Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsakivut gynekologinen vai muu ongelma?

Lapsi- ja nuorisogynekologia PÄIVI HÄRKKI JA KAARINA HEISKANEN Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsakivut gynekologinen vai muu ongelma? Noin 20 %:lla kouluikäisistä tytöistä esiintyy toistuvia vatsakipuja, kuukautiskivut mukaan luettuina jopa 90 %:lla. Suurin osa vatsavaivoista on toiminnallisia ja vaarattomia. Arviolta puolet vatsakipuisista tytöistä hakeutuu oireilun vuoksi tutkimuksiin. Tutkimuksiin hakeutuneista noin joka toisella oireiden aiheuttajaksi paljastuu gynekologinen, ruoansulatuskanavaan, virtsateihin, tuki- ja liikuntaelimiin paikantuva, hermostoperäinen tai psyykkinen syy. Toistuvien vatsavaivojen gynekologisista syistä yleisin on kuukautiskipu. Hoitoon reagoimattoman kuukautiskivun taustalta löytyy useimmiten endometrioosi. Tavallisimpia ruoansulatuskanavaperäisiä syitä ovat laktoosi-intoleranssi ja keliakia ja toiminnallisista ärtyvän suolen oireyhtymä. Koska toistuva kipu voi olla nuorelle tytölle ahdistava kokemus ja jatkua aikuisuuteen, syyn asiantunteva selvittäminen on suositeltavaa. T oistuvaksi kutsutaan kipua, joka esiintyy ainakin kolme kertaa kolmen kuukauden aikana (Savilahti ja Mäki 1997, Ashorn 2001). Päivittäisiä toimintoja häiritsevistä ja koulusta poissaoloja aiheuttavista kipuoireista toistuva vatsakipu on lapsilla ja murrosikäisillä päänsäryn jälkeen toiseksi yleisintä (Roth-Isigkeit ym. 2005). Tällaisia vatsakipuja esiintyy noin 20 %:lla kouluikäisistä tytöistä ( Hyams ym. 1996, Ghandour ym. 2004, Salonen ym. 2004). Näistä nuorista noin puolet hakeutuu lääkäriin, ja erikoislääkärin tutkimuksiin lähetetyistä noin puolella kivulle on osoitettavissa spesifinen syy (Ashorn ym. 1993, Stordal ym. 2001). Vatsa kivut voivat olla gynekologisia, ruoansulatus kanavaan, virtsateihin, tuki- ja liikuntaelimistöön paikantuvia, hermostosta johtuvia tai psyykkisiä. Ympäristö, sosiaaliset olosuhteet, stressi, masentuneisuus, ahdistus sekä alkoholin tai huumeiden käyttö voivat vaikuttaa kivun kokemiseen. Usein elimellinen syy, toiminnalliset vaivat, psyykkiset tekijät Duodecim 2005;121:1889 98 ja somatisaatiotaipumus yhdessä muokkaavat kipu tuntemuksia, mikä vaikeuttaa oikean syyn löytämistä (Hyams ja Hyman 1998, Ghandour ym. 2004). Tutkimukset toistuvien vatsakipujen vuoksi ovat tarpeellisia, jos oireet ovat niin voimakkaita ja pitkäkestoisia, että ne haittaavat jokapäiväisiä toimintoja tai harrastuksia ja aiheuttavat poissaoloja koulusta tai työstä. Lasten toistuvien vatsakipujen diagnostiikkaa ja hoitoa on käsitelty perusteellisesti aikaisemmin tässä lehdessä (Savilahti ja Mäki 1997, Ashorn 2001). Murrosikäisillä tytöillä vatsakipujen diagnostiikka etenee samalla tavoin, mutta erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon useammin kuin lapsilla myös gynekologiset syyt. Elimellisten syiden pois sulkemista tulee kiirehtiä, jos puberteettikehitys on viivästynyt tai kipuihin liittyy laihtumista, pituuskasvun hidastumista, kuumeilua, muita yleisoireita tai veriulosteita. Tässä katsauksessa käsitellään murrosikäisen tytön toistuvien vatsakipujen gynekologisia syi- 1889

tä ja niiden erotusdiagnostiikkaa. Ulkopuolelle on jätetty närästyksenä tai ateriointiin liittyvinä ylävatsakipuina ilmenevien vatsavaivojen syyt, koska oirekuvaltaan tyypillisinä ne eivät yleensä sekoitu gynekologisiin vaivoihin. Toiminnallisissa vaivoissa asiallinen informaatio, elämäntapaohjaus ja psykkinen tuki lievittävät oireita (Weydert ym. 2003). Vatsakipuinen tyttö vastaanotolla Murrosikäisen tytön toistuvien vatsakipujen syyn selvittelyssä voidaan päästä pitkälle jo perusterveydenhuollossa. Paras lähtökohta on luotettava ja yksityiskohtainen anamneesi. Lääkärin tulee haastatella nuorta ensisijaisesti kahden kesken ilman vanhempaa tai saattajaa, jolloin hänen on helpompi kertoa oireistaan. Anamneesista tulisi saada vastaukset taulukossa 1 esitettyihin kysymyksiin. Nuori saattaa kertoa myös perhe- ja kouluoloistaan, seurustelutilanteesta, oireiden aiheuttamista huolista ja haitoista. Mukana olevalta vanhemmalta voidaan saada erikseen tarkentavia tietoja nuoren lapsuudenaikaisesta kasvusta ja kehityksestä, sairauksista, lääkityksestä, allergioista, ruokailutottumuksista ja suolen toiminnasta sekä suvun sairauksista. Vanhempi voi esittää myös omat käsityksensä nuoren syömistottumuksista, koulumenestyksestä, harrastuksista, sosiaalisesta elämästä ja oireiden niille aiheuttamista haitoista. Alavatsakipujen liittyminen kuukautiskiertoon tai sukupuolielämän aloittamiseen viittaa gynekologiseen syyhyn. Ylävatsassa ja koko vatsan alueella esiintyvät ja etenkin ruokailuun tai tiettyjen ruoka-aineiden