POTILASOHJAUKSEN HAASTEET Käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja Publication Series of the Northern Ostrobothnia Hospital District 4/2006 POTILASOHJAUKSEN HAASTEET Käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit Toimittaneet Kaija Lipponen Helvi Kyngäs Maria Kääriäinen Oulun yliopistollinen sairaala Oulun yliopisto, Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos Oulu 2006

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Hallintokeskus PL 10 90029 OYS ISBN 978-952-5238-49-5 (nid.) ISBN 978-952-5238-50-1 (PDF) ISSN 1455-6758 Oulun yliopistopaino Oulu 2006

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA KUVAILULEHTI PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun päivämäärä No 4/2006 8.5.2006 Tekijät: Kaija Lipponen, Helvi Kyngäs, Maria Kääriäinen (toim.) Julkaisun laji (ks. kääntöpuoli): Muut raportit Julkaisun nimi: Potilasohjauksen haasteet - käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit Tiivistelmä: Tässä julkaisussa esitellään Potilasohjauksen kehittämishankkeen tuloksena syntyneitä ohjausmalleja. Hankkeen tarkoituksena on ollut kartoittaa ja kehittää potilasohjauksen laatua Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Hanke käynnistettiin vuonna 2002 ja se toteutettiin sairaanhoitopiirin ja Oulun yliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen yhteistyönä. Tutkimusta varten kehitettiin mittarit, joiden perustana oli laaja kirjallisuus- ja käsiteanalyysi. Mittareita arvioitiin asiantuntijapaneelissa ja ne esitestattiin. Mittareiden osa-alueita olivat vastaajien taustatiedot, ohjauksen saanti, ohjaustapahtuma, ohjausvalmiudet ja puitteet sekä ohjauksen vaikutukset ja kehittäminen. Ensimmäisessä vaiheessa vuosien 2003 ja 2004 taitteessa selvitettiin kyselylomakkeilla potilaiden (n= 920), omaisten (n= 341) ja terveydenhuoltohenkilöstön (n= 1024) käsityksiä ohjauksesta. Aineistot analysoitiin tilastollisesti ja sisällönanalyysillä. Laajan tutkimuksen tulosten perusteella kehittämishaasteiksi nousivat ohjaustapahtuma prosessina, ohjauksen organisointi, vuorovaikutus ohjaussuhteessa, sosiaalinen tuki, omaisten ohjaus, demonstrointi, kirjallinen ohjaus, puhelinohjaus ja ryhmäohjaus. Näitä potilasohjauksen osa-alueita on työstetty kehittämishankkeen toisessa vaiheessa sairaanhoitopiirin henkilöstön (N= 56) ja Diakonia-ammattikorkeakoulun Oulun yksikön sairaanhoitajaopiskelijoiden (N= 19) muodostamissa työryhmissä. Työryhmien tehtävänä oli luoda teoriatietoon perustuva käytäntöön sovellettava malli teema-alueesta, testata sitä ja näin osoittaa miten potilasohjausta voidaan kyseisen teeman osalta kehittää. Tämä julkaisu on kooste työryhmien tekemästä kehittämistyöstä. Julkaisun alussa on luvut potilasohjauksen teoreettisista ja eettisistä lähtökohdista. Avainsanat (asiasanat): potilasohjaus, kehittäminen, etiikka, ohjausprosessi, ohjauksen organisointi, vuorovaikutus, sosiaalinen tuki, omaisten ohjaus, demonstraatio, kirjallinen ohjaus, puhelinohjaus, ryhmäohjaus Kokonaissivumäärä: 108 ISSN: 1455-6758 ISBN: 978-952-5238-49-5 Jakaja: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tilausosoite: PL 10 Hallintokeskus 90029 OYS Kpl-hinta: 25 e

JULKAISUN LAJI Alueelliset hoito-ohjelmat Kehittämisprojektien loppuraportit Tutkimukset Selvitykset Muut raportit Audiovisuaaliset tuotteet

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA DESCRIPTION PAGE PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Publication date No 4/2006 8.5.2006 Authors: Kaija Lipponen, Helvi Kyngäs, Maria Kääriäinen (eds.) Publication class (see next page): Other reports Publication name: Challenges in patient counselling counselling models applicable to practical nursing Summary: This publication presents counselling models that have emerged as a result of the Patient Counselling Development Project. The aim of the project has been to chart and develop the quality of patient counselling in the Northern Ostrobothnia Hospital District. The project was launched in 2002, and it was implemented jointly by the hospital district and Oulu University Department of Nursing and Health Administration. Indicators were developed for the study based on extensive literary and conceptual analysis. The indicators were evaluated by a panel of experts, and they were pre-tested. The indicators covered the following areas: the respondents background information, receiving counselling, the counselling event, counselling resources and framework, and the effects and development of counselling. During the first stage - from late 2003 to early 2004 - questionnaires were used to chart patients (n=920), relatives (n=341) as well as health care personnel s (n=1,024) views on counselling. The data were analysed using statistical and content analysis. The extensive study revealed the following development challenges: the counselling event as a process, the organisation of counselling, interaction in counselling relationship, social support, counselling aimed at relatives, demonstration, written counselling material, counselling by phone and group counselling. These areas of patient counselling were focused on during the second stage of the development project by working groups consisting of hospital district staff (N=56) and nursing students from the Oulu Unit of Diaconia Polytechnic (N=19). The task of the working groups was to formulate a model of the area of focus to be applied into practice based on theoretical knowledge, test it, and thus demon-strate how patient counselling could be improved in the area in question. This publication is a summary of the development work of the working groups. The beginning of the publication includes chapters on the theoretical and ethical bases of patient counselling. Keywords (indexwords): ): patient counselling, improvement, ethics, counselling procedure, organising, interaction, social support, relatives, demonstration, written material, counselling by phone, group instruction Number of pages: 108 ISSN: 1455-6758 ISBN: 978-952-5238-49-5 Delivery: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Order address: PL 10 Hallintokeskus 90029 OYS Price: 25 e

