TERVEYDENHUOLLON XV VALTAKUNNALLSET ATK-PAVAT 1991
9/91 vsk 46 Suomen Lääkärilehti TERVEYDENHUOLTO 833 Sairauskertomus uudistuu - samanlainen jatkuva sairauskertomus psykiatrisiin ja yleissairaaloihin VLJO RSSANEN. ULLA DÄNPÄÄN- HEKK^ MARJA-LEENA VLJANEN Uudistettu sairauskertomus on airaalaiiitto käynnisti VUOMd voitu ottaa käyttöön kuluvan 1985 äakrntöhallituksen aloitteesvuoden alusta. Malli sopii myös ta sairauskertomusj~estel~n kehittämisprojektin. Projektin johtoryhatk-perwteiseen män puheenjohtajana toimi lääkintösairciuskertomukseen. Uudistus ei hallituksen sairaalaosaston osastomuuta kovin paijon paällikkö, ja siinä oli edustajia sosiaayleissairaa loiden b- ja terveysministeriöstä. valtionarsairauskertomuslornakkeita. kistosta. Suomen kaupunki- ja kunnallisliitosta, Sairaalahitosta ja HYKS:s- Mutta sen myötä myös ta ja TAYKS:sta. Projektiin osallistui psykiatriset sairaalat siirtyvät kliinikoita, sairaanhoitajia ja muita kayttämään jatkuvaa asiantuntijoita useista erityyppisistä sairauskertomusta. sairaaloista ja terveyskeskuksista. Jatkuva sairawkertomus säilyy Tavoitteena oli mm. sekyttää sairauskertomusja rjesteirnää ja parankolmen fasoisena. taa sen toimivuutta. koordinoida ter- Yksityiskohtaiset tiedot potilaan veydenhuollon asiakas- ja potilasasiasairauksista merkitään kirjajärjestelmä (jatkuva sairauskertoverwtasolle. iosta tietoa mus. psykiatrinen sairauskertomus. - seulotaan tiivistelmätasolle terveyskertomus) sekä varautua tekruseen kehitykseen ja esittää eri tekepikriisiin ja siitä edelleen ~ikoilta edellytettävät vaatimukset. kaikkein oleellisin hyvin tiiviissä Koska lä&töhalhtuksen normin- muodossa yhdistelmäiin. Kukin erikoisala laatii evikn'isin kumulatiivisesti hoitojakson aikana omalle lehdelleen. Eri erikoisalojen yhdistelrmilomakkeelle kootaan ne keskeiset sairaustiedot, joilla on pitkäaikaista merkitystä ja näistä muodostuu kokonaiskuva potilaan sairaushistoriasta. antovaltuudet ovat poistuneet. projektin ehdotukset sairauskertornusjärjestehän uudistamiseksi annetaan suosituksina. Uudistettu järjestelmä on voitu ottaa kiyttöön vuoden 1991 alusta, ja siirtymäajaksi on määritelty kaksi vuotta. Päätökset järjestelmään siirtymisestä tulee tehdä sairaala- ja sairaanhoitopiinkohtaisesti. Käyttöönotto vaatii suunnitelmallisuutta sekä ennen muuta koulutusta ja perehdyttarnistä. Sairaalaiiitto tuottaa oppaaksi uuden ohjekiqan. Tiedonkäsittelytekniikoita koskevat suosituksensa projekti on julkistanut raportissa "Terveys- ja sairauskertornusjärjestehan atk-tehisen toteutuksen periaatteet" (Sairaalaliitto, Helsinki 1989). sairaalat ovat laatineet sairauskertomuksensa hoitoiaksokohtaisesti. Pitkien hoitoaikojen yhteydessä täma on saattanut olla perusteltuakin. Yleissairaaloiden yhteydessä toimivat psykiatrian klinikat ovat kuitenkin