nauttimiseen tai suolen toimintaan liittyvät kivut sopivat paremmin muuhun kuin gynekologiseen syyhyn (Savilahti ja Mäki 1997, Ashorn 2001). Vatsakipuisen nuoren tytön kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota yleisvointiin, kasvun säännönmukaisuuteen ja puberteettikehityksen asteeseen. Vatsan tunnustelun ohella tarkastetaan ulkosynnyttimet sekä ihon ja limakalvojen kunto ja tehdään peräaukon tuseeraus. Viimeksi mainitulla voidaan sulkea pois idiopaattinen ummetus. Tarvittaessa tehdään myös gynekologinen tutkimus (Piippo ym. tässä TAULUKKO 1. Murrosikäisen tytön toistuvien vatsakipujen selvittelyssä esitettävät kysymykset. Millainen on kivun sijainti, voimakkuus ja luonne? Onko potilaalla ollut aikaisemmin sairauksia, allergioita tai lääkityksiä ja onko hänelle tehty leikkauksia? Onko kivuilla yhteyttä kuukautiskiertoon? Ovatko kuukautiset jo alkaneet? Onko kierto säännöllinen ja kuinka pitkä se on? Kuinka kauan vuoto kestää, ja onko se niukka vai runsas? Onko potilas ollut sukupuoliyhdynnässä, ja jos on, onko hän käyttänyt ehkäisyä? Onko esiintynyt valkovuotoa tai ylimääräistä veristä vuotoa? Esiintyykö virtsaamiseen liittyviä oireita? Onko kivuilla yhteyttä ruokailuun tai tiettyihin ruoka-aineisiin? Mihin aikaan vuorokaudesta kipuja esiintyy? Liittyykö kipuihin ummetusta tai ripulia? Liittykö kipuihin ilmavaivoja tai vatsan turvotusta? Liittyykö kipuihin pahoinvointia, oksentelua tai närästystä? Onko ulosteessa näkynyt verta? Esiintyykö yleisoireita, kuten väsymystä, kuumeilua, ruokahaluttomuutta tai päänsärkyä? Onko potilas laihtunut tai onko kasvu tai murrosiän kehitys pysähtynyt? Onko kivuilla yhteyttä elämäntapoihin (liikunta, uni, alkoholi, tupakka, huumeet)? Onko elämäntilanteessa tai ympäristössä tapahtunut muutoksia (koti, koulu), ja onko esiintynyt stressitekijöitä tai mielialan vaihtelua? Onko potilas joutunut seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi? Onko suvussa esiintynyt vatsakipua aiheuttavia sairauksia? Häiritsevätkö oireet jokapäiväistä elämää ja harrastuksia? TAULUKKO 2. Murrosikäisen tytön vatsakivun tutkimukset perusterveydenhuollossa, jos epäillään gynekologista syytä. Perusverenkuva CRP:n määritys Virtsan perustutkimus Sukupuolitautitestit (klamydia- ja tippuri-pcr) Raskaustesti virtsasta ja PAPA-koe harkinnan mukaan Alavatsan kaikututkimus vatsanpeitteiden läpi numerossa). Alavatsan kaikututkimus vatsanpeitteiden läpi kuuluu nykyisin vatsakipuisen nuoren gynekologisiin perustutkimuksiin. Muut kuvantamistutkimukset ovat harvoin tarpeen ja kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Gynekologista kipua epäiltäessä tehdään taulukossa 2 luetellut tutkimukset. Jos esitiedot ja kliininen tutkimus viittaavat ruoansulatuskanavaperäiseen syyhyn, tehdään taulukon 3 mukaiset perustutkimukset. Erikoissairaanhoitoon lähettämistä harkitaan tapauskohtaisesti (tauluk- 1890 P. Härkki ja K. Heiskanen

TAULUKKO 3. Ei-gynekologiseen syyhyn viittaavan vatsakivun tutkimukset. Perusterveydenhuollossa Verenkuva, tulehdusmittarit (CRP, lasko) Virtsan perustutkimus Laktoosirasitus (ja geenitesti) Keliakiaseulonta (seerumin IgA, endomysium-iga tai transglutaminaasi-iga) Vatsakivut, joihin liittyy suolen toiminnan häiriöitä: Ulosteen veri Ulosteen bakteeriviljely 1 (ripuli tai veriripuli) Ulosteen enterohemorraginen Escherichia coli (veriripuli) Erikoissairaanhoidossa Vatsakivut ilman muita suolioireita, harkinnanvaraisesti: Vatsan kaikututkimus (maksa, sappitiet, sappirakko, haima, virtsatiet) Vatsan natiiviröntgentutkimus (virtsatiekivet, koprostaasi) Tähystykset Huomattavasti invalidisoiva tai pitkittynyt vatsakipu, jolle ei löydy elimellistä syytä: Psykologinen tai nuorisopsykiatrinen tutkimus TAULUKKO 4. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen kriteerit epäiltäessä lapsen toistuvaa vatsakipua ruoansulatuskanavaperäiseksi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005). Esitiedot hankittu ja perusselvittely tehty perusterveydenhuollossa (taulukot 1 ja 2) Runsasoireiset ja pitkittyvät vatsakivut ovat johtaneet poissaoloihin koulusta ja niiden selvittelyssä ei ole päästy tuloksiin perusterveydenhuollossa tai niihin liittyy kasvuhäiriö Epäily refluksitaudista 1 Epäily esofagiitista 1 Pitkittynyt ripuli Keliakiadiagnoosin varmistus Helikobakteeri-infektion varmistus 1 Lähetteeseen liitetään lapsen kasvutiedot 1 Ei käsitellä tässä katsauksessa ko 4). Tähystystutkimukset, kudosnäytteiden otot sekä tulehduksellisten suolitautien diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Riippumatta diagnoosista ja hoidosta kipuilevan nuoren vaste hoitoon tulee aina kontrolloida seurantakäynnillä. Toistuvien vatsakipujen gynekologiset syyt Kuukautiskipu eli