tieteessä Anna-Mari Viita ETM, M.Sc. (Health Economics) Novartis Finland Oy Jarmo Hahl KTM AT, Medical Affairs Consulting Oy (Medaffcon) Heikki Ekroos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri HUS heikki.ekroos@hus.fi Keuhkoahtaumapotilaiden kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus Suomessa Lähtökohdat Keuhkoahtaumatautipotilaiden kuntoutus välittömästi sairaalahoitoa vaatineen pahenemisvaiheen jälkeen parantaa potilaan vointia, ehkäisee uusia pahenemisvaiheita ja vähentää kuolleisuutta. Tutkimusnäytön lisäksi päätelmää tukee käytännön kokemus Porvoon sairaalan kuntoutusmallista. Myös kuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta on tutkittu jonkin verran, ei kuitenkaan Suomessa. Menetelmät Keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta arvioitiin päätösanalyyttisesti suomalaisen yhteiskunnan näkökulmasta. Kuntoutuksen vaikuttavuutta kuvaavat tunnusluvut perustuvat kirjallisuuteen. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoidon ja kuntoutuksen toteutuksen edellyttämä terveydenhuollon voimavarojen käyttö pohjautuu asiantuntija-arvioihin kliinisestä käytännöstä. Voimavarat arvotettiin käyttäen terveydenhuollon keskimääräisiä yksikkökustannuksia Suomessa. Tulokset Keuhkokuntoutuksen inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde verrattuna tavanomaiseen hoitoon ilman kuntoutusta oli 12 326 euroa laatupainotettua elinvuotta (QALY) kohti ja suhdeluku vaihteli herkkyysanalyyseissä välillä 6 500 17 700 e/qaly. Yhden pahenemisvaiheen ehkäisyn kustannus oli 4 950 euroa ja yhden vältetyn kuoleman 6 187 euroa. Päätelmät Keuhkoahtaumataudin sairaalahoitoa vaativan pahenemisvaiheen jälkeisen kuntoutuksen on osoitettu ehkäisevän tehokkaasti uusia pahenemisvaiheita ja vähentävän kuolleisuutta seuraavan vuoden aikana. Kahdesti viikossa 12 viikon ajan toteutettu kuntoutusohjelma näyttää olevan Suomen oloissa kustannusvaikuttava interventio, mikäli tämän ns. Porvoon mallin mukaisen kuntoutuksen vaikuttavuus vastaa kansainvälisissä tutkimuksissa raportoitua ja yhteiskunta on valmis maksamaan terveysvaikutuksista vähintään 12 300 euroa laatupainotettua elinvuotta kohden. Vertaisarvioitu VV Keuhkoahtaumatauti (chronic obstructive pulmonary disease eli COPD) on yleinen, estettävissä ja hoidettavissa oleva sairaus, jonka merkittävin yksittäinen riskitekijä on tupakointi (1). Sen esiintyvyydeksi 20 69-vuotiaassa suomalaisväestössä on arvioitu 9,4 % (2). Keuhkoahtaumataudin hoito, erityisesti taudinkuvaan kuuluvien vakavien pahenemisvaiheiden sairaalahoito, sitoo merkittävän määrän terveydenhuollon voimavaroja. Kansainvälisesti sairaalahoidon osuus hoidon kokonaiskustannuksista vaihtelee 52 ja 84 %:n välillä (3). Taudin pahenemisvaiheiden vähentämiseen tähtäävät interventiot ovat siten tervetulleita. Keuhkokuntoutuksesta on tullut lääkehoidon ohella tärkeä osa keuhkoahtaumataudin hoitoa. Käytännöt vaihtelevat eri maissa sen suhteen, kuntoutetaanko potilaita heidän tilansa ollessa vakaa vai välittömästi sairaalahoitoa vaatineen pahenemisvaiheen jälkeen (4). Suomessa on vallalla jälkimmäinen käytäntö. Porvoon sairaalassa keuhkokuntoutusjaksoa on vuodesta 2009 lähtien tarjottu kotiutettaville potilaille, joille kuntoutus keuhkolääkärin tekemän arvion mukaan soveltuu (kuvio 1). Kuntoutus on pääsääntöisesti tarkoitettu vaikeaa tautia sairastaville potilaille, jotka ovat fyysisesti inaktiivisia (kuuden minuutin kävelykokeen tulos alle 350 m). Potilas osallistuu lääkärin lähettämänä 12 viikon ajan kahdesti viikossa kuntoutukseen, joka toteutetaan fysioterapeutin ohjaamissa pienryhmissä. Fyysisten harjoitusten 803
