Rannasta rajaan: Esitys Kotkan Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Outi Elonheimo, Santeri Huvinen ja Mats Brommels
ISBN 952-5564-03-7 DRG Medical Systems Oy Oskelantie 5 a 1 00320 Helsinki Yliopistopaino 2004
SISÄLLYS 1 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ... 6 1.1 Selvityksen tausta...6 1.2 Ehdotuksen tavoitteet...10 1.3 Selvityksen toteutus...12 2 KIRJALLISUUSKATSAUS... 16 2.1 Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa...16 2.1.1 Yhdysvallat...16 2.1.2 Englanti...17 2.1.3 Ruotsi...18 2.1.4 Yhteenveto...19 2.2 Hoitoon pääsyn tuotantotaloudellinen tarkastelu...20 2.3 Suomalaisen terveyskeskustyön muutostarpeet...21 2.4 Keskeisimmät muutosvoimat ja tulevaisuuden trendit...22 2.5 Tulevaisuuden terveydenhuollon rakenne...23 3 TERVEYSKESKUSTEN NYKYINEN PALVELUNTUOTANTO JA KUNTIEN VÄESTÖN TERVEYSPALVELUJEN TARPEET... 25 3.1 Palveluntuotanto kunnittain...26 3.1.1 Hamina...28 3.1.1.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö...28 3.1.1.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta...28 3.1.1.3 Terveyskeskuksen toimintoja...28 3.1.2 Kotka...29 3.1.2.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö...29 3.1.2.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta...29 3.1.2.3 Terveyskeskuksen toimintoja...30 3.1.3 Miehikkälä...30 3.1.3.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö...30 3.1.3.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta...31 3.1.3.3 Terveyskeskuksen toimintoja...31 3.1.4 Pyhtää...31 3.1.4.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö...31 3.1.4.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta...32 3.1.4.3 Terveyskeskuksen toimintoja...32 3.1.5 Virolahti...33 3.1.5.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö...33 3.1.5.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta...33 3.1.5.3 Terveyskeskuksen toimintoja...33 3.2 Eräiden toimintayksiköiden mitoitusten vertailua...36 3.3 Haminan sairaala...39
3.3.1 Haminan sairaalan toiminnan kustannuslaskelmat...40 3.4 Etäisyystarkastelu...42 4 POLIITIKKOJEN MIELIPITEIDEN KARTOITUS... 44 4.1 Mielipideilmaston kartoitus...44 5 KOTKAN HAMINAN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN TOIMINTAMALLI... 48 5.1 Terveyskeskuksen rakenne...48 5.1.1 Kotkan Haminan seudun terveyskeskuksen toimintayksiköt...50 5.2 Terveyskeskuksen toiminnot...51 5.2.1 Toimintakokonaisuus...51 5.2.2 Vastaanotto...52 5.2.2.1 Omalääkäri-omahoitaja tiimin vastaanotot...53 5.2.2.2 Lääkäreiden sektorityö...54 5.2.2.3 Terveyskeskuksen kroonikkopoliklinikat...55 5.2.3 Ehkäisevä terveydenhuolto...56 5.2.4 Mielenterveysyksikkö...58 5.2.4.1 Mielenterveyskeskus...58 5.2.5 Päihdehuolto...59 5.2.5.1 A-klinikkasäätiö...59 5.2.6 Terapiat...59 5.2.6.1 Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinelainaus...59 5.2.6.2 Apuvälinevarasto ja -huolto...60 5.2.6.3 Erityisterapeutit...60 5.2.6.4 Kasvatus- ja perheneuvola...61 5.2.6.5 Kriisiryhmä...61 5.2.7 Hammashuolto...61 5.2.7.1 Hammashuolto...61 5.2.8 Työterveyshuolto...63 5.2.8.1 Kymijoen työterveys Oy...63 5.2.9 Tuki- ja hallintopalvelut...64 5.2.9.1 Hallinto- ja toimistopalvelut...64 5.2.9.2 Diagnostiset tutkimukset...65 5.2.9.3 Tuki- ja avustavat palvelut...65 5.2.9.4 Työntekijäpooli...66 5.2.9.5 Koulutus- ja kehittämisyksikkö...66 5.2.10 Erikoissairaanhoidon tilaajarengas...67 5.2.11 Akuuttisairaanhoito...68 5.2.11.1 Akuuttihoito ja kotisairaala...68 5.2.11.2 Päivystys...70 5.2.11.3 Erikoislääkärikonsultit...71 5.2.12 Vanhustenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella)...73 5.2.12.1 Palveluasuminen...74 5.2.12.2 Pitkäaikainen laitoshoito...77 5.2.12.3 Kotihoito (kotisairaanhoito ja kotipalvelu)...77 5.2.12.4 Päivätoimintakeskukset...78 5.2.12.5 Yöpartio...78 5.2.13 Ympäristöterveydenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella)...78 6 MUUTOKSEN HENKILÖSTÖ- JA KUSTANNUSVAIKUTUKSET... 79 6.1 Henkilöstömuutokset...79 6.2 Terveydenhuollon tehostuminen...80
6.3 Välittömien kustannusvaikutusten laskentaperusteet...81 6.4 Välittömät kustannusvaikutukset...82 6.4.1 Kustannusvaikutukset toiminta-aloittain...82 6.4.2 Vastaanotto...82 6.4.3 Ehkäisevä terveydenhuolto...83 6.4.4 Mielenterveysyksikkö...84 6.4.5 Päihdehuolto...85 6.4.6 Terapiat...86 6.4.7 Hammashuolto...87 6.4.8 Tuki- ja hallintopalvelut...88 6.4.9 Akuuttisairaanhoito...90 6.4.10 Konsultaatiotoiminnan kustannukset...91 6.4.11 Haminan sairaala...93 6.4.12 Kokonaisvaikutukset...93 7 TERVEYSKESKUKSEN HALLINNON JÄRJESTELYT... 95 7.1 Hallintomalli...95 7.1.1 Kuntien välinen yhteistyösopimus...95 7.1.2 Kuntayhtymä...96 7.1.3 Kunnallinen liikelaitos...96 7.1.4 Yhteisesti omistettu osakeyhtiö...97 7.2 Toimintaorganisaatio...98 8 TERVEYSKESKUKSEN PERUSTAMINEN JA MUUTOKSEN LÄPIVIENTI... 99 8.1 Muutoksen toteutus...99 8.2 KHS-terveyskeskuksen perustamiskustannukset...101 8.2.1 Toimeenpano-organisaatio...101 8.2.2 Henkilökunnan koulutus...101 9 KONKREETTISET YHTEISTYÖHANKKEET KEHITTÄMISSEMINAARIN MUKAAN... 103 9.1 Kotkan - Haminan seudun terveyskeskusten yhteistyöhankkeet...104 9.1.1 Akuuttihoito...104 9.1.2 Työolosuhteet...106 9.1.3 Vanhustenhuolto...107 9.1.4 Erityistyöntekijät...109 9.1.5 Tuki- ja erillisyksiköt...111 10 YHTEENVETO... 115 KIRJALLISUUS JA LÄHTEET... 118 LIITEET... 120
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 1 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ 1.1 Selvityksen tausta Selvitystyö Kotkan Haminan seudun terveydenhuollon järjestämisestä ja organisoinnista on osa Kotka-Haminan seudun seutuvaltuuston päättämää aluekeskusohjelmaa. Ohjelmassa ovat mukana Kotkan ja Haminan kaupungit sekä Miehikkälän, Pyhtään ja Virolahden kunnat. Aluekeskusohjelman tarkoituksena on selvittää kunkin kunnan tulevaisuuden menestystekijät sekä saada aikaan toimivat mallit seutukunnalliseen hallintoon, palvelutuotantoon ja kansalaisten osallisuuteen. Ohjelman vuoden 2003 suunnitelmassa keskitytään alueen terveydenhuollon selvitykseen ja kansainvälisyysstrategiaan. Ohjelman seutukunnallisuuteen tähtäävät tavoitteet ovat yhtenevät mm. kansallisen terveydenhuoltoprojektin linjauksien kanssa (Valtioneuvoston periaatepäätös 11.2.2002). Seutuvaltuusto päätti jakaa terveydenhuoltoselvityksen kahteen osaan. Ensimmäinen osa selvittää seudun terveydenhuollon palvelujen järjestämistä ja niiden organisointia. Jälkimmäinen osa keskittyy terveydenhuollon henkilöstön kouluttamiseen palvelujen tuotteistamisessa, arvioinnissa ja laadun hallinnassa. Käsillä oleva loppuraportti kuvaa ensimmäisen osan seudun terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja organisoinnin selvitystyön vaiheita ja tuloksia. Seutuvaliokunta julisti tarjouskilpailun ensimmäisen osan selvitystyöstä aikarajana 29.4.2003. Pyydetyn selvitystyön tavoitteena oli tarkastella perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaon toimivuutta ja tehdä mahdollisia työnjakoa koskevia toimenpide-ehdotuksia. Työnjaon tärkeys korostuukin, kun tavoitteeksi otetaan joustavien ja lähellä kotia sijaitsevien perustason erikoissairaanhoidon palvelujen järjestäminen alueen väestölle kansallisen terveydenhuoltoprojektin suuntaviivojen mukaisesti. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välimaastoon sijoittuvien sairauksien toimivat hoitoketjut edellyttävät myös hyvää yhteistyötä. Toimeksiannon ulkopuolelle rajattiin kuitenkin varsinainen sairaanhoitopiirin toiminnan tarkastelu sekä sairaanhoitopiirin tulevaisuuden pohdinta. Perusterveydenhuollon järjestelyihin liittyy myös rajanveto kuntien sosiaalitoimen suuntaan. Erityisen tärkeää tämä on vanhustenhuollossa, jossa terveystoimella ja sosiaalitoimella on perinteisesti yhteinen asiakaskunta. Tämän selvityksen piiriin kuuluikin pitkäaikaisen laitoshoidon, muiden palveluasumismuotojen ja kotihoidon (kotisairaanhoito ja kotipalvelut) työnjaon toimivuuden tarkastelu sekä paikallisia tarpeita huomioon ottavan seudullisen yhteistyömallin esittäminen. Mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja usein myös sosiaalitoimen yhteinen toimintakokonaisuus, joka sirpaleisessa terveydenhuollossa jää helposti hajanaiseksi. Siksi selkeän seutukunnallisen toimintakokonaisuuden suunnittelu ja toteutus on erityisesti näiden potilasryhmien ja maksajakuntien etu. Tarjouspyynnössä selvitystyön tulokselta edellytettiin kuntakohtaiset toimenpide-ehdotukset siitä, miten perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja mielenterveystyön palvelut on tarkoituksenmukaisinta järjestää ja organisoida kunnassa, seudulla, maakunnassa tai jopa sitä laajemmalla alueella. Toimenpide-ehdotusten tuli perustua toiminnallisiin ja taloudellisiin näkökohtiin.
1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Selvityksen tekijät Tarjouskilpailun voitti DRG Medical Systems Oy. Selvitystyön kokonaisuudesta, selvityksen sisällöstä ja ehdotuksista, työn raportoinnista sekä kehittämisseminaarien järjestämisestä vastasi LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Outi Elonheimo. Haastattelututkimuksien toteuttamisesta, palvelujen käyttöön ja tarpeeseen liittyvien tilastoaineistojen sekä muiden taustatietojen hankkimisesta ja työstämisestä vastasi KM Santeri Huvinen. Käyttö- ja kustannustietojen vertailuihin liittyvistä asiantuntija-arvioista sekä ehdotuksesta aiheutuvien taloudellisten muutosten tulkinnasta vastasi dosentti, TkT Miika Linna. Prosessin aikana asiantuntijana ja neuvonantajana toimi professori, LKT Mats Brommels. Lisäksi suun terveydenhuoltoon liittyvissä asioissa neuvonantajana on toiminut johtava hammaslääkäri, erikoislääkäri Veijo Miettinen Siilinjärven Maaningan kansanterveystyön kuntayhtymästä. Tilaajan edustajana selvitystyön valvonnasta ja ohjauksesta on vastannut Kotkan Haminan seudun yrityspalvelu Oy ja ohjausryhmä, johon kuuluvat edustajat kaikista kunnista seuraavasti: Hannu Muhonen, Virolahden kunta, puheenjohtaja Aino Eerola, Haminan kaupunki Terttu Franssila, Pyhtään kunta Marja-Liisa Grönvall, Kotkan kaupunki Kari Heikkilä, Miehikkälän kunta Tauno Telaranta, Etelä-Suomen lääninhallitus, asiantuntija Mervi Liimatainen, Kotkan Haminan seudun Yrityspalvelu Oy, sihteeri Outi Elonheimo, DRG Medical Systems Oy, selvityksen tekijä Valtakunnalliset periaatepäätökset ja tavoitteet Valtioneuvoston asettaman terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi tarkoitetun kansallisen projektin johtoryhmä on huhtikuussa 2002 valmistuneessa esityksessään (Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi työryhmän muistio). Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2002:3, Helsinki 2002) esittänyt perusterveydenhuollon järjestämistä nimenomaan seutukunnallisina terveyskeskuksina. Selvityspyynnön mukaisesti tulevaisuushankkeen tavoitteet ovat olleet tämän esityksen suuntaviivoina. Kansallisessa terveydenhuoltoprojektissa on esitetty mm: Terveydenhuollon lähipalvelut tuotetaan lähellä kuntalaisia. Lähipalveluja ovat ehkäisevä terveydenhuolto, äkillisesti sairastuneiden hoidon järjestäminen, avohoidon vastaanottopalvelut, pääosa kroonisten sairauksien hoidosta, osa kuntoutuksesta, hammashuolto, vanhusten hoito, mielenterveystyön avopalvelut sekä työterveyshuolto. Kunnan koosta riippuen lähipalvelut järjestetään kuntakohtaisesti tai seudullisena yhteistyönä. Seudullinen yhteistyö on erittäin tärkeää kunnissa, joiden on sopeutettava palvelujen tarjontaa väestön määrän vähentyessä ja veropohjan supistuessa. Yhteistyö auttaa hakemaan kuntarajoja ylittäviä ratkaisuja. Niissä voi olla mukana myös yksityisiä tai kolmannen sektorin palvelujentuottajia. Hyvin toimivan perusterveydenhuollon edellytyksiä ovat väestövastuu, tasokkaaseen diagnostiikkaan ja hoitoon pystyvät terveyskeskukset sekä kaksisuuntainen, myös sosiaalihuollon palvelut sisältävä hoitoketju, jossa perusterveydenhuolto koordinoi ja ylläpitää potilaan kanssa laadittua hoi- 7