dysmenorrea. Yleisin syy murrosikäisen tytön toistuviin vatsakipuihin TAULUKKO 5. Kuukautiskipujen liitännäisoireet. Oire Esiintyvyys (%) Pahoinvointi 89 Väsymys 85 Ristiselkäsärky 60 Huimaus 60 Ripuli 60 Päänsärky 44 ovat kuukautiskivut, jotka pahimmillaan saattavat vaikeuttaa koulunkäyntiä ja naiseksi kasvamista. Kuukautiskipuja esiintyy eri tutkimusten mukaan 60 90 %:lla teini-ikäisistä, ja jopa 50 % kipuilevista on poissa koulusta tai työstä oireen vuoksi. Kuukautisvuotoon liittyvät kivut alkavat yleensä vasta noin vuoden kuluttua menarkesta (Vercellini ym. 1989). Kipu ilmaantuu vuodon alkaessa, on luonteeltaan kouristusmaista, paikantuu alavatsaan ja säteilee selkään ja reisiin. Vatsakivun lisäksi voi esiintyä muitakin oireita (taulukko 5). Kipu kestää yleensä 1 2 vuorokautta. Sen aiheuttavat kohdun limakalvosta erittyvät prostaglandiinit (Perheentupa ja Erkkola 2005). Suuri osa kuukautiskipuisista tytöistä ei kerro vanhemmilleen oireestaan ja vain joka neljäs hakee apua terveydenhuollosta. Kuukautiskivun diagnoosi varmistuu yleensä oireiden ja kliinisen kuvan perusteella eikä gynekologinen tutkimus alkuvaiheessa ole tarpeen. Dysmenorrea luokitellaan primaariksi, jos kliinisessä gynekologisessa tutkimuksessa ei todeta poikkeavuuksia. Sekundaariseksi kutsutaan dysmenorreaa, joka liittyy johonkin elimelliseen tautiin, kuten endometrioosiin, Müllerin tiehyen epämuodostumiin, kohdun kaulakanavan ahtauteen, kohdun kasvaimiin, sisäsynnytintulehdukseen tai munasarjamuutoksiin. Kuukautiskipujen ensisijainen hoito niin murrosikäisellä kuin aikuisellakin ovat tulehduskipulääkkeet. Parhaan vasteen saavuttamiseksi lääkitys tulisi aloittaa heti oireiden tai kuukautisvuodon alkaessa. Lääkitys poistaa kivun ja vähentää vuodon määrää 80 90 %:ssa tapauksista. Ellei pelkkä tulehduskipulääke auta, suositellaan yhdistelmäehkäisypilleriä, ehkäisylaastaria tai ehkäisyrengasta. Nämä ohentavat prosta glandiineja tuottavaa kohdun limakalvoa Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsa kivut gynekologinen vai muu ongelma? 1891

TAULUKKO 6. Endometrioosin oireet murrosikäisellä. Oire Esiintyvyys (%) Jaksoittainen tai jatkuva kipu 63 Jatkuva kipu 28 Jaksoittainen kipu 9 Suolistokipu 34 Virtsaamisoireet 13 Epäsäännölliset kuukautiset 9 Emätinerite 6 Ei oireita 7 17 ja vähentävät kuukautisvuodon määrää. Ehkäisyvalmisteiden käyttö voidaan aloittaa ilman raskauden ehkäisyn tarvetta, ellei tytöllä ole vasta-aihetta niiden käytölle. Jos kipulääkkeet ja yhdistelmäehkäisyvalmisteet eivät auta, gynekologinen tutkimus ja mahdollisesti vatsaontelon tähystys erikoissairaanhoidossa ovat aiheellisia (Ylikorkala 2004). Ovulaatiokipu. Kun kyseessä ei ole kuukautisvuotoihin liittyvä kipu, nuoren tytön on vaikea ilman kuukautispäiväkirjaa todeta kivun yhteyttä kuukautiskiertoon. Jo ensimmäinen ovulaatio saattaa aiheuttaa lyhytkestoisen kovankin kivun (ovulaatiokipu, Mittelschmerz). Se kestää yhden vuorokauden ja ajoittuu kierron puoli väliin, ja siihen saattaa liittyä pieni verinen vuoto (Halttunen ja Suhonen, tässä numerossa). Toistuvan ovulaatiokivun paras hoito ovat yhdistelmäehkäisypillerit. Endometrioosissa kohdun limakalvon kaltaista kudosta esiintyy kohdun ulkopuolella (Giudice ja Koo 2004) (kuva 1). Taudin kehittyminen liittyy munasarjojen toimintaan ja estrogeenin eritykseen; tautia ei todeta ennen puberteettia, ja se häviää menopaussin jälkeen. Taipumus endometrioosiin on perinnöllistä, ja nuorella on seitsenkertainen endometrioosin riski, jos sisaruksilla on todettu sama tauti (Hippeläinen 2001). Arviot endometrioosin esiintyvyydestä murrosikäisillä vaihtelevat suuresti. Endometrioosia on todettu jopa 25 40 %:lla niistä, jotka kärsivät toistuvista vatsakivuista (Sanfilippo ja Black 2003). Endometrioosin tyypillisimmät oireet on lueteltu taulukossa 6. Endometrioosikivut, joihin liittyy usein niukkaa tiputteluvuotoa, alkavat pari päivää ennen kuukautisia ja kestävät useita päiviä mutta voivat olla myös kierron vaiheesta riippumattomia. Hoito on alkuvaiheessa sama kuin kuukautiskivuissa eli tulehduskipulääkkeet ja yhdistelmäehkäisyvalmisteet, joita voidaan käyttää kolmen viikon tai 3 6 kuukauden jaksoissa (Heikinheimo 2005). Munanjohdin Munasarja Endometrioosipesäkkeitä Peräsuolikohtuside Kohtu Peräsuoli Endometrioosipesäkkeitä Virtsarakko KUVA 1. Endometrioosin esiintymispaikat. 1892 P. Härkki ja K. Heiskanen

