Apuvälineisiin ja kuntoutukseen liittyvän tiedon rakenteinen kirjaaminen

Transkriptio

1 Apuvälineisiin ja kuntoutukseen liittyvän tiedon rakenteinen kirjaaminen Tuija Savolainen Erityisasiantuntija, Sosiaali- ja terveysyksikkö, Tieto- ja taloustiimi Apuvälinealan foorumi / THL

2 Sisältö 1. Johdanto 2. Kansallisista kirjaamisen oppaista/ohjeistuksesta ja rakenteisesta kirjaamisesta 3. Apuvälineisiin ja kuntoutukseen liittyvän tiedon kirjaamisesta ja alaan liittyvistä erityiskysymyksistä 2 [pvm]

3 Johdanto 3 [pvm]

4 Käsitteitä ja rajauksia [1] Kirjaaminen - Yleiskäsitteenä - Potilasasiakirjamerkinnät ja tietojen kirjaaminen potilaskertomukseen kirjaaminen (tässä esityksessä) Vrt. tilastointialustalle tehtävät merkinnät tilastointi Rakenteinen kirjaaminen - Rakenteinen tieto tarkoittaa tietoa, joka kirjataan ja tallennetaan etukäteen sovitun rakenteen avulla - Tiedon rakenteisuus mahdollistaa tiedon automaattista käsittelyä - Rakenteisuus on edellytys tiedon edistyneemmälle käytölle ja tehokkaammalle hyödyntämiselle - Rakenteisuuden taso tai aste voi vaihdella 4 [pvm]

5 Käsitteitä ja rajauksia [2] Rakenteisen kirjaamisen kehittäminen - Kansallisella / alueellisella / paikallisella tasolla - Erikoisala-/ammattiryhmäkohtaisesti Perimmäisenä tavoitteena varmistaa potilaan hoidon kannalta keskeisen tiedon saatavuus oikea-aikaisesti, ajantasaisena ja kattavana siellä, missä sitä kulloinkin perustellusti tarvitaan - Myös potilaan omaan käyttöön, itse- ja omahoidon tueksi! 5 [pvm]

6 Kansallisista kirjaamisen oppaista/ohjeistuksesta ja rakenteisesta kirjaamisesta 6 [pvm]

7 7 [pvm]

8 Kansallisia oppaita ja muuta ohjeistusta [1] 8 [pvm]

9 Kansallisia oppaita ja muuta ohjeistusta [2] je+sosiaalipalveluissa+syntyvien+potilastietojen+k %C3%A4sittelyst%C3%A4/312941ad-6cb6-464b- 9d1a-6500d2b2dc5b 9 [pvm]

10 Tulossa päivityksiä Rakenteisen kirjaamisen oppaan Osan 1 päivitys tulossa kevään kuluessa Rakenteisen kirjaamisen oppaan Osa 2 julkaistaan syksyllä/loppuvuodesta 2015 Potilastiedon arkiston toimintamalleihin (ks. edellinen dia) Kuntaliiton sivustolla olevaan Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden kirjaamista koskeviin yleisiin ohjeisiin, tulossa em. päivityksen/päivitysten edellyttämät muutokset Myös ammattiryhmä-/nimikkeistökohtaisiin ohjeistuksiin tulossa tarkennuksia - Lisätietoja myös NIKO-ryhmän jäseniltä ja yhdyshenkilöiltä, sekä ammatillisten järjestöjen sivustoilta HUOM. Nimikkeistöjen ruotsinnokset julkaistu koodistopalvelimella ja Kuntaliiton sivustolla tarkoitus julkaista pdf:nä ajantasaiset luettelot (suomeksi ja ruotsiksi) kesän/syksyn kuluessa 10 [pvm]