yleisesti käyttäneet jatkuvaa sairauskertomusj~estel& siten, että psykiatrian erikoisalan lehdet ovat sairauskertomuskansiossa muiden erikoisalojen lehtien ioukossa. ~ervi~skeskuksissa pidettävää terveyskertomusta koskevat ohjeet ja säännökset ovat 1980-luvulta: nykymuotoinen terveyskertomus on siten vakuntunut vasta viime vuosina. Kolmen sairauskertomusjäqestelmän ylläpidosta ovat vastanneet Sairaalahitto ja Suomen Kunnallisliitto, ja sairauskertomuskäytäntöä on ohjattd[hä&ntöhallituksen yleiskirjeiua. Yksitviskohtia koskevat muutos- ia lisäysaioitteet ovat usein tulleet kentältä. Uudistusten kayttöön ottoon on kuitenkin tarvittu läahtöhallituksen hyvaksyminen. joten kehittäminen on ollut byrokraattista ja hidasta. Tämän vuoden alusta läakuitöhallituksen norminantovaituutus on poistunut. ja sen sairaus- ja terveyskertomuksia koskevat yleiskiieet ovat lakanneet olemasta voimassa. Vuonna 1985 Sairaalahitto selvitteli kyselyllä yleissairaaloiden, enkoislääkärijohtoisten terveyskeskussairaaloiden ja psykiatristen sairaaloiden sairauskertomuskiiytäntöä ja sen kehittämistarpeita. Tuloksista saattoi päätellä, että sairauskertomusjarjestehän idea, toimintatapa ja merkitys ovat jääneet osittain hahmottumatta ja toteutumatta. Huonosti jäsenneltv tietotulva ja asioiden toista- / TAHANA~T~n-0 1 minen aiheuttavat sen. että oleellista Jatkuvakiyttöinen sairauskertomusjärjesteha otettiin yleissairaaloissa káyttöön vuonna 1974. Psykiatriset tietoa on usein vaikea löytää. Kiireisessä sairaalatyössä täma aiheuttaa turhautumista ja joskus myös potilashoidon ongelma.
834 Suomen Lääkärilehti TERVEYDENHUOLTO 9/91 vsk 46 TAULUKKO 1. Kumulatiivisen epikriisin jäsentely ja väliotsikot. Tulotilanne Väliamio Loppuamio Lahettäjä Tulosy y Esitiedot Nykytila Ongelmat Suunnitelma Hoitava aiikäri Ongelma Suunnitelma Hoito!akso Diagnoosit ja niiden perusteet Hoidon tulos ]atkohoitosuunnitelma Potilaan tila poistuessa Asiakirjat Uhrin allekirjoitus Yhdistelmätiedot Epätyydyttavän sairauskertomuskäytännön syyt lienevät osittain järjestelmässä, mutta varmaan niitä on myös käyttäjien asenteissa ja koulutuksessa. Yhtenäistä koulutusmateriaaha ei ole ollut, ja sairaaloissa koulutus ja ohjeistus on ollut epäyhtenäistä ja sattumanvaraista. Sairauskertomusjärjestelmän kehittämisprojekti suosittaa samantyyppistä jatkuvaa potilasasiakirjajärjestekiä yleissairaaloihin. psykiatrisiin sairaalo~hin sekä terveyskeskuksiin. Terveyskertomusta koskevan ohjeiston valmistelu on vielä kesken Suomen Kunnallisliitossa. ioten uudistetun tervey skertomuksen käyttöön otto siirtyy myöhernmaksi. Jatkuva sairauskertomus ehdotetaan sdytettäväksi yleissairaaloissa käytössä olevan järjestelmän mukaisesti kolmen tasoisena (kuva 1). Potilaan primikriset sairaustiedot kirjataan pemstasolle. josta tietoa jalostetaan