Katsaus tieteessä Kirsi Suominen psykiatrian dosentti Helsingin kaupunki, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus Kela, Etera kirsi.suominen@hel.fi Hanna Valtonen psykiatrian dosentti Helsingin kaupunki, Auroran sairaala ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimus- ja hoitokeskus Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito Kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa usein masennusjaksolla ja tällöin erotusdiagnostiikka on vaikeaa. Masennuspotilasta arvioitaessa on aina kysyttävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia. Diagnoosi perustuu ajankohtaiseen sairausvaiheeseen ja häiriön pitkäaikaiskulkuun. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat tutkitaan ja diagnoosi tehdään psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksikössä. Myös hoidon aloitus kuuluu sinne. Hoidon perustana on joko atyyppinen psykoosilääke, mielialan tasaaja tai näiden yhdistelmä sekä lääkehoitoon liitetty psykososiaalinen hoito. Potilaan voinnin muuttuessa tai lääkemuutoksia suunniteltaessa tulee konsultoida erikoislääkäriä. Vertaisarvioitu VV Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania- tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia välivaiheita. Häiriöön liittyy runsasta oheissairastavuutta ja suurentunut itsemurhariski. Sairastuminen on yleisintä nuorena aikuisena, mutta sairastumisikä voi vaihdella lapsuudesta vanhuuteen. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on useimmiten krooninen, uusiutuva sairaus. Seurantatutkimusten perusteella potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja jaksojen välillä oireilu on yleistä. Pääosa oireilusta on masennusvoittoista. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan hoidon haasteita ovat asianmukainen diagnostiikka, ajankohtaisen vaiheen mukainen lääkehoito, jossa otetaan huomioon sairauden pitkäaikaiskulku, sekä näyttöön perustuvien psykososiaalisten hoitomuotojen käyttö. Oikeaan diagnoosiin Kaksisuuntainen mielialahäiriö on aiemmin jäänyt usein tunnistamatta, mutta nykyään uudeksi ongelmaksi on noussut ylidiagnostiikka. Ylidiagnostiikan riskiä lisää monihäiriöisyys, erityisesti epävakaa persoonallisuushäiriö. Kaksisuuntainen mielialahäiriö jaetaan kahteen tyyppiin. Tyypin I sairaudessa esiintyy masennusjaksoja, manioita, hypomanioita ja sekamuotoisia jaksoja. Tyypin II sairaudessa on masennusjaksojen lisäksi hypomanioita, mutta ei koskaan maanisia jaksoja. Oikea diagnoosi mahdollistaa asianmukaisen hoidon. Erottaminen tavanomaisesta masennustilasta on erityisen vaikeaa silloin, kun kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa masennusjaksolla. Tieto kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintymisestä lähisukulaisella saattaa auttaa oikeaan päätelmään. Lisäksi erotusdiagnostisia ongelmatilanteita aiheuttavat päihde- ja persoonallisuushäiriöt, vaikeat ahdistustilat sekä erityisesti monihäiriöisyys, joka on psykiatrisilla potilailla varsin tavallista. Joillakuilla masennuspotilailla esiintyy kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä piirteitä, vaikka tyypin I tai II häiriön diagnostiset kriteerit eivät täytykään. Nämä potilaat ovat diagnostisesti epäselvä potilasryhmä. Määrittämättömän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia voidaan pitää oikeutettuna tilanteissa, joissa potilaalla kiistattomasti ilmenee toistuvia (vähintään kaksi) lyhyitä (2 3 vuorokautta) hypomanioita tai toistuva hypomaaninen tai maaninen sairausjakso masennuslääkehoidon aloittamisen seurauksena. Tunnistaminen yleislääkärin vastaanotolla Masennuspotilasta arvioitaessa on aina kysyttävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia. Tarkempaan seulontaan sopii Mood Disorder Questionnaire (MDQ), jonka herkkyys ja tarkkuus ovat kohtalaiset (1,2). Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa MDQ:n käyttö on suositeltavaa, jos potilaalla on esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia, masennuksen vaste hoitoon on huono tai syntyy epäily kaksisuuntaisesta mieli- 2445