Ellei lääkitys auta, on gynekologinen tutkimus aina aiheellinen. Sisätutkimuksessa löydös voi olla normaali tai siinä todetaan arkuutta etenkin peräsuoli-kohtusiteessä tai munasarjoissa. Nuorella tytöllä ei useinkaan ole palpoitavissa nystyjä tai munasarjamuutoksia. Gynekologinen kaikututkimus on välttämätön munasarjojen endometrioosimuutosten löytämiseksi, mutta munasarjojen ulkopuolista endometrioosia se ei paljasta. Tässä vaiheessa nuori kannattaa ohjata sairaalaan, ja diagnoosi varmistetaan vatsaontelon tähystyksessä, jossa voidaan samalla tuhota endometrioosipesäkkeet ja irrottaa mahdolliset kiinnikkeet. Leikkauksen jälkeen jatkohoitona käytetään yhdistelmäehkäisyvalmisteita, jatkuvaa keltarauhashormonilääkitystä tai nuorilla joskus harvoin gonadotropiinien vapauttajahormonia (GnRH-agonisti). Endometrioosi on krooninen tauti ja oireet uusiutuvat 15 50 %:lla, joten murrosikäistenkin vuosittainen seuranta on aiheellista. Endometrioosi etenkin munasarjoissa esiintyvä voi myöhemmin vaikeuttaa raskauden alkamista. Infektiot. Yhdyntöjen aloittamisen jälkeen alavatsakipuja selvitettäessä tulee aina muistaa sukupuolitautien mahdollisuus. Kansanter veyslaitoksen tilastojen mukaan ilmoitettuja klamydiatartuntoja esiintyy eniten 15 24-vuotiailla (kuva 2). Vuonna 2004 todettiin 15 19-vuotiailla naisilla 2 712 klamydiainfektiota. Alavatsakivun ohella klamydia tulehduksen oireita ovat kirvely virtsatessa, runsas valkovuoto ja joskus ylimääräinen verinen vuoto. Klamydiadiagnoosi voidaan tehdä yksinkertaisesti ensivirtsanäytteestä tai itse otetusta emätineritenäytteestä nukleiinihappo monistustestillä (PCR). Tulehdus hoidetaan atsitromysiinillä (1 g:n kerta-annos suun kautta) (Paavonen 2002). Klamydian varhainen diagnostiikka ja hoito ovat tärkeitä jälkiseurausten (kiinnike kivut, munanjohdinvaurio, lapsettomuus, kohdunulkoisen raskauden vaaran lisääntyminen) estämiseksi. Tippuri on onneksi nuorilla melko harvinainen. Viime vuonna Kansanterveyslaitoksen tilastoihin ilmoitettiin kymmenen 15 19-vuotiaille naisille ilmaantunutta tapausta. Tippuri aiheuttaa aina kipua, runsasta valkovuotoa ja jälkiseurauksia. Hoitamattomana se johtaa sisäsynnytintulehdukseen ja hyvin todennäköisesti lapsettomuuteen. Tippurin varma diagnoosi saadaan kohdunkaulan eritteen viljelyllä tai ensivirtsan PCR-testillä. Tippuri hoidetaan nykyisin 500 mg:n kerta-annoksella siprofloksasiinia (Hiltunen-Back 1993). Raskaushäiriöt. Kouluterveyskyselyn mukaan neljäsosa yläasteen yhdeksäsluokkalaisista ja puolet lukion toisluokkalaisista on ollut yhdynnässä (Liinamo ym. 2000). Ehkäisy oli unohtunut viimeisimmässä yhdynnässä 15 %:lla yhdeksäsluokkalaisita ja 7 %:lla lukion toisluokkalaisista. Niinpä sukupuolitautien lisäksi raskaushäiriöt ovat varteenotettavia paitsi akuuttien myös toistuvien alavatsakipujen diagnostiikassa. Gynekologiset kasvaimet ovat murrosikäisillä harvinaisia. Tämän vuoksi kasvainta epäiltäessä tehtävät tutkimukset tulee keskittää suurimpiin sairaaloihin. Kouluikäisille toistuvien kipujen takia tehdyissä vatsaontelon tähystyksissä munasarjamuutoksia löytyy 2 10%:lta, ja 95 % niistä on hyvänlaatuisia (toiminnallisia munasarjamuutoksia, dermoidikystia taikka kystan kiertymiä tai puhkeamia). Kaksi kolmasosaa lasten ja nuorten pahanlaatuisista munasarjakasvaimista on itusolukasvaimia (Ind ja Shepherd 2003). Munasarjasyövän osuus teini-ikäisten kaikista syövistä on vain 1 %. Aikuisten munasarjasyövästä poiketen pienikin munasarjan pahanlaatuinen kasvain aiheuttaa nuorelle tytölle kipua. Jotkin munasarjakasvaimet ovat hormonaali- Ilmoitetut klamydiatartunnat vuosina 1999 2003 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 KUVA 2. Klamydiatartunnat 1999 2003. 20 24 vuotiaat 15 19 vuotiaat 25 29 vuotiaat 10 14 vuotiaat 1999 2001 2003 Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsa kivut gynekologinen vai muu ongelma? 1893

sesti aktiivisia, ja esimerkiksi granuloosasolukasvain erittää usein estrogeenia ja aiheuttaa ennen aikaisen puberteetin (Unkila-Kallio 2002). Munasarjakasvainten diagnostiikassa auttavat kaikututkimus, magneettikuvaus ja erityisesti nuorilla kasvainmerkkiaineiden määritykset (Ind ja Shepherd 2003). Kaikkien munasarjamuutosten kirurginen hoito on nykyään mahdollisimman säästävää ajatellen myöhempää hedelmällisyyttä. Kiinnikkeet. Jos tytölle on tehty alavatsan leikkauksia tai hänellä esiintyy endometrioosia tai tulehduksia, toistuvien vatsakipujen syynä saattavat olla myös kiinnikkeet. Kiinnikkeistä johtuva kipu on yleensä seurausta suoliston peristaltiikan häiriintymisestä. Kiinnikkeiden irrotus tähystysleikkauksessa saattaa helpottaa kipua 70 90 %:lla, mutta kiinnikkeiden uusiutuminen on yleistä (Kössi ym. 2005). Anomaliat. Syklisen alavatsakivun syynä saattaa olla myös genitaalialueen synnynnäinen epämuodostuma, joka vaikeuttaa kuukautisvuodon ulospääsyn tai estää sen. Tällöin verta voi kertyä useiden kuukausien ajan kohtuun tai emättimeen, jonka laajentuminen aiheuttaa kipua. Tavallisimpia tällaisista epämuodostumista ovat