Käsien yhteen lyöminen, kuten kättely, on

Katsaus Tarttuuko tauti kättelyssä? Annakaisa Suominen ja Pentti Huovinen Kättely on olennainen osa keskinäistä kanssakäymistä, ja sen juuret löytyvät vuosisatojen takaa. Kun lääkäri kättelee vastaanotolla potilastaan, mikrobit siirtyvät kädestä toiseen. Miksi kätellä, kun juuri käsien on todettu olevan ratkaiseva tartuntareitti taudinaiheuttajille? Kättelystä on tullut meille niin luonnollinen ja arkipäiväinen tapa, ettemme juuri pysähdy pohtimaan sen merkitystä. Kättelyyn on kuitenkin syytä kiinnittää huomiota, sillä kättelyn ja tapakulttuurin monikerroksinen historia liittyy meidän arkipäiväämme aivan kuten käsihygienia ja mikrobitkin. Käsien yhteen lyöminen, kuten kättely, on hyvin olennainen osa ihmisten välistä kommunikointia. Sen juuret ovat Euroopassa. Kättelyä ei voida kuitenkaan pitää aivan puhtaasti pelkästään eurooppalaisena eleenä, sillä ainakin eräällä afrikkalaisella heimolla tiedetään olleen tapana tervehtiä käsiin tarttuen jo kauan ennen eurooppalaisten saapumista seudulle (Korhonen 1996). Tervehtiminen on eri kulttuureissa järjestetty aina jollakin tavalla usein fyysisellä eleellä tai sanallisella ilmauksella tai molemmilla. Kädenpuristuksella on ollut länsimaisissa kulttuureissa monia erilaisia tehtäviä (taulukko 1). Kättelyn juuret johtavat antiikin Hellaaseen, josta löytyneistä kuvista ja kirjallisista lähteistä käy ilmi, että Peloponnesoksella on tervehditty kättelemällä (Zilliacus 1970). Antiikin Taulukko 1. Kättelyyn liittyviä olennaisia seikkoja eri aikoina. Tapoja on historiallisessa tarkastelussa vaikeaa rajata kovin tarkasti, joten aika ja paikka ovat tässä vain suuntaa antavia. Aika ja paikka Kättelyn tehtävä Muuta huomattavaa Antiikki (noin 700 ekr 500 jkr.) Peloponnesos Tervehdysele Käytössä myös halaus ja suudelma Rooma Uskollisuuden osoitus Mm. sodasta palaavaa sotilasta käteltiin Keskiaika (n. 500 1500) Eurooppa Sopimuksen vahvistus Sopimuksena rauha, avioliitto, ystävyys Uuden ajan alku (1500 1700) Saksa, 1500-luku Tervehdysele Tunteellinen, ei jokapäiväinen ele Englanti, 1600-luku Ystävyyden osoitus 1700-luku Manner-Eurooppa Kättely ei muodissa Suositumpia mm. kumarrus ja niiaus 1800-luku Englanti, 1800-luvun alku Tervehdysele Säännönmukaistuu vuoden 1830 tienoilla Manner-Eurooppa Tervehdysele Omaksutaan Englannista 1800-luvulla Euroopan itäosat Tervehdysele Jokapäiväistyy 1800-luvun lopulla Duodecim 2004;120:305 10 305

roomalaiset omaksuivat tavan Kreikasta. Roomassa kättelystä tuli ennemminkin uskollisuuden ja luotettavuuden symboli, johon sisältyi paljon enemmän tunnetta kuin nykyään. Roomalaisilla gladiaattoreilla oli tapana kohottaa oikea käsi ylös aseettomuuden merkiksi, ja kättelyn uskotaankin olevan samaa perua. Jokapäiväinen tervehdys- ja hyvästelyele se ei kuitenkaan Roomassa vielä ollut (Korhonen 1996, Turunen ja Partanen 1998). Keskiajalla käteltiin sopimuksen vahvistamisen merkiksi. Kättelemällä vahvistettiin muun muassa avioliittoa, rauhaa, ystävyyttä ja luottamusta. Tavan katsotaan olleen suhteellisen laajalle levinnyt 1500- ja 1600-luvuilla, mutta vielä tuolloin siihen sisältyi sopimusluonteisia yleviä merkityksiä. Sen sijaan 1700-luvulla kättely ei enää ollut muodikasta. Hienostuneet hovietiketin