas on usein syytä lähettää erikoissairaanhoitoon. Lähete erikoissairaanhoitoon on tarpeen myös, kun nykimishäiriö vaatii hoitoa. Neuropsykologisia tutkimuksia voidaan tarvita, koska potilailla, joilla on nykimishäiriö, esiintyy varsin runsaasti oppimisvaikeuksia. Suomessa käytössä olevassa ICD-10 (2011) -tautiluokituksessa nykimishäiriöt jaetaan viiteen ryhmään (taulukko 1). Kaikille on yhteistä oireiden alkaminen ennen 18 vuoden ikää ja se, etteivät ne ole lääkityksen sivuvaikutuksia eivätkä johdu elimellisestä syystä. Monimuotoisten nykimisoireiden ja pakkooireiden erottaminen voi olla hankalaa, toisin kuin yksittäisten nykimisoireiden tai äännähdysten. Pakko-oire lievittää ahdistusta, kun taas nykimisoireeseen liittyy usein pakottava halu tai tarve tehdä tietty toiminto. Eroa on myös oireen vastustamisesta syntyvässä tunteessa ( jotain pahaa tapahtuu tai liian voimakas vastustettavaksi ) (16,19). Pakko-oire on seurausta pakottavasta tarpeesta toimia: ehkäistä tulevia vaikeuksia tai suorittaa asia pakonomaisesti samalla tavoin, tietyn rituaalin mukaisesti. Yksinkertaisen motorisen nykimishäiriön erottaa myoklonisesta nykäyksestä se, että nykimishäiriö toistuu usein samassa kehon osassa, toisin kuin myoklonus. Monimuotoiset motoriset nykimishäiriöt tulee erottaa stereotypioista, jotka ovat pidempikestoisia ja kaavamaisempia liikkeitä (käsien taputus, pään nyökkäykset) tai ääniä (huutaminen), jotka toistuvat kerta toisensa jälkeen ja ovat luonteeltaan vähemmän kohtauksittaisia. Stereotypioita esiintyy useimmiten potilailla, joilta on todettu esimerkiksi kehitysviivettä tai autismikirjon häiriöitä (20). Hoito Nykimishäiriöihin ja Touretten syndroomaan ei ole parantavaa hoitoa. Hoidon tavoitteena on nykimishäiriöiden voimakkuuden ja esiintymistiheyden vähentäminen silloin, kun niistä on subjektiivisesti koettua merkittävää haittaa. Hoidosta päätettäessä tulee ottaa huomioon mahdolliset muut liitännäisongelmat, kuten ADHD ja pakko-oireinen häiriö, jotka voivat olla häiritsevämpiä kuin itse nykimishäiriö. Hoitoa suunniteltaessa tulee arvioida, mikä oire haittaa lasta tai nuorta päivittäisissä toimissa eniten, ja kohdistaa hoito siihen. Koska nykimishäiriöiden vaikeus ja voimakkuus vaihtelevat ajan mittaan, tilanteen korjaamiseksi riittää joskus pelkkä odottaminen. Lääkehoitoa tulee harkita, jos oireet häiritsevät koulutyöskentelyä tai muita päivittäisiä toimia, aiheuttavat hankalia sosiaalisia ongelmia, fyysistä epämukavuutta tai itsensä loukkaamisen vaaran. Lääkityksissä pyritään löytämään pienin annos, jolla oireet lievittyvät tai pysyvät poissa (20). Lääkitys aloitetaan ja sen seuranta järjestetään erikoissairaanhoidossa, joten lääkityksen aloittamista harkittaessa on syytä konsultoida erikoislääkäriä. Tavallisessa nykimishäiriössä konsultaatio ohjataan yleensä lastenneurologille. Jos lapsella epäillään psykiatrisia liitännäissairauksia, tarvitaan lasten- tai nuorisopsykiatrin arviota. 2367