puhkeamaton immenkalvo tai emättimen väliseinä (Heinonen 2000, Halttunen ja Suhonen tässä numerossa). Diagnoosi paljastuu yleensä vasta murrosiässä. Hoito on kirurginen. Toistuvien vatsakipujen ei-gynekologiset syyt Murrosikäisten tyttöjen toistuvien vatsakipujen ruoansulatuskanavaperäisiä syitä on lueteltu taulukossa 7. Laktoosi-intoleranssi. Puolella niistä suomalaisista, jotka kokevat saavansa lehmänmaidosta suolioireita, on perinnöllinen aikuistyypin laktoosi-intoleranssi (Vesa ym. 1998). Sen oireet ilmaantuvat osalla potilaista jo kouluiässä (5 %) tai nuorella aikuisiällä (15 %) ja vaihtelevat suolen bakteeriston mukaan ripulista lisääntyneen suolikaasun aiheuttamaan venytyskipuun ja ilmavaivoihin (Sahi ym. 1972). Kouluikäisellä esiintyvän laktoosi-intoleranssin selvittely kuuluu perusterveydenhuoltoon. Tilaa seulotaan TAULUKKO 7. Toistuvan vatsakivun ei-gynekologiset syyt murrosikäisillä tytöillä. Elimelliset vatsakivut, joihin liittyy suolen toiminnan muutos Laktoosi-intoleranssi Keliakia Tulehdukselliset suolisairaudet Crohnin tauti Haavainen paksusuolentulehdus Ilman ruoansulatuskanavan oireita esiintyvä elimellinen vatsakipu Keliakia (joskus) Suolen ahtauma: Crohnin tauti (joskus) Suoliston synnynnäiset epämuodostumat ja malrotaatio Pelveoureteraalinen ahtauma Virtsatiekivitauti Hyperkalsiuria Krooninen haimatulehdus Vaskuliitit Porfyria Hereditaarinen angioneuroottinen ödeema Perihepatiitti Toiminnalliset ja psykosomaattiset vatsavaivat Ärtyvän suolen oireyhtymä Toiminnallinen dyspepsia Toiminnallinen vatsakipu Idiopaattinen ummetus Ilman nieleminen Abdominaalinen migreeni Psykiatriset ongelmat Ahdistuneisuushäiriö Depressio Somatisaatiohäiriö Somatisaatio Psykosomaattiset oireet laktoosinimeytymiskokeella ja geenitestillä (Savilahti ja Järvelä 2002, Kolho ym. 2004). Geenitestin spesifisyys 12-vuotiailla suomalaisnuorilla on 100 % (Rasinperä ym. 2004). Laktoosi-intoleranssi voi olla myös sekundaarista. Diagnosoimaton keliakia paljastuu laktoosi-intoleranssin syyksi 5 %:lla (Kolho ym. 1998). Myös maha-suolikanavan yläosan Crohnin taudissa laktaasiaktiivisuus voi vähentyä sekundaarisesti. Ellei laktoosin imeytymisen häiriö selitä maidosta aiheutuvia suolioireita, voi niiden syynä olla nuoruusikään jatkunut suolistooireinen maitoallergia (Kokkonen ym. 2001). Myös toiminnallisista vatsavaivoista kärsivät 1894 P. Härkki ja K. Heiskanen

saattavat kokea oireidensa lisääntyvän laktoosin nauttimisen yhteydessä. Oikea diagnoosi johtaa oikeanlaisiin ruokavaliomuutoksiin ja oireiden lievittymiseen. Keliakiaa esiintyy noin 1 %:lla suomalaisista (Kolho ym. 1998, Mäki ym. 2003). Suomessa valtaosa taudista diagnosoidaan vasta yli seitsemänvuotiailla (Ascher ym. 1993). Noin kolmanneksella taudin ainoana oireena on toistuva vatsakipu (Collin ym. 1997). Osa oireista aiheutuu sekundaarisesta laktoosi-intoleranssista. Vatsakivun lisäksi voi esiintyä ripulia, vatsan turvotusta tai dyspepsiaa. Laihtuminen, kasvun hidastuminen tai puberteetin viivästyminen ovat mahdollisia. Perusterveydenhuollossa voidaan keliakian pois sulkemiseen käyttää vasta-ainetestiä. Jos seulatutkimuksen tulos on positiivinen, varmistetaan diagnoosi erikoissairaanhoidossa ohutsuolen limakalvosta otetun näytteen histologisella tutkimuksella. Keliakian hoitona on elinikäinen gluteeniton ruokavalio. Sitä ei pidä aloittaa ennen biopsialla varmistettua diagnoosia (Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositustyöryhmä 1997). Hoitamaton keliakia saattaa aiheuttaa ongelmia raskaaksi tulossa (Riska ja Tiitinen 2002). Jos suomalaisten viljojen aiheuttamien suoli oireiden taustalta ei löydy keliakiaa, on suoli oireinen vilja-allergia mahdollinen. Myös toiminnalliset vatsavaivat voivat pahentua tiettyjen viljojen sisältämien fermentoituvien hiilihydraattien vaikutuksesta. Elimelliset vatsakivut, joihin liittyy suolen toiminnan muutos. Valtaosalla murrosikäisistä ruoansulatuskanavaperäiseen vatsakipuun liittyy suolen toiminnan muutoksia (Hyams ym. 1996). Tällöin kivut tuntuvat yleensä keski- ja alavatsassa ja helpottuvat ulostaessa. Elimellisistä syistä tavallisimmat ovat laktoosi-intoleranssi, keliakia ja krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet. Kroonisten tulehduksellisten suolisairauksien määrä on viime vuosina lisääntynyt, ja esiintymishuippu ajoittuu murrosikään (Ruuska 2004). Tällaista sairautta tulisi epäillä, kun nuorella esiintyy vatsakipua öisinkin, veriulosteita, yleisoireita, anemiaa ja hypersedimentaatiota. Crohnin taudin oirehdinta alkaa usein vähitellen, ja oireena voivat alkuun olla pelkästään toistuvat vatsakivut. Suolen toiminnan muutokset ilmaantuvat myöhemmin, ja niihin liittyy kuumeilua. Ripulin lisäksi esiintyy