Kirjallisuutta 1 GOLD 2011 (viitattu 28.2.2013). www.goldcopd.org 2 Kotaniemi J-T, Sovijärvi A, Lundbäck B. Chronic obstructive pulmonary disease in Finland: Prevalence and risk factors. COPD: J Chronic Obstruct Pulmon Dis 2005;3:331 9. 3 Wouters EFM. Economic analysis of the confronting COPD survey: an overview of results. Resp Med 2003;97(C):S3 S14. 4 Puhan MA, Spaar A, Frey M ym. Early versus late pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients with acute exacerbations: a randomized trial. Respiration 2012;83:499 506. 5 Andersson FL, Svensson K, Gerhardsson de Verdier M. Hospital use for COPD patients during the last few years of their life. Respir Med 2012;100:1436 41. 6 Hujanen T, Kapiainen S, Tuominen U, Pekurinen M. Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2006. Stakesin työpapereita 3/2008. 7 Kelan tilastotietokanta Kelasto (viitattu 28.2.2013). http://raportit. kela.fi/ibi_apps/wfservlet?ibif_ ex=nit130al 8 SLD Medula tietokanta (viitattu 28.2.2013). 9 Tilastokeskus (viitattu 28.2.2013). http://193.166.171.75/database/ statfin/hin/jmhi/jmhi_fi.asp 10 Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following excacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;10. DOI: 10.1002/14651858.CD005305. pub3. 11 Suissa S, Dell Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2011-201518. 12 Mazur W, Kupiainen H, Pitkäniemi J ym. Comparison between the disease-specific Airways questionnaire 20 and the generic 15D instruments in COPD. Health and Quality of Life Outcomes 2011;9:4. 13 Spencer M, Briggs AH, Grossman RF, Rance L. Development of an economic model to assess the cost effectiveness of treatment interventions for chronic obstructive pulmonary disease. Pharmacoeconomics 2005; 23: 619 37. 14 Spencer S, Jones PW, for the GLOBE Study Group. Time course of recovery of health status following an infective exacerbation of chronic bronchitis. Thorax 2003;58:589 93. 15 Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001;56:779 84. kuvio 1. Keuhkokuntoutuksen vaiheet. Keuhkolääkärin arvio kuntoutustarpeesta Fyysinen liikkumattomuus Oireet Fysioterapeutin arvio Kuntoutus Väliarvio viikolla 6 Kuntoutus Loppuarvio viikolla 12 ohella kuntoutusohjelmaan sisältyy ravitsemusterapeutin luento. Lisäksi potilasta ohjeistetaan liikkumaan omatoimisesti kotona päivittäin. Kuntoutusjakson alussa ja lopussa potilas suorittaa kuuden minuutin kävelykokeen ja lihasvoimaa mittaavat testit. Hoitava lääkäri arvioi kuntoutuksen tuloksen potilaan normaalin seurantakäynnin yhteydessä. Käytännön kokemus on osoittanut, että kuntoutus parantaa selvästi potilaan vointia ja ennustetta. Jotta terveydenhuollon niukat voimavarat voidaan kohdentaa optimaalisesti, uusien menetelmien käyttöönottoa koskevan päätöksenteon tueksi tarvitaan vaikuttavuustiedon lisäksi näyttöä myös menetelmien kustannusvaikuttavuudesta eli käytettyjen voimavarojen ja terveyshyötyjen välisestä suhteesta. Tässä artikkelissa arvioidaan pahenemisvaiheen jälkeen toteutettavan keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta Suomessa yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen menetelmänä on kustannusvaikuttavuusanalyysi, jossa keuhkokuntoutusta verrataan kuntouttamatta jättämiseen päätösanalyyttisesti. Kuntoutuksen vaikuttavuutta kuvaavat tunnusluvut sekä arviot keuhkoahtaumataudin ja sen pahenemisvaiheiden vaikutuksista potilaan terveyteen liittyvään elämänlaatuun perustuvat kirjallisuuteen. Laskelmat kuntoutuksen toteutuksen ja pahenemisvaiheiden sairaalahoidon edellyttämästä terveydenhuollon voimavarojen käytöstä perustuvat asiantuntija-arvioihin. Voimavarat arvotettiin käyttäen terveydenhuollon keskimääräisiä yksikkökustannuksia Suomessa. Kustannukset Kustannuksista otettiin huomioon kuntoutusohjelman järjestämisestä, pahenemisvaiheen hoidosta ja potilaan kuolemaa edeltävästä hoidosta terveydenhuoltojärjestelmälle ja potilaalle aiheutuvat suorat kustannukset. Kuntoutuksella ei oleteta olevan vaikutusta keuhkoahtaumataudin normaaliin ylläpitohoitoon, joten sen kustannukset jätettiin huomioimatta. Myös mahdolliset tuottavuuskustannukset jätettiin analyysin ulkopuolelle. Kuntoutusjakson kustannukset potilasta kohden laskettiin arvioimalla Porvoon mallin mukaisen keuhkokuntoutuksen toteutukseen tarvittava terveydenhuollon ammattihenkilöiden työpanos ja arvottamalla se keskimääräisillä yksikkökustannuksilla (taulukko 1). Ravitsemusterapeutin luennon kulut kuntoutettavaa kohden saatiin jakamalla ravitsemusterapeutin käyntikustannus kuntoutusryhmän tavanomaisella koolla (viisi potilasta). Matkakustannuksina käytettiin perusterveydenhuollon palvelujen käyttöön liittyviä matkakuluja, sillä kuntoutusohjelman onnistuminen edellyttää suhteellisen lyhyttä välimatkaa kuntoutuspaikan ja potilaan asuinpaikan välillä. Sairaalahoitoa vaativan pahenemisvaiheen kustannukset laskettiin vastaavasti arvioimalla pahenemisvaiheen edellyttämä terveydenhuollon voimavarojen kulutus ja arvottamalla se niiden keskimääräisillä yksikkökustannuksilla (taulukko 2). Sairaalasta kotiutumisen jälkeen jatkuvan lääkehoidon kustannukset laskettiin arvonlisäverottomina vähittäishintoina. Lääkekustannuksista huomioitiin ainoastaan pahenemisvaiheen hoitoon käytettävä lääkitys, ei jatkuvaa ylläpitohoitoa. Erikseen raportoidut lääkehoidon kustannukset sisältävät siten vain avohoidon lääkkeet, sairaalassa käytetyt lääkkeet sisältyvät sairaalahoitojaksojen kustannuksiin. Ruotsalaisen rekisteritutkimuksen perusteella oletettiin, että puolet keuhkoahtaumatautia sairastavista kuolee sairaalassa ja puolet kotona (5). Potilaan sairaalassa tapahtuvaa kuolemaa oletettiin edeltävän keskimääräinen 5,5 päivän 804
tieteessä Taulukko 1. Keuhkokuntoutuksen edellyttämä terveydenhuollon voimavarojen käyttö ja niiden kustannukset potilasta kohden. Kustannuslaji Yksikkökustannus, e Käyttö, lkm Kustannukset, e Fysioterapiaryhmä 35,95 23 826,96 Ravitsemusterapeutti 74,21 1 14,84 1 Matkakulut 14,69 24 352,67 Yhteensä/potilas 1 194,47 1 74,21/5 = 14,84 16 Hurst JR, Vestbo J, Anxueto A ym. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2010;363:1128 38. 17 Seymour JM, Moore L, Jolley CJ ym. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax 2010;65:423 8. 18 Garcia-Aymerich J, Serra I, Gomez FP ym. Physical activity and clinical and functional status in COPD. Chest 2009;136:62 70. 19 Waschki B, Kirsten A, Holz O ym. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140:331 42. 20 Moy ML, Teylan M, Weston NA, Gagnon DR, Garshick E. Daily step count predicts acute exacerbations in a US cohort with COPD. PLoS One 2013 4;8(4):e60400. doi: 10.1371/journal.pone.0060400. Taulukko 2. mittainen hoitojakso taudin pahenemisvaiheen vuoksi. sta aiheutuvaksi kustannukseksi saatiin täten 1 614 euroa. Yksikkökustannukset perustuvat raporttiin terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannuksista Suomessa (6), lukuun ottamatta ambulanssikuljetusta (7) ja lääkehoitoa (8). Kustannukset on tarvittaessa muutettu nykyarvoon soveltaen terveydenhuollon kustannuksiin kunnallistalouden terveystoimen hintaindeksiä ja matkakuluihin elinkustannusindeksiä (9). Terveysvaikutukset Analyysi huomioi kuntoutuksen vaikutukset pahenemisvaiheiden ilmaantumiseen ja kuolleisuuteen vuoden aikana kuntoutuksen alkamisesta. Käytetyt vaikuttavuusarviot perustuvat Cochrane-katsaukseen (10), jonka mukaan keuhkokuntoutuksella on pahenemisvaiheita ehkäisevä (RR = 0,398) ja kuolleisuutta vähentävä (RR = 0,478) vaikutus. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen edellyttämä terveydenhuollon voimavarojen käyttö ja niiden kustannukset. Kustannuslaji Yksikkökustannus, e Käyttö, lkm Kustannukset, e Tehohoitopäivä 2 907,14 0,05 1 145,36 Hoitojakso 3 227,47 1 3 227,47 Päivystyskäynti 330,98 1 330,98 Matkakulut 7,35 0,33 2 2,42 Ambulanssikuljetus 157,83 0,67 2 105,75 Fysioterapiakäynti 50,00 1 50,00 Lääkehoitopäivä 3 2,14 10 21,40 Yhteensä/pahenemisvaihe 3 883,37 1 Potilaista 5 %:n oletettiin tarvitsevan tehohoitoa. 2 Potilasta 67 %:n oletettiin saapuvat päivystykseen ambulanssilla ja 33 %:n muulla kulkuneuvolla. 3 Antibiootti + oraalinen steroidi + mukolyytti Suissa ym. raportoivat pitkän ajan seurantatutkimuksessa pahenemisvaiheen (0,378) ja kuoleman (0,192) vuosittaiset todennäköisyydet, jotka eksponentiaalisella jakaumaoletuksella vastaavat kuuden kuukauden todennäköisyyksiä 0,172 ja 0,092 (11). Näihin todennäköisyyksiin sovellettiin Cochrane-katsauksessa havaittuja riskisuhteita. Lopullisessa analyysissä pahenemisvaiheen kuuden kuukauden todennäköisyys oli ilman kuntoutusta 0,172 ja kuntoutetuilla 0,073. n todennäköisyydet olivat vastaavasti 0,092 ja 0,045. Mallinnetut terveysvaikutukset (pahenemisvaiheet, kuolema) arvotettiin myös vaikutuksena potilaiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Oletus elämänlaadusta perustuu suomalaiseen, 739 valikoimatonta keuhkoahtaumapotilasta koskevaan tutkimukseen, jossa keskimääräinen terveyteen liittyvää elämänlaatua kuvaava utiliteettiarvo 15D-mittarilla (asteikolla 0 1) oli 0,79 (12). n utiliteettiarvoksi on määritelty 0. Taudin pahenemisvaiheen oletettiin lisäävän potilaiden utiliteettiarvon alenemaa eli poikkeamaa täydellisestä elämänlaadusta (arvosta 1) 1,88-kertaisesti. Oletus perustuu havaintoihin, joiden mukaan vakava pahenemisvaihe keskivaikeaa tai vaikeaa tautia sairastavilla syvensi tätä alenemaa keskimääräinen 1,79 1,98-kertaisesti (keskiarvo 1,88) kolmen kuukauden aikana (13). Toipumisajan on myös osoitettu olevan kohtuullisen pitkä (14) ja pahenemisvaiheen negatiiviset vaikutuksen elämänlaatuun havaitaan selvästi vielä puoli vuotta tapahtuman jälkeen. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi Kustannus-vaikuttavuusanalyysiä varten rakennettiin päätösanalyyttinen malli, joka mallintaa keuhkoahtaumapotilaiden tilan pahenemisvaiheet ja kuolleisuuden vuoden aikana kahdessa kuuden kuukauden syklissä. Mallin lähtötilanteessa potilas joko saa tai ei saa keuhkokuntoutusta kuntoutuskriteerit täyttäneen pahenemisvaiheen jälkeen ja analyysi perustuu näiden kahden vaihtoehtoisen haaran keskinäiseen vertailuun pahenemisvaiheiden, kuolemien, kustannusten ja elämänlaadun osalta (kuvio 2). Mallin kuhunkin haaraan siirtymisen todennäköisyydet (eli potilaiden tilan muutosten todennäköisyydet), kustannukset (terveydenhuollon voimavarojen käyttö) ja utiliteettiarvot (terveyteen liittyvä elämänlaatu) on esitetty edellä. 805
kuvio 2. Päätösanalyyttisen mallin rakenne. Kuntoutuskriteerit täyttävä keukoahtaumapotilas Ei kuntoutusta Kuntoutus Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heikki Ekroos: konsultointi (Boehringer-Ingelheim, GSK, Leiras), asiantuntijalausunto (Leiras, Pfizer), luentopalkkiot (Allmiral, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Leiras, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Spira Oy), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Allmiral, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Leiras, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche, Spira