28 Bloch MH, Panza KE, Landeros- Weisenberger A, Leckman JF. Meta-Analysis: Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:884 93. 29 Fernandez-Jaen A, Fernandez- Mayoralas DM, Munoz-Jareno N, Calleja-Perez B. An open-label, prospective study of levetiracetam in children and adolescents with Tourette syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:541 5. 30 Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Brown LW. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of topiramate in the treatment of Tourette syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:70 3. 31 Vincenta DA. Botulinum toxin in the management of laryngeal tics. J Voice 2008;22:251 6. 32 Aquirregomozcorta M, Paqonabarraga J, Diaz-Manera J, Pascual-Sedano B, Gironell A, Kulisevsky J. Efficacy of botulinum toxin in severe Tourette syndrome with dystonic tics involving the neck. Parkinsonism Relat Disord 2008;14:443 5. 33 Porta M, Maggioni G, Ottaviani F, Schindler A. Treatment of phonic tics in patients with Tourette s syndrome using botulinum toxin type A. Neurol Sci 2004;24:420 3. 34 Marras C, Andrews D, Sime E, Lang AE. Botulinum toxin for simple motor tics: a randomized, double-blind controlled clinical trial. Neurology 2001;56:605 10. 35 Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A ym. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:173 96. 36 Muller-Vahl KR, Vath DC, Cavanna AE ym. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part IV: deep brain stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20:209 17. 37 Le K, Liu L, Sun M, Hu L, Xiao N. Transcranial magnetic stimulation at 1 Hertz improves clinical symptoms in children with Tourette syndrome for at least 6 months. J Clin Neurosc 2013;20:257 62. 38 Pringsheim T, Lang A, Kurlan R, Pearce M, Sandor P. Understanding disability in Tourette syndrome. Dev Med Child Neurol 2009;51:468 72. 39 Pappert EJ, Goetz CG, Louis ED. Objective assessments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette syndrome. Neurology 2003;61:936 40. 40 Hassan N, Cavanna AE. The prognosis of Tourette syndrome: implications for clinical practice. Funct Neurol 2012;1:23 7. Lääkkeetön hoito Psykoedukaatiolla tarkoitetaan koulutuksellista työskentelytapaa, jonka tavoite on lisätä potilaan ja hänen perheensä tai muun lähiympäristön tietoutta ja ymmärrystä pitkäaikaissairaudesta ja sen mahdollisimman hyvästä hallinnasta jokapäiväisessä elämässä. Psykoedukaatiota suositellaan aina niin lievistä kuin vaikeammistakin nykimishäiriöistä kärsiville lapsille ja nuorille. Eurooppalainen työryhmä (ESSTS) otti kantaa Touretten oireyhtymän ja muiden nykimishäiriöiden hoitoon käytettäviin behavioraalisiin ja psykososiaalisiin interventioihin. Nykimishäiriöiden hoidossa on kokeiltu useita käyttäytymisen muuttamiseen perustuvia hoitomalleja (behavioural interventions) (21). Niistä tutkituin on tavankääntämismenetelmä (habit reversal, HR). Siinä potilas ohjataan tunnistamaan ja seuraamaan nykimishäiriöitään ja niitä edeltäviä tuntemuksia, toisin sanoen tulemaan niistä tietoiseksi, ja reagoimaan niihin tahdonalaisella, korvaavalla toiminnalla. Hänelle pyritään opettamaan uusi, oikea tapa reagoida yllykkeeseen, joka on aiemmin aiheuttanut ongelmallisen reaktion (22). Hoitomuoto on havaittu kahdeksassa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa tehokkaaksi sekä motoristen että äänellisten nykimishäiriöiden hoidossa (21). Exposure and response prevention (ER) on käyttäytymisterapian malli, jossa henkilö altistetaan ongelmalliselle asialle ja pyritään ehkäisemään sitä seuraavaa reagointimallia. Nykimishäiriöistä kärsivää potilasta