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi tosuunnitelmaa ja seuraa sen toteutumista. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä kehitetään mm. alueellisten hoito-ohjelmien avulla. Kansallinen terveydenhuoltoprojekti on ottanut kantaa myös seudullisen terveyskeskuksen väestöpohjaan. Kannanotto perustuu kokemukseen siitä, minkä suuruinen väestö ja henkilöstömäärä on toiminnallisesti joustava ja riittävän haavoittumaton: Toiminnallinen kokonaisuus, joka palvelee noin 20 000 30 000 asukkaan väestöpohjaa ja luo toimintaedellytykset noin 12-18 lääkärille, on usein myös hallinnollisesti tarkoituksenmukainen terveydenhuollon lähipalvelujen tuottajan vähimmäiskoko. Alueilla, joilla korvaavia yksityisiä palveluja on vähän tai perusterveydenhuollon lääkärin työ on laaja-alaista, tarvitaan yksi terveyskeskuslääkäri 1500-1800 asukasta kohti. Toimipisteverkon tulee olla hajautettu siten, että matkat eivät muodostu terveyspalvelujen käytön esteeksi. Projektin loppuraportissa otettiin kantaa myös muutamiin terveyskeskustyön erikoisaloihin ja niiden järjestämistapoihin: Sekä yksilöllisen hoidon että kustannustehokkuuden kannalta on perusteltua, että tutkimukset ja hoito toteutetaan mahdollisimman pitkälle terveyskeskuksessa. Perusterveydenhuollossa tarvitaan erityisosaamista ehkäisevässä työssä ja tiettyjen yleisten potilasryhmien hoidossa. Ehkäisevän työn tulee olla järjestelmällistä ja kattavaa. Huomiota tulee kiinnittää erityisesti äitiys- ja lastenneuvoloihin ja kouluterveydenhuoltoon. Moniammatillisen tiimin jäsenten tulee työskennellä samassa yksikössä, jotta päivittäinen yhteistyö toteutuu. Vanhustenhuolto on terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistä aluetta, joka on toteutettava niin, että hallinnonalojen rajat eivät aiheuta päällekkäisyyttä tai väliinputoamisia. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen rajat estävät tällä hetkellä tavoitteiden toteutumista ja vastuu kokonaiskustannuksista hajoaa niissä kunnissa, joissa toiminnot on järjestetty erikseen. Asiakkaan kannalta ehjän ja toimivan palvelukokonaisuuden varmistamiseksi on kehitettävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä työvälineitä, joilla taataan, että asiakkaan siirtyessä palvelujärjestelmän osasta toiseen palveluketju ei katkea. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun hajautetun toiminnan yhdistämisestä on runsaasti myönteisiä kokemuksia. Kotipalvelujen, kotisairaanhoidon ja laitoshoidon yhteistyötä ja/tai toiminnallista yhdistämistä edistetään. Ympärivuorokautista laitoshoitoa vanhainkodeissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla ja dementiapotilaiden ympärivuorokautisia palveluja voidaan tuottaa seutukunnallisena yhteistyönä. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen ja perheiden psykososiaalisten palvelujen haasteita ovat ikäihmisten, lasten, nuorten ja perheiden mielenterveysongelmien ehkäisy ja hoito, huume- ja päihdehoito sekä näihin liittyvän ensiavun järjestäminen. Nykyisen palvelujärjestelmän ongelmana ovat hajanaisuus ja liian pienet toimintayksiköt. Palvelut jakaantuvat päivähoidon, lastenneuvolan, koulujen oppilashuollon, perheneuvolan, kasvatusneuvolan ja mielenterveyspalveluiden sekä A- klinikan kesken. Tämä hajanaisuus korjataan, toimintayksiköiden kokoa suurennetaan ja palvelujen tuottamisessa siirrytään asiakaslähtöiseen tuottamistapaan. Uusi työterveyshuoltolaki korostaa henkilöstön pätevyydelle sekä toiminnan sisällölle ja laadulle asetettavia vaatimuksia. Pienistä itsenäisistä toimintayksiköistä muodostunut kunnallinen työterveyshuoltojärjestelmä ei rakenteellisesti tue näiden tavoitteiden saavuttamista. Työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon päällekkäisyydet poistetaan. 8
1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Kansallisen terveydenhuoltoprojektin jatkoksi sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän pohtimaan hoidon saatavuutta ja jonojen hallintaa. Työryhmä jätti mietintönsä kuluvan vuoden alussa. (Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2003:33.) Työryhmän lähtökohtana oli valtioneuvoston periaatepäätös hoitoon pääsyä koskevista vaatimuksista: pääsy perusterveydenhuollon ammattilaisen (tavallisesti lääkärin) ensiarvioon kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta pääsy erikoissairaanhoidon polikliiniseen hoidon arvioon kolmen viikon kuluessa lähetteen kirjoittamisesta pääsy lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon kansallisen hoitosuosituksen määräämässä tai muuten näyttöön perustuen määritellyssä kohtuullisessa ajassa, tavallisesti enintään kolmessa ja viimeistään kuudessa kuukaudessa Periaatepäätös, joka astuu lainsäädäntömuutosten myötä voimaan vuoden 2005 alussa, asettaa haasteita sekä perusterveydenhuollolle että erikoissairaanhoidolle. Kunnan ja alueen väestön tarpeenmukaisten palvelujen järjestämisessä ei työryhmän mielestä koskaan voi olla kyse vain perinteisestä yhden potilaan hoidon järjestämisen varmistamisesta, vaan hoitoon pääsyä on tarkasteltava kokonaisuutena, järjestelmänäkökulmasta. Hoitoon pääsyn kriteerien ja siten myös palvelujen tarjonnan kunnallisen ja alueellisen suunnittelun tulee perustua väestön palvelujen tarpeeseen. Erityisen tärkeää on, että sosiaalitoimen (vanhustenhuolto, lasten palvelut, päihdehuolto) ja perusterveydenhuollon sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon alueellinen toiminta muodostaa joustavan kokonaisuuden ja jatkumon, jossa kukin toimija tekee omaa osaamistaan vaativaa työtä ja jossa palveluja annetaan potilaille tarkoituksenmukaisissa hoitopaikoissa mahdollisimman lähellä kotia. Perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn hallinnassa työryhmä ehdottaa uudenlaisia toimintakäytäntöjä. Työryhmä esittää, että kaikkialla otettaisiin käyttöön keskitetty puhelin- ja neuvontapalvelu, jossa tehtävään erityisesti koulutettu terveydenhuollon ammattihenkilö (sairaanhoitaja) perehtyy potilaan ongelmaan, antaa hoito-ohjeet tai tarvittaessa ohjaa hänet oikeantasoiseen hoitoon oikeaaikaisesti. Työryhmän mielestä perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta voidaan nykyisessäkin työvoimatilanteessa parantaa uudenlaisella työnjaolla, esimerkiksi kehittämällä lääkäreiden ja hoitajien väestövastuista tiimityöskentelyä. Oikeanlainen työnjako nopeuttaa potilaan hoitoonpääsyä ja vapauttaa samalla lääkärityövoimaa vaativimpien tehtävien hoitoon, mikä taas mahdollistaa uusien potilasryhmien hoitojen siirtämistä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Oikealla työnjaolla ja riittävillä voimavaroilla ja kysynnän vaihteluiden ennakoinnilla voidaan saavuttaa tilanne, jossa vastaanotoille ei ole ollenkaan jonoja (Open Access, Advanced Access). Myös erilaisten verkkopalveluiden käyttöä perusterveydenhuollon apuvälineinä suositellaan. Erityistä huomiota työryhmä kiinnittää myös siihen, että henkilökunnan saatavuuden takaamiseksi terveyskeskusten työolosuhteet on saatava vähemmän pakkotahtisiksi ja toiminta paremmin järjestäytyneeksi. Siten voidaan parantaa työntekijöiden mahdollisuuksia hallita oma työnsä. Myös suun terveydenhuollossa työryhmä muistutti oikean työnjaon merkityksestä ja terveydentilan vaatimaan hoidon tärkeysjärjestyksen luomisesta. Samalla todettiin, että koko väestö saadaan kattavasti hoidettua kun lisäksi suun terveydenhuollossa luodaan alueelliset toimintakokonaisuudet paikallisten yksityisten palvelujentuottajien kanssa. Erikoissairaanhoidolle asetetut vaatimukset turvata hoitoon pääsy ovat hieman toisenlaisia, onhan erikoissairaanhoidossa perinteisesti priorisoitu juuri jonojen avulla. Työryhmä velvoitti sairaanhoitopiirien johtavat ylilääkärit laatimaan valtakunnalliset suositukset erikoissairaanhoidon ennakolta 9