yhteenvetona ja johtopäätöksinä tiivistelmätasolle ia siitä edelleen oleellisirnmat tiedot, joilla on pitkäaikaista merkitystä. hyvin lyhyessä muodossa yhdistelmätasolle. Perustaso Sairauskertomuksen pemstasolla voi olla kolmenlaisia asiakirjoja: -jatkuvakiyttöisiä lehtia eri yksiköiden ja erikoistyöntekijöiden merkintöjä varten - ohielmakohtaisia lehtia - hoitojaksokohtaisia lehtiä. Huomattava osa vuodeosastohoidon havainnoista ja suunnitelmista kirjataan hoitojaksokohtaisille lomakkeille. Kaikille tuttuja ovat esimerkiksi kuumekäyrä ja hoitosuunnitelmalomakkeet. Sairauskertomusjärjestelmän kehittämisprojekti esittaa, että muistiinpanoluonteiseen havaintojen, suunnitelmien. pohdintojen ja päivystysmerhtöjen kirjaamiseen voidaan ottaa uusi lomake "Taudinkulku ia hoito". Vapaamuotoisia muistiinpanoja varten tarkoitetun lomakkeen toivotaan vähentävän yksityiskohtaisen tiedon kirjaamista enkoisalakohtaiselle jatkuvakäyttöiselle lomakkeelle. Muita oleellisia muutoksia hoitoiakso- ia ohjelmakohtaisiin lomakkeikiin ei ésiteta. Perustason jatkuvakäyttöisiä lehtiä ovat mm. radiologian. kliinisen fysiologian ja neurofysiologian lomakkeet sekä laboratoriotulosten kirjauslomakkeet. Näiden käyttöperiaatteisiin projekti ei esitä oleellisia muutoksia. Myös enkoistyöntekijöiden kuten psykologin ja sosiaalityöntekijän kiqauskäytäntö säilyy entisellään. Uutuutena esitetaän, että kaikkien erikoisalojen leikkaus- ja toimenpidekertomukset voidaan kirjata yhteiselle lomakkeelle "Operatiivinen toiminta". Tämä vahentää yksityiskohtaisen tiedon määrää erikoisalakohtaisella, jatkuvakäyttöisellä lehdellä. Ehma voi olla myös se. että saman elinalueen, esimerkiksi vatsan leikkauksia tekevät eri erikoisaloien ääkant löytävät selostukset toistensa tekemistä toimenpiteistä helposti yhteiseltä lomakkeelta. Myös anestesiaan liittyneet ongelmat voidaan kirjata yhteiselle lomakkeelle. jolloin aikaisemmat kokemukset on helppo tarkistaa uusia toimenpiteitä suunniteltaessa. Tiivistelmataso Tiivistelmätaso käsittää niiden erikoisalojen jatkuvakäyttöiset lomakkeet, joilla on primaarinen hoitovastuu potilaasta. Näihin ei esitetä muutoksia. Kukin erikoisala laatii epiknisin omalle lomakkeelleen kuten yleis- sairaaloissa tähänkin asti. Psykiatrisissa sairaaloissa käytetään psykiatrian erikoisalan lomaketta ja konsultaatioissa sen erikoisalan lehteä. jota konsultoidaan. Ki rjaamiskaytäntöä esitetaän kehitettäväksi siten, että yksityiskohdat dokumentoitaisiin ~erustasolle ia erikoisalojen 1omakl;eille laadittaisiin vain tiivistelmiä hoitoiakson eri vaiheissa. Asioiden toistamista tiivistelmassa tulisi välttää. Projekti esittaa. että epiknisi kootaan tiivistelmätasolle kumulatiivisesti hoitojakson aikana. Hoitojakson alkaessa kuvataan potilaan tilanne. Anamneesissa keskitytään tällöin ahinnä