opetetaan sietämään nykimishäiriötä edeltävää esituntemusta, jolloin tottuminen vähentää pakottavaa tarvetta nykimishäiriöön ja johtaa sittemmin oireen vähenemiseen. Hoitomuotoa pidetään lupaavana, joskin siitä on julkaistu vasta yksi satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus (21). Tutkijaryhmä suosittaa ensilinjan terapiamuodoiksi sekä HRettä ER-malleja. Lääkkeellinen hoito Nykimishäiriöissä on osoitettu striataalisten ja kortikaalisten dopamiinireseptorien määrän lisääntymistä sekä eroja dopamiinitransportterien sitoutumisessa basaaliganglioissa ja dopamiinin vapautumisessa stimulaation seurauksena. Siksi farmakologisella hoidolla pyritään vaikuttamaan dopaminergiseen välittäjäainejärjestelmään. Striataalisten D2-reseptorien salpauksen on ajateltu johtavan nykimishäiriöiden lievenemiseen. Toisaalta reseptorien voimakkaan salpauksen tiedetään korreloivan ei-toivottuihin haittavaikutuksiin, kuten ekstrapyramidaalioireisiin ja tardiiviin dyskinesiaan. Metaanalyysissä tutkituilla antipsykooteilla (haloperidoli, pimotsidi, risperidoni, ziprasidoni) todettiin lumeeseen verrattuna merkitsevä positiivinen vaikutus nykimishäiriöihin eikä antipsykooteilla todettu olevan merkittäviä eroja (23). Atyyppisiin antipsykootteihin (risperidoni, ziprasidoni, olantsapiini) liitetään vähemmän haitallisia sivuvaikutuksia kuin perinteisiin antipsykootteihin (taulukko 2). Atyyppisten antipsykoottien vaikutus välittyy sekä serotoniini- (5-HT2) että dopamiinireseptorien kautta. 5-HT2-reseptorin salpauksen ajatellaan suojaavan ekstrapyramidaalioireilta (24). Risperidonin tavallisia sivuvaikutuksia ovat painonnousu ja väsymys (24,25). Olantsapiinista on avoimessa tutkimusasetelmassa todettu olevan hyötyä ny kimishäiriöiden hoidossa, ja myös tarkkaamattomuus, ylivilkkaus tai impulsiivisuus sekä aggressiivisuusjaksot vähenivät. Merkittävin sivu vaikutus oli painonnousu ja uneliaisuus (26). Uusimpia antipsykootteja on aripipratsoli, joka on D2-antagonisti, mutta myös osittain D2- ja 5-HT1-A-reseptoriagonisti ja 5-HT2-Aantagonisti. Siitä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta avoimissa koeasetelmissa ja potilassarjoissa sen on todettu vaikuttavan tehokkaasti nykimishäiriöihin. Sillä on myös suotuisampi sivuvaikutusprofiili kuin useimmilla tyypillisillä ja atyyppisillä antipsykooteilla (27). Yhdeksän tutkimusta käsittävän meta-analyysin mukaan myös alfa-2-agonistit (klonidiini ja guanfasiini) lieventävät sekä nykimishäiriöiden että ADHD-oireiden vaikeusastetta. Alfa-agonisteja saaneilta potilailta kuvattiin merkitsevästi enemmän väsymystä kuin lumetta saaneilta, joskin vaiva usein lieventyi lääkityksen jatkuessa (28). Alfa-agonistien vaikutus on kuitenkin yleensä vähäisempi kuin neuroleptien. Epilepsialääkkeistä levetirasetaamista ja topiramaatista on ehkä hyötyä nykimishäiriöiden hoidossa, mutta näyttö on ainakin vielä vähäinen (29,30). Näyttö botuliinin tehosta motoristen nykimishäiriöiden hoidossa on vielä niukkaa. Muun muassa laryngeaalisen nykimishäiriön (31) ja niskan dystonisen nykimishäiriön (32) hoidosta on julkaistu tapausselostuksia, ja niissä botulii 2368