katsaus alahäiriöstä. Mikäli MDQ-kyselyn löydös on positiivinen, tarkempi mieliala-anamneesi kartoitetaan huolellisesti. Positiivinen MDQ-löydös merkitsee vasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön epäilyä, ei vielä diagnoosia. Diagnoosi edellyttää perusteellista diagnostista arviota. Alle 40 % MDQ-seulaan jääneistä varmistui tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi (3). Kun MDQ-löydös on positiivinen, selvitetään, onko potilaalla ollut vauhdikkaita tai ärtyneen mielialan jaksoja ja niiden kesto. Huolellinen arvio oireista ja niiden samanaikaisuudesta mielialamuutoksen kanssa on keskeistä. Lisäksi Taulukko 1. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriön diagnostiset kriteerit Suomessa käytössä olevan ICD-10-tautiluokituksen (17) mukaisesti ja tutkimuksissa käytettävän uuden DSM-5-luokituksen (18) mukaisesti. HYPOMANIA ICD-10 A. Mieliala on kohonnut, kiihtynyt tai ärtyisä poikkeuksellisella tavalla vähintään neljän päivän ajan B. Esiintyy vähintään kolme (neljä mikäli mieliala on ärtynyt) seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat ainakin jonkin asteista toimintakyvyn häiriintymistä: 1. toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus 2. puheliaisuuden lisääntyminen 3. hajanaisuus tai keskittymisvaikeudet 4. unen tarpeen väheneminen 5. seksuaalinen halukkuuden lisääntyminen 6. lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös 7. seurallisuuden tai tuttavallisuuden lisääntyminen C. Häiriö ei täytä manian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, masennusjakson, mielialan aaltoiluhäiriön tai anoreksian kriteereitä D. Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo-oireyhtymään DSM-5 A. Mieliala on kohonnut, kiihtynyt tai ärtyisä vähintään neljän päivän ajan ja samanaikaisesti lisääntynyt toimeliaisuus tai energisyys, joka kestää vähintään neljä päivää B. Esiintyy vähintään kolme (neljä mikäli mieliala on ärtynyt) seuraavista oireista ja poikkeaa selvästi tavanomaisesta: 1. ylikorostunut itseluottamus tai suuruudentunne 2. vähentynyt unen tarve 3. lisääntynyt puheliaisuus tai pakonomainen tarve puhua jatkuvasti 4. ajatusten lento tai subjektiivinen tunne ajatuksenriennosta 5. häiriöherkkyys 6. lisääntynyt toimeliaisuus tai psykomotorinen levottomuus 7. liiallinen hakeutuminen nautinnollisiin tai riskialttiisiin toimintoihin C. Jaksoon liittyy henkilön toiminnan selvä muutos sellaiseksi, joka ei ole hänelle luonteenomaista oireettomana aikana D. Mielialahäiriö ja toiminnan muutos ovat muiden huomattavissa E. Häiriöjakso ei ole tarpeeksi vakava aiheuttaakseen merkittävää haittaa ammatillisessa tai sosiaalisessa toiminnassa tai ihmissuhteissa, ei vaadi sairaalahoitoa, eikä siihen liity psykoottisia piirteitä F. Oireet eivät johdu minkään kemiallisen aineen suorasta fysiologisesta vaikutuksesta MANIA ICD-10 A. Mieliala on enimmäkseen koholla, poikkeuksellisen avoin (ekspansiivinen) tai ärtynyt ja selvästi tavanomaisesta poikkeava asianomaiselle. Mielialan muutos on huomattava ja se on kestänyt vähintään viikon ajan. (Tätä lyhyempi aika riittää, mikäli muutos on niin huomattava, että tarvitaan hoitoa sairaalassa) B. Vähintään kolme (tai neljä, mikäli mieliala on ainoastaan ärtynyt) seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat vakavan päivittäisen toimintakyvyn häiriintymisen: 1. toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus 2. puheliaisuuden lisääntyminen (puhetulva) 3. ajatuksenriento tai tunne siitä, että ajatustoiminta on kiihtynyt 4. tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviäminen siten, että esiintyy olosuhteisiin nähden epäasiallista käyttäytymistä 5. unen tarpeen väheneminen 6. itsetunnon kohoaminen tai kuvitelmat omista kyvyistä tai suuruudesta (grandiositeetti) 7. keskittymiskyvyttömyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa 8. uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä henkilö ei tunnista (esimerkiksi tuhlaileva ilonpito, hurjat seikkailut tai vastuuton ajotapa) 9. lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai seksuaalinen holtittomuus C. Ei esiinny aistiharhoja tai harhaluuloja (havaintohäiriöitä, kuten kuulon terävöitymistä tai värien näkemistä kirkkaampina saattaa esiintyä) D. Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön tai elimelliseen aivo-oireyhtymään 2446