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi suunnitelluille hoidoille. Polikliinisen hoidon arvion järjestäminen kolmen viikon kuluessa ja lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon pääsyn kolmessa, enintään kuudessa kuukaudessa aiheuttaa paineita työn tehokkuuden nostamiseksi ja erityisesti uudentyyppisten toimintakäytäntöjen käyttöönotolle. Perinteisessä perusterveydenhuollossa tällaisia voisivat olla mm. sähköisen konsultaatiojärjestelmän tehokas käyttöönotto ja erityisesti perustason (jossa ei tarvita tutkimus- ja hoitolaitteita) erikoissairaanhoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa. Joko sairaanhoitopiirin tai ulkopuolisen ammatinharjoittajan tuottamat erikoissairaanhoidon konsultaatiot terveyskeskuksissa vapauttaisivat sairaanhoitopiirien voimavaroja erikoistason erikoissairaanhoitoa vaativien potilaiden hoitoon. Paikallisten, joustavien hoitokäytäntöjen luomiseksi olisi tietenkin tärkeää, että tällainen yhteistoiminta suunniteltaisiin alueen terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin yhteistyönä. 1.2 Ehdotuksen tavoitteet Tarjouspyyntöä tehdessään toimeksiantaja oli määrittänyt selvityshankkeelle seuraavat tavoitteet (lyhennelmät kursivoituna). Näiden alla on kooste siitä, mitä tavoitteiden on ohjausryhmän kanssa sovittu sisältävän. Tehdä esitys Kotkan - Haminan seudun kuntien perusterveydenhuollon palvelujen (mukaan lukien tukipalvelut ja ympäristöterveydenhuolto) järjestelyistä ja organisoinnista. Perusterveydenhuollon palvelujen järjestelyihin kuuluu esitys seutukunnallisen terveyskeskuksen toimintamallista. Tukipalveluihin kuuluvat diagnostiset tutkimukset (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, tähystystutkimukset, rasitustutkimukset), apuväline-, instrumentti-, lääke-, vaate- ja ravintohuolto sekä hallintomalli ja hallinnon organisaatio toimisto- ja laskentapalveluineen. Selvittää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimivuutta ja työnjakoa ja tehdä näihin liittyviä toimenpide-ehdotuksia. Tilaaja rajasi selvitystyön ulkopuolelle erikoissairaanhoidon tarkastelun siltä osin, kun se koskee Kymenlaakson sairaanhoitopiirin toimintaa. Näin ollen huomio kiinnittyy ensisijaisesti terveyskeskuksissa tuotettaviin perustason erikoissairaanhoidon toimintoihin, mutta yhtenäisten, yhdessä sovittujen hoitoketjujen aikaansaamiseksi tulee luoda hyvät suhteet alueen erikoissairaanhoitoon. Selvittää kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen (erityisesti pitkäaikaisen laitoshoidon ja kotihoidon) välisen yhteistyön toimivuutta ja työnjakoa antaen siihen liittyvät toimenpide-ehdotukset. Koska selvitystyö käsittää ensisijaisesti terveydenhuollon järjestämisen ao. kuntien alueella, käsitellään vanhustenhuolto kokonaisuudessaan sosiaalitoimen osana. Yhteistoiminta on kuitenkin välttämätöntä eikä potilaiden tulisi huomata organisaatiorajaa. Esityksessä laaditaan suositukset tämän yhteistoiminnan järjestämiseksi sekä tehdään ehdotukset vanhusten palveluasumisen mitoitukseksi. Tehdä esitys mielenterveystyön avopalvelujen, psykososiaalisten palvelujen ja päihdepalvelujen järjestämisestä seutukunnalliseksi kokonaisuudeksi. Tarkasteluun sisällytetään myös yksityiset palveluntuottajat. Selvitystyötä laadittaessa tulee ottaa huomioon kansallisen terveydenhuoltoprojektin linjaukset. 10
1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Esityksen keskeisenä periaatteena on perusterveydenhuollon ja siihen läheisesti liittyvien sosiaalitoimen osa-alueiden sekä erikoissairaanhoidon perustason palvelujen järjestäminen seutukunnallisena kokonaisuutena. Ennen tarjouksen hyväksymistä ohjausryhmä antoi myös lisätavoitteeksi: Selvittää kuntien johdon ja poliittisten päätöksentekijöiden näkemyksiä yhteistoimintahankkeesta ja organisaatiosta Selvitys toteutettiin kunnanjohtajia haastattelemalla sekä suuntaamalla kysely mukana olevien kuntien perusturvalautakuntien ja kunnanhallitusten jäsenille. Samalla päätettiin antaa päättäjille mahdollisuus alusta alkaen osallistumalla kehittämisseminaareihin vaikuttaa ehdotuksen muotoutumiseen. Selvityksen tekijä ehdotti, että tilatun suunnitelman mukaisten muutosten aikaansaamiseksi tulisi selvitystyön yhteydessä käynnistää kehittämishanke, jonka tavoitteena on turvata läheisen yhteistyön antamat hyödyt ja rakentaa sille sopiva yhteistoimintamalli. Malli sisältäisi paitsi organisaatioratkaisun myös yhteiset sopimukset uusista yhteistyökäytännöistä (kattaen myös peruskuntien toimintana olevaa sosiaalitointa sekä erikoissairaanhoitoa), joistakin potilasryhmäkohtaisista hoitolinjoista (tarpeellisessa laajuudessa) sekä hallinto-, suunnittelu- ja budjetointikäytännöistä. Tämä kehittämishanke päätettiin toteuttaa kaksiosaisena kehittämisseminaarisarjana, toinen sarja terveyskeskusten ja yhteistyötahojen päätoimijoille, toinen alueen kuntien päättäjille. Kehittämishankkeen prosessikonsulttina toimi selvitystyön tekijä. Selvityksen tekijän tavoitteet Edellä kuvatusta toimeksiannosta ja valtakunnallisista tavoitteista johtuen selvityksen tekijällä on ollut kolme tavoitetta tehdessään esitystä siitä, miten Kotkan Haminan seudun alueellinen perusterveydenhuolto tulisi parhaiten järjestää Kotkan Haminan seudun terveyskeskuksena: 1) Tärkeimpänä tavoitteena on ollut luoda seutukunnallinen, toiminnallisesti järkevä ja toteuttamiskelpoinen terveyskeskuksen toimintamalli. Seutukunnallinen kokonaisuus kykenee hyödyntämään kuntien omia lähipalveluja (etuina sijainti potilaiden lähellä sekä paikallisolosuhteiden tuntemus) sekä laajempaa kokonaisuutta (etuina keskittämishyödyt, toiminnallinen jousto ja turva sekä erikoispalvelujen ylläpitäminen). Toiminnallisesta tavoitteesta johtuen taloudelliset seikat eivät ole olleet esityksen lähtökohtia, joskin selvityksen kustannusanalyysi osoittaa yhteistoimintamallin tuovan myös taloudellista hyötyä. 2) Toisena tavoitteena on taata Etelä-Kymenlaakson asukkaille tasokkaat, laajennetut perusterveydenhuollon palvelut. Perusterveydenhuollon vahvistamisella taataan, että asukkaat saadaan hoidettua asiakasystävällisesti, lähellä kotiaan ja ottaen huomioon paikalliset olosuhteet, ja että sairauksiin ja niiden syntyyn etenemiseen kyetään puuttumaan riittävän aikaisin, jotta komplikaatiot ja siis lisääntyvä erikoissairaanhoidon käytön tarve saadaan vähennettyä. Tällainen hyvä paikallistason terveydenhuolto lisää myös seutukunnan houkuttelevuutta asuinpaikkana. 11