PUBLICATION CLASS Regional care programmes Final reports for development projects Researches Studies Other reports Audiovisual products

SISÄLLYSLUETTELO ESIPUHE 1 POTILASOHJAUKSEN EETTISET LÄHTÖKOHDAT 6 1 Laillinen lähtökohta velvoittajana ja mahdollistajana 6 2 Yhtenäisyys terveydenhuollon periaatteista 7 3 Ammattietiikan suoja ja tuki 7 4 Ohjauksessa yksilöt kohtaavat 7 LOPUKSI 8 KIRJALLISUUS 8 HYVÄ POTILASOHJAUS PROSESSINA 10 1 TAUSTAA 10 2 POTILASOHJAUKSEN MALLI 11 2.1 Sairaalaan tulovaiheen ohjaus 12 2.2 Osastovaiheen ohjaus 13 2.2.1 Akuuttivaihe 13 2.2.2 Oireiden ja sairauden syyn selvitykset 14 2.2.3 Selviytyminen ja muuttunut elämäntilanne 14 2.3 Sairaalasta lähtövaiheen ohjaus 15 3 POHDINTA 16 KIRJALLISUUS 17 OHJAUKSEN ORGANISOINTI 19 1 TAUSTAA 19 2 OHJAUKSEN ORGANISOINNIN MALLI 20 KIRJALLISUUS 21 VUOROVAIKUTUS OHJAUSSUHTEESSA 23 1 TAUSTAA 23 2 VUOROVAIKUTUS OHJAUSSUHTEESSA 24 2.1 Ohjattava-hoitaja suhde 25 2.2 Viestintä vuorovaikutustilanteessa 25 2.3 Fyysinen ympäristö 26 3 HYVÄN VUOROVAIKUTUKSEN KRITEERIT 27 3.1 Ohjattava-hoitaja suhde 28 3.2 Viestintä 29

4 POHDINTA 30 KIRJALLISUUS 30 Liite 1 31 SOSIAALINEN TUKI POTILASOHJAUKSESSA 32 1 TAUSTAA 32 2 SYÖPÄPOTILAAN SOSIAALINEN TUKI OHJAUKSESSA 33 2.1 Suositukset emotionaaliseen tukemiseen 34 2.2 Suositukset tiedolliseen tukemiseen 35 2.3 Suositukset konkreettiseen tukemiseen 36 3 INTERVENTION TOTEUTUS 37 4 POHDINTA 37 KIRJALLISUUS 38 Liitteet 1,2 41 OMAISTEN OHJAUS 44 1 TAUSTAA 44 2 OMAISEN OHJAUS 45 2.1 Omaisen tiedollinen tukeminen 45 2.2 Omaisen emotionaalinen tukeminen 46 3 SUOSITUKSET OMAISEN OHJAUKSEEN 46 3.1 Selvitä potilaalta kenelle ja minkälaista tietoa ja ohjausta annetaan 46 3.2 Rohkaise omaista osallistumaan 47 3.3 Varaa omaisen ohjaukseen riittävästi aikaa 48 3.4 Näe omainen ohjauksessa ainutlaatuisena yksilönä 48 3.5 Anna ohjausta ymmärrettävällä kielellä 49 3.6 Huomioi omaisen emotionaalisen tuen tarpeet ja jaksaminen 50 3.7 Rakenna ohjaustilanne yhdessä omaisen kanssa 51 4 SUOSITUSTEN ARVIOINTIA 51 5 POHDINTA 52 KIRJALLISUUS 53 Liite 1 56 TAITOJEN OPPIMINEN / DEMONSTROINTI 57 1 TAUSTAA 57 2 DEMONSTRAATION MERKITYS OPPIMISPROSESSISSA 58 2.1 Havainnollistaminen ja konkretisointi 58 2.2 Demonstraatio 58 2.3 Miten hyvä demonstraatio toteutetaan 59

2.4 Milloin demonstraatiota kannattaa käyttää 59 3 DEMONSTRAATION KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 59 4 DEMONSTRAATION ONNISTUMISEN ARVIOINTI 59 5 MALLI DEMONSTRAATIOSTA - AVANNESIDOKSEN VAIHTAMINEN 60 5.1 Ohjaus 60 5.2 Ohjauksen ajankohta ja tavoitteet 60 5.3 Ohjauspaikka ja välineet 61 5.4 Demonstraatio 62 5.5 Arviointi 63 6 MALLIN TESTAUS, KOKEILU JA ARVIOINTI 63 KIRJALLISUUS 63 KIRJALLINEN POTILASOHJAUS 65 1 TAUSTAA 65 2 KIRJALLINEN POTILASOHJE 66 2.1 Yleiset vaatimukset 66 2.2 Sisältövaatimukset 67 2.3 Ulkoasua koskevat vaatimukset 68 3 KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TOINEN VAIHE 69 4 POTILASOHJEIDEN PÄIVITTÄMISEN PROSESSOINTI 70 5 POHDINTA 70 KIRJALLISUUS 70 Liitteet 1,2,3 72 PUHELINOHJAUS 77 1 TAUSTAA 77 2 PUHELINOHJAUS 77 2.1 Puhelinohjauksen määritelmä 77 2.2 Puhelinohjauksen erityispiirteet 78 2.3 Vuorovaikutus puhelinohjauksessa 78 3 HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEKOPROSESSI PUHELINOHJAUKSESSA 79 KIRJALLISUUS 80 Liitteet 1,2,3 81