tieteessä Tilanteen korjaamiseksi riittää joskus pelkkä odottaminen. TAULUKKO 2. Tic-oireiden farmakologinen hoito. Lääkkeiden tavallisimmat aloitus- ja ylläpitoannokset, suositus sydänfilmin tarkastamisesta ennen lääkityksen aloittamista (QT-ajan pidentymisen riski) sekä tavallisimmat haittavaikutukset (27, mukaeltu). Aloitus-annos (mg) Hoitoannos (mg) EKG:n tarve Tavallisimmat sivuvaikutukset NEUROLEPTIT Haloperidoli 0,25 0,5 1 4 Kyllä Ekstrapyramidaalioireet, sedaatio, painonnousu Pimotsidi 0,5 1,0 2 8 Kyllä Ekstrapyramidaalioireet, uneliaisuus Risperidoni 0,25 0,5 1 3 Ei Sedaatio, painonnousu Tiapridi 1 50 150 150 500 Ei Sedaatio, huimaus, päänsärky Olantsapiini 2,5 5,0 2,5 12,5 Ei Painonnousu, uneliaisuus, rasva- ja prolaktiiniarvojen muutokset, ekstrapyramidaalioireet Sulpiridi 100 200 200 1 000 Kyllä Hyperprolaktinemia, sedaatio, painonnousu ekstrapyramidaalioireet Aripipratsoli 2,5 5,0 5 15 Uneliaisuus, painonnousu MUUT Klonidiini 0,0025 0,05 0,1 0,3 Sedaatio, huimaus, hypotensio Guanfasiini 0,5 1,0 1 3 Sedaatio, uneliaisuus, vireystilan lasku Botuliini 30 300/injektiopaikka Pistospaikan ärsytysoireet Tetrabenatsiini 1 12,5 25 25 150 Baklofeeni 10 40 60 Sedaatio, uneliaisuus, pahoinvointi 1 Erityislupavalmiste SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Paula Keskitalo: Matka-, majoitus- tai kokouskulut (Roche Oy, Pfizer). Päivi Olsén: Palkkiot osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen, matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis). ni on havaittu tehokkaaksi ja turvalliseksi. Botuliini oli tehokas ja turvallinen myös äänellisten nykimishäiriöiden hoidossa äänihuuliin annettuna injektiona (33). Botuliinin tehosta nykimishäiriöihin on julkaistu vain yksi satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. Botuliinia (Botox) saaneiden (n = 9) tic-oireet vähenivät 39 %, kun lumeryhmässä (n = 11) ne lisääntyivät noin 6 %. Myös esituntemuksena ilmenevä pakontunne väheni hoitoa saaneilla merkitsevästi (34). Eurooppalainen asiantuntijaryhmä (ESSTS) julkaisi 2011 suosituksen Touretten oireyhtymän ja muiden nykimishäiriöiden lääkkeellisestä hoidosta. Asiantuntijat suosittavat ensilinjan lääkkeeksi risperidonia, jonka tehosta on paras tieteellinen tutkimusnäyttö ja laaja kliininen käyttökokemus. Seuraavaksi vaihtoehdoksi suositetaan pimotsidia, jolla on haloperidolia suotuisampi haittavaikutusprofiili. Tiapridia ja sulpiridia suositetaan laajan kliinisen käyttökokemuksen perusteella ja hyvän siedettävyyden vuoksi. Aripipratsoli voi olla tehokas muille lääkkeille huonosti reagoivissa tapauksissa. Jos potilaalla on myös ADHD, asiantuntijaryhmä suosittaa ensilääkkeeksi klonidiinia (35). Muut hoidot Syvien aivo-osien stimuloiminen (deep brain stimulation) voi ESSTS:n suosituksen mukaan olla hoitovaihtoehto aikuisille Tourette-potilaille, kun vaste perinteisiin hoitovaihtoehtoihin on riittämätön ja potilas kärsii vaikeista oireista (36). Transkraaniaalisesta magneettistimulaatiosta on yksi avoin tutkimus, jossa siitä todettiin olevan hyötyä Touretten oireyhtymää sairastaville lapsille vielä kuuden kuukauden kuluttua hoidosta (37). Ennuste Nykimishäiriöissä lasten psykososiaalinen toimintakyky ei suurimmalta osin eroa muun väestön toimintakyvystä ja on selvästi parempi verrattuna lapsiin, joilla Touretten oireyhtymään liittyy neurokognitiivisia tai -psykiatrisia oireita (tarkkaavuuden häiriö, oppimisvaikeuksia, pakko-oireita). Merkittävin psykososiaalista 2369