11 Koodistoista Monet koodistot kehitetty alun perin tilastollisiin tai muihin vastaaviin hallinnollisiin tarpeisiin Kansallisten sähköisten palveluiden myötä koodistojen merkitys on kuitenkin kasvanut Tavoitetilana» Potilaan hoidon kannalta keskeisten tietojen yhdenmukainen kirjaaminen ja tämän tiedon siirtyminen ns. tilastointialustalle» Kansallisten tilastotiedonkeruussa käytettävien rakenteiden yhdenmukaistaminen» Potilastietojen kirjaamisessa käytettävien ja tilastotiedonkeruussa käytettävien rakenteiden yhdenmukaistaminen 11 [pvm]

12 Rakenteisuuden tasoja Näkymät ovat karkein tiedon hakutaso

13 Valtakunnalliset näkymät 13 Näkymä Yleiset näkymät Tekniset näkymät Koosteet (ja vastaavat näkymät) Erikoisalakohtaiset näkymät Palvelukohtaiset näkymät Ammatilliset näkymät Rekisteriilmoitukset Potilaan hallinnoimien asiakirjojen näkymät KRIS DGK KLÄÄ LABK TMPK RTGK RKTK FMK Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät INFO SUO KIE RKIE EPSU HEN LÄH PAL YHOS ERAS YHT PHAL LREA PAIK REK LILM OSVA KNK LAS LII GYN SUU PAIV OPER NEU LNEU PAT KLF KNF LAB RTG FYST PSL PUH RAV SOS GEN PSY NPSY LPSY SIL SIS SÄD YLE Todistukset ja lausunnot M I M II M III A B B1 B2 C D E FL MATKA T NT AJO SYT KUO KUO 28 TOD SV75 SV97 SV210 KU207 PSYE PSYO HAM HAMK ALLERG GE SYD KIPU PALL RIS RKT LÄÄ VLÄÄ ABORT ELPK LASY TAA TAB AMM PRO NÄK SYÖ IMP ELIN TAH RSUO ANE FON FYS GER IHO KEU KIR NKIR KUN ENSIH TYÖ OPI NEUVO TOI ERITYIS SEX HOKE HOI THL / OPER - Heikki Virkkunen

14 Potilastiedon arkistoon tallennettavien tietojen vaiheistus > 2016 Erikoisala- ja palvelukohtaiset, ammatilliset näkymät sekä hoitotyön yhteenveto Neuvoloiden ja koulu/opiskelija terv. huollon näkymät Riskitiedot, lääkitys, diagnoosit, toimenpiteet jne Laboratorion sekä radiologian pyynnöt ja lausunnot Suostumusten haun ja asiakirjojen luovutushaut toisesta organisaatiosta Mielenterveyslain mukaiset asiakirjat: MI-MIII +yhteydenpidon rajoittamispäätös Henkilötiedot Tahdonilmaukset Kuntoutussuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelma Lähetteet ja hoitopalautteet Suun terveydenhuollon asiakirjat Todistukset ja lausunnot Ostopalvelun rekisteröinti-ilmoitus Ilmoitukset kansallisiin rekistereihin Paikallinen lomake Hoitotyön päivittäismerkinnät Elinluovutuspöytäkirja Muut asiakirjat Tiedonhallintapalvelu: koosteet v vai? Vaiheistusasetukseen tulossa muutosta 14 Kevät 2015 OPER

15 RIS RKT LÄÄ VLÄÄ KRIS DGK KLÄÄ LABK TMPK RTGK RKTK FMK Koosteet (ja vastaavat näkymät) ABORT ELPK LASY TAA TAB AMM PRO NÄK SYÖ IMP Rekisteriilmoitukset Näkymä Potilaan hallinnoimien asiakirjojen näkymät INFO SUO KIE RKIE EPSU ELIN TAH RSUO Yleiset näkymät HEN LÄH PAL YHOS ERAS YHT PHAL LREA PAIK Todistukset ja lausunnot Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät Tekniset näkymät REK LILM OSVA M I M II M III A B B1 B2 C D E FL MATKA T NT AJO SYT KUO KUO 28 TOD SV75 SV97 SV210 KU207 PSYE PSYO ANE FON FYS GER IHO KEU KIR NKIR KNK LAS LII GYN SUU PAIV OPER NEU LNEU Erikoisalakohtaiset näkymät GEN PSY NPSY LPSY SIL SIS SÄD YLE HAM HAMK ALLERG GE SYD KIPU PALL Palvelukohtaiset näkymät PAT KLF KNF LAB RTG KUN ENSIH TYÖ OPI NEUVO Ammatilliset näkymät FYST PSL PUH RAV SOS TOI ERITYIS SEX HOKE HOI Ei arkistoida Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas, mukaellen OPER 15 [pvm]