eleet, kuten kumartaminen ja niiaaminen, valtasivat sen paikan Ranskasta, Italiasta ja Espanjasta lähtien (Korhonen 1996). Brittein saarilla käteltiin ahkerammin, sillä englantilaiset gentlemannit vierastivat seremoniallisia ja monimutkaisia tervehdyseleitä (Langford 2000). Erityisen suosittua kätteleminen oli kveekareiden uskonlahkossa, joka korosti tasa-arvoisuutta ja yksinkertaisuutta (Roodenburg 1992). Ennen 1800-lukua kättelyeleeseen liittyikin vielä voimakkaasti ystävyyden ja veljeyden osoittaminen eikä niinkään arkinen tervehtiminen. Kättelystä tuli säännönmukainen tervehdysele Englannissa vasta 1800-luvun alkupuolella, ja sieltä sen on katsottu levinneen Manner-Eurooppaan ja yleistyneen vähitellen 1800-luvun kuluessa. Kättelyn yleistyminen juuri 1800-luvulla on liitetty porvarillisen aikakauden syntyyn, jonka myötä muodollinen tasa-arvoisuuden ajatus sai tunnustusta. Kätellessään henkilöt ikään kuin tunnustavat toisensa vertaisikseen, kun taas esimerkiksi kumarrettaessa saattaa vain toinen osapuoli alentaa itsensä. Joissakin piireissä kättelyyn suhtauduttiin vielä 1800-luvulla epäilevästi, koska sen katsottiin olevan niin voimakas samanarvoisuuden ele. Tästä syystä erityisesti luokkasidonnainen aristokratia käytti kättelyn rinnalla myös muita tervehtimismuotoja kuten kumartamista. Kun kättelystä sitten tuli muodikasta, erityisesti yläluokka omaksui sen nopeasti. Se, miten muodikkaana jotakin tapaa pidetään, vaikuttaa tavan levinneisyyteen ja omaksumiseen. Tavat ja käyttäytymisnormit syntyvät tiettyjen kulttuurin dynamiikan lakien mukaan. Näiden lakien muotoutumiseen taas vaikuttaa usein sosiaalinen eriytymispyrkimys eli distinktio, jolla tarkoitetaan eri yhteiskuntaluokkien halua erottautua toisistaan (Korhonen 1996). Meilläkin kättelyssä on havaittavissa sosiaalisia eroja. Ylemmät luokat omaksuivat kättelyeleen 1800-luvulla sen tullessa muodikkaaksi, mutta maaseudulla sitä pidettiin vielä pitkään 1900- luvulla»herrain kotkotuksena» (Museovirasto 1987). Pian kättely levisi kuitenkin kaikkiin sosiaaliluokkiin ja siitä tuli niin arkipäiväinen ja yleinen ele, että se koettiin jopa häiritseväksi. Saksalaiset huomasivat kättelevänsä miltei jokaisen tapaamisen yhteydessä, ja Suomessakin vaadittiin 1990-luvulla yleisönosastokirjoituksessa lääkäreitä lopettamaan kättely tartuntojen välttämiseksi (Korhonen 1996). Kättely viestintätilanteena Käsitervehdyksistä on useita eri muunnelmia, joista yhden käden ojentaminen on selkeästi yleisin tapa. Tervehtiminen ylipäätään on prosessi, jolla on oma kommunikatiivinen kehyksensä. Kehon kieleen sisältyville eleille, ilmeille ja asennoille on etsitty selitystä jopa ihmisen biologisesta perimästä. Ruumiillisen kosketuksen merkitystä viestinnässämme on selitetty muun muassa fyysisyyden ja läheisyyden tuntemuksilla, joita ihminen kokee jo ennen syntymäänsä kohdussa ja varhaislapsuudessaan (Morris 1988). Sisältämänsä fyysisen kosketuksen vuoksi kättelyä on pidetty enemmän luottamusta herättävänä tervehtimismuotona kuin pelkkää suullista tervehdystä. Psykologiset tutkimukset ovat puoltaneet käytösoppaiden ajatusta siitä, että myös kädenpuristuksen voimakkuus vaikuttaisi viestin sävyyn; mitä vankempi ja varmempi kädenpuristus on, sitä positiivisemman ja avoimemman ensivaikutelman tervehtijä itsestään antaa (Chaplin ym. 2000). Vastaanottotilanteen suullisen viestinnän sujuvuuden on havaittu tuottavan positiivisia hoitotuloksia (Engeström ja Ruusuvuori 2003). 306 A. Suominen ja P. Huovinen

Ajatusta viestinnän sujuvuudesta voidaan laajentaa myös potilas-lääkärisuhteen sanattomaan viestintään. Tervehtiminenhän on osa vastaanoton kommunikointia, ja yleensä se ensimmäinen viestintätilanne, jossa potilas ja lääkäri kohtaavat. Hyvän tahdon eleenä pidetyllä kättelyllä voidaan katsoa olevan yhteys luottamuksen syntyyn ihmisten välillä, sillä kättelemättä jättämisen on huomattu saavan aikaan hyvinkin voimakkaita negatiivisia reaktioita. Kun Kreikan Eurooppa-asioiden ulkoministeri Theodoros Pangalos jätti kättelemättä Italian uutta pääministeriä Silvio Berlusconia, sitä pidettiin mielenosoituksena Italian hallituksessa istuvia uusfasistisina pidettyjä ministereitä vastaan. Pangalosin edustaja joutui myöhemmin vakuuttelemaan, että kyseessä oli pelkkä vahinko (Helsingin Sanomat 1994). Europarlamentaarikko Ari Vataselle kävi taas päinvastoin: hän kätteli ranskalaista äärioikeistolaisjohtaja Jean-Marie Le Peniä, minkä seurauksena hänen katsottiin kuuluvan Le Penin kannattajiin (Lehtonen 2003). Yksinkertaisena pidettyyn käytöstapaan saattaa siis liittyä monia merkityksiä ja vivahteita, jotka saavat aikaan ennakoimattomiakin reaktioita. Kättelyn luonteesta luotettavuuden ja sopimuksen vahvistamisen symbolina kertoo niin ikään tapa»lyödä kättä päälle» kaupanteon yhteydessä. Kättelyä pidetäänkin voimakkaana luottamuksen eleenä, jota on vaikea kuvitella korvattavan. Kättelyyn liitettävät sopimusluonne ja hyvän tahdon aspekti tuntuvat päinvastoin vahvistavan tuon eleen merkitystä tapakulttuurissamme. Kädet ja mikrobit Apteekkari ja lääkäri paiskaavat kättä, kuva vuodelta 1840. National Library of Medicine, History of Medicine Division. Käsihygienian merkitys infektioiden leviämisen estossa selvisi jo 1800-luvun puolivälissä (Jarvis 1994). Siitä huolimatta käsihygienian merkitystä joudutaan jatkuvasti korostamaan. American Society for Microbiology käynnisti Yhdysvalloissa vuonna 1996 yhdessä lääketehdas Bayerin kanssa kampanjan (Operation Clean Hands, www.washup.org). Ohjelman pääajatus oli, että infektioiden leviämistä voidaan estää käsienpesulla. Ohjelman yhteydessä tehtiin tutkimuksia käsien pesemisestä eri tilanteissa. Havainnointitutkimuksessa, jossa tarkkailtiin 6 333:a yhdysvaltalaista, vain 68 % pesi kätensä WC-käynnin jälkeen. Alle puolet kertoi pesevänsä kätensä niistämisen jälkeen. Vuonna 2000 uusittu tutkimus osoitti, etteivät käsienpesuun liittyvät asenteet olleet Yhdysvalloissa juuri muuttuneet neljässä vuodessa. Tulos ei itse asiassa ole kovin hämmästyttävä, sillä edes terveydenhuollon ammattilaiset eivät aina huolehdi käsihygieniasta; käsihygienia on toistuvissa tutkimuksissa todettu riittämättömäksi (Doebbeling ym. 1992, Jarvis 1994, Nuutinen 2000). Käsihygienian toteutuminen sairaaloissa vaihtelee suuresti eri yksiköiden välillä, mutta asiaa voidaan merkittävästi parantaa kohdistamalla siihen huomiota (Pittet ym. 2000, Pittet ja Boyce 2003). Suurin osa infektioista tarttuu ihmisten välisissä kontakteissa, ja käsihygieniaa parantamalla voidaan merkittävästi torjua tartuntoja sairaaloissa ja hoitolaitoksissa (Steere ja Mallison 1975, Larson 1988, Bryan ym. 1995, Pittet ym. 2000). Erityisesti flunssaa aiheuttavat virukset siirtyvät ihmisestä toiseen käsien välityksellä. Virukset siirtyvät helposti sormista nenään ja sen limakalvolle tai silmien sidekalvoille, joiden soluissa ne pystyvät lisääntymään ja voivat aiheuttaa infektiotaudin (Reed 1975). Infektioiden määrän vähenemisen taas on todettu olevan suoraan yhteydessä käsihygienian parantamiseen, minkä vuoksi käsihygienian ko- Tarttuuko tauti kättelyssä? 307

hentamisen voidaan katsoa olevan tärkein yksittäinen toimenpide esimerkiksi sairaalainfektioiden torjunnassa (Lumio 1993, Jarvis 1994). Sairaaloissa epidemioita aiheuttavat mikrobit liikkuvat useimmiten juuri henkilökunnan ja potilaiden käsien välityksellä. Samanlaisia tutkimustuloksia on saatu myös päiväkodeista, joissa käsihygienian tehostaminen osana muita hygieniaa parantavia toimenpiteitä on vähentänyt infektioiden määrää merkitsevästi (Uhari ja Möttönen 1999). Ei siis liene syytä epäillä, etteivätkö käsivälitteiset tartunnat olisi yleinen infektioiden leviämistapa kaikkialla. Sairaaloissa suositaan käsihygienian toteuttamisessa nykyään alkoholihuuhteita, joiden käytön on todettu vähentävän merkitsevästi sairastuvuutta infektioihin (Widmer 2000, Teare ym. 2001, Pittet ym. 2000). Alkoholikäsihuuhteiden käyttö onkin merkitsevästi tehokkaampi tartuntojen ehkäisemisessä kuin antibakteeristen saippuoiden käyttö (Girou ym. 2002). Pelkkää alkoholikäsihuuhdetta ei kuitenkaan pidä käyttää, jos kädet ovat näkyvästi likaiset (Pittet ja Boyce 2003). Tällöin lian mekaaninen poistaminen ja vesipesu saippualla on ensisijainen toimenpide. Tämän jälkeen voidaan käyttää alkoholikäsihuuhdetta (Ojajärvi ym. 1999). Alkoholikäsihuuhde tehoaa hyvin bakteereihin, mykobakteerit mukaan luettuina, ja suurimpaan osaan viruksista (Grönroos ja Ratia 1999; Widmer 2000). Sillä ei kuitenkaan ole vaikutusta bakteerien itiöihin (Weber ym. 2003). Itiöitä muodostaviin bakteereihin kuuluu myös Clostridium difficile. Käsien huolellinen vesipesu saippualla onkin suositeltavin menetelmä silloin, kun on jouduttu tekemisiin itiöitä muodostavien bakteerien kanssa. Alkoholihuuhteiden tehoa erilaisiin viruksiin ei ole luotettavasti tutkittu, mutta alkoholihuuhteen käyttöä pidetään virusten eliminoimisessa parempana menetelmänä kuin käsien vesipesua saippualla (Widmer 2000). Mikrobien alkoholiresistenssin kehittymistä ei ole ainakaan toistaiseksi raportoitu. Potilaiden hoidossa käsihygienia kosketuksen siis myös kättelyn jälkeen toteutuu optimaalisesti, kun käytetään alkoholikäsihuuhdetta juuri ennen jokaista potilaskontaktia ja heti sen jälkeen (taulukko 2). Taulukko 2. Käsihygienian oikea toteutus (Ojajärvi ym. 1999; Pittet ja Boyce 2003). A. Käsihygienian perusta on huolellinen ja oikein suoritettu käsien pesu. Tavallista»sosiaalista» käsienpesua tarvitaan arkielämässä ja myös terveydenhuollossa työhön tullessa sekä silloin, kun kädet ovat näkyvästi likaiset. Käytä saippuaa ja lämmintä, juoksevaa vettä. Pese huolellisesti ranteet, kämmenet, kämmenselät, sormet ja kynnenaluset. Hiero käsiä yhteen 15 30 sekunnin ajan. Käytä kuivaamiseen puhdasta, mieluiten kertakäyttöistä pyyhettä (käytä samaa kertakäyttöpyyhettä hanan sulkemiseen). Kuivaa kädet huolellisesti ja käytä käsivoidetta, jos kätesi kuivuvat. B. Elleivät kädet ole näkyvästi likaiset, suositellaan terveydenhuollossa käsien desinfektiota alkoholihuuhteella. Ota alkoholihuuhdetta riittävä määrä (3 5 ml) ja hiero se huolellisesti käsiin, erityisesti sormenpäihin. Anna alkoholin haihtua niin, että kädet ovat kuivat. Käytä huuhdetta ennen potilaskontaktia ennen suojakäsineiden pukemista ennen infektioporttien koskettamista ennen aseptisia ja invasiivisia toimenpiteitä ennen ja jälkeen haavojen käsittelyn potilaan koskettamisen jälkeen veren, limakalvojen tai elimistön eritteiden koskettamisen jälkeen (jos kädet ovat näkyvästi likaiset tai niissä on eritteitä, niin ensin A) todennäköisesti kontaminoituneiden esineiden koskettamisen jälkeen eristyshuoneesta poistuttaessa suojakäsineiden riisumisen jälkeen Toistaiseksi ei ole annettu ohjeita alkoholikäsihuuhteen käytöstä sairaaloiden ja laitosten ulkopuolella. Tähän tarkoitukseen huuhdetta on tarjolla pienissä 100 ml:n pulloissa, joita on helppo kuljettaa mukana. Kotona huuhteita voitaisiin ajatella käytettävän sairaita perheenjäseniä hoidettaessa vastaavaan tapaan kuin terveydenhuollossa. Vaihtoehtoja kättelylle Keväällä 2003 yhtäkkiä puhjennut SARS-epidemia johti epidemia-alueilla ihmisten välisten kontaktien välttämiseen. Epätietoisuuden syn- 308 A. Suominen ja P. Huovinen

Taulukko 3. Kättelyn mahdollisesti korvaavia eleitä, joista puuttuu käsikontakti henkilöiden välillä. Korvaava ele Edut Haitat Kumarrus tai nyökkäys Jokseenkin samanarvoinen ele Ilmaisee joissakin kulttuureissa eriarvoisuutta, etäinen Omien käsien yhteen liittäminen Fyysinen kosketus visualisoidaan Itämainen vaikutelma Kämmen(et) rinnalle Pelkkää kumarrusta lämpimämpi Tasavertaisuusaspekti ambivalentti Poskisuudelma Hienovarainen mutta tuttavallinen Tuntemattomia tervehdittäessä tunneperäisyys häiritsee? Halaus Välitön, kansainvälinen tapa Eleen hellyysluonne saatetaan kokea kiusalliseksi nyttämä pelko pakotti ihmiset arvioimaan tapojaan uudelleen, ja hygieenistä käyttäytymistä ryhdyttiin joissakin maissa valvomaan laajoin kurinpidollisin toimenpitein. Käsihygienian merkityksestä ja oikeista käsienpesutavoista kerrottiin kansalaisille julistein (Mykkänen 2003). Vaikka erityisesti kättelyn merkitystä infektioreittinä ei ole tieteellisesti todistettu, kädet ovat merkittävä infektioreitti. Osoittautuupa kättely merkittäväksi infektioreitiksi tai ei, käsihygieniaa joka tapauksessa korostetaan myös sairaaloiden ja laitosten ulkopuolella. Koska käsihygieniasta huolehtiminen ei ole läheskään kaikkialla mahdollista, on aiheellista miettiä kättelylle sellaisia vaihtoehtoja, jotka eivät tarjoa reittiä mikrobien leviämiselle ihmisten välillä. Yksi vaihtoehto on pidättäytyä kokonaan kättelystä. Esimerkiksi eräät infektiolääkärit eivät kättele potilaitaan. Tämä saattaa onnistua ongelmitta sairaaloissa, mutta jokapäiväisissä sosiaalisissa tilanteissa täydellinen kättelystä pidättäytyminen on mahdotonta. Voimme kuitenkin miettiä kättelyä lähipiirissämme. Onko esimerkiksi tarpeen kätellä tuttuja henkilöitä ja jopa perheenjäseniä useita kertoja päivässä? Entä kättelemmekö kokoustilanteessa kaikkia läsnäolijoita vai tekisimmekö kuten valtakunnansovittelija, joka kättelee vain delegaatioiden puheenjohtajia? Toinen vaihtoehto on pohtia, millä tavoilla tai eleillä voisimme korvata kättelyn, ja millaisia reaktioita se aiheuttaisi (taulukko 3). Tällaisia kättelyn mahdollisesti korvaavia eleitä on useita. Jos kättä ei enää lyötäisi kumppanin kä- teen, niin omat kämmenet voitaisiin liittää yhteen rinnan edessä. Samanaikaisen kumarruksen kanssa tämä ele saattaisi kuitenkin vaikuttaa länsimaisesta tervehtijästä liian itämaiselta eleeltä. Vaihtoehtoisesti voisimme laskea toisen tai kummankin kämmenen rintaa vasten. Fyysisen kontaktin puuttuminen jättää kuitenkin tervehdyksen etäisemmäksi kuin sellaiset eleet, joihin sisältyy kosketus. Fyysinen kosketus sisältyy myös sellaisiin tervehdyseleisiin kuin halaamiseen ja poskisuudelmaan. Ne kuitenkin koetaan Suomessa ainakin vanhemman polven keskuudessa usein liian tuttavallisiksi, osittain jopa intiimeiksi eleiksi. Tavat kuitenkin muuttuvat kulttuuristen ja yhteiskunnallisten muutosten mukana. Nuorten keskuudessa esimerkiksi tapa halata tervehtimistilanteissa näyttäisi olevan selvästi yleisempi kuin vanhempien sukupolvien parissa. Tämä ehkä selittyy edellä mainitun sosiaalisen erottautumisen pohjalta, eli kyseessä saattaa olla osittain pyrkimys erottautua vanhempien tavoista. Toisaalta eleemme muuttuvat ja eurooppalaistuvat jo pelkästään kansainvälistymisen ja ihmisten liikkuvuuden lisääntymisen myötä. Lopuksi Kulttuuristen ja sosiaalisten käytäntöjen tunteminen ja jatkuva arviointi on välttämätöntä, kun mikrobien ja ihmisten kumppanuutta joudutaan tarkastelemaan uusista näkökulmista. Menettelemmepä kättelyn osalta miten tahansa, Tarttuuko tauti kättelyssä? 309

myös tätä tapaa tulee arvioida ennakkoluulottomasti. Jos kättely tulevaisuudessa osoitetaan merkittäväksi infektioiden reitiksi, tulee kättelyn korvaaminen muilla tavoilla tai eleillä joko osin tai kokonaan välttämättömäksi. Sosiaalisessa yhteisössä tapojen muuttuminen on yleensä hidasta. Infektiotautien leviäminen voi kuitenkin johtaa ihmisten välisten kontaktien muuttumiseen hyvin lyhyessä ajassa, kuten kävi ilmi SARSin yhteydessä epideemisillä alueilla. Tästä syystä näyttää väistämättömältä, että lääketieteellisen yhteisön on ryhdyttävä tutkimaan mikrobien leviämistapoja. Tällöin tulee arvioida, millaisen riskin erilaiset sosiaaliset tavat, kuten kättely, aiheuttavat mikrobien leviämisen kannalta. SARS osoitti, että infektioilla on merkittävät taloudelliset vaikutukset yhteiskuntaan. Siksi mikrobien leviämistä koskevilla tutkimuksilla ei ole pelkästään lääketieteellistä vaan myös taloudellista merkitystä. Samassa yhteydessä on aihetta tutkia tapojen merkitystä ja muuttumista myös yksilön ja laajemmin koko yhteiskunnan näkökulmasta. * * * Kiitämme dosentteja Teppo Korhosta ja Juha Räikkää ystävällisistä kommenteista käsikirjoitusta laadittaessa. Kirjallisuutta Bryan JL, Cohran J, Larson EL. Hand washing. A ritual revisited. Crit Care Nurs Clin North Am 1995;7:617 25. Chaplin WF, Phillips JB, Brown JD, Clanton NR, Stein JL. Handshaking, gender, personality and first impressions. J Pers Soc Psychol 2000;79:110 7. Doebbeling BN, Gail LS, Carol TS, ym. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992;327:88 93. Engeström R, Ruusuvuori J. Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena. Duodecim 2003;119:303 11. Girou E, Loyeau S, Legrand P, ym. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ 2002;325:362 6. Grönroos P, Ratia M. Desinfektio ja desinfektiomenetelmät. Kirjassa: Hellstén S, toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. Helsinki: Suomen Kuntaliitto, 1999, s. 213 38. Helsingin Sanomat 27.6.1994. Theodoros Pangalos jätti Berlusconin kättelyn väliin. Jarvis WR. Handwashing the Semmelweis lesson forgotten? Lancet 1994;344:1311 2. Korhonen T. Tervehdys ja hyvästely. Helsinki: Suomen Antropologinen Seura, 1996. Langford P. Englishness identified. Manners and character 1650 1850. New York: Oxford University Press, 2000. Larson E. A causal link between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:28 36. Lehtonen V-P. Monsieur Vatanen. Helsingin Sanomien NYT-viikkoliite 2003;12. Lumio J. Käsien pesu ja potilaiden turvallisuus. Duodecim 1993;109:97. Morris D. Hellyyden anatomia. Helsinki: Otava, 1988. Museovirasto (MV), Keruuarkisto. Kysely No 33 vuodelta 1987, Tervehtiminen. Mykkänen P. Kiinan johto heräsi SARS-taisteluun. Helsingin Sanomat 16.4.2003. Nuutinen K. Käsihygienian toteutuminen hoitotilanteissa havainnointitutkimus. Pro gradu -tutkielma, hoitotiede, Turun yliopisto 2000. Ojajärvi J, Elomaa N, Kujala P. Käsihygienia ja käsien desinfektio. Kirjassa: Hellstén S, toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. Helsinki: Suomen Kuntaliitto, 1999, s. 166 186. Pittet D, Boyce JM. Revolutionising hand hygiene in health-care settings: guidelines revisited. Lancet 2003;3:269 70. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, ym. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307 12. Reed S. An investigation of the possible transmission of rhinovirus colds through indirect contact. J Hyg 1975;75:249 58. Roodenburg H. The»hand of friendship»: shaking hands and other gestures in the Dutch Republic. Kirjassa: Bremmer J, Roodenburg H, toim. A cultural history of gesture. New York: Cornell University Press, 1992, s. 152 89. Steere AC, Mallison GF. Handwashing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1975;83:683 90. Teare L, Cookson B, Stone S. Hand hygiene. Use alcohol hand rubs between patients: they reduce the transmission of infection. BMJ 2001;323:411 2. Turunen A, Partanen M. Ulkokultaisen käytöksen kirja eli eurooppalaisten tapojen tarina. Jyväskylä: Atena, 1998. Uhari M, Möttönen M. An open randomised controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:672 7. Weber DJ, Sickbert-Bennett E, Gergen MF, ym. Efficacy of selected hand hygiene agents used to remove Bacillus atrophaeus (a surrogate of Bacillus anthracis) from contaminated hands. JAMA 2003; 289:1274 7. Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis 2000;31:136 43. Zilliacus H. Hälsningsformer i kulturhistorisk perspektiv. Kirjassa: Societas Scientiarum Fennica. Vuosikirja XLVII B N:O 7. Helsinki: Suomalainen Tiedeakatemia, 1970, s. 3 13. ANNAKAISA SUOMINEN, FM, tutkija annakaisa.suominen@ktl.fi PENTTI HUOVINEN, LKT, tutkimusprofessori Kansanterveyslaitos, mikrobiekologian ja tulehdustautien osasto PL 57, 20521 Turku 310