hoitojakson syynä olevaan sairauteen liittyviin asioihin. Lisaksi kiteytetaän esillä oleva ongelma ja sen ratkaisusuunnitelma (tadukko 1). Hoitojakson aikana voidaan tarvittaessa laatia väliarvioita ja hoitojakjon paattyessa aina loppuarvio. Loppuarviossa ei toisteta asioita, jotka on jo edellä esitetty vaan todetaan ongelma. miten se ratkaistiin, hoidon tulos ja jatkohoitosuunnitelma. Jäsentelya helpottamaan ehdotetaan väliotsikoita, jotka on lueteltu lomakkeen alareunassa. Epiknisiin kuuluu aina vuodeosasto- ja poliflinikkahoidon paattyessa diagnoosin tai dagnoosien maäritys. Kumulatiivisen epiknisin avulla voidaan välttää asioiden tarpeetonta toistamista. Se soveltuu polifliinisten hoitojaksojen kuvaamiseen paremmin kun nykyinen jä rjestehä. Rönsyilevää tietotulvaa voidaan tiivistelmätasolta vähentää myös siten. että vuodeosastohoidon yksityiskohtaiset merkinnät tehdään perustason lomakkeille. Erityisen tarkeaa on. että lääkärit oppivat hahmottamaan mikä on oleellista ja tarkeaa esitettaväicsi tiivistehätasoiia ja osaavat jäsennelä sanottavansa sanellessaan. Yhdistelmä Yhdistelma on sairauskertomuksen "jdostunein" taso. Nykyisin sen käyttöaste vaihtelee huomattavasti. Yhdistelmä tarjoaisi sairauskertomuksen lukijalle lähes yhdellä silmäy ksel- ä erinomaisen kokonaiskuvan potilaan sairaushistoriasta. Tämä edellyttää. että kaikkein oleellisin tieto. jolla on pitkiiaikaista merkitystä, siirretään hoitojakson päättyessä tiivistel-
9/91 vsk 46 Suomen Laakanlehti 83 5 TERVEYDENHUOLTO YHDSTELMA Potilaan terve*- ja sairaushistoria TVSTELMA EPKRS Hoitovastuulliset erikoisalat SL ~oitovastuussa olevan lääkärin taso (diagnoosi)-tietoja ja toinen hoito- ja tuthustietoia varten. Potilaan riskien kirjaamista varten osoitettuun tilaan voidaan merkitä mm. lääkeyliherkkyys, kortisoni- ja sytostaattihoito, HV-infektio jne. Entistakm yhdisteimdomaketta voi hyvin käyttää. Tärkeintä on kiinnittää huomiota yhdistelmiin käyttöasteen parantamiseen. Erityisesti on ephisiä Laadittaessa harkittava, m- ta uutta sairaustietoa tai muuta oleei- Lista uutta tietoa kyseisen hoitojakson aikana syntyi ja miten se voidaan kuvata muutamalla sanalla. Lääkärin tulee sanella yhdisteimatiedot ephisin sanelun yhteydessä. PERUSTASO verenriirrot u e LA0 9 E R Pak.lu.Wlohtrln.n 0hlrlni.koht.hr.n Hoit0iakaokaht.ln.n - rl hokovuhiula - katklrl.mmiwlyhmat - kawen amnu - jaauva - ohklman AAtytlyA,Manta-. m2kpnk':z/ Kuoio 1. ]nkkuonn sairauskntomulwn kolme tason: penutw, tiioisteimä ja yhdistelmä. mästä yhdistelmätasoiie. Täiiöin meriuntöjen tulee oiia lyhyitä, muutaman sanan mittaisia. Yhdistelmä on yhteinen M e enkoisaloille. Yhdistelmastä tuiisi ilmetä tiiviissä muodossa potilaan sairaushistoria. Siihen tulisi siksi merkitä kaikk pitkäaikaista merkitystä omaavat sairaudet sekä sairauden Mun