Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus on

Lapsettomuus Kaikututkimus lapsettomuuden diagnostiikassa Helena Tinkanen Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus on välttämätön lapsettomuuspotilaan tutkimuksessa ja hoidon seurannassa. Sen avulla voidaan sulkea pois useimmat kohdun, munasarjojen ja munanjohtimien patologiset muutokset, jotka voivat olla lapsettomuuden osasyynä. Kaikututkimuksella on myös mahdollista seurata kuukautiskierron aikaisia fysiologisia tapahtumia kohdussa ja munasarjoissa. Munanjohtimien avoimuutta voidaan tutkia hysterosalpingosonografian avulla. Ovulaation induktion yhteydessä kaikukuvauksella voidaan seurata hoitovastetta. Edellytyksenä on riittävä kokemus löydöksien tulkinnassa. Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus on kivuton ja riskitön tutkimusmenetelmä, joka antaa tietoa synnytinelinten fysiologiasta ja patologiasta. Käytettäessä vagina-antureita, joiden taajuus on yleensä 5 7,5 MHz, tutkimuksen erotuskyky ulottuu noin 15 cm:n syvyyteen, mikä yleensä riittää. Tarvittaessa vaginaalista kaikututkimusta täydennetään abdominaalisella. Kaikututkimuksen avulla pystytään kuvantamaan kuukautiskierron aikaiset muutokset kohdussa ja munasarjoissa. Dopplertekniikalla tehtävät verenvirtausmittaukset täydentävät rutiinitutkimusta. Kohdun kaikukuvauslöydökset Kohdun rakennetta kuvannettaessa tutkitaan anturia kääntäen sekä pitkittäis- että poikkileikkaus. Vaginaalisessa kaikututkimuksessa kohdun kaula erottuu yleensä hyvin pitkittäisleikkauksessa ja melko usein kohdunnapukan limarauhaset, ns. Nabothin rakkulat, tulevat esille kohdunkaulan alueen säännöllisen pyöreinä niukkakaikuisina muutoksina. Kohdun alueella esiintyy melko usein laskimonlaajentumia, erityisesti munanjohtimien vieressä ja kohdun lihaskerroksen ulkopinnalla. Diagnoosin varmistavat pitkittäinen kuva, jossa nähdään muodostuman putkimainen rakenne, ja dopplertekniikalla tehtävä verenvirtaustutkimus, jos sellainen on käytettävissä. Kohdun lihaskasvaimet eli myoomat ovat kaikutiheydeltään lihaskerroksen kaltaisia mutta erottuvat pyörteisen rakenteensa ja kapselinsa ansiosta. Kaikututkimuksen avulla myooma voidaan paikantaa kohdun kaulakanavan tai rungon alueelle. Myoomahan voi sijaita kohdun lihaskerroksen sisällä tai ainakin osittain endometriumin alla, mikä usein näkyy painaumana endometriumkaiussa (kuva 1). Subseroottinen erityisesti varrellinen myooma on kaikukuvauksen avulla erotettavissa munasarjan muutoksesta. Kohdun sarkooma on onneksi harvinainen; sen erottaminen kaikukuvauksella hyvänlaatuisesta leiomyoomasta on vaikeaa. Ainostaan erikoistekniikat (energia- ja väridoppler) voivat antaa erotusdiagnostisia viitteitä, ja käytännössä Duodecim 2002;118:503 8 503

myooman nopea kasvu on ainoa preoperatiivinen diagnostinen vihje (Hata ym. 1997). Adenomyoosin kaikudiagnoosi on vaikeampi. Usein myooman epätarkkarajaisuus ja runsaskaikuisuus herättävät epäilyn adenomyoomasta. Kohdun rakennepoikkeavuudet, kuten uterus arcuatus ja kohdun väliseinä, eivät ole aina varmasti todettavissa pelkän vaginaalisen kaikutukimuksen avulla. Endometriumin muutoksia kuukautiskierron aikana on mahdollista seurata myös kaikututkimuksen avulla (Bakos ym. 1993). Alkukierrossa vuodon loppuvaiheessa kohdun limakalvo on viivamaisen ohut. Seerumin estrogeenipitoisuuden kasvaessa se alkaa paksuuntua noin millimetrin päivävauhdilla ja rakenne muotoutuu tyypillisen kolmikerroksiseksi (kuva 2). Ovulaatioaikaan endometrium on yleensä kokonaispaksuudeltaan noin 10 mm ja ovulaation tapahtuessa kohtuontelossa näkyy joskus pieni niukkakaikuinen alue, niukka vuoto. Luteaalivaiheessa kohdun limakalvo ei enää