16 Hoitoprosessin vaiheet Hoitoprosessin vaihe ei palvele kaikkea kirjaamista» Käyntikirjauksissa vaiheet ei aina selkeästi eroteltavissa Hoitoprosessin vaihe Hoitoprosessi Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Esimerkki vaiheista: Ensimmäinen poliklinikkakäynti Toimenpide Ompeleiden poisto Jälkikontrolli THL / OPER - Heikki Virkkunen

17 Kansalliset otsikot (tilanne ) Diagnoosi Esitiedot (anamneesi) Hoidon tulokset Hoitoisuus Hoidon tarve Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Konsultaatio Kuntoutus Loppuarvio Nykytila (status) Ongelmat Toimenpiteet Tutkimukset Lääkehoito Hoitotyön toiminnot Lausunnot Apuvälineet Fysiologiset mittaukset Hoidon syy Preventio Terveystarkastus Terveyteen vaikuttavat tekijät Testaus- ja arviointitulokset Toimintakyky Väliarvio Suunnitelma/pohdinta Muu merkintä Päivittäismerkintä Etäkontakti Hoidon tavoitteet 17 [pvm]

18 Otsikkoluokituksen päivityksiä? Pyrkimyksenä selkiyttää otsikoiden välisiä suhteita ja eroja; tarkentaa kuvauksia kunkin otsikon alle kirjattavista asioista - Tulosyy vs. Hoidon syy vs. Diagnoosi - Nykytila(status) vs. Toimintakyky Toimenpiteet, toiminnot tai muut vastaavat potilaaseen kohdistuvat interventiot - Toimenpiteet: varsinaisia ns. invasiivisia (kirurgisia ym.) toimenpiteitä - Hoitotyön toiminnot Hoitotoiminnot (muita kuin edellä mainittuja) - Kuntoutus: kuntoutukseen liittyvät toiminnot/sisällöt/interventiot (niiltä osin kuin ei muuta kansallista otsikkoa, kuten Lausunnot, Fysiologiset mittaukset, Apuvälineet jne. ole osoitettu) Apuvälineet Apuvälineet/Hoitotarvikkeet? Esityksen nimi / Tekijä

19 Potilaskertomuksen (yleis)rakenne tiedon jäsentämisessä FYST KUN PSL PUH RAV SOS Näkymien käyttö TOI ERITYIS HOI esim. Hoidon toteutus HOKE ym. esim. KUN + NEU esim. PSY + KUN Nyrkkisääntö: Lääkärit kirjaavat ensisijaisesti erikoisalakohtaisille näkymille, muut terveydenhuollon ammattihenkilöt ammatillisille* näkymille ja käyttävät näitä ns. päänäkyminä. * Kuntoutustutkimusyksiköissä ja apuvälineyksiköissä työskentelevät kuntoutusohjaajat, kuntoutuslääkärit, apuvälinealan ammattilaiset (roolinsa mukaisesti) KUN-näkymälle Päänäkymä + lisänäkymä: Lisänäkymällä voidaan toteuttaa esimerkiksi organisaatiokohtaiset näkymät tai merkinnän kuuluminen useammalle näkymälle Huom! Erityissuojattavaksi katsottavien tietojen osalta päänäkymäksi tulee merkitä PSY tai GEN Esityksen nimi / Tekijä