merkittävät muutokset. Viimeksi mainittua osoittaa yleensä mm. että potilas on otettu vuodeosastolle tai polrklinikkahoitoon tai sairaus kornplisoituu tai vaikeutuu. Yhdistelmän ei välttämättä tarvitse muodostaa kayntiluetteloa. koska se voidaan helposti tuottaa nybsin käytössä olevien atk-järjestelmien avulla. Merkinnät yhdistelmään teh- hoitolak&ht.h.n 1. paivamwkhtw -.Ua/t8p.ktUmajArbYa dään pääsääntöisesti hoitojakson päättyessä. jolloin siihen määritellään myös hoitojakso. Jotta yhdistelmä kuvaisi potilaan sairaushistoriaa. siihen tulee merkita myös sairauksien hoitoon, ongelmiin ja tuloksiin liittyvää tietoa, esimerkiksi leikkaukset ja muut merkittävät hoidot ja tutkimukset sekä niiden keskeiset tulokset. Potilaan eläminkaaren ja -tilanteen kuvaamiseksi voi oiia tarkoituksenmukaista tehdä yhdistelmään merkintöjä myös tärkeistä sosiaalisista ja kuntoutuspäätöksistä tai muista vastaavista liitännäistiedoista. Yhdistelmälomaketta ehdotetaan muutettavaksi hieman. Uudessa lomakkeessa on erillinen sarake sairaus SARAUSKERTOMUSTEN ARKETONT Sairauskertomusiornakkeet säilytetään kansiossa seuraavassa järjestyksessä: yhdistelmä. henkilötietolomake, erikoisalakohtaiset jatkuvakayttöiset tiivistelmäiomakkeet ja perustason lomakkeet. Hoitoiaksokohtaiset lomakkeet soveltuvat parhaiten ~ofhattaviksi. Uusi enkoissairaanhoitolaki määrää, että sairauskertomusta pitää sairaala tai muu toimintayksikkö. Tietosuojavaltuutetun tuiiunnan mukaan tämä merkitsee sitä, että sairauskertomus ei voi olla sairaanhoitopiirikohtainen. Yhdistelmärekisteri voisi kuitenkin olla yhteinen sairaanhoitopiirin eri laitoksille. ATK-muotoisena yhdistelmärekisteri voi olla käyttökelpoinen ja mahdollistaa mm. tietojen ongelmakohtaisen ryhmttelyn. Valtionarkiston ohjeiden mukaan (Valtionarkiston päätös kunnallisten asiakqojen hävittämisestä 1989) sekä yhdistelmä. tiivisteimä, että jatkuvakäyttöiset perustason lomakkeet tulee säilyttää 20 vuotta potilaan kuolemasta tai ellei se ole tiedossa. 100 vuotta syntymästä ja 20 vuotta hoidon päättymisestä. Hoitojaksokohtaiset lomakkeet voidaan hävittää 20 vuoden Muttua hoidon päättymisestä edeiiyttaen, että oleellinen tieto on tiivistehäna siirretty jatkuvakäyttöiseen osaan. Sairauskertomusten tietosuojaa ja tietojen luovuttamista niistä ohjaa lähin-
836, Suomen Laakarilehti 9/91 vsk 46 TERVEYDENHUOLTO nä henkilörekisterilaki. Erikoissairaanhoitolaissa on säännös, jonka mukaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton luottamushenkilöt. sen palveluksessa olevat työntekijät ja muut sen tehtäviä suorittavat henkilöt eivät saa luvatta ilmaista yksityistä tai perheen salaisuutta, josta he asemansa tai tehtävhsä perusteella ovat saaneet tietää. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päättymisen jälkeen. Myös kansanterveyslaissa on vastaava säännös. Henkilörekisterilain mukaan rekisteröidyllä on salassapitosäännösten esthätta oikeus tarkistaa. mitä häntä koskevia tietoja henkilörekisteriin on tallennettu. Henkilörekisteriasetus määrää, että sairaustietoja koskeva tarkastuspyyntö on osoitettava ääkrille. Tiedon antaa hoitava lääkäri tai hhen ohjauksensa mukaan muu terveydenhuollon koulutuksen saanut henkilö. Keskustelu lienee usein luontevin tapa tietojen luovuttamisessa. Tietoa annetaan potilaan pyytämässä laajuudessa hä- nen määrittelemistään asioista. Sairauskertomustiedon luovuttamisesta potilaalle voidaan kieltäytyä, jos tiedon antamisesta saattaa aiheuhia vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelie tai hoidolle tai jos tiedon antaminen saattaisi olla vastoin muuta erittäin tärkeää yksityistä etua. Viimeksi mainittu näkökohta toteutuu esimerkiksi. jos sairauskertomuksessa on toista henkilöä koskevia merkmtöja. Kielto tuiee luonnollisesti perustella pyytäjdie. Sairauskertomuksen kiyttö sairaasisäiiä edellyttää hoitosuhdetta. Tutkijoita koskevat omat säännöksensä. Uusi enkoissairaanhoitolaki mahdollistaa sen, että sairauskertomusasiakirjat voidaan ~otilaan tutkimuksen tai hoidon jäqestämiseksi siirtää tai antaa lainaksi toiselle sairaa- de tai muulle t~iminta~ksikölle. Kansanterveyslaissa on ollut vastaava terveyskertomusta koskeva säännös jo a~kaisemrnin. Sairauskertomustietojen luovuttamisesta muille viranomaisille on ole- massa lukuisia säännöksiä. Esimerkiksi eläke- ja vakuutuslaitokset ovat oikeutettuja saamaan tietoja lausuntoina. Useimmissa tapauksissa tietojen luovuttarninen ulkopuoliselle edellyttää potilaan lupaa. Pääsääntöisesti potilas voi päättää itseään koskevien luottamuksellisten tietojen luovuttamisesta sairaalan ulkopuolelle. Ki,oittajat Rissam domtti, KMCS, kuntoutwklinikka Ulla unp~n-heikkilä LKT, apulaqliiaákan owin sairaala. sisatauiien klinikka Marja-Lena Viljanen suunnittel~a Sairaalaliitto LTTEENA: Yhdistelmä-lehden mallit - aikajarjestys - tiedot koottu ohjelmittain
KUOPON YLOPSTOLLNEN KESKUSSARAALA Riskitiedot Penisilliiniyliherkkyys YHDSTELMÄ Terveys- ja sairaushistoria ( Henkilötunnus-Potilaan nimi 010144-OOOX Mei käl ainen, Matti Hoitepaikka ja aika HYKS Kir 4/1956 1 HYKS Sis P/1959 HYKS Sis 3/1960 1 Nimi muuttunut Ongelmiaisairau~/diagn~~~iik~mp~ikdati~ Muut merkittävät tiedot ( tutkimus, horto, i.,~r.c: ;:.-s. sosiaaliset tiedot) Appendicitis ac. Diabetes me1 1 itus Obs. Diabetes me1 1 i tus ~ ~ ~ ecectomia n d i Dieetti nsuliinihoito HYKS Sis 6/ 1965 1 HYKS Kor 6/1965 Diabetes mellitus cum ketoacidosis Sinuitis maxillaris chronica Fractura mal 1 eol. 1 at. si n. Hoidon tasapainoitus, penisill. allergia Uudelleenkoulutussuositus Poskionteloiden saneeraus (luc.caldwel1) Kipsi HYKS Si 1 3/1970 KYKS Sis 8/1972 Retinopathia