tieteessä on aiheellista selvittää, onko oireilu sekundaarista eli liittyykö se päihdeongelmaan tai somaattiseen sairauteen. Jos perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa herää perusteltu epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, potilas ohjataan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon diagnostiseen arvioon (taulukko 1). Samanaikainen päihdeongelma ei ole este diagnostisen arvion tekemiselle erikoissairaanhoidossa. Hoidon porrastus Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat tutkitaan ja diagnosoidaan psykiatrisessa erikois- DSM-5 A. Erillinen jakso, jossa mieliala on epänormaalisti ja jatkuvasti kohonnut, ärtyisä tai ekspansiivinen ja joka kestää vähintään yhden viikon (tai edellyttää kestosta riippumatta sairaalahoitoa) ja samanaikaisesti lisääntynyt toimeliaisuus tai energisyys B. Esiintyy vähintään kolme (neljä mikäli mieliala on ärtynyt) seuraavista oireista: 1. ylikorostunut itseluottamus tai suuruudentunne 2. vähentynyt unen tarve 3. lisääntynyt puheliaisuus tai pakonomainen tarve puhua jatkuvasti 4. ajatusten lento tai subjektiivinen tunne ajatuksen riennosta 5. häiriöherkkyys 6. lisääntynyt toimeliaisuus tai psykomotorinen levottomuus 7. liiallinen hakeutuminen nautinnollisiin tai riski alttiisiin toimintoihin C. Aiheuttaa merkittävää haittaa ammatillisessa tai sosiaalisessa toiminnassa tai ihmissuhteissa tai vaatii sairaalahoitoa tai siihen liittyy psykoottisia piirteitä DEPRESSIO ICD-10 A. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan. B. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista: 1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteenlaskettuina) vähintään neljä: 4. itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. unihäiriöt 10. ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos DSM-5 A. Vähintään viisi seuraavista oireista on esiintynyt saman kahden viikon ajan ja esiintyy toimintakyvyn muutos. Ainakin yksi oireista on mielialan lasku tai mielihyvän menettäminen: 1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. ruokahalun muutos 4. unihäiriöt 5. psykomotoriikan muutos 6. vähäenergisyys 7. arvottomuus tai syyllisyyden tunteet 8. keskittymisvaikeudet tai päättämättömyys 9. toistuva kuoleman ajattelu (ei pelkästään kuoleman pelko), toistuvat itsemurha-ajatukset, itsemurhayritys tai -suunnitelma B. Oireet aiheuttavat kliinistä kärsimystä tai haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla C. Oireet eivät johdu minkään kemiallisen aineen suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä D. Oireet eivät johdu minkään kemiallisen aineen suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä SEKAMUOTOINEN JAKSO Hypomaaniset, maaniset ja masennusoireet esiintyvät samanaikaisesti tai hyvin tiheästi vaihdellen. Aiemmin on ollut ainakin yksi mielialahäiriön jakso, ja ajankohtaisen jakson aikana sekä maanisia että masennusoireita on esiintynyt suurimman osan aikaa vähintään kahden viikon ajan Ei esiinny. Manian, hypomanian ja masennusjakson yhteydessä käytetään lisämääreitä 2447