OHJAUSTA RYHMÄSSÄ 85 1 TAUSTAA 85 2 RYHMÄOHJAUS 86 2.1 Ryhmä ilmiönä ja ryhmän muodostuminen 86 2.2 Ryhmäohjaukseen valmistautuminen 87 2.3 Ryhmäohjauksen aloittaminen 87 2.4 Ryhmäohjaustilanne 88 2.5 Ryhmäohjaustilanteen lopetus ja arviointi 89 3 RYHMÄOHJAUSMALLI 89 KIRJALLISUUS 90 Liite 1 91 JULKAISUN YHTEENVETO 92

ESIPUHE 1 Ohjaus on keskeinen potilashoidon osa-alue. Hoitoaikojen lyhentyessä potilaita kotiutetaan entistä aikaisemmin ja terveydenhuollon ammattilaisille jää vähän aikaa ohjata potilaita (1, 2). Kuitenkin avohoidon lisääntyminen edellyttää, että potilaiden tarpeet kohdataan (1) ja potilaita ohjataan niin, että he ymmärtävät itsehoito-ohjeet (3). Ohjauksella tuetaan potilaan omia voimavaroja niin, että hänen aktiivisuutensa lisääntyisi ja hän pystyisi ottamaan enemmän vastuuta omasta toipumisestaan ja hoitamaan itseään mahdollisimman hyvin sekä saavuttamaan mahdollisimman hyvin ne tavoitteet, joiden vuoksi hoitoa annetaan. Ohjauksella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia potilaiden hoitoon ja sairauteen liittyvän tiedon ymmärtämiseen (4, 5), kivun hallintaan (6), itsehoitoon (7, 8) ja arkipäivästä selviytymiseen (9, 10) sekä hoitoon sitoutumiseen (11, 12). Erityisen tärkeänä voimavarana potilaan kuntoutumisessa nähdään perhe ja vertaisryhmät. Omaiset odottavat tukea ja heidänkin ohjaustarpeensa tulisi huomioida. Ohjaus on potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen kontekstiin sidoksissa olevaa, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, jossa potilas ja terveydenhuollon ammattilainen ovat vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessa (13). Potilaiden ohjausta on tutkittu suhteellisen paljon. Saatu tieto on hajanaista eikä anna selkeää kuvaa ohjaukseen liittyvistä ongelmista, sen vaikutuksista ja ohjauksen laadusta. Potilaiden, omaisten ja hoitohenkilökunnan käsitysten selvittäminen ohjauksesta on tärkeää, koska monissa tutkimuksissa on todettu, että heidän käsityksensä ohjauksesta poikkeavat toisistaan (14, 15). Kehittämishankkeen eteneminen Potilasohjauksen kehittämishankkeen tarkoituksena on selvittää ja kehittää potilasohjausta Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Kehittämishanke on kolmivaiheinen. Ensimmäisessä vaiheessa selvitettiin potilaiden, omaisten ja terveydenhuoltohenkilöstön käsityksiä ohjauksesta. Aineisto kerättiin kullekin kohderyhmälle laaditulla strukturoidulla kyselylomakkeella. Kyselylomakkeiden sisällön luotettavuus varmistettiin asiantuntijapaneeleissa, jotka koostuivat terveydenhuoltohenkilöstöstä (n=18) ja hoitotieteen opiskelijoista (n=21). Lisäksi kyselylomakkeet esitestattiin 115 potilaalla, 43 heidän omaisellaan ja 110 terveydenhuoltohenkilöstöllä. Varsinainen kehittämishankkeen aineisto kerättiin sairaanhoitopiirin potilailta (n=920), omaisilta (n=341) ja terveydenhuoltohenkilökunnalta (n=1024). Aineisto analysoitiin tilastollisesti tunnuslukuja, korrelaatiokertoimia, merkitsevyystestejä ja faktorianalyysia käyttäen. Tulosten perusteella löydettiin mm. seuraavat ohjauksen kehittämishaasteet: ohjauksen organisointi, erilaiset ohjausmenetelmät, sosiaalinen tuki, omaisten ohjaus, ohjausprosessi, vuorovaikutteinen ohjaussuhde. (16, 17.) Tuloksia on raportoitu hoitotyön ja hoitotieteen kansallisissa julkaisuissa, konferenssissa ja koulutuspäivillä. Lisäksi kehittämishankkeesta on valmistunut kuusi pro gradu -tutkielmaa (18, 19, 20, 21, 22, 23). Hanke on myös järjestänyt puolivuosittain alueellisia koulutuspäiviä potilaan ohjauksesta kiinnostuneille. Kehittämishankkeen toisessa vaiheessa kehitettiin uusia ohjausmalleja. Mallit raportoidaan tässä julkaisussa. Kehittämisen lähtökohtana olivat ensimmäisessä vaiheessa havaitut kehittämishaasteet, jotta ohjausta kehitetään potilaiden ja heidän omaistensa tarpeita

2 vastaavaksi. Tätä varten perustettiin sairaanhoitopiiriin yhdeksän eri työryhmää, jotka koostuivat terveydenhuoltohenkilöstöstä ja Diakonia-ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijoista. Työryhmien tehtävänä on ollut yhden vuoden aikana kehittää omaa teema-aluettaan. Työryhmien teema-alueet olivat: ohjauksen organisointi, ohjaustapahtuma prosessina, vuorovaikutus ja ohjaussuhteen rakentaminen, sosiaalinen tuki, omaisten ohjaus, demonstrointi, kirjallinen ohjaus, puhelinohjaus ja ryhmäohjaus. Lasten ja nuorten klinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää ohjauksen organisointia. Työryhmä on selvittänyt, miten ohjausta tulisi organisoida ja miten se on organisoitu tällä hetkellä klinikan eri yksiköissä. Työryhmä on tehnyt suunnitelman ohjauksen organisoinnista aikaisemman teoriatiedon ja hoitohenkilöstön kokemusten perusteella. Ohjausta organisoidaan uudelleen tehdyn suunnitelman perusteella. Kehittämistyötä tutkitaan toimintatutkimuksen menetelmin. Sisätautiklinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää päivystyspotilaan ohjausprosessia hoitopolun eri vaiheissa. Työryhmä on selvittänyt hyvää potilaan ohjausprosessia kirjallisuuden ja omien kokemusten perusteella. Hyvästä ohjausprosessista on laadittu käytäntöön sovellettu malli, jossa huomioidaan päivystyspotilaan ohjausprosessi hoitopolun kaikissa vaiheissa. Mallia kehitetään edelleen arvioimalla sen sisällöllistä luotettavuutta hoitotyöntekijöillä ja hoitotyön johtajilla. Oulaskankaan sairaalan työryhmän tehtävänä oli kehittää vuorovaikutusta ohjaussuhteessa. Työryhmä on selvittänyt vuorovaikutuksen onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä aikaisemman kirjallisuuden perusteella. Vuorovaikutuksen onnistumista käytännön hoitotyössä on tarkasteltu videoimalla vuorovaikutteisia ohjaustilanteita. Videoaineisto on analysoitu kirjallisuuden perusteella muodostetulla teemarungolla. Teorian ja testauksen perusteella on laadittu hyvän vuorovaikutteisen ohjaussuhteen malli. Aistielin- ja syöpäsairauksien klinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää syöpäpotilaan sosiaalista tukemista. Työryhmä on selvittänyt, mitä sosiaalisesta tuesta tiedetään aikaisemman tutkimustiedon perusteella ja laatinut hoitosuositukset syöpäpotilaan sosiaaliseen tukemiseen. Ohjaussuositusten vaikutusta potilaan ohjaukseen selvitettiin pienellä potilaskyselyllä. Naistentautien klinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää omaisten ohjausta. Työryhmä on selvittänyt, millaista omaisten ohjaus on aikaisemman tutkimustiedon perusteella ja laatinut hyvän omaisten ohjauksen suositukset. Suositusten sisällöllistä luotettavuutta arvioitiin hoitohenkilöstölle suunnatussa pienimuotoisessa kyselyssä. Tulosten perusteella muotoiltiin lopulliset hyvän omaisen ohjauksen suositukset, jotka muotoiltiin huoneentauluksi. Kirurgian klinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää demonstrointia ohjauksessa. Työryhmä on selvittänyt, mitä hyvä demonstrointi on ja laatinut mallin avannesidoksen vaihtamisesta. Malli on muodostettu yhdistämällä teoriatietoa demonstraatiosta, keräämällä hoitohenkilökunnalta käytännön toiminnan esimerkkejä sekä hyödyntämällä työryhmän omia kokemuksia demonstroinnista. Mallia testattiin videoimalla avannepotilaiden ohjausta.