diabetica 250.05 Diabetes mellitus c. neuropath. tutk. Hoidon tasapainoitus Si 1 12/1974 19);976 1 250.02 Retinopathia diabetica 725.19 Syndr. ischiadicum 1.sin. 725.10!;;1976 Syndr. ischiadicum l.sin. Laserhoito 1 o.sin. Vuode1 epo Myelografia + LV - S, Laminectomia Ki r 7/1978 250.04 Nephropathia diabetica du-prot. 2.6 g, krea 240 mmol/l Si 1 1/1979 1:;980 1 250.02 Retinopathia diabetica 250.04 Nephropathia diabetica 11/1982 1 Sis pkl. 413.99 12/1981 Angina pectoris Laserhoito o.sin., 1 o.dx. krea 460 mmol/l. du-prot. 6,O g, dieetti 443.99 Claudicatio intermittens kipukynnys 150 m. SV-B työeläkettä varten. + NYHA, ras. Ekg -, thallium + ant.120 W
KUOPON YLOPSTOLLNEN KESKUSSARAALA Riskitiedot Penisilliiniyliherkkyys Ak-hoi to YHDSTELMÄ S ivunumero 3 Terveys- ja 7 sairaushistorfa Henkilötunnus-Potilaan nimi 010144-OOOX Meikäläinen, Matti Hoitopaikka ja aika Nimi muuttunut Ongelnis/sairaus/diagnoosi/komplikaatio Muut merkittävät tiedot (tutkimus, hoito, kuntoutus, sosiaaliset tiedot) Sis pkl. 5/ 1983 Psy pkl. 6-12/1983 Sis os.1 7/1985 2/1986 3/1986 Ki r 9/ 1986 Kir pkl. 2/1987 K-terv.k.?/1987 KYKS K i r 9 /1987 9/1987 427.98 Extrasystolia ventricularis 3090A Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö 410.99 nfarctus cordis anterosept. 570.09 Hepatitis ac. 250.04 Nephropathia diabetica 444.40 Embolia a. fem. sin. 4402A Cl audi cati o i ntermi ttens '1 si n. Claudicatio intermittens 1 sin. 4402A Gangraena pedis sin. 25028 Coma di abeti cum 4810A Pneumonia lobaris Holter: VES + silent ischaemia Sopeutunut krooniseen pahenevaan sairauteensa Ekg: Q+, varh. ras.koe: RR-lasku, 100 W non-a-non-b dialyysihoito 3 x viikko DSA-angio +, ~mbolectoiia, ak-hoi to Ki pukynnys 50 m., al kava gangraena? Kotisairaanhoito Amputatio cruris sin. Exi tus J
KUOPON YLOPSTOLLNEN KESKUSSATRAALA Mallitäyttö 2 YHDSTELMÄ Terveys- ja sairaushistofia Sivunumero [ 1 '* Riskitiedot Penisilliiniyliherkkyys Ak-hoi to Henkilötunnus-Potilaan nimi 010144-OOOX Meikäläinen, Matti Hoitopaikka ja aika HYKS Sis 9/1959 3/ 1960 HYKS Sil 3/1970 KYKS Sis 8/1972 Si 1 12/1974 7/1978 Ongelmia/sairaus/diagnoosi/komplikaatio Diabetes rnellitus Diabetes mellitus Retinopathia diabetica 250.05 Diabetes mellitus c.neuropath. 250.02 Retinopathi a diabeti ca 250.04 Nephropathi a di abeti ca Nimi muuttunut Muut merkittävät tiedot (tutkimus, hoito, kuntoutus, sosiaaliset tiedot) nsuliinihoito tutk. Hoidon tasapainoitus Laserhoito 1 o.sin. du-prot. 2.6 g, krea 240 rnmol/l Si 1 1/1979 250.02 Retinopathia diabetica Laserhoito o.sin., 1 o.dx 4/ 1980 3/1986 250.04 Nephropathi a di abeti ca 250.04 Nephropathi a di abeti ca DM liitännäissairaudet krea 460 mmol/l, du-prot. 6.0 g, dieetti dialyysihoito 3 x viikko 9/1982 443.99 Claudicatio intermittens l.sin. kipukynnys 150 m., SV-B työeläkettä varten. Sis pkl. 