katsaus Kirjallisuutta 1 Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873 5. 2 Isometsa E, Suominen K, Mantere O ym. The mood disorder questionnaire improves recognition of bipolar disorder in psychiatric care. BMC Psychiatry 2003;3:8. 3 Mantere O, Suominen K, Leppämäki S, Valtonen H, Arvilommi P, Isometsä E. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders - baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395 405. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus (päivitetty 19.6.2013). www.kaypahoito.fi 5 McIntyre RS, Cohen M, Zhao J ym. A 3-week, randomized, placebocontrolled trial of asenapine in the treatment of acute mania in bipolar mania and mixed states. Bipolar Disord 2009;11:673 86. 6 McIntyre RS, Cohen M, Zhao J ym. Asenapine in the treatment of acute mania in bipolar I disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Affect Disord 2010;122:27 38. 7 Frye MA, Grunze H, Suppes T ym. A placebo-controlled evaluation of adjunctive modafinil in the treatment of bipolar depression Am J Psychiatry 2007;164:1242 9. 8 Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ. Preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. Am J Psychiatry 2004;161:564 6. 9 Zarate CA Jr, Quiroz JA, Singh JB ym. An open-label trial of the glutamate-modulating agent riluzole in combination with lithium for the treatment of bipolar depression. Biol Psychiatry 2005;57:430 2. 10 Zarate CA Jr, Brutsche NE, Ibrahim L ym. Replication of ketamine s antidepressant efficacy in bipolar depression: a randomized controlled add-on trial. Biol Psychiatry 2012;71:939 46. 11 Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord 2013;15:1 44. 12 Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar disorder: a family-focused approach. New York: Guilford Publications 1997. 13 Frank E. Treating bipolar disorder: A clinician s guide to inter personal and social rhythm therapy. New York: Guilford Press 2005. sairaanhoidossa ja myös hoito aloitetaan siellä. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa aloitettu ja toteutettu ylläpitohoidon seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon yleensä siinä vaiheessa, kun potilas on ollut oireeton riittävän pitkään tai hänellä on ollut enintään vähäisiä jäännösoireita. Tällöin otetaan huomioon potilaan kokonaistilanne ja toimintakyky. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoa ei ole aiheellista lopettaa tai suuremmin muuttaa perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ilman psykiatrin konsultaatiota. Ohjeet kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattisesta seurannasta löytyvät Käypä hoito -suosituksen Y-linkistä. Mikäli potilaalle tulee uudelleen kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita, hoitopaikan valinta arvioidaan uudelleen kiireellisen psykiatrisen konsultaation avulla tai potilas ohjataan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon hoidon arvioon. Hoidon pääperiaatteet Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon suunnittelussa on tärkeää selvittää, mikä sairauden Taulukko 2. vaihe on kyseessä sairauden pitkäaikaiskulku huomioon ottaen. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito jaetaan akuuttihoitoon ja ylläpitohoitoon. Akuutin vaiheen laatu (mania, hypomania, depressio, sekamuotoinen vaihe) ja vaikeusaste määrittävät akuutin vaiheen hoidon sisällön ja aiempien vaiheiden määrä ja laatu ylläpitohoidon tarpeen. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito koostuu lääkehoidosta, psykoterapeuttisesta hoidosta ja itsehoidosta. Sairauden ajankohtaisen vaiheen mukaisesti valittu mielialaa tasaava lääkitys on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto. Manian lääkehoito Akuutin manian lääkehoidossa näyttöä on litiumista, ketiapiinista, olantsapiinista, risperidonista, valproaatista, karbamatsepiinista, aripipratsolista, tsiprasidonista ja haloperidolista (4). Suomessa uusi manian hoitoon hyvin soveltuva lääke on asenapiini (5,6) (taulukko 2). Masennusvaiheen lääkehoito Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvai- Näyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävien lääkkeiden tehosta sairauden eri vaiