Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry Finlands Ergoterapeutförbund rf Kirjaamissuositus potilaskertomusdokumentaatiossaa 1
Sisältö TOI-nimikeet, joita käytetään tarkentimena kansalliselle otsikolle 4 Kansalliset otsikot, joita käytetään sellaisenaan ilman nimikkeistön nimikkeitä 6 Kansalliset otsikot, joissa kaikki nimikkeistön nimikkeet ovat käytössä tarkentimina tekstin jäsentämiseen 7 T oimintaterapian dokumentaatio potilas kertomukseen on yksi näkyvimmistä keinoista tuoda julki omaa ammattialaa ja työn vaikuttavuutta sen lisäksi, että se on toimintaterapeutin lakisääteinen velvollisuus. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjes tämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009) Suomeen ollaan rakentamassa sähköistä potilastiedon arkistoa. Yhtenäinen kansallinen arkisto on sekä tiedon loppusijoituspaikka että tietoa terveydenhuollon organisaatiosta toiseen välittävä arkisto. Tämä edellyttää rakenteistetun eli tietojärjestelmän tukeman tiedon yhtenäistä tuottamistapaa. Yhtenäisyys edellyttää mm. kansallisesti sovittujen otsikoiden ja erilaisten luokitusten käyttöä otsikoiden tarkentimina ja tekstin jäsentämiseen. Toimintaterapia nimikkeistö on yksi virallisista luokituksista, joita sähköisissä potilaskertomuksissa käytetään riippu matta itse tietojärjestelmästä. Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry Ulkoasu Olli Luotonen Julkaisu löytyy sähköisenä osoitteessa www.toimintaterapeuttiliitto.fi
Tässä suosituksessa otetaan kantaa Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden yhteensovittamiseen kansallisiin otsikoihin. Suositus perustuu sekä Suomen Kuntaliiton koordinoimassa NIKO-ryhmässä käytyihin keskusteluihin että muutamiin kirjaamis kokeiluihin eri puolilla maata ja vuoden 2010 aikana toteutettuihin TOI ry:n alueellisiin koulutuksiin. Suositus on TOI ry:n hallituksen hyväksymä ja sitä ovat olleet laatimassa NIKO ryhmän jäsen Virpi Aralinna ja varajäsen, toimintaterapeutti Susanna Savela. Suosituksesta on konsultoitu Erityisasiantuntija Tupu Holmaa Suomen Kuntaliitosta. Suositus on tarkoitettu sekä julkisella että yksityisellä ja kolmannella sektorilla työskentelevien käyttöön. Potilastietojärjestelmässä on sovittu käytettäväksi 27 kansallista otsikkoa, joiden mukaan tieto tallennetaan kansalliseen arkistoon. Toimintaterapeuttien on tarkoituksenmukaista käyttää vain osaa näistä kansallisista otsikoista. Nimikkeistön nimikkeiden kaikkia kolmea tasoa voi käyttää, mutta suositukseen ei kolmatta eli yksityiskohtaisinta toimintaterapiapalvelun tasoa kirjata näkyviin. Poikkeuksena tähän suositellaan apuvälinepalvelun osalta tarkempaa kirjausta. Mikäli kolmatta tasoa haluaa käyttää, on se luontevaa kirjata vastaavan kakkostason kanssa saman kansallisen otsikon yhteyteen. Lähtökohta on se, että yksi nimikkeistön nimike voi sijoittua vain yhden otsikon alle. Poikkeuksen tästä muodostavat kansalliset otsikot Väliarvio, Loppuarvio ja Lausunto. Suositus on tarkoitettu kirjaamismalliksi myös siinä tilanteessa, kun käytössä oleva potilastietojärjestelmä ei vielä tue kirjaamisen rakenteisuutta tai esim. yksityisellä ammatinharjoittajalla ei ole käytettävissä potilastietojärjestelmää. Rakenteisuudella tarkoitetaan koodatun tiedon käyttöä dokumentaatiossa. Jotta rakenteisuus on mahdollista, tulee nimikkeiden olla tietojärjestelmissä valmiina valikkoina, jolloin kirjaaminen nopeutuu ja kirjausvirheet vähenevät. Nimikkeitä voi käyttää myös vapaassa tekstissä. Nimikkeistössä jokaisella nimikkeellä on tunnistekoodi (esim. T121). Koodeja ei tarvitse kirjata näkyviin potilaan kertomukseen, vaan ne tuotetaan järjestelmään taustatiedoksi tai ne voivat toimia nimikkeen hakutoiminnon apuna. Yhteenveto on lisänäkymä, ei kansallinen otsikko. Sille näkymälle siirtyvät Väliarvio- ja Loppuarvio otsikoilla kirjatut tekstit. Yhteenveto-näkymän kautta tiedot tallentuvat kansalliseen arkistoon. Kirjaamissuositus potilaskertomusdokumentaatiossaa 3
TOI-nimike, jota käytetään tarkentimena kansalliselle otsikolle. Kansallinen otsikko Kansallisen otsikon sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa Alustava toimintaterapiatarpeen selvittäminen (RT110) Esitiedot (anamneesi) Asiakkaan elämäntilanteen selvittäminen (RT120) Toimintakokonaisuuksien hallinnan arviointi (RT130) Ympäristössä selviytymisen arviointi (RT140) Taitojen arviointi (RT150) Toimintavalmiuksien arviointi (RT160) Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksien arviointi (RT190) Suunnitelma toimintamahdollisuuksien edistämiseksi (RT210) Toimintakokonaisuuksien hallinnan edistäminen (RT230) Ympäristössä selviytymisen edistäminen (RT240) Taitojen vahvistaminen toiminnassa (RT250) Toimintavalmiuksien parantaminen (RT260) Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksien edistäminen (RT290) Toimintamahdollisuuksien hallintaa edistävä neuvonta ja ohjaus (RT310) Taitojen vahvistamista edistävä neuvonta ja ohjaus (RT320) Toimintavalmiuksien parantamista edistävä neuvonta ja ohjaus (RT330) Ympäristössä