3 Radiologian klinikan työryhmän tehtävänä oli kehittää kirjallisia potilasohjeita. Työryhmä on tarkastellut kirjallisia potilasohjeitaan teoriatiedon avulla. Työryhmä selvitti myös potilaiden ja omaisten ohjeisiin liittyvät epäselvyydet. Selvitystyö tehtiin kirjaamalla jokaisella röntgenosastolla ylös tiettynä ajankohtana potilaiden ja omaisten puhelimitse esittämät kysymykset ja epäselvyydet potilasohjeisiin liittyen. Teorian ja selvitystyön tulosten perusteella radiologian klinikan kirjallisten ohjeiden formaattiin tehtiin muutoksia ja yhtenäisten, selkeiden ja ymmärrettävien potilasohjeiden tuottaminen jatkuu. Keskeisimmät ohjeet käännetään myös englanniksi. Leikkaus- ja tehohoidon työryhmän tehtävänä oli kehittää potilaan puhelinohjausta. Työryhmä on selvittänyt, mitä hyvä puhelinohjaus on ja laatinut pre- ja postoperatiivista puhelinohjausta varten toimintamallit. Ne on laadittu teoriatiedon ja työryhmän jäsenten omien puhelinohjauskokemusten perusteella. Postoperatiivisen puhelinohjauksen lomaketta on kehitetty tallennettavaksi sairaskertomukseen. Lomaketta tullaan testaamaan postoperatiivisten lyhytkirurgisten potilaiden puhelinohjauksessa. Myös preoperatiivisen ohjauksen toimintamallia kehitetään ja testataan. Kuntoutuksen työryhmän tehtävänä oli kehittää ryhmäohjausta. Ryhmä valitsi kehittämiskohteeksi kertaluonteisen laparoskopiapotilaiden ryhmäohjauksen. Työryhmä on selvittänyt, mitä hyvä ryhmäohjaus on ja laatinut hyvän ryhmäohjauksen mallin. Malli perustuu teoriatietoon, ryhmäohjaustilanteiden havainnointiin, ryhmän ohjaajaan haastatteluihin sekä työryhmän jäsenten omaan kokemukseen. Luodun ryhmäohjauksen mallin toimivuutta arvioitiin kyselytutkimuksen avulla. Kehittämishankkeen jatkuminen Kehittämishanke jatkuu toisessa vaiheessa kehitettyjen uusien ohjausmallien vaikutusten arvioinnilla. Vaikutuksia arvioidaan tutkimuksen avulla. Tutkimustulokset raportoidaan kansallisissa ja kansainvälisissä hoitotyön ja hoitotieteen julkaisuissa sekä konferensseissa. Myös puolivuosittaisia alueellisia koulutuspäiviä ohjauksesta jatketaan. Potilasohjausta kehitetään edelleen vuonna 2006 käynnistyneessä lääninhallituksen rahoittamassa kolmivuotisessa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhankkeessa. Hankkeen tavoitteena on rakentaa eräiden potilasryhmien ohjauksen alueellinen toimintamalli, kehittää ohjaukseen osallistuvien ammattilaisten ohjausvalmiuksia ja arvioida toiminnan muutoksia. Kehittämishankkeen hyödyt Kehittämishanke on mahdollistanut potilaan ohjauksen systemaattisen kehittämisen sairaanhoitopiirissä. Sen avulla saadaan tietoa kehittämistyön prosessista ja uusien ohjausmallien vaikutuksista. Lisäksi työryhmän jäsenet ovat voineet tarkastella omaa teemaaluettaan aikaisemman kirjallisuuden perusteella, soveltaa teoriatietoaan teema-alueesta hoitotyöhön ja syventää asiantuntijuuttaan teema-alueesta. Työryhmien kirjalliset tuotokset mahdollistavat tiedon jakamisen sairaanhoitopiirissä. Tämän julkaisun myötä kaikki kiinnostuneet voivat hyödyntää koottua teoriapohjaa ja tuotettuja malleja. Työryhmien jäsenet toimivat sairaanhoitopiirissä teema-alueensa asiantuntijoina. Hanke on edistänyt myös Oulun yliopiston hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen ja Pohjois-Pohjanmaan

4 sairaanhoitopiirin tutkimusyhteistyötä ja lisännyt tutkimustiedon systemaattista hyödyntämistä hoitotyön kehittämisessä. Tämä julkaisu on tarkoitettu kaikille potilasohjauksesta ja sen kehittämisestä kiinnostuneille. Julkaisussa esitellään niitä asioita, joiden tiedetään myös useiden tutkimusten perusteella olevan ongelmallisia. Alussa on luku potilasohjauksen eettisistä lähtökohdista. Etiikka on hoitotyön keskeinen elementti ja se on huomioitava myös ohjauksessa. KIRJALLISUUS 1 Maynard AM. Preparing readable patient education handouts. Journal for nurses in staff development 1999; 15: 11-18. 2 Johansson K, Hupli M, Salanterä S. Patients learning needs after hip arthroplasty. Journal of clinical nursing 2002; 11: 634-639. 3 Hayes A, Buffum M. Educating patients after conscious sedation for gastrointestinal procedures. Gastroenterology nursing 2001; 24: 54-57. 4 Nilsson T, Klang B, Berg M. Patients education for adults with chronic eczema. Dermatology nursing 1999; 11: 117 120. 5 Jolley S, Gert J. Patients information on post-operative sickness. Nursing standard 2000; 14: 32 34. 6 Abley C. Teaching elderly patients how to use inhalers. A study to evaluate an education programme on inhaler tech nique for elderly patients. Journal of advanced nursing 1997; 25: 699 708 7 Brus H, van de Laar M, Taal E, Rasker J, Wiegman O. Effects of patient education on compliance with basic treat ment regimens and health in recent onset active rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases 1998; 57: 146 15. 8 Hill B, Johnson S. Effect of patient education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Annals of rheumatoid disease 2001; 60: 869 875. 9 Jaarsma T, Halfens R, Tan F, Abu-Saad H, Dracup K, Diederiks J. Self-care and quality of life in patients with advanced heart failure: the effect of supportive educational intervention. Heart & lung: the journal of acute & critical care 2000; 29: 319 330. 10 Kyngäs H, Mikkonen R, Jämsä T, Nousiainen E-M, Rytilahti M, Seppänen P, Vaattovaara R. Coping with the onset of cancer: coping strategies and resources of young people with cancer. European journal of cancer care 2001; 10: 6-11.