ruoansulatuskanavan yläosan oireita. Syömisen aiheut tama kipu johtaa ruokahaluttomuuteen. Nuori laihtuu, ja joissakin tapauksissa kasvu hidastuu ja puberteettikehitys pysähtyy. Yli puolella todetaan peräaukon muutoksia. Noin 90 %:lla Crohnin tautia sairastavista on suurentunut lasko ja noin puolella raudanpuuteanemia (Ruuska 2004). Haavaista paksusuolentulehdusta ei voida erottaa varmasti Crohnin taudista oireiden tai laboratoriotulosten perusteella. Haavaisessa paksusuolentulehduksessa 85 90 %:lla esiintyy pitkällistä veriripulia eikä perianaaliseudun muutoksia ole havaittavissa. Diagnostiikka perustuu gastroskopiaan ja kolonoskopiaan. Lopullinen Y D I N A S I A T Murrosikäisen tutkiminen ilman vanhemman tai muun saattajan läsnäoloa on tärkeää. Kipujen selvittäminen ehkäisee niiden jatkumista aikuiskään. Murrosikäisen toistuvat vatsakivut ovat yleensä toiminnallisia. Tutkimuksiin hakeutuneista noin joka toiselta löytyy elimellinen syy. Kuukautiskipu on murrosikäisen tytön yleisin toistuva vatsakipu. Lääkehoidolle resistentti kuukautiskipu on aihe jatkotutkimuksiin. Psyykkiset tekijät vaikuttavat voimakkaasti oireiden kokemiseen murrosiässä. Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsa kivut gynekologinen vai muu ongelma? 1895

diagnoosi tehdään taudinkuvan, suolimuutosten sijainnin ja jakauman sekä histo logian perusteella (Ruuska 2004). Elimelliset vatsakivut ilman ruoansulatuskanavan oireita. Pelkkä suoliperäinen kipu harvinaistuu lapsuudesta murrosikään, mutta jopa keliakian tai Crohnin taudin ainoa oire saattaa olla vatsakipu. Syynä voi olla myös suhteellisen kulkuesteen aiheuttava rakennepoikkeavuus. Kyljessä tuntuvat kivut viittaavat virtsatieperäiseen syyhyn (taulukko 7), jota voidaan selvittää virtsateiden kaikututkimuksella. Virtsatiekivet aiheuttavat yleensä voimakkaampaa nivusiin säteilevää kipua ja hematuriaa. Kivet saattavat näkyä kalkkiutumina natiivikuvassa tai kiven yläpuolisena virtsateiden laajenemisena kaikututkimuksessa. Hyperkalsiuriassa on kuvattu esiintyvän toistuvia vatsakipuja ilman havaittuja virtsatiekiviäkin (Vachvanichsanong ym. 2001). Muut taulukossa 7 luetellut sairaudet ovat murrosikäisillä hyvin harvinaisia, mutta nekin tulisi erotusdiagnostiikassa muistaa, jos voimakkaille oireille ei löydy muuta selitystä ja erityisesti jos suvussa on näitä sairauksia (Kauppinen ym. 1997, Jarva ja Meri 2003). Toiminnalliset toistuvat vatsavaivat. Toiminnallisiin vatsavaivoihin liittyvä kipu tuntuu usein navan seudussa tai yleisemmin koko vatsassa. Öisiä oireita ei yleensä esiinny, ja kipujen pitkäaikaisuudesta huolimatta niihin ei liity laihtumista, kuumeilua tai muita yleisoireita. Kipu ei yleensä vaihtele kuukautiskierron mukaan, mutta jotkin ruoat ja stressi voivat pahentaa oireita. Toiminnallisia vatsavaivoja on selitetty poikkeavan voimakkaalla reaktiolla fysiologisiin ja psykologisiin ärsykkeisiin. Niiden taustalla on todettu motiliteettihäiriöitä ja ruoansulatuskanavan venytyksenaistimiskynnyksen madaltumista (Pineiro-Carrero ym. 1988, Di Lorenzo ym. 2001). Toiminnallisen vatsavaivan alkuselvittelyyn kuuluu orgaanisen vian pois sulkeminen, mutta diagnoosin tulisi perustua myös ns. Rooman kriteereiden täyttymiseen (Rasquin-Weber ym. 1999, Miguel ja Di Lorenzo 2004). Nuorten yleisin oirekriteerit täyttävä toiminnallinen vatsavaivatyyppi on ärtyvän suolen oireyhtymä, jossa vatsakipuun liittyy vatsan turpoamista sekä ulosteen koostumuksen ja ulostamistaajuuden muutoksia. Oireet helpottuvat tyypillisesti ulostamisen yhteydessä. Nuorten toiminnallisista vatsavaivoista kymmenesosa täyttää toiminnallisen vatsakivun kriteerit (Walker ym. 2004). Pelkkä toiminnallinen vatsakipu on navanseudun kipua, johon ruokailu, ulostaminen ja kuukautiskierron vaihe eivät vaikuta. Ärtyvän suolen oireyhtymän tai toiminnallisen vatsakivun kriteerien täytyttyä selitetään nuorelle ymmärrettävästi vaivan luonne. Nuoren kanssa yhdessä haetaan vaivaan hallintakeinoja tavoitteena arkipäivän normaalistuminen (mm. säännöllinen koulunkäynti). Aluksi arvioidaan ruokavalion, elämäntilanteen tai mielialan mahdollisia vaikutuksia vaivoihin. Suuri osa ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivistä tulee toimeen ilman lääkitystä. Jos lääkitystä tarvitaan, se valitaan oireyhtymän johto-oireen mukaan. Koska oireilu on toiminnallista ja hyvänlaatuista, on hoidon oltava turvallista (Hillilä ja Färkkilä 2004). Vatsakivut, psykososiaaliset tekijät ja somatisaatio Toistuvat kipusyndroomat ovat monitahoisia häiriöitä, joiden taustalla vaikuttavat psykososiaa liset, psykopatologiset ja sosiaaliset tekijät (Merlijn ym. 2003). Kroonisesti tai toistuvasti kipuilevan nuoren psykologinen tai nuorisopsykiatrinen