20 Esimerkki rakenteisesta kirjaamisesta Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas Osa 1 (2014) 20 [pvm]

21 Apuvälineisiin ja kuntoutukseen liittyvän tiedon kirjaamisesta ja alaan liittyvistä erityiskysymyksistä 21 [pvm]

22 Erityistyöntekijöiden palvelun dokumentointi. Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä järjestelmissä (v.1.2) Lähtökohtana Kuntaliiton kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen yhdenmukainen käyttö ja soveltaminen potilastietoja kirjattaessa Malli yleisluontoinen ja potilastietojärjestelmästä riippumaton 22 [pvm]

23 Erityistyöntekijöiden palvelun dokumentointi. Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä järjestelmissä (v.1.2) 23 [pvm]

24 Kuntoutukseen ja apuvälineisiin liittyvä tieto [1] Pääsääntöisesti (toistaiseksi) tekstimuotoista, näkymä- ja otsikkotasolla rakenteistettua - Nimikkeistöt nimikkeiden tarkentimena (ns. lisäotsikoina) Kuitenkin: niiltä osin kuin kuntoutus- ja erityistyöntekijät kirjaavat tietoja, joiden rakenteinen tietosisältö on määritelty (esim. käyntisyy/diagnoosi, fysiologiset mittaukset), ko. tiedot kirjataan (perustietojärjestelmiin) rakenteisesti myös kuntoutuksen ja apuvälinepalvelun osalta Tulossa (?) tarkennusta: - Muut kuin lääketieteen koulutuksen saaneet kirjaavat potilaan terveysongelman/käynnin syyn Hoidon syy otsikon alle (käyttäen joko ICPC- tai ICD-luokitusta) - Lääkärit käyttävät diagnoosiotsikkoa (käyttäen joko ICPC- tai ICDluokitusta) 24 [pvm]

25 Kuntoutukseen ja apuvälineisiin liittyvä tieto [2] Apuvälinerekisterit ns. erillisjärjestelmiä - Tiedot eivät generoidu perustietojärjestelmän ja erillisjärjestelmän välillä - Asiaan ei vielä otettu kantaa kansallisesti Keskusteltavaksi/pohdittavaksi, esim. - Mikä tieto (apuvälineistä) oleellista viedä / kirjata jatkuvaan potilaskertomukseen? - Mikä merkitystä tai painoarvoa on sillä, että avohoidon merkinnät (myös Apuvälineet otsikon alle kirjatut) siirtyvät Omakantaan ja osastomerkinnöistä (tässä vaiheessa) vain Väliarvio- ja Loppuarvio otsikoiden alle kirjatut? - Miten em. syytä huomioida toiminnallisesti/toimintakäytännöissä? - Mitä mahdollisuuksia Ylläpidettävä terveys- ja hoitosuunnitelma (YHOS) tuo kuntoutukseen ja apuvälineisin liittyvien tietojen välittymiselle/välittämiselle kaikille asianosaisille? - Millä tavoin Tiedonhallintapalveluun liittyvä ammattilaisen näkymä (ks. seur. diat) auttaa myös kuntoutuksen ja apuvälineiden asiantuntijoita potilaan hoidollisen kokonaisuuden hahmottamisessa? 25 [pvm]

26 Potilasyhteenveto THL / OPER - Heikki Virkkunen

27 Diagnoosit ja käyntisyyt THL / OPER - Heikki Virkkunen

28 Riskitiedot Riskitietojen huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle Niillä ilmaistaan että potilasta täytyy mahdollisesti hoitaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla HUOM. Hoidossa huomioitavia riskitietoja (riskitietoluokituksen mukaan) myös mm. Proteesit ja implantit (I6), Kommunikaatioavun tarve (M3), Poikkeava anatomia ja asentorajoitukset (M1) THL / OPER - Heikki Virkkunen

29 Toimenpiteet THL / OPER - Heikki Virkkunen

30 Kiitokset mielenkiinnosta Olemme ottaneet Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikössä käyttöön palvelusähköpostin: Toivomme, että jatkossa lähetät kysymyksesi palvelusähköpostiin henkilökohtaisen sähköpostiosoitteen sijaan. 30 [pvm]