kasva paksuutta ja rakenne muuttuu homogeeniseksi, kerrosrakenne häviää ja kaikuisuus lisääntyy. Ennen kuukautisvuodon alkua ja sen aikana niukkakaikuinen neste ja joskus epätarkkarajaiset runsaskaikuisemmat hyytymät näkyvät kohtuontelossa. Ellei kohdun limakalvo paksune toivotulla tavalla, voidaan kohdunsisäiset kiinnikkeet (Ashermanin syndrooma) sulkea pois ruiskuttamalla kohtuun keittosuolaliuosta (hysterosonografia), erityisesti jos tällaista muutosta epäillään. Joillakin naisilla endometrium ei paksuunnu toivotulla tavalla huolimatta riittävästä estrogeenipitoisuudesta. Hedelmöityshoitojen yhteydessä tämän on todettu vaikuttavan myös hedelmällisyyteen; implantaation todennäköisyys on vähäisempi, jos endometriumin paksuus jää alle seitsemän millimetrin (Schild ym. 2001). Hysterosonografia on yksinkertainen, helppo ja hyvin siedetty tutkimusmenetelmä, jolla rakennemuutokset ovat erotettavissa paremmin (Marttunen ja Cacciatore 1999). Sen avulla voidaan löytää myös kohdun limakalvon alaiset myoomat ja kohtuonteloon pullistuvat polyypit, jotka saattavat jäädä näkymättä tavallisessa kaikututkimuksessa, erityisesti jos se on tehty kierron luteaalivaiheeessa. Hysterosonografiassa ruiskutetaan ohuen katetrin esimerkiksi inseminaatiokatetrin kautta kohtuonteloon pieni määrä keittosuolaliuosta kaikuseurannassa. Tutkimusmenetelmän sensitiivisyys hysteroskopiaan verrattuna on 85,7 87,5 % ja spesifisyys 94,5 100 % (Ayida ym. 1997, Bernard ym. 2001). Munanjohtimen kaikututkimus Terveet munanjohtimet eivät näy kaikututkimuksessa. Paksuseinäinen munajohdin ja hammasratasta muistuttava löydös viittaavat tuoreeseen salpingiittiin. Kroonisen salpingiitin merkkinä on ohut seinämä ja helminauhamainen muodostuma sen sisäpinnalla. Hydrosalpinx erottuu hyvinkin kookkaana (jopa yli 10 cm) pitkulaisena niukkakaikuisena alueena, jossa voi esiintyä väliseiniä ja jonka koko saattaa vaihdella syklin eri vaiheissa ja syklistä toiseen (Timor-Tirsch ym. 1998) (kuva 3). Hysterosalpingosonografialla (HSSG) voidaan tutkia munanjohtimien avoimuutta, ja osaavissa käsissä se antaa varsin luotettavan vastauksen tähän kysymykseen jopa 97 %:n spesifisyydellä. Tutkimus ei kuitenkaan kerro mitään siitä, miltä munanjohtimet muuten näyttävät, esimerkiksi fimbrioista, kiinnikkeistä tai endometrioosista. Salpingografiakatetri ohjataan kohtuonteloon, kontrastiaine (Echovist, keittosuola-ilmaseos) ruiskutetaan kohtuonteloon ja aineen kulkua kohdussa ja munanjohtimissa seurataan kaikukuvauksella. Kontrastiaineen pitäisi läpäistä kohtu ja munanjohtimet 5 10 sekunnissa ja kertyä fossa Douglasiin (Spalding 1998, Strandell ym. 1999). Munasarjojen kaikutukimuslöydökset Munasarjojen koko voidaan määrittää mittaamalla ne kolmessa suunnassa ja käyttämällä ellipsoidin tilavuuden kaavaa V = 4/3 x 3,14 x (d 1 /2 x d 2 /2 x d 3 /2). Munasarjan koko on fertiili-ikäisellä naisella keskimäärin 7,5 cm 3 (Merz ym. 1996). Johtofollikkeli on yleensä valikoitunut noin viikon kuluttua kuukautisvuodon alkamisesta, 504 Helena Tinkanen

Kuva 1. Kohdun limakalvon ( *) alainen myooma (nuolet). Kuva 2. Kohdun limakalvo (nuolet) proliferaatiovaiheen aikana. Kuva 3. Hydrosalpinx. Kuva 4. Preovulaatiovaiheen munarakkula ja se on erotettavissa kaikututkimuksessa. Sen jälkeen follikkelin maksimaalinen halkaisija kasvaa noin 2 mm vuorokaudessa ja ennen ovulaatiota follikkelin halkaisija on noin 20 mm (kuva 4). Ovulaation tapahtumisen voi erottaa follikkelin kokoonpainumisena ja pienestä nestemäärästä fossa Douglasissa. Osassa ovulaatioista follikkeli ei kuitenkaan tyhjene täydellisesti (Hanna ym. 1994). Ovulaation tapahduttua alkaa muodostua keltarauhanen. Se on erotettavissa