arviointi on paikallaan, jos invalidisoiva oireilu jatkuu hoitoyrityksistä huolimatta. Pitkään toiminnallisista vatsakivuista kärsineillä esiintyy tavallista enemmän ahdistus- ja masennusoireita ja vetäytymistä sosiaalisista tilanteista (Dorn ym. 2003), ja ahdistushäiriön riski ulottuu aikuisuuteen (Campo ym. 2001). Psykologisista interventioista mielikuva- ja rentoutusharjoitukset, biopalaute, ja kognitiivis-behavioristinen terapia ovat antaneet lupaavia tuloksia. Oireet ovat lievittyneet tai hävinneet jopa 70 %:lla (Weydert ym. 2003). Joskus nuori ei osaa kertoa tunteistaan vaan on tottunut käyttämään somaattisia oireita selviytyäkseen ongelmista ja ristiriidoista (Heikkilä ym. 2000). Somatisaatio voi kehittyä haittaavaksi häiriöksi, jossa nuori kokee ja ilmaisee runsaasti ruumiillisia oireita ja olettaa niiden johtuvan ruumiillisesta sairaudesta ja hakeutuu 1896 P. Härkki ja K. Heiskanen

toistuvasti tutkimuksiin (Heikkilä ym. 2000). Nuoren huoli oireista tulee ottaa vakavasti. Toistuvien tapaamisten ja oirepäiväkirjan avulla pyritään parempaan selvyyteen oireiden syystä ja vähentämään tutkimuskierrettä. Kun nuorta autetaan löytämään tunteille nimiä, myös ruumiillinen oireilu yleensä vähenee. Kun pitkittyneiden toistuvien vatsakipujen taustalta ei ole löydetty elimellistä sairautta, tulisi pohtia myös kriisiytyneen elämäntilanteen mahdollisuutta. Nuoret, jotka ovat kokeneet stressiä aiheuttavia tapahtumia (esim. huono koulumenestys, koulukiusaaminen, tai sai raus perheessä) kärsivät muita useammin vatsa kivuis ta ja kovemmista vatsakivuista kuin muut (Boey ja Goh 2001, Salonen ym. 2004 ). Nuoruusiän toiminnalliset vatsavaivat saattavat olla myös yhteydessä kaltoinkohteluun (Campo ym. 2001). Lopuksi Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsakivut ovat yleisiä. Kivun liittyminen kuukautiskiertoon tai sukupuolielämän aloittamiseen viittaa gynekologiseen syyhyn. Muutokset suolen toiminnassa ja oireiden liittyminen ruokailuun viittaavat puolestaan ruoansulatuskanava peräisyyteen. Jos nuorella on öisinkin oireita, tai hälytysoireena esiintyy laihtumista, lämpöilyä, muita yleis oireita tai veriulosteita, hänet on tutkittava viipymättä oireiden orgaanisen syyn selvittämiseksi. Myös toiminnallisilta vaikuttavissa vaivoissa on nuoren huolta kuunneltava, perehdyttävä tilanteeseen ja selitettävä nuorelle vaivojen luonne, jotta oireet helpottuvat, nuori saa selviytymiskeinoja ja vaivojen kroonistuminen estyy. Kirjallisuutta Ascher H, Holm K, Kristiansson B, Mäki M. Different features of celiac disease in two neighbouring countries. Arch Dis Child 1993;69:376 80. Ashorn M. Miksi lapsen vatsaan koskee? Duodecim 2001;117:1109 14. Ashorn M, Mäki M, Ruuska T, ym. Upper gastrointestinal endoscopy in recurrent abdominal pain of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:273 7. Boey CC, Goh KL. The significance of life-events as contributing factors in childhood recurrent abdominal pain in urban community of Malaysia. J Psychosom Res 2001;51:559 62. Campo JV, Di Lorenzo C, Chiapetta L, ym. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: Do they just grow out of it? Pediatrics 2001;108:E1. Collin P, Reunala T, Rasmussen M, ym. High incidence and prevalence of adult celiac disease: augmented diagnostic approach. Scand J Gastroenterol 1997;32:1129 33. Di Lorenzo C, Youssef NN, Sigurdsson L, Scharff L, Griffiths J, Wald A. Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. J Pediatr 2001;139:838 43. Dorn LD, Campo JC, Thato S, ym. Psychological comorbidity and stress reactivity in children and adolescents with recurrent abdominal pain and anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 2003;42:66 75. Ghandour RM, Overpeck MD, Huang ZJ, Kogan MD, Scheidt PC. Headache, stomachache, backache, and morning fatigue among adolescent girls in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:797 803. Giudice LC, Koo LC. Endometriosis. Lancet 2004;364:1789 99. Heikinheimo O. Tarvitaanko kuukausittaista vuotoa? Duodecim 2005; 121:245 6. Heinonen PK. Synnytyselinten kehityshäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2000;55:447 56. Hippeläinen M. Endometrioosi. Duodecim 2001;117:703 11. Heikkilä T, Kalliokoski R, Larivaara P. Somatisoiva potilas haaste yleislääkärille. Duodecim 2000;116:2425 31. Hillilä M, Färkkilä M. Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito. Duodecim 2004;120:2453 8. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community based study. J Pediatr 1996;129:220 6. Hiltunen-Back E. Tippurin diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1993; 48:1440. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998;133:473 8. Ind T, Shepherd J. Pelvic tumours in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:149 68. Jarva H, Meri S. Angioödeeman diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2003;42:4229-33. Kauppinen R, Timonen K, Mustajoki P. Porfyrioiden geenidiagnostiikka ja hoito. Duodecim 1997;113:1487 92. Kokkonen J, Haapalahti M, Laurila K, Karttunen TJ, Mäki M. Cow s milk protein-sensitive enteropathy at school age. J Pediatr 2001; 139:797 803. Kolho KL, Färkkilä MA, Savilahti E. Undiagnosed coeliac disease is common in Finnish adults. Scand J Gastroenterol 1998;33:1280 3. Kolho KL, Rasinperä H, Järvelä I, Savilahti E. Laktoosin imeytymishäiriön geenitestin soveltuvuus lasten ja nuorten tutkimiseen. Suom Lääkäril 2004;39:3627 9. Kössi J, Luostarinen M, Laato M. Kannattaako vatsaontelon kiinnikkeiden muodostumista leikkauksen jälkeen ehkäistä? Suom Lääkäril 2005;6:673 6. Liinamo A, Rimpelä M, Kosunen E, Jokela J. Nuorten seksuaaliterveystiedot. Suom Lääkäril 2000;45:4603 10. Merlijn V, Hunfeld J, van den Wouden JC, ym. Psychosocial factors associated with chronic pain in adolescents. Pain 2003;101:33 43. Miguel M, Di Lorenzo C. Inter-rater reliability of the Rome criteria in children. Gastroenterology 2004;126:M1658. Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, ym. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517 24. Paavonen J. Klamydiaepidemia jatkuu mitä tehdä? Duodecim 2002;118: 1369 73. Perheentupa A, Erkkola R. Primaari dysmenorrea kivuliaat kuukautiset. Duodecim 2005;121:1411 8. Pineiro-Carrero VM, Andres JM, Davis RH, Mathias JR. Abnormal gastroduodenal motility in children and adolescents with recurrent functional abdominal pain. J Pediatr 1988;113:820 5. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, ym. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45 Suppl II:II60 II68. Rasinperä H, Savilahti E, Enattah N, ym. Genetic test, which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004;53:1571 6. Murrosikäisten tyttöjen toistuvat vatsa kivut gynekologinen vai muu ongelma? 1897

Riska A, Tiitinen A. Keliakia ja naisen lisääntymisterveys. Duodecim 2002; 118:673 8. Roth-Isigkeit A, Thyen U, Stöven H, Schwarzenberger J, Schmucker P. Pain among children and adolescents: restrictions in daily living and triggering factors. Pediatrics 2005;115:152 62. Ruuska T. Lasten tulehdukselliset suolisairaudet. Suom Lääkäril 2004;30 32:2811 5. Sahi T, Isokoski M, Jussila J, Launiala K. Lactose malabsorption in Finnish children of school age. Acta Paediatr Scand 1972; 61:11 6. Salonen P, Aromaa M, Rautava P, ym. Miten suomalainen koululainen voi? Viidennen luokan laajennetun terveystarkastuksen keskeisiä löydöksiä. Duodecim 2004;120:563 9. Sanfilippo JS, Black A. Adolescent pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:93 101. Savilahti E, Järvelä I. Laktoosin imeytymishäiriö ja sen diagnostiikka. Suom Lääkäril 2002;43:4337 41. Savilahti E, Mäki M. Lasten toistuvat vatsakivut. Duodecim 1997;113:589 93. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Helsinki 2005. Stordal K, Nygaard EA, Bentsen B. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr 2001;90:638 42. Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositustyöryhmä. Keliakian hoitosuositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 1997;113:82 7. Internetissä: www.kaypahoito.fi Vachvanichsanong P, Malagon M, Moore ES. Recurrent abdominal and flank pain in children with idiopathic hypercalciuria. Acta Paediatr 2001;90:643 8. Unkila-Kallio L. Hormonihäiriön syyksi voi osoittautua munasarja granuloosasolukasvain. Duodecim 2002;118:1641 6. Walker LS, Guite JW, Duke M, Barnard JA, Greene JW. Recurrent abdominal pain: a potential precursor of irritable bowel syndrome in adolescents and young adults. J Pediatr 1998;132:1010 5. Walker LS, Lipani TA, Greene JW, ym. Recurrent abdominal pain: symptom subtypes based on the Rome II criteria for pediatric functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:187 91. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Rognoni MT, Candiani GB. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med 1989;34:827 30. Vesa TH, Seppo LM, Marteau PR, Sahi T, Korpela R. Role of irritable bowel syndrome in subjective lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1998;67:710 5. Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:1 11. Ylikorkala O. Dysmenorrea. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. 4., uudistettu painos. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim, 2004, s. 80 3. PÄIVI HÄRKKI, LKT, erikoislääkäri paivi.harkki@hus.fi HUS Naistensairaala PL 140, 00029 HUS KAARINA HEISKANEN, LKT, erikoislääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS 1898