2/1983 Sis pkl. 5/1983 Psy pkl. 6-12/1983 413.99 Angina pectoris 427.98 Extrasystolia ventricularis '3090A Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö + NYHA, ras. Ekg -, thallium + ant.120 W Holter: VES + silent ischemia Sopeutunut krooniseen pahenevaan sai rauteensa Sis os.1 7/1985 410.99 nfarctus cordis (anterosept.) Ekg: Q +, varh.ras.koe: RR-lasku 100 W Ki r 9/1986 Ki r pkl. 2/1987 444.40 Embolia a.fem. sin. 4402A Claudicatio intermittens 1 sin. DSA-angio +, Embolectomia, ak-hoito kipukynnys 50 m, alkava gangrena? J
KUOPON YLOPSTOLLNEN KESKUSSARAALA Riskitiedot Penisilliiniyliherkkyys Ak-hoito Hoitopaikka 'a aika 1,u 1,, '"J C LU L YHDSTELMA Terveys- ja sairaushistoria Henkilötunnus-Potilaan nimi 010144-OOOX Meikäläinen, Matti ' ~ivunumero // 2 Nimi muuttunut ~n~elrnia/sairaus/diagn~osi/komplikaatio Ptuut merkitiävat tiedot (tutkimus, hoito, kuncouc1~s, sosiaaliset tiedot) Muut merkitt. sairaudet,- - Ki r 9/1976 Ki r 12/1976 2/ 1986 K-terv.k. 2/1987 Ki r 9/1987 9/1987 725.19 Syndr. ischiadicum 1 sin. 725.10 Syndr. ischiadicum 1 sin. C.prolapsus disci i.v. LV-S 570.09 Hepatitis ac. Claudicatio interrnittens 1.sin. Viimeinen sairaus 4402A Gangraena pedis sin. 25028 Coma di abeti cum 4810A Pneurnonia lobaris Vuode1 epo Yyelografia + LV-S, Larninectomia non-a-non-b Kotisairaanhoito Amputatio cruris sin. Exi tus.. h. :. r: 1
HODONVARAUSTEN POMNTA % 1 ErkoLda...: SupEAla: ToldpLte...: 2 M.gnood -...: Tolmcnpldc.....: HoidonvarausryhmY.: 9 Kunta...: g.pi.ili: Eml-ukhd.....: 4 Kllreeliisyyrryhml...: 5 LuLumilarsli...: HoldonV/PolrtoPw.: Holtoouunnltelmat.: TuloPvm....: AJanvaraui.....: TavoltePLLa...: MYYrYPLLa...: Jonorsaoloaika/kk...: JononholtaJan huom: Potilaan ikii...: sukupuoli.....: Peruutuspailla...: Aakkoo/Dg-tdo~tue: OSASTOPOTLASTETOJEN POMNTA 1 ErlL.ala.: SuplMa...: Oruto...: LahtöPw: 3 Tulotapa.: Kuka lllhettl...: 4 Kunta...: Keekws &Piiri... : U1LLW..: Valn EMGwt fl... : 5 KiirRyhmil.: Vnh plhttyneet: 6 Lukumlärll.....: Tapaturma. : Psykiatr.holto...: Holtoouunnlt...: Mihin u...: Lijltt./llsïrlv... Tp/ldt oe... : Polmintatiedost...: Pot. iky... : Tiedetilaus......: : / HOTOTETOJEN HANKKMNEN (3) 0 PolmintaohJelmaMa sartava tieto holdonvaraurjlirjertelmyrty yleensä "akuuttih tiedon tnrpeeaeen" pollkllnikan vuodeosaetojen hv:ssa olevien luku. laatu. holtotupeen Liireelllsyys. tavoltealka * kutrumlnen sair8aiala "oikeudenmukaistuun dlagnoosikohtaistet odotusajat, * JonoJen purkaminen suunnitelmalilstuu holdon porraetuksen seuranta G HOTOTP'ETOJEN HANKKMNEN (4).. 0 PolmintaohJelmalla saatava tieto orartopotllaan holtotledolsta yleensä "akuuttlln tiedon tarpeeseen" mllly dl.gnoosellla. mlty tehty. mlny aikana. >. kulnka paijon * holdon sovitun priorisolnnln seuranta eth-potliaat. mjstii. miksl. kauanko e~olsmaksduok~m khytön seuranta b