English summary www.laakarilehti.fi > in english Tourette syndrome and other tic disorders elämänlaatua ennustava tekijä on ADHD-oireiden vaikeus. Kun potilaalla on nykimishäiriö, ADHD:n ja pakko-oireiden mahdollisuus onkin aina syytä selvittää ja tarvittaessa aloittaa asianmukainen hoito (38). Kun tutkimuksessa arvioitiin aikuisia, joilla oli ollut nykimishäiriöitä lapsena, häiriöitä todettiin yhä 90 %:lta heistä. Ensimmäisten nykimishäiriöiden ilmaantumisesta oli uudelleen arvioinnin aikana kulunut keskimäärin 16 vuotta. Häiriöt esiintyivät aikuisilla tavallisimmin suun ja niskan alueella sekä silmissä. Aikuisilla nykimishäiriöt olivat kuitenkin merkittävästi lievempiä kuin lapsilla, ja he tarvitsivat harvemmin lääkitystä oireisiin (39). Nykimishäiriöt vähenevät iän myötä 59 85 %:lla potilaista (40). Yleisimmin vähenevät motoriset nykimishäiriöt, ja väheneminen on selvempää miehillä kuin naisilla. Noin 10 %:lla nykimishäiriöt sen sijaan voimistuvat ajan ku luessa. Lapsuusiän vaikeat nykimishäi riöt korreloivat aikuisiän vaikeampiin oireisiin (40). Yhteenveto Kehityksellisten nykimishäiriöiden yleisin muoto ovat yksinkertaiset, motoriset nykimisoireet ja vaikein muoto Touretten oireyhtymä. Jopa 20 %:lla terveistä lapsista ja nuorista esiintyy ohimeneviä nykimisoireita. Oireisiin ei ole parantavaa hoitoa. Ensivaiheessa on syytä lisätä tietoa ja järjestää tukitoimia esimerkiksi koulussa. Jos tämä ei riitä, lääkehoidosta on apua useille. Myös mahdolliset liitännäissairaudet on tärkeää diagnosoida, sillä niiden oireet voivat haitata potilasta eniten ja niiden hoito voi huomattavasti parantaa hänen elämänlaatuaan. Yleensä nykimisoireet lievenevät nuoruus- ja aikuisiässä. n 2370
tieteessä english summary Paula Keskitalo M.D., Paediatrician Oulu University Hospital, Department of Paediatrics Päivi Olsén Tourette syndrome and other tic disorders Tourette syndrome (TS) is a complex neuropsychiatric disorder defined as a combination of multiple motor tics and at least one vocal tic occurring many times a day and the symptoms having lasted at least 12 months. The prevalence of motor tics in schoolchildren is 16-24%. TS prevalence in paediatric patients is 0.77% and it is more common in boys. Tic frequency and intensity can vary from day to day. Aetiology and pathophysiology are still unknown. Risk factors for this condition include positive family history of tics or TS and male sex. Environmental factors such as maternal smoking during pregnancy, hypoxia and low birth weight have been studied without conclusive results. Tic disorders usually begin in childhood, the most common age for motor tics being seven years and for vocal tics 11 years. In most cases diagnosis is made clinically and usually there is no need for laboratory tests or neuroimaging to confirm the diagnosis. TS is often associated with other neuropsychiatric disorders, most commonly with ADHD and obsessive-compulsive disorder. Psychoeducation about the condition and supportive guidance are important and often sufficient when considering the treatment of TS. The goal of psychopharmacological treatment is to minimize the most difficult and disturbing symptoms and decrease the frequency of tics. In most cases the symptoms will ease in adolescence or in adulthood. 2370a