rengasmaisena muodostumana, jossa keskiosan kaiusto on niukka ja reuna-alueen runsas (kuva 5). Joskus keltarauhanen on kystinen tai hemorraginen. Hemorraginen keltarauhanen on sekakaikuinen, ja yleensä se häviää seuraavan kierron alkuun mennessä. Joskus hemorraginen keltarauhanen persistoi usean kuukauden ajan kuitenkin jatkuvasti pienentyen. Rupturoitumattoman luteinisoituneen follikkelin toteaminen kaikukuvauksella ei ole helppoa Kuva 5. Keltarauhanen. ja vaatisi tiheitä, lähes päivittäisiä tutkimuksia. Monirakkulaiset eli polykystiset munasarjat (PCO) ovat normaalia kookkaammat, ja niissä on helminauhamaisesti munasarjan kuorikerroksen alle ryhmittyneitä pieniä (2 8 mm), ta- Kaikututkimus lapsettomuuden diagnostiikassa 505

sakokoisia, helminauhaa muistuttavia follikkeleja (yli kymmenen) (Fox ja Hull 1993) ja runsas strooma, joka korreloi hyperandrogenismin tasoon. Multifollikulaarisista munasarjoista puhutaan silloin, kun follikkeleita on tavallista runsaammin, ne ovat kookkaampia kuin monirakkulaisessa munasarjassa ja ovat jakautuneet tasaisesti koko munasarjan alueelle. Tällainen munasarja liittyy mm. alipainosta johtuvan amenorrean toipumisvaiheeseen, jolloin kierrot ovat kuitenkin vielä anovulatorisia (Filicori ym. 1996). Munarakkuloiden määrä alkukierrossa korreloi selvästi munasarjan toiminnalliseen kapasiteettiin, ja munasarjan pieni koko ja rakkuloiden vähäinen määrä viittaavat heikentyneeseen reserviin (Tomas ym. 1997). Synnytinelinten kaikututkimuksen avulla voidaan selvittää sisäsynnytinten rakenne ja kuukautiskierron vaihe sekä arvioida munasarjojen rakennetta ja toimintaa. Hedelmättömyyden hoidoissa munasarjoihin stimuloidaan klomifeenilla tai gonadotropiineilla joko mono- tai multifollikulaarinen vaste. Kaikututkimuksen avulla voidaan seurata follikkelien määrää ja kasvua. Stimulaation liittyvien kaikututkimuksien määrän ja ajankohdan ratkaisee se, millaisesta hoidosta on kyse: onko kyseessä anovulaatioon liittyvä ovulaation induktio, inseminaatioon tähtäävä klomifeeni- tai gonadotropiinistimulaatio vai koeputkihedelmöitykseen liittyvä gonadotropiinistimulaatio. Ensimmäinen kaikututkimus on syytä tehdä ennen stimulaation aloittamista ja seuraava 4 7 vuorokauden kuluttua, jolloin nähdään, onko follikkelien kasvu käynnistynyt. Lähes aina tarvitaan kolmas tutkimus, joka pyritään suorittamaan ennen kuin follikkeli on täysikokoinen. Koska follikkelien kasvu ei aina ole ennustetta- vissa etenkin jos stimulaatioannosta joudutaan muuttamaan hoidon aikana tarvitaan joskus enemmän kuin kolme kaikututkimusta yhden stimulaation aikana. Koeputkihedelmöityshoidossa vaste on yleensä multifollikulaarinen ja munasolujen keräyksen jälkeenkin munasarjat pysyvät kystisinä ja kookkaina ainakin seuraavaan kuukautisvuotoon saakka ja kauemminkin, jos hoidosta alkaa raskaus. Kookkaat munasarjat ja vähäinen askitesmäärä tässä vaiheessa ovat yleinen ilmiö. Varsinaisesta hyperstimulaatio-oireyhtymästä puhutaan vasta silloin, kun potilaalla esiintyy oireita, askitesmuodostus on runsasta ja nesteen karkaaminen verenkierrosta vatsaonteloon vaikuttaa myös laboratorioparametreihin. Yleisiä löydöksiä munasarjan kaikututkimuksessa ovat säännöllisen muotoiset, kaiuttomat parovariaalikystat, jotka sijaitsevat munasarjan vieressä siitä erillään, sekä munasarjan hyvänlaatuiset, yksinkertaiset, kaiuttomat, ohutseinäiset kystat, joiden koko ei yleensä kasva ja joista 80 % häviää kolmen kuukauden seuranta-aikana (Borgfeldt ja Andolf 1999). Tällaiset kystat eivät vaikuta lapsettomuuteen, ja niiden hoidosta on syytä pidättäytyä. Munasarjan endometriooman erottaminen hemorragisesta kystasta on joskus vaikeaa. Endometriooma ei kuitenkaan seuranta-aikana pienene vaan usein päinvastoin kasvaa (Jermy ym. 2001). Erotusdiagnostisesti on muistettava munasarjan dermoidikysta, joka on myös sekakaikuinen (Caspi ym. 1996), ja infektion jälkeinen krooninen absessi, joka nykyisin on melko harvinainen löydös. Peritoneaalinen endometrioosi ei erotu kaikukuvauksessa. Ainoastaan silloin, jos kohdun takana sijaitsevat endometrioosimuutokset ovat rakkulamaisia ja kooltaan riittävän isoja, kaikututkimuslöydös voi herättää epäilyn endometrioosista. Jos kysta on paksuseinäinen tai siinä on väliseiniä tai kaiustoa, on muistettava, että kyseessä voi olla pahanlaatuinen tai premaligni tila. Kokenut tutkija pystyy arvioimaan melko luotettavasti (88 %:n sensitiivisyydellä) pelkän mustavalkokuvauksen perusteella munasarjamuutoksen luonteen, mutta väridopplertutkimus lisää arvion luotettavuutta (Valentin 1999). 506 Helena Tinkanen

Dopplermittaukset Kohtuvaltimoiden ja endometriumin verenkiertoa kuukautiskierron eri vaiheissa voidaan tutkia dopplerkaikumittauksin (Sladkevicius ja Campbell1993). Verenkierron virtausvastus on vähäisin kuukautiskierron luteaalivaiheessa. Suuri virtausvastus on sekä spontaanissa että stimuloidussa kierrossa huono ennusmerkki raskauden alkamisen suhteen (Favre ym. 1993). Uusilla, lähinnä tutkimuskäytössä olevilla värija energiadopplerilla ja kolmiulotteisella kaikukuvauksella voidaan tutkia pienten endometriumin alaisten suonien ja spiraalivaltimoiden verenkiertoa ja pyrkiä määrittämään endometriumin tilavuutta (Suramo ja Päivänsalo 1999). Hyvin suonittunutta suuritilavuuksista endometriumia pidetään yleensä suotuisana ennustekijänä kohdun vastaanottavuuden suhteen (Yang ym. 1999, Sladkevicius ja Campbell 2001). Myös munasarjojen fysiologiaa ja patologiaa voidaan tutkia dopplerkaikukuvauksella. Dopplertutkimuksissa on todettu hyvä verenkierto niiden follikkelien ympärillä, joista on löytynyt hyvä munasolu ja joista on kehittynyt hyvä alkio (Nargund ym. 1996). Keltarauhasen verenkierron on todettu olevan maksimaalinen noin viikon kuluttua ovulaatiosta. Huonon luteaalivaiheen (luteal phase defect, LPD) diagnosoinnissa on pyritty käyttämään apuna kohdun ja munasarjojen verenkierron määrittämistä dopplertutkimuksella, ja todettu virtausvastuksen olevan suurempi LPD-kierrossa (Kupesic ym. 1997 ). Polykystisten munasarjojen dopplermittauksessa verenkierron virtausvastus on todettu pieneksi strooman alueella (Aleem ja Predanic 1996). Lapsettomuuden kaikututkimusdiagnostiikassa ja hoidossa virtausmittauksia tarvitaan hyvin harvoin ja niiden käyttö rajoittuu lähinnä tutkimustarkoituksiin ja ongelmatapauksiin. Lopuksi Synnytinelinten kaikututkimuksen avulla voidaan selvittää sisäsynnytinten rakenne ja kuukautiskierron vaihe sekä arvioida munasarjojen rakennetta ja toimintaa. Klomifeeni- ja gonadotropiinihoidon aikana voidaan arvioida annoksen sopivuus seuraamalla munasarjojen ja endometriumin vastetta. Poikkeavien löydösten yhteydessä, etenkin jos muutos ei häviä muutamassa kuukaudessa, on syytä lähettää potilas jatkotutkimuksiin. Kirjallisuutta Aleem FA, Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of the ovarian and uterine flow characteristics in polycystic ovary disease. Fertil Steril 1996;65:510 6. Ayida G, Chamberlain P, Barlow D, Kennedy S. Uterine cavity assessment prior to in vitro fertilization: comparison of transvaginal scanning, saline contrast hysterosonography and hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:59 62. Bakos O, Lundkvist Ö, Bergh T. Trasvaginal sonographic evaluation of endometrial growth and texture in sponaneous ovulatory cycles a descriptive study. Hum Reprod 1993;8:799 806. Bernard JP, Rizk E, Camatte S, Robin F, Taurelle R, Lecuru F. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:145 9. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25-40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:345 50. Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, Elchalal U, Zalel Y, Katz Z. Pathognomonic echo patterns of benign cystic teratomas of the ovary: classification, incidence and accuracy rate of sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:275 9. Favre R, Bettahar K, Grange G, ym. Predictive value of transvaginal uterine Doppler assessment in an in vitro fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3:350 3. Fox R, Hull M. Ultrasound diagnosis of polycystic ovaries. Ann NY Acad Sci 1993;687:217 23. Filicori M, Tabarelli C, Cognigni CE, ym. Multifollicular ovary in adult infertile women: a new distinct clinical entity. Kirjassa: Filicori M, Flamigni E, toim. The ovary: regulation, dysfunction and treatment. Amsterdam: Elsevier 1996, s. 253 8. Hanna MD, Chien DR, Pierson RA. Characteristics of follicular evacuation during human ovulation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:488 93. Hata K, Maryama HR, Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:101 4. Jermy K, Luise C, Bourne T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:140 4. Kupesic S, Kurjak A, Vujisic S, Petrovic Z. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:105 12. Marttunen M, Cacciatore B. Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa. Duodecim 1999; 115:67 71. Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, Weber G, Wellwk S. Sonographic size of the uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7:38 42 Nargund G, Doyle PE, Bourne TH, ym. Ultrasound derived indices of follicular blood flow before HCG administration and the prediction of oocyte recovery and preimplantation embryo quality. Hum Reprod 1996;11:2512 7. Schild RL, Knobloch C, Dorn C, Fimmers R, van der Ven H, Hansmann M. Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow. Fertil Steril 2001;75:361 6. Sladkevicius P, Campbell S. Advances in ultrasound assessment in the Kaikututkimus lapsettomuuden diagnostiikassa 507

establishment and development of pregnancy. Br Med Bull 2000; 56:691 703. Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Blood flow velocity in the uterine and ovarian arteries during the normal menstrual cycle. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:199 208. Spalding H. The assessment of tubal patency by transvaginal salpingosonography utilizing air as a contrast medium. Acta Universitatis Ouluensis, 1998, D 456. Strandell A, Bourne T, Bergh C, Granberg S, Asztely M, Thorburn J. The assessment of endometrial pathology and tubal patency: a comparison between the use of ultrasonography and X-ray hysterosalpingography for the investigation of infertility patients. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:200 4. Suramo I, Päivänsalo M. Kaikukuvaustekniikan nykypäivää. Duodecim 1999;19:2063. Timor-Tirsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:56 66. Tomas C, Nuojua-Huttunen S, Martikainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in-vitro-fertilization. Hum Reprod 1997;12:220 3. Valentin L. Prospective cross-validation od Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:273 83. Yang JH, Wu MY, Chen CD, Jiang MC, Ho HN, Yang YS. Association of endometrial blood flow as determined by a modified colour Doppler technique with subsequent outcome of in vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:1606 10. HELENA TINKANEN, LT, erikoislääkäri TAYS:n naistenklinikka Teiskontie 35 33251 Tampere 508