selviytymistä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT340) Kuntoutuspalveluiden käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT370) Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksia edistävä neuvonta ja ohjaus (RT390) Muiden toimintaa mahdollistavien tekijöiden arviointi (RT170) Ortoositarpeen arviointi (RT171) Apuvälinetarpeen arviointi (RT172) Muiden toimintaa mahdollistavien tekijöiden edistäminen (RT270) Ortoosin valmistus (RT271) Ortoosin sovitus, luovutus, käytön opetus ja seuranta (RT272) Apuvälineen valmistus (RT273) Apuvälineen sovitus, luovutus, käytön opetus ja seuranta (RT274) Ortoosien käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT350) Apuvälineiden käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT360) Toimintakyky Kuntoutus Apuvälineet Potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamia tietoja oireista, sairauksista, kuntoutuksesta ja niihin vaikuttavista tekijöistä. Potilaan kyky selviytyä päivittäisten toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä toimintakyvyn muutokset kuntoutus- tai terapiajakson aikana. Käytetty toimintakykymittari tai arviointimenettely sekä potilaan oma arvio toimintakyvystään ja siinä tapahtuneista muutoksista. Toimintakyky-ydintieto on tarkoitukseen yleisesti hyväksyttyjen mittaus- ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehty arvio henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Suoriutumiseen vaikuttavat myös ympäristötekijät kuten esteettömyys, asenteet, käytössä oleva teknologia ja toisen henkilön apu. Työkykyarviossa toimintakyky-ydintietoa tarvitaan työn vaatimusten ja henkilön toimintakyvyn mahdollisten ristiriitojen selvittämiseen ja elin- ja työolojen kehittämisessä mm. toimintaympäristöjen suunnitteluun. Potilaan kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin liittyvä dokumentaatio. Käsittää myös päivittäismerkinnät, menettelyohjeet tai informaation muille potilasta hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen, terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa. Potilaan saama apuväline kirjataan apuvälineluokituksen (SFS/StakesApuväline luokitus 2008) mukaan. Toimintaterapeutit kirjaavat apuvälinepalvelun toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden avulla TOI-näkymälle, kun apuvälinepalvelu on osa toimintaterapiaprosessia. Apuvälineyksiköissä työskentelevät toimintaterapeutit kirjaavat apuvälinepalvelun Apuvälinepalvelu-nimikkeistön avulla KUN-näkymälle (tai organisaation omalle apuvälinepalvelunäkymälle, joka linkitetään kansallisesti KUN-näkymälle). 4 Suomen Toimintaterapeuttiliitto 2011 Kirjaamissuositus potilaskertomusdokumentaatiossaa 5
Kansallinen otsikko, jota käytetään sellaisenaan ilman nimikkeistön nimikkeitä Konsultaatio Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Kansallisen otsikon sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa Konsultaatiopyyntö ja -vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista konsultaatioista. Potilaalle suunniteltu jatkohoito tai kuntoutus, silloin kun ei varsinaista kuntoutussuunnitelmaa tehdä Kelaa tai vakuutusyhtiötä varten. Tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Kyseessä on pidempi suun nitelma jatkohoidosta tai kuntoutustoimenpiteistä. Yksittäiset jatkosuositukset voidaan kirjata Loppuarvio-otsikon alle. 6 Suomen Toimintaterapeuttiliitto 2011
Kansallinen otsikko, jossa kaikki nimikkeistön nimikkeet ovat käytössä tarkentimina tekstin jäsentämiseen. Lausunnot Väliarvio Loppuarvio Kansallisen otsikon sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa Lausunnot käsittävät lääkärintodistukset, lakiin perustuvat ilmoitukset eri viranomaisille tai ilmoitukset vakuutusyhtiöille, lastensuojeluilmoitukset sekä muut lausunnot, joita terveydenhuoltoa toteuttavat henkilöt laativat. Lausunnot kirjataan pääsääntöisesti valmiille sähköisille lomakkeille. Lausunto muodostaa oman selkeän kokonaisuutensa ja se toimitetaan kokonaisuudessaan viranomaiselle. Tällöin otsikon alle voidaan tuottaa linkki kyseiseen lausuntoon. Hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtunut oleellinen kehitys ja muutos esitietoihin nähden. Väliarvio muodostaa yhteenvetomaisen kokonaisuuden potilaan siihenastisesta toimintaterapiapalvelusta. Väliarvio siirtyy tai on kirjaajan itse siirrettävä erilliselle Yhteenveto-näkymälle ja tallentuu sen myötä kansalliseen arkistoon Kuvaus hoidon, kuntoutuksen tai terapian kulusta, lopputuloksesta, mahdollisista poikkeavuuksista ja potilaan tila hänen poistuessaan hoitoyksiköstä. Loppuarvio muodostaa yhteenvetomaisen kokonaisuuden potilaan toimintaterapiapalvelusta. Loppuarvio siirtyy tai on kirjaajan itse siirrettävä erilliselle Yhteenvetonäkymälle ja tallentuu sen myötä kansalliseen arkistoon. Kirjaamissuositus potilaskertomusdokumentaatiossaa 7
Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry Finlands Ergoterapeutförbund rf toimisto@toimintaterapeuttiliitto.fi www.toimintaterapeuttiliitto.fi 8 Suomen Toimintaterapeuttiliitto 2011