5 11 Kyngäs H, Kroll T, Duffy M. Compliance in adolescents with chronic disease: a review. Journal of adolescent health 2000; 26: 379 388. 12 Stenman P, Toljamo M. Astmapotilaiden ohjaus ja hoitoon sitoutuminen astmaa sairastavien arvioimana. Hoitotiede 2002; 14: 19 25. 14 Brumfield V, Kee C, Joyce J. Preoperative patient teaching in ambulatory surgery settings. AORN 1996; 64: 941-952. 15 Ruchala P. Teaching new mothers: priorities of nurses and postpartum women. Journal of obstetric, gynaecologic, and neonatal nursing 2000; 29: 265 273. 16 Kääriäinen M, Kyngäs H, Ukkola L, Torppa K.. Potilaiden käsityksiä heidän saamastaan ohjauksesta. Tutkiva hoitotyö 2005a; 3: 10 15. 17 Kääriäinen M, Kyngäs H, Ukkola L, Torppa K. Terveydenhuoltohenkilöstön käsitykset ohjauksesta sairaalassa. Hoitotiede. 2005b; 18: 4-13. 18 Ervasti T-M. 2005. Perioperatiivisten sairaanhoitajien valmiudet ohjata potilaita. Pro gradun esittely. Tutkiva hoitotyö 2, 32. 19 Koskela A. Syöpäpotilaan ohjausprosessi potilaan ja hoitajan näkökulmasta. Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos. Pro gradu -tutkielma. 2005. 20 Lipponen K. Kirurgisen hoitohenkilökunnan potilasohjausvalmiudet. Pro gradun esittely. Tutkiva hoitotyö 2005; 2: 33 34. 21 Patala-Pudas L. Sisätautipotilaan ohjaus. Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos. Pro gradu -tutkielma. 2005. 22 Riikola R. Kuntoutujan ohjaus tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. Pro gradun esittely. Tutkiva hoitotyö 2005; 3. 23 Stenbäck J. Neurologisen potilaan ohjaus hoitohenkilöstön, potilaan ja omaisen arvioimana. Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos. Pro gradu - tutkielma. 2005.

6 POTILASOHJAUKSEN EETTISET LÄHTÖKOHDAT Mari Lahtinen TtM, assistentti Oulun yliopisto Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos Etiikalla tarkoitetaan oppia oikeasta ja väärästä, hyvästä ja pahasta toiminnasta. Sen tarkoituksena on kuvata ja perustella hyviä ja oikeita tapoja toimia suhteessa toisiin ihmisiin. Etiikassa pohditaan sitä, mikä hoitotyössä on tärkeää, miten toisia tulisi kohdella ja miten toisten tulisi kohdella meitä. Etiikka auttaa tekemään valintoja ja arvioimaan sekä omaa että toisten toimintaa. Se ei kuitenkaan anna valmiita ratkaisuja eettisiin kysymyksiin, mutta antaa välineitä tarkastella niitä. (1, 2, 3.) Ohjauksella tarkoitetaan aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, jossa ohjaaja ja ohjattava ovat vuorovaikutuksellisessa ohjaussuhteessa. Ohjaus on sidoksissa sekä ohjaajan että ohjattavan kontekstiin eli taustaan: niihin lähtökohtiin ja periaatteisiin, joiden pohjalta toimitaan. Ohjauksen sisältö ja tavoitteet puolestaan määräytyvät tämän taustan mukaan ja rakentuvat edelleen ohjaussuhteessa. (4.) Etiikan suhde ohjaukseen tuleekin esille juuri ohjauksen kontekstin ja vuorovaikutuksen kautta. Ohjauksessa oleva konteksti muodostuu sekä käytännön toiminnallisista että eettisistä kysymyksistä, jotka todentuvat ohjaustilanteen vuorovaikutuksessa. Jokaisessa vuorovaikutustilanteessa on läsnä vähintään kaksi eettistä perspektiiviä ja siten ohjauksessa ollaan aina tekemisissä etiikan kanssa. Nämä perspektiivit ovat ammattilaisen eli hoitajan sekä potilaan tai ohjaukseen läheisesti liittyvien omaisten omat eettiset näkemykset. Ohjaukseen vaikuttavia hoitajan eettisiä näkemyksiä voidaan määritellä hoitotyötä ohjaavien lakien ja asetusten, terveydenhuollon eettisten periaatteiden ja ammattietiikan kautta. Lisäksi tilanteessa ovat sekä hoitajan että potilaan omat henkilökohtaiset etiikankäsitykset. 1 Laillinen lähtökohta velvoittajana ja mahdollistajana Ohjaustilanteen laillisen kontekstin muodostavat hoitajaa ohjaavat sekä kansainväliset sopimukset että kansalliset lait ja asetukset. Lain ja asetusten alueella tilanteessa ovat läsnä muun muassa perus- ja ihmisoikeudet, terveystoimeen (esim. erikoissairaanhoitoja kansanterveyslaki, laki potilaan asemasta ja oikeuksista), koulutukseen ja ammatinharjoittamiseen (esim. laki ja asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä) liittyvät sekä siviilioikeudelliset (esim. potilasvahinko-, tasa-arvo- ja yhdenvertaisuuslaki) kohdat. Lait ja asetukset luovat ohjaustilanteen toimimiselle sekä pohjan että velvoitteen. Ne toimivat pohjana siinä mielessä, että niiden perusteella koko ohjaustoiminta on mahdollista: ne

7 antavat konkreettisesti ohjaukselle mahdollisuuden tapahtua. Velvoittavia ne ovat siinä mielessä, että niiden voidaan katsoa asettavan sekä hoitajalle että koko tapahtumalle minimivaatimuksen: hoitajan on täytettävä ja noudatettava asetettuja laatukriteereitä kyetäkseen toimimaan tehtävässään. Tämä tarkoittaa myös esimerkiksi potilaan asemaa ja oikeuksia määrittävän lain huomioimista potilaan ohjauksessa. Tältä perustalta sitoudutaan huomioimaan ja kunnioittamaan potilaan ihmisarvoa, vakaumusta ja yksityisyyttä. Myös potilaan ohjaus on toteutettava potilaan suostumuksella ja yhteisymmärryksessä. 2 Yhtenäisyys terveydenhuollon eettisistä periaatteista Lakien ja asetusten lisäksi ohjaustilanteen eettistä kontekstia määrittävät terveydenhuollon eettiset periaatteet. Terveydenhuollon eettiset periaatteet ovat valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan (5) asettamat. Periaatteet koskettavat jokaista terveydenhuollossa toimivaa ja sisältävät sekä määritelmän terveydenhuollon tehtävästä että eettisistä periaatteista. Terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan mukaan terveydenhuollon tehtävänä on terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy ja kärsimyksen lievittäminen. Eettisiä periaatteita on kuusi ja ne ovat: potilaan oikeus hyvään hoitoon, ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri sekä yhteistyö ja keskinäinen arvonanto. Terveydenhuollon eettiset periaatteet määrittävät myös ohjauksen perustaa ja lisäävät ymmärrystä eettisesti oikeasta tavasta toimia ohjaustilanteessa. Tältä perustalta ohjauksessa on eettisestä näkökulmasta huomioitava potilaan näkemys ja kokemus ja toisaalta ne velvoittavat hoitajan toimimaan potilaan parhaaksi yhteistyössä toisten saman ja muiden ammatin edustajien kanssa. Ohjauksen tavoite on puolestaan ymmärrettävissä terveydenhuollon etiikan tehtävän kautta: tavoitteena on potilaan hyvinvoinnin edistämisen. 3 Ammattietiikan suoja ja tuki Määritettäessä ohjauksen eettistä kontekstia, keskeisessä asemassa on myös ammattietiikka. Jokaista ammattia ohjaavat terveydenhuollon eettiset periaatteet, mutta yksilöidysti jokaisen ammatin oma ammattietiikka. Ammattietiikan tarkoituksena on sekä suojata että tukea ammattikunnan jäseniään tehtävässään. Ammattietiikka määrittää ammatin tehtävän yhteiskunnassa ja se voi olla joskus ristiriidassa kansalaisten vapauden ja yleisen etiikan kanssa. (2, 1). Tämä ammattietiikan määritelmä tarkoittaa sitä, että ohjaustilanteessa hoitajalla voi olla perusteet toimia potilaan kanssa ja toisaalta tekee ymmärrettäväksi hoitajan toiminnan. Ristiriita kansalaisten vapauden ja yleisen etiikan kanssa tarkoittaa sitä, että työssä voi joutua toimimaan tavalla, jota ei yksityishenkilönä voisi ilman laillisia seurauksia tehdä. Näitä ovat esimerkiksi kivun tuottaminen (pistokset, toimenpiteet), vapauden rajoittaminen tai elintapoihin puuttuminen. Ammattietiikan suojassa tällainen toiminta on kuitenkin perusteltua ja ymmärrettävää, jopa odotettavaa. Siten ammattietiikka auttaa ammattilaisia ymmärtämään oman toimintansa. Toisaalta se antaa olennaisen viestin myös potilaille: hoitajan toiminta tulee ymmärrettäväksi juuri sen ammattieettisten sitoumusten kautta.

4 Ohjauksessa yksilöt kohtaavat 8 Eettisestä näkökulmasta ohjauksen konteksti muodostuu siten laillisista, yhteisistä terveydenhuollon eettisistä lähtökodista ja ammattietiikasta. Näiden lisäksi mukana ovat myös jokaisen hoitajan omat eettiset käsitykset. Olennaista on kuitenkin huomata, että ohjauksen eettisenä perustana ei kuitenkaan yksinomaan voi olla hoitajan oma henkilökohtainen etiikka: hoitaja ei voi määritellä oman hoitamisen perustaa ainoastaan omista arvoista käsin, vaan vasta sekä laillinen, terveydenhuollon yhteinen ja ammatillinen lähtökohta tekevät myös ohjauksen kontekstissa toiminnasta ymmärrettävää ja perusteltua. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, ettei jokaisen hoitajan persoonallisella näkemyksellä olisi merkitystä. Yhteinen laillinen ja eettinen perusta luo taustan, jossa erilaiset hoitajat omine persoonineen ovat parhaimmillaan hoitotyön rikkaus ja vahvuus, joka auttaa kohtaamaan vähintäänkin yhtä värikkään ja arvokkaan potilaiden ja asiakkaiden joukon. (6.) Kysymys potilaista ja asiakkaista myös ohjauksen eettisessä keskustelussa onkin keskeisin. Paitsi hoitajilla, myös asiakkailla ja potilailla on oma eettinen näkemyksensä, joka ilmenee ohjauksen vuorovaikutustilanteessa. Tämä ei voi eikä saa hukkua laillisten, julkisten ja hoitajien yksityisten näkemysten joukkoon. Potilaan eettisen näkökulman huomioimatta jättäminen ohjauksessa on itse asiassa koko terveydenhuollon toiminnan tehtävän sivuuttamista: terveydenhuollon tehtävänä on juuri potilaan hyvinvoinnin turvaaminen ja siitä huolehtiminen. LOPUKSI Pohdinta potilasohjauksen eettisistä lähtökohdista johtaakin varsin laajoihin ja perustavanlaatuisiin kysymyksiin terveydenhuollon lähtökohdista. Ohjauksessa tapahtuva vuorovaikutus ei ole vain yksittäisten yksilöiden kohtaamista, vaan siinä kohtaavat etiikan näkökulmasta laillisin ja eettisin perustein määritetty ammattilainen ohjattavan. Se millainen ohjauksen eettinen konteksti on, ei olekaan hoitajan yksityinen asia, vaan toimintaa ohjaa silloin laajempi ammatti- ja yhteiskunta. Tämä tausta turvaa hoitajien toiminnan siinä mielessä, että hoitaja ei ole oman eettisen kontekstinsa pohdinnassa yksin tai suojaton, vaan yhteinen tausta tekee toiminnan ymmärrettäväksi, yhdistää työtovereihin ja antaa yhteisen päämäärän. Tämän vuoksi olisikin erittäin keskeistä, että jokaisessa hoitoyksikössä pohdittaisiin oman yksikön toimintaa ohjaavat eettiset periaatteet. Tämä ei tarkoita laillisista, yhteisistä terveydenhuollon periaatteista tai ammattietiikasta poikkeavaa linjaa, vaan näihin perustuvaa, yhtenäistä yksikön jokaisen työntekijän toimintaa ohjaavaa ja tukevaa perustaa. Potilasohjauksessa yksikön yhtenäinen eettinen konteksti siten paitsi tukee hoitajaa toiminnassaan ja valinnoissaan myös turvaa potilaalle mahdollisimman yhdenmukaisen ja samalta perustalta lähtevän potilasohjauksen. KIRJALLISUUS 1 Häyry M. Hyvä elämä ja oikea käytös. Historiallinen johdatus moraalifilosofiaan. Helsinki: Yliopistopaino 2002. 2 Airaksinen T. (toim.) Ammattien ja ansaitsemisen etiikka. Helsinki: Yliopistopaino 2002.

9 3 Airaksinen T. Moraalifilosofia. Juva: WSOY 1993. 4 Kääriäinen M, Kyngäs H.. Käsiteanalyysi ohjaus-käsitteestä hoitotieteessä. Hoitotiede 2005: 17(5). 5 www.etene.org (Terveydenhuollon eettiset ohjeet/etene) 6 Lahtinen M, Backman K. Naisnäkökulma hoitotyön etiikan teoriaan. Carol Gilligan ja välittämisen etiikka. Hoitotiede 2004: 16 (3).

10 HYVÄ POTILASOHJAUS PROSESSINA Iso-Kivijärvi Marketta, sairaanhoitajaopiskelija Keskitalo Outi, sairaanhoitaja Kukkola Katja, sairaanhoitajaopiskelija Ojala Pia, sairaanhoitaja Olsbo Annikki, osastonhoitaja Pohjola Mervi, sairaanhoitaja Väänänen Helena, laatupäällikkö 1 TAUSTAA Ohjausprosessin luonteeseen kuuluu, että ensin määritellään ohjauksen tarve, suunnitellaan ohjauksen kulku, toteutetaan ohjaus ja lopuksi arvioidaan ohjauksen onnistuminen ja vaikuttavuus. Tämä ohjausprosessi toteutuu potilaan hoidon kaikissa vaiheissa (1.). Ohjauksen tarpeen määrittelyyn ja toteutukseen vaikuttavat yksilön sekä yhteisön voimavarat. Sairastuminen aiheuttaa sekä sairastuneelle että hänen omaisilleen epävarmuuden, avuttomuuden ja turvattomuuden tunteita. Tilanteesta selviytymisessä on ensiarvoisen tärkeää, että potilas ja hänen läheisensä saavat tietoa sairaudesta, odotettavissa olevista tutkimuksista ja hoidoista. Tutkimusten mukaan tiedon saaminen mahdollistaa ja rohkaisee potilasta osallistumaan päätöksentekoon ja edistää valmiuksia itsensä hoitamiseen (2, 3, 4, 5). Lisäksi opetus ja ohjaus vähentävät ahdistusta ja pelkoa. (6.) Potilasohjauksessa korostuu tarpeiden määrittely, koska ohjauksen lähtökohtana tulee olla potilaan tarpeet. On tärkeää ottaa huomioon se, kuinka kauan potilas on sairastanut ja mitä hän jo tietää sairaudestaan. Huomioitava on myös se, että vastasairastunut potilas voi olla kriisivaiheessa, jolloin hänen vastaanottokykynsä ohjauksen suhteen ei ole paras mahdollinen. Luomassamme potilasohjauksen mallissa (Kuvio 1) on yksilöity potilaan ohjauksen painoalueita hoitopolun eri vaiheissa sairaanhoitajan toteuttamana. Esimerkkinä on käytetty