Oy) Jarmo Hahl: konsultointi (Novartis Finland Oy) Anna-Mari Viita: ei sidonnaisuuksia. Koska mallin lähtöarvot ovat peräisin useasta lähteestä, niihin liittyy epävarmuutta. Tätä oletusten analyysin tuloksiin aiheuttamaa epävarmuutta testattiin yksisuuntaisilla herkkyysanalyyseilla kriittisten muuttujien osoittamiseksi ja kustannusvaikuttavuuden luotettavan vaihteluvälin arvioimiseksi. Tulokset Perustapaus Keuhkoahtaumapotilaan kuntoutuksella saavutettiin vuodessa 0,041 laatupainotettua elinvuotta 511 euron lisäkustannuksella. Kuntoutuksen inkrementaaliseksi kustannusvaikuttavuussuhteeksi verrattuna tavanomaiseen, ilman kuntoutusta toteutettavaan hoitoon saatiin siten 12 326 euroa laatupainotettua elinvuotta kohden. 100 potilaan kuntoutuksella voitiin ehkäistä 10 pahenemisvaihetta vuodessa. Yhden kuntoutuksen avulla ehkäistyn pahenemisvaiheen kustannukset olivat 4 950 euroa. Vastaavasti 100 potilaan kuntoutuksella voitiin välttää 8 kuolemaa vuodessa ja yhden vältetyn kuoleman hinnaksi tuli 6 187 euroa. Herkkyysanalyysit Analyysin tulosten herkkyyttä mallin oletuksille testattiin yksisuuntaisilla herkkyysanalyyseillä muuttamalla kaikkien muuttujien arvoa 20 % oletusarvon molemmin puolin. Herkkyysanalyysit ovat tarpeen mm. käytettyihin vaikuttavuusestimaatteihin todennäköisesti liittyvän, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia koskevan harhan vuoksi. Herkkyysanalyysien tulokset (kuvio 3) osoittivat tulosten olevan herkimmät oletuksille pahenemisvaiheen ja kuoleman todennäköisyyksistä ilman kuntoutusta, kuntoutuksen kustannuksista sekä elämänlaadusta ilman pahenemisvaihetta. Perusanalyysin tulokset olivat kuitenkin suhteellisen vakaat: mallin herkimpien muuttujien ääriarvoilla kuntoutuksen inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde vaihteli välillä 6 564 17 742 e/qaly. en ehkäisyn kustannusten kannalta herkimmät muuttujat olivat pahenemisvaiheen todennäköisyydet kuntoutetuilla ja kuntouttamattomilla sekä kuntoutuksen ja pahenemisvaiheen kustannukset. Näiden muuttujien testatuilla ääriarvoilla yhden pahenemisvaiheen ehkäisyn kustannukset vaihtelivat 2 563 ja 8 770 euron välillä. n välttämisen kustannusten arvioinnissa herkimmät muuttujat olivat kuoleman todennäköisyys ilman kuntoutusta, kuntoutuksen kustannukset sekä pahenemisvaiheen todennäköisyydet kuntoutetuilla ja kuntouttamattomilla. Näiden muuttujien ääriarvoilla yhden vältetyn kuoleman kustannukset vaihtelivat 3 295 ja 9 847 euron välillä. Pohdinta Porvoon mallilla toteutetun keuhkokuntoutuksen inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde verrattuna tavanomaiseen hoitoon ilman kuntoutusta oli analyysimme mukaan 12 326 e/ QALY. Jos tätä verrataan esimerkiksi sairausvakuutuksesta korvattavien lääkevalmisteiden vastaaviin tunnuslukuihin tai yleisesti hyväksyttyyn kustannusvaikuttavuuden raja-arvoon (30 000 e), voidaan keuhkokuntoutuksella saavutettavien terveysvaikutusten lisähintaa pitää erittäin kohtuullisena. Kun tarkastellaan kuntoutuksen lisäkustannusta yhtä vältettyä pahenemisvaihetta (4 950 e) tai kuolemaa (6 187 e) kohti, vaikutelma keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuudesta vahvistuu edelleen. 806
tieteessä henemisvaiheita, ja taudin edetessä ne sekä lisääntyvät että muuttuvat entistä vakavammiksi (16). Ehkäisemällä pahenemisvaiheiden riskiä vähennetään samalla ratkaisevasti inhimillistä tautikuormaa ja terveydenhuollon voimavarojen käyttöä. Englantilaisessa tutkimuksessa kuntoutukseen osallistuneista potilaista 7 %, mutta tavanomaista hoitoa saaneista verrokeista 33 % joutui sairaalaan uuden pahenemisvaiheen vuoksi kolmen kuukauden seurannan aikana (17). Kahdeksan viikon mittainen, kahdesti viikossa kahden tunnin ajan toteutettu kuntoutusohjelma pienensi siten sairaalahoitoon johtavan pahenemisvaiheen riskiä 80 %. Cochrane-katsaukseen (10) sisältyneissä kuntoutustutkimuksissa riski pieneni 60 %, joten siihen perustuvaa oletustamme Porvoon kuntoutusmallin vaikuttavuudesta voidaan pitää jopa varovaisena. Kuntoutuksen on osoitettu myös parantavan kuntoutettavien elämänlaatua Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) ja St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) -mittareilla arvioituna (4,17). Erityisesti CRQ:n dyspnea ja emotion -asteikkojen sekä SGRQ:n total ja activity limitation -asteikkojen pistemäärissä kuntoutus aikaansai kliinisesti merkittäviä parannuksia. Tautispesifisillä mittareilla havaittu elämänlaadun koheneminen ei kuitenkaan ole suoraan muunnettavissa laatupainotettujen elinvuosien mittaamiseen tarvittaviksi utiliteettiarvoiksi. Mallimme ei näin ollen huomioi kuntoutuksen suoria myönteisiä elämänlaatuvaikutuksia, vaan ainoastaan taudin pahenemisvaiheeseen liittyvä elämänlaadun aleneminen vaikuttaa laatupainotettujen elinvuosien määrään. Miksi keuhkoahtaumataudin kuntoutus pahenemisvaiheen jälkeen on kliinisesti vaikuttavaa ja kustannusvaikuttavaa? Hyperinflaation aiheuttama hengenahdistuksen kokeminen on avainasia. Kun potilas oppii ymmärtämään, mitä on hengästyminen ja mitä on hengenahdistus, liikkuminen alkaa sujua paremmin. Lisääntynyt fyysinen aktiviteetti vähentää hengenahdistusta ja jopa systeemistä inflammaatiota (18). Liikunta parantaa keuhkoahtaumapotilaan ennustetta. Käveleminen noin 6 500 askelta päivässä todennäköisesti vähentää sairaalahoitoon johtavan pahenemisvaiheen riskiä verrattuna 3 200 askeleeseen (19). Päivittäisten askelten määrän putoaminen 1 000:lla lisää pahenemiskuvio 3. Keuhkokuntoutuksen inkrementaalisen kustannusvaikuttavuuden (e/qaly) vaihtelu lähtöarvojen välillä (+/ 20 %). Yksisuuntaisten herkkyysanalyysien tulokset. en todennäköisyys, ei kuntoutusta Kuntoutuksen kustannus Utiliteetti, ei pahenemisvaihetta n todennäköisyys, ei kuntoutusta en todennäköisyys, kuntoutus en kustannus Vuodeosastohoitopäivien lukumäärä Vuodeosastohoitopäivien kustannus Utiliteetti, pahenemisvaihe n kustannus n todennäköisyys, kuntoutus 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 euroa Tulokset perustuvat keskimääräiseen suomalaiseen kustannustasoon terveydenhuollossa. Lisäksi oletetaan, että Porvoon mallin mukaisen kuntoutuksen vaikuttavuus vastaa Cochrane -katsauksessa raportoitua (10). Katsaukseen sisältyvien tutkimusten tulosten mahdollinen (tutkimusasetelmiin liittyvä) harhaisuus on pyritty ottamaan huomioon herkkyysanalyyseillä. Keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta Suomessa ei tietääksemme ole aiemmin tutkittu, ja ulkomaisia tutkimuksiakin on julkaistu suhteellisen vähän. Griffiths ym. vertasivat kuuden viikon mittaista, 18 käyntiä sisältävää keuhkokuntoutusohjelmaa tavanomaiseen hoitoon ilman kuntoutusta satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 200 keuhkoahtaumapotilasta (15). Kuntoutusohjelman toteuttaminen korkeintaan 20 potilaan ryhmälle maksoi 12 120 puntaa. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi osoitti, että vuoden tarkastelujakson aikana kuntoutus oli tavanomaista hoitoa vaikuttavampaa ja suurella todennäköisyydellä jopa kustannuksia säästävää. Keuhkoahtaumataudista on viime vuosina saatu uutta tutkimustietoa, jonka mukaan pahenemisvaiheilla on taipumus ennustaa uusia pa- 807
Liikunta parantaa keuhkoahtaumapotilaan ennustetta. vaiheen riskiä 29 % (20). Kun kuntoutusjakson jälkeen liikunnan määrä kasvaa ja myös pysyy riittävällä tasolla, sairaalahoitoon johtavat pahenemisvaiheet vähenevät ja terveydenhuollon voimavaroja säästyy. Tässä tutkimuksessa on analysoitu vain keuhkoahtaumataudin liikunnallista kuntoutusta, muta liittämällä siihen muitakin interventioita, kuten tupakasta vieroituksen, keuhkoahtaumataudin ensihoitopäivän ja omahoitoohjeet, päästään todennäköisesti vieläkin parempiin tuloksiin. Tuloksemme viittaavat siihen, että keuhkoahtaumataudin kuntoutus pahenemisvaiheen jälkeen on kustannusvaikuttava interventio, jonka laajamittaisella käyttöönotolla olisi mahdollista lisätä terveydenhuollon tehokkuutta. Analyysimme keskeisin rajoitus on oletus, että Porvoon mallin mukaisen keuhkokuntoutuksen vaikuttavuuden oletettiin vastaavan kansainvälisiä tutkimuksia yhdistäneen meta-analyysin tuloksia. Nyt tarvitaankin lisää suomalaista tutkimusta kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta, koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille sekä toivottavasti panostuksia myös rahoitukseen. n Tämä asiasta tiedettiin Keuhkoahtaumatautipotilaan kuntoutus sairaalahoitoa vaatineen pahenemisvaiheen jälkeen on kliinisesti vaikuttava interventio. Kansainvälisten tutkimusten perusteella keuhkokuntoutuksen kustannusvaikuttavuudesta on näyttöä. Tämän tutkimus opetti Keuhkokuntoutuksen inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde verrattuna tavanomaiseen hoitoon oli 12 323 e/qaly. Kustannus ehkäistyä pahenemisvaihetta kohti oli noin 5 000 ja vältettyä kuolemaa kohti 6 000 euroa. Porvoon mallilla toteutettu keuhkokuntoutus on kustannusvaikuttava interventio Suomessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Cost-effectiveness of pulmonary rehabilitation in Finland 808
tieteessä english summary Anna-Mari Viita Jarmo Hahl Heikki Ekroos M.D., Ph.D. Porvoo hospital The Hospital District of Helsinki and Uusimaa heikki.ekroos@hus.fi Cost-effectiveness of pulmonary rehabilitation in Finland Background Outpatient pulmonary rehabilitation programmes initiated in COPD patients who have recently suffered an exacerbation requiring hospital care improve patients well-being and reduce hospital readmissions and mortality. Evidence from international studies suggests that such programmes are also cost-effective, but no Finnish studies on the subject have been done. Methods The cost-effectiveness of a 12-week pulmonary rehabilitation programme which is based on physical exercise and has been used in Porvoo hospital since 2009 was evaluated. The evaluation was based on a decision-analytic model, taking into account efficacy parameters derived from the literature and Finnish health care costs reflecting local clinical practice. The analysis was made from a societal perspective without consideration of indirect costs. Results The incremental cost of adding pulmonary rehabilitation to standard care was 511 and the additional benefit produced was 0.041 quality-adjusted life years (QALYs), resulting in an incremental costeffectiveness ratio (ICER) of 12,326 /QALY. The incremental cost for preventing one exacerbation was 4950 and for preventing one death 6187. One-way sensitivity analyses confirmed the robustness of the results. Conclusions Even though the threshold for societal willingness to pay for health gains is not determined in Finland, the pulmonary rehabilitation programme used in Porvoo produced cost per QALY ratios well within boundaries usually considered cost-effective. Given that the effectiveness of the Porvoo rehabilitation model equals that of international programmes, pulmonary rehabilitation in Finland is likely to constitute rational use of health-care resources. 808a