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 3) Kolmantena tavoitteena on tehdä Kotkan Haminan seudun terveyskeskuksesta hyvin toimiva, työvoimaa houkutteleva kokonaisuus. Etelä-Kymenlaaksossa kuten muuallakin Suomessa on jatkuva terveyskeskuslääkäripula. Terveyskeskusyksikköjen toimintaa tämä luonnollisesti hankaloittaa huomattavasti. Viime aikoina on ollut viitteitä myös muiden terveydenhuollon ammattiosaajien vähenemisestä. Esimerkiksi sairaanhoitajien äkillisiin sairauslomiin ei välttämättä saada enää sijaisia. Erityisen paha tilanne on erityisosaamista vaativissa työntekijäryhmissä. Vain houkuttelemalla terveyskeskukseen pysyviä, ammattitaitoisia työntekijöitä pystytään takaamaan väestölle riittävä terveyspalvelujen taso ja saatavuus. Terveyskeskustyöntekijöitä saadaan houkuteltua työhön luomalla terveyskeskukselle hyvä maine työpaikkana. Tämä saavutetaan tekemällä terveyskeskuskokonaisuudesta hyvin toimiva ja mielekäs kokonaisuus järkevine työnjakoineen niin, että työntekijä tuntee voivansa tehdä siellä ammattitaitoaan vastaavaa työtä mielekkäissä työolosuhteissa, kykenevänsä itse vaikuttamaan työnsä sisältöön ja sen kehittämiseen sekä saavansa tarvittavaa tukea esimiehiltä ja riittävästi aikaa tehtävälle työlle sekä täydennyskoulutukseen. Jotta edellä mainittuihin toiminnallisiin ja työvoimallisiin tavoitteisiin päästäisiin, tulee Kotkan Haminan seudun terveyskeskuksen olla yksi, yhtenäinen toimintaorganisaatio. Perustason hoito annetaan luonnollisesti jokaisessa kunnassa sijaitsevilla terveysasemilla, jossa potilaat ja heidän olosuhteensa sekä kunnan muut palvelumahdollisuudet parhaiten tunnetaan. Toisaalta terveyskeskuksen vahvuus on yhteisesti järjestetyissä toiminnoissa. Niiden avulla pystytään järjestämään palveluja, joita yksittäiset, taloutensa tasapainottamiseen joutuvat kunnat eivät yksin kykenisi tuottamaan. Vain yhtenäisessä toimintaorganisaatiossa kyetään työvoima- ja muut voimavarat käyttämään parhaalla mahdollisella tavalla hyödyksi. Ehdotettu Kotkan Haminan seudun terveyskeskus on kokonaisuutena enemmän kuin osiensa summa! 1.3 Selvityksen toteutus Tämän selvityksen tarkoituksena ei ollut tehdä laajaa analyysia alueen kuntien terveyspalveluista, vaan kerätä tarvittavaa taustatietoa toimintamallia koskevan esityksen pohjaksi. Taustamateriaalia kertyi silti varsin mittava määrä ja siitä on suurin osa tämän loppuraportin liitteissä. Varsinainen selvitys toteutettiin viidessä osassa: A. Nykyisen palvelutuotannon selvittäminen Ensimmäisessä vaiheessa kartoitettiin nykyinen palveluntuotanto, terveyskeskusten organisaatiot ja niiden nykytoiminta (ml. ympäristöterveydenhuolto) sekä nykyiset yhteistyökäytännöt (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, rajapinnat sosiaalihoitoon, erityisesti vanhustenhuoltoon, sekä mielenterveys- ja päihdehoito). Samalla selvitettiin myös nykyisen palvelutuotannon ongelmakohdat ja muutostoiveet. Tämä toteutettiin: Haastattelemalla sosiaali- ja terveystoimen päätoimijat jokaisesta kunnasta (sosiaali- ja terveysjohtaja, johtava lääkäri, ylihoitaja, terveysasemien ylilääkärit, vuodeosastojen ylilääkäri/osastonhoitaja, vanhustyön/kotihoidon johtaja) sekä keskussairaalan johtaja, johtava lää- 12
1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö käri ja suurimpien klinikoiden ylilääkärit. Alkuperäistä haastattelusuunnitelmaa laajennettiin vielä selvityksen aikana koskemaan muitakin tarpeen mukaisia yhteistyökumppaneita, kuten Kotkan ja Haminan ympäristöterveydenhuollosta vastaavia virkamiehiä, A-klinikkasäätiön johtajaa, Kotkan mielenterveyskeskuksen johtajaa ja ylihammaslääkäreitä. Kymijoen työterveys Oy:n toimitusjohtaja ei tosin vieläkään ole ehtinyt haastateltavaksi. Haastatteluja tehtiin yhteensä 35 elo-lokakuun 2003 aikana. Haastattelut olivat luottamuksellisia, mutta niissä saatuja tietoja ja näkemyksiä terveyspalvelujen järjestämistarpeista on käytetty tämän esityksen pohjana. Haastattelukysymykset on esitetty liitteessä 1. Keräämällä kuntakohtaisia tilastotietoja ja sairaanhoitopiirin vertailutietoja palvelujen käytöstä, toimintayksiköiden kapasiteetista ja tuottavuudesta sekä kokonais- ja yksikkökustannuksista. Tilastotiedot koottiin KELA:n ja Tilastokeskuksen internetistä saatavista kuntakohtaisista tilastotiedoista sekä Stakesin Sotka ja Hilmo tilastoista. Kuntakohtaiset palvelujen käytön tilastotiedot ovat liitteessä 2. Toimintayksiköiden tuottavuustietoja kuvataan myös luvussa 3. Keräämällä yhteenvetoaineisto kuntien terveyskeskusten nykyisistä toimintatavoista. Taulukko terveyskeskusten nykyisestä toiminnasta on liitteessä 3. B. Kuntien terveyspalvelujen tarpeen kartoitus Koottiin kuva alueen ja kuntien väestön terveydentilasta ja hoivan tarpeesta terveydenhuollon toiminnan järjestämisehdotusta varten. Lisäksi kysyttiin kuntien päätöksentekijöiden yhteistyöhön liittyvistä tavoitteista. Tämä toteutettiin: Keräämällä aiemmin kuvatuista rekistereistä kunta- ja seutukohtaisia tilastotietoja väestöstä, sen sairastavuudesta ja terveyskäyttäytymisestä. Kuntakohtaista palvelujen tarvetta kuvaava taulukko on liitteessä 4. Haastattelemalla kuntien johtajat terveyspalvelujen järjestämisen yhteistyötarpeista. Kartoittamalla strukturoidulla kyselylomakkeella kuntien päättäjien mielipiteitä palvelujen järjestämisestä yksin tai yhteistyössä muiden kuntien kanssa. Kuntien perusturva- tai sosiaali- ja terveyslautakuntien jäsenille sekä kunnanhallitusten jäsenille lähetetty kyselylomake on liitteenä 5. C. Seutukunnallisen toimintaehdotuksen tekeminen Edellä kuvattuihin kartoituksiin perustuen tehtiin tarkka toiminta- ja hallintomalliehdotus seutukunnallisesta, väestön saamia palveluja tehostavasta perusterveydenhuollon järjestämisestä. Toimintaehdotus koskee jokaisessa kunnassa toteutettavaa perusterveydenhuoltoa kaikkine toimintayksiköineen siten, että niiden toiminta on suunniteltu yhteensopivaksi. Suunnitelmaan sisältyvät myös ehdotukset ympäristöterveydenhuollon, terveydenhuollon tukipalvelujen (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, tähystystutkimukset, rasitustutkimukset) sekä apuväline-, instrumentti-, lääke-, vaateja ravintohuollon järjestämisestä kustannustehokkaasti. Uutta toimintaa varten esitetään myös hallintomalli. Ehdotus koskee myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä sekä terveyskeskuksessa tarjottavia erikoissairaanhoidon perustason palveluita. Lisäksi ehdotukseen kuuluu terveystoimen ja sosiaalitoimen työnjaon selkiyttäminen koskien vanhusten pitkäaikaista vuo- 13
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi deosastohoitoa, palveluasumista ja kotihoitoa. Edelleen tehdään ehdotus seutukunnallisten mielenterveys-, psykososiaali- ja päihdehoitopalvelujen järjestämisestä. Esitykseen sisältyy myös suunnitelma muutoksen toimeenpanosta. Toimintamalli on kuvattu luvussa 5, hallintomalli luvussa 7 ja muutoksen toimeenpano luvussa 8. Uusien käytännön yhteistyömuotojen sekä organisatoristen muutosten suunnittelun ja sopimisen edistämiseksi järjestettiin erillinen kehittämishanke. Tämä toteutettiin poliittisten päätöksentekijöiden sekä terveyskeskusten ja yhteistyökumppaneiden johtavien viranhaltijoiden seminaarisarjana. Kunnallisille päätöksentekijöille (ao. lautakuntien ja kunnanhallituksen jäsenet sekä kunnanvaltuustojen puheenjohtajat) järjestettiin kaksi kehittämisseminaaria. Ensimmäinen puolen päivän seminaari pidettiin ennen selvityshankkeen alkua 14.8.2003 Vehkalahtitalolla. Päättäjiä informoitiin tuolloin selvityshankkeen tavoitteista ja toteutustavoista. Seminaarin varsinainen tarkoitus oli kuulla päättäjien ajatuksia seutukunnallisen terveyskeskusmallin toteuttamismahdollisuuksista. Jälkimmäinen kehittämisseminaari päättäjille pidettiin 17.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla heti väliraportin eli alustavan toiminta- ja hallintomalliesityksen valmistumisen jälkeen. Tuolloin keskusteltiin laajasti terveydenhuollon alueellisen yhteistyön mahdollisuuksista. Kuntien terveyskeskusten johtaville viranhaltijoille (samat kuin haastatellut) pidettiin ensimmäinen työseminaari 5.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla. Tuolloin yhdessä toiminnasta vastaavien virkamiesten kanssa työstettiin toimintamalliehdotuksen kriittisimpien yhteistyötoimintojen toimintakäytäntöjä. Näitä ehdotuksia käytettiin hyväksi lopullisen toimintamalliehdotuksen muokkaamisessa. Lopullinen ehdotus on kuitenkin selvityksen tekijän kooste sekä todetusta tarpeesta että hyviksi havaituista ja järkeväksi toimintakokonaisuuksiksi katsotuista toiminnoista. Kuntien päättäjät olivat 17.12.2003 pidetyssä seminaarissa esittäneet varsin varovaisia kantoja yhteisestä seutukunnallisesta terveyskeskusorganisaatiosta, vaikka pitivätkin tärkeänä uudenlaisen terveyspalvelujen tuotantoyhteistyön luomista Etelä-Kymenlaakson alueelle. Tämän vuoksi keskityttiin 16.3.2004 järjestetyssä viranhaltijoiden työseminaarissa suunnittelemaan konkreettisia yhteistoimintahankkeita Kotkan Haminan seudun terveyskeskusmallin pohjalta. Tämän seminaarin hankesuunnitelmat ovat mukana raportin lopussa luvussa 9. D. Muutoksen toiminta- ja talousvaikutusten selvittäminen Ehdotetun toimintamallin henkilöstö- ja kustannusvaikutukset laskettiin Toimintojen ja kustannusten muutoksen laskentamallin TM avulla. Tulokset on kuvattu toimintayksiköittäin luvussa 6. E. Loppuraportin laatiminen ja esittäminen kuntien edustajille Loppuraportti sisältää kuntien nykyisen palvelutuotannon kartoituksen, väestön palvelujen tarpeen arvioinnin ja näihin perustuvan uudentyyppisen terveyskeskustoiminnan järjestämismallin käytännön ehdotuksineen. Lisäksi kuvaan mallin aiheuttamien muutosten toiminnallisia ja taloudellisia vaikutuksia ja muutoksen vaatimia toimenpiteitä. Selvityshanke suunniteltiin ja toteutettiin seutuvaltuuston asettaman ohjausryhmän kanssa ja valvonnassa. Erityisesti poliittisilta päättäjiltä ja terveyskeskusten johtavilta viranhaltijoilta kehittämishankkeen aikana saatu palaute vaikutti selvityksen suuntaamiseen ja ehdotetun terveyskeskusmallin 14
1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö linjauksiin sekä yhteistyöhankkeiden konkreettiseen suunnitteluun yhdessä alueen toimijoiden kanssa. Nyt tehty esitys Kotkan Haminan seudun terveyskeskukseksi on selvityksen tekijän kooste käydystä keskustelusta sekä asiantuntijan arvio siitä, miten Etelä-Kymenlaakson alueen perusterveydenhuollon toiminta saataisiin vahvemmaksi ja toimivammaksi. 15
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 2 KIRJALLISUUSKATSAUS Seuraava kirjallisuuskooste on soveltaen ja lisäyksin lainattu Salon talousalueen terveydenhuollon uudelleenjärjestelyjä ja Raaseporin seutukunnallista terveyskeskusta koskevista konsulttiraporteista, jotka ovat selvitystyöhön osallistuneiden laatimia. Koosteeseen on liitetty havaintoja eräiden maiden terveydenhuoltojärjestelmien kehityksestä ja tulevaisuuden rakenteita sekä muutoksen hallintaa koskeva pohdintaa. Kansainvälisen tarkastelun keskeinen havainto on monimuotoisten erityispalvelujen korostaminen. Lisäksi esitetään katsaus suomalaisen terveyskeskusjärjestelmän nykytilanteesta sekä hoitoonpääsystä tuotantotaloudellisesta näkökulmasta Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta työryhmän vasta ilmestyneen raportin pohjalta. Esitystyylin keventämiseksi tekstiin ei ole kirjattu kirjallisuusviitteitä. Käytetty kirjallisuus löytyy kuitenkin tämän selvityksen lopussa olevasta kirjallisuusluettelosta. 2.1 Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa 2.1.1 Yhdysvallat Yhdysvaltain terveydenhuolto on järjestetty täysin eri tavalla kuin läntisessä Euroopassa eikä se sen vuoksi muodosta käyttökelpoista esimerkkiä Suomelle. Yhdysvallat tuottaa kuitenkin valtaosan terveydenhuollon teknologisista innovaatioista ja sen epäsuora vaikutus on siten erittäin merkittävä. Myös ne organisaatiokokeilut, jotka syntyvät maan äärimmilleen viritetyssä kilpailuympäristössä, ovat mielenkiintoisia ja ne lisäävät ymmärrystämme terveydenhuollon tieto-organisaation luonteesta. Yhdysvaltain terveyspalvelut tuotetaan osana ns. avointa taloutta. Ennen kaikkea palvelujen tarjoajat toimivat sen vuoksi yritysmäisesti riippumatta omistussuhteista. Silti on huomattava, että liittovaltio on merkittävä rahoittaja kahden vakuutusjärjestelmän kautta Medicare, joka kattaa eläkeläiset ja Medicaid, joka tarjoaa köyhille vakuutusturvan. Valtaosa ns. aktiiviväestöstä saa vakuutusturvansa sairauden varalta työnantajan ottaman vakuutuksen turvin. Noin 40 miljoonaa pienituloista amerikkalaista on kokonaan vailla vakuutusturvaa. Sairaalapalvelujen tuottajista valtaosa on voittoa tuottamattomia, kuntien, uskontokuntien tai hyväntekeväisyysjärjestöjen ylläpitämiä. Silti suurimmat sairaalat ja sairaalaketjut ovat useimmiten voittoa tuottavia pörssiyhtiöitä. Lääkärit myös sairaaloissa toimivat - ovat useimmiten yksityisyrittäjiä, jotka saavat tulonsa potilaittensa vakuutusjärjestelmiltä. Potilaat ovat perinteisesti itse valinneet lääkärinsä tai sairaalansa. Rahoitus tulee siis liittovaltiolta verotuloista maksettuna ja työnantajilta vakuutusmaksujen muodossa. Kustannusten noustessa (BKT-osuus on tätä nykyä 14 %, kun Suomen vastaava osuus on jopa pudonnut vastaten nyt OECD-maiden keskiarvoa n. 8,4 %) työnantajat ovat tiukentaneet otettaan, joko muodostamalla omia vakuutusjärjestelmiä tai pakottamalla vakuutusyhtiöt kilpailun kautta hillitsemään vakuutusmaksujen korotuksia tiukentamalla sopimuskäytäntöjään palvelujen tuottajien kanssa. Joko sopimuksia tehdään (tarjouskilpailun perusteella) vain muutaman paikallisen tuottajan kanssa, näin rajoittaen potilaiden valinnanvapautta, tai sitten rajoitetaan niitä palveluja, jotka kuuluvat vakuutusturvan piiriin. Viimeksi mainitut toimenpiteet ovat lisänneet voimakkaasti rahoittajien valvontaa. Ne puuttuvat korvauskäytäntöjä säätelemällä myös suoraan lääkärien päätöksente- 16
2. luku: Kirjallisuuskatsaus koon ja määräävät sairausryhmittäin, mitkä ovat sallittuja tutkimuksia ja toimenpiteitä. Tämä ns. managed care - (ohjattu hoito -) järjestelmä on radikaalilla tavalla puuttunut lääkärien perinteiseen itsenäiseen asemaan. Nämä toimenpiteet ovat vaikuttaneet syvällisesti myös organisaatiokenttään. Ennen kaikkea sairaalat ovat joutuneet hakeutumaan tiiviiseen yhteistyöhön potilaita lähettävien ja perusterveydenhuoltoa harjoittavien organisaatioiden kanssa (ns. vertikaalinen integraatio). Myös aitoja terveyden edistämisestä ja sairauksien ennaltaehkäisystä kiinnostuneita perusterveydenhuollon järjestelmiä on syntynyt ( health maintenance organizations, HMO). Ne hoitavat kiinteää jäsenmaksua vastaan jäsenensä kaiken terveyspalvelujen hankinnan, myös sairaalapalvelut. Näiden HMOorganisaatioiden lääkärit ovat usein kiinteällä palkalla toimivia, ja saavat bonuksia mikäli pystyvät vähentämään potilaittensa terveyspalvelujen käyttöä. He toimivat myös portinvartijoina sairaaloihin päin. Sairaalat saavat sopimuksensa luonnollisesti ankaran kilpailutuksen perusteella. Kehitys on johtanut laajaan fuusioaaltoon, jossa sairaalat ovat yhdistyneet keskenään ja sairaalat ja perusterveydenhuollon organisaatiot liittoutuneet tai yhdistyneet. Joissakin tapauksissa fuusioihin ovat ottaneet osaa myös lääketieteelliset tiedekunnat tai vakuutusyhtiöt. Ensisijaisesti kiristynyt kilpailu on siis johtanut tilanteeseen, jossa toteutuu Suomen järjestelmän tyyppinen laaja väestövastuu, jonka kantaa integroitunut palvelujen tuottaja. Erona Suomeen on se, että väestö ei tule yhtenäiseltä maantieteelliseltä alueelta, vaan väestövastuu perustuu työsuhteeseen tai kansalaisen omaan vakuutusjärjestelmän valintaan. Suomen perusterveydenhuollolle amerikkalainen HMO tarjoaa mielenkiintoisen esimerkin. Siinä toteutuu täydellisen väestövastuun periaate siten, että HMO myös rahoittaa kohdeväestönsä sairaalapalvelut. Rahoitus on ns. kapitaatiopohjainen, eli perustuu asukaskohtaiseen vuosimaksuun. Amerikkalaiseen tapaan toiminta on järjestetty yritysmäisesti, vaikka se ei ole voittoa tuottava, ja taloudellisia insentiivejä käytetään henkilökohtaisissa kannustinjärjestelmissä. 2.1.2 Englanti Isossa-Britanniassa terveydenhuolto rahoitetaan kutakuinkin kokonaan verovaroin. Alun perin vuonna 1948 perustettaessa kansallista terveydenhuoltojärjestelmää (National Health Service, NHS) se oli potilaille maksuton. Se perustuu edelleen kansalaisten oikeudenmukaiseen kohteluun niin taloudellisen kuin alueellisenkin tasavertaisuuden pohjalta. Erona Pohjoismaisiin järjestelmiin NHS on valtiollinen järjestelmä. Maailman suurimpiin työnantajiin kuuluva NHS on valtava julkinen hallinto-organisaatio, jonka komentolinja päättyy terveysministeriin. Alueellisten terveysviranomaisten johdossa ovat virkamiehet ja hallintoelinten poliitikkojäsenet, jotka ovat terveysministeriön, eivät paikallisen väestön, valitsemia. Erittäin arvostetussa asemassa olevat perhelääkärit toimivat yksityisyrittäjinä entisajan Suomen kunnanlääkärien tapaan, vaikkakin saavat tulonsa vain yhdeltä taholta, kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä. Sairaalat ovat 1990-luvulla säätiöitetty ja ne tekevät palvelusopimuksia alueellisten terveysviranomaisten kanssa. Erikoislääkärit ovat alueellisten terveysviranomaisten palkkaamia, mutta toimivat itsenäisinä spesialisteina sairaaloissa. Englannin kustannustaso on perinteisesti alittanut OECD-maiden keskiarvon. Hoitohenkilökunnan palkat ovat huonot, toimitaan vanhoissa ja kuluneissa rakennuksissa ja vanhustenhuolto on vaillinaisesti järjestetty. Hoidon taso on kuitenkin muilta osin kansainvälistä huippuluokkaa. 17
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 1990-luvun alussa toteutettiin Englannissa ns. tilaaja-tuottajajärjestelmä NHS:n sisällä. Luotiin sisäiset markkinat siinä toivossa, että toiminta tehostuisi ja että tilaajaviranomaiset voisivat ohjata toimintaa kansanterveystyön suuntaan vapauduttuaan sairaaloiden suorasta hallinnoimisesta. Tulokset tältä osin ovat epävarmoja. Koska rahoitusta on lisätty ohjelmallisesti 1990-luvulla, kustannukset ovat vastaavasti nousseet. On vaikea arvioida, onko tilaaja-tuottajajärjestelmä hidastanut luonnollista kustannusten kohoamista. Hallitus päätti vuonna 2001, että tilaustoiminta siirtyy perustettavien alueellisten perusterveydenhuolto-organisaatioiden (primary care trusts) hoidettavaksi. Nämä yleislääkäritoimintaan nojautuvien organisaatioiden kohdeväestö on 100 000 250 000 asukasta. Tavoitteena on että erikoissairaanhoidon ja sairaalapalvelujen hankinta entistä selkeämmin tapahtuisi perusterveydenhuollon asiantuntijoiden ohjaamina. Iso väestöpohja merkitsee, että palvelujen satunnaisvaihtelu tasaantuu ja tekee tilaamisen vakaammaksi. Suomen kannalta mielenkiintoista brittiläisessä järjestelmässä on vahva perhelääkäriperinne (nojautuen itsenäisinä ammatinharjoittajina toimiviin yleislääkäreihin) ja perusterveydenhuollon yleisesti hyväksytty portinvartijarooli. Erikoissairaanhoidon tilaamisen siirtyminen perusterveydenhuollon tehtäväksi on nyt ajankohtainen muutos, mutta syntyvien itsenäisten organisaatioiden koko selvästi ylittää sen, mikä Suomessa on tarkoituksenmukaista. 2.1.3 Ruotsi Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa suomalaisesta kahdella tavalla: päävastuu terveyspalvelujen järjestämisestä on maakunnilla (eikä peruskunnilla), ja erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto kuuluvat samaan organisaatioon. Maakunnalla on 1860-luvulta peräisin oleva laaja kunnallinen itsehallinto, joka perustuu suorilla vaaleilla valittuun maakuntavaltuustoon. Maakunnalla on myös itsenäinen verotusoikeus. Koska pääpaino terveydenhuollon järjestämisessä on perinteisesti ollut sairaalatoiminnassa, perusterveydenhuolto on kehittynyt vaatimattomammin kuin Suomessa. Peruskunnat vastaavat sosiaalitoimesta ja vanhustenhuollosta. Ruotsin terveydenhuolto kasvoi voimakkaasti 1980-luvun alkuun asti mittavan sairaaloiden rakentamisohjelman ja naisten aktiivisen työllistämisen ansiosta. 1980-luvulla terveydenhuollon BKTosuuden ylitettyä 10 % ryhdyttiin aktiivisesti hillitsemään kustannuksia. Saneeraus (mm. kouluttamattoman henkilökunnan vähentäminen) aloitettiin siis noin vuosikymmen ennen talouslamaa. Ruotsilla on siten Suomea pitempi kokemus terveydenhuollon muutoshankkeista ja etenkin rakenteellisista järjestelyistä. Monessa Ruotsin maakunnassa ryhdyttiin 1990-luvulla soveltamaan tilaajatuottajamalleja, mutta niiden merkitys jäi laman vuoksi vähäisiksi. Suurimmat taloudelliset heijastusvaikutukset syntyivät kustannusten leikkauksista (Suomen tapaan) ja rakennejärjestelyistä. Muutoshankkeissa on käytetty paljon aikaa ja vaivaa eri organisaatioiden, toimijoiden ja henkilökuntaryhmien tehtävien määrittelyyn ja työnjakoon. Organisaatiomuutoksia on tehty tiheään ja usein vallitsevien muotisuuntausten perusteella. Silti silmiinpistävää on ollut valmius vastaanottaa vaikutteita ulkomailta ja kokeilla uutta ennakkoluulottomasti. Tilaajien ja tuottajien eriyttämishankkeiden jälkeen on panostettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistoiminnan parantamiseen aktiivisella hoitoketjujen suunnittelulla. 18
2. luku: Kirjallisuuskatsaus Suomen kannalta vielä mielenkiintoisempia ovat ne mittavat rakenteelliset uudelleenjärjestelyt, joihin Ruotsissa on ryhdytty. Sairaaloita ennen kaikkea pienempiä sairaaloita suurkaupunkialueilla on lakkautettu. Vielä tavallisempaa on ollut sairaaloiden toiminnan muuttaminen. Joissakin sairaaloissa on säilytetty vain poliklinikkatoiminta, jolloin yksikkö on terveyskeskuksen jatkeena antanut erikoislääkärikonsultaatioita. Ruotsin terveyskeskuksissa on tarjottu useammin kuin Suomessa myös erikoislääkäripalveluja mm. lastenneuvolatoiminnasta ovat perinteisesti huolehtineet lastentautien erikoislääkärit. Varsin tyypillistä on ollut paikallissairaalan leikkaustoiminnan lakkauttaminen tai toiminnan suuntaaminen geriatriseksi. Joissakin tapauksissa päivystysleikkaukset tai kaikki päivystystoiminta on lopetettu ja keskitytty pelkästään ennakolta suunniteltuihin leikkauksiin. Melko usein toiminta on silloin ollut polikliinista tai päiväkirurgiaa. Myös sairaalafuusiot ovat olleet tavallisia. Usein kaksi lähellä toisiaan ollutta pienempää sairaalaa on yhdistetty. Toiminta on joko jatkanut ennallaan kummassakin yksikössä ja vain hallinnossa on säästetty, tai päällekkäisiä toimintoja on karsittu ja sairaalat ovat erikoistuneet. Viimeksi mainitusta mallista on käytetty nimitystä parisairaala. Muutamassa tapauksessa on yhdistetty isoimpiakin sairaaloita jopa maakuntarajojen yli ja etsitty rationalisointihyötyjä karsimalla päällekkäisiä toimintoja. Tyypillistä on ollut myös sairaaloiden aktiivinen pyrkimys sopimaan keskenään työnjaosta ilman hallinnollista yhdistymistä. Viimeisen viiden vuoden järjestelyissä on korostettu lähipalvelujen järjestämistä (närsjukvård). Siihen kuuluvat perusterveydenhuollon ja aluesairaalatasoisen erikoissairaanhoidon, etenkin avohuoltopalvelujen, yhdistäminen. Ruotsissa perusterveydenhuolto on ollut heikommassa asemassa kuin Suomessa kansanterveyslain säätämisen jälkeen. Opittavaa meillä on Suomessa ennen kaikkea maakunnallisesta organisaatiosta, jonka kautta voidaan tarkastella seutukunnallisen yhteistyön organisaatiomuotoja. Maakunnallinen järjestelmä on myös merkinnyt monimuotoisuutta, sitä että maan eri osissa on voitu toteuttaa paikallisesti tarkoituksenmukaisia järjestelyjä. Sairaalarakenteita koskeneet muutokset ovat voittopuolisesti pyrkineet vahvistamaan paikallisia lähipalveluja. 2.1.4 Yhteenveto Niissä kolmessa järjestelmältään eri maassa, joita edellä on tarkastettu, on eräitä yhteisiä kehityspiirteitä. Kaikissa perusterveydenhuollon merkitys on kasvanut. Väestövastuu (väestön terveydentilan ja hyvinvoinnin edistäminen, terveyspalvelujen tarpeen arviointi ja aktiivinen terveyspalvelujen suunnittelu tai hankinta arvioinnin ja priorisoinnin pohjalta) korostuu. Hoitoketjuajattelu voittaa alaa, joko niin että sairaala ja perusterveydenhuolto yhdistyvät, tai niin että niiden väliselle yhteistyölle luodaan selvät potilaiden hoitoon liittyvät pelisäännöt. Toteutetaan mittavia rakenteellisia järjestelyjä, joissa hallinnolliset ja maantieteelliset rajat ylitetään ja joissa yksiköiden aikaisemmat toimintamuodot muuttuvat radikaalisti. Hyvin mielenkiintoinen vertailu amerikkalaisen HMO-organisaation (Kaiser Permanente, Kalifornia) sekä brittiläisen NHS-järjestelmän välillä julkaistiin British Medical Journal-aikakausilehdessä tammikuussa 2002. Sen mukaan kummankin järjestelmien asukaskohtaiset kustannukset olivat lähes samat, kun väestökohtaiset, palvelujen kattavuutta koskevat ja ostovoimassa olevat erot oli otettu huomioon (HMO $ 1951, NHS $1764). Palvelujen laadussa ei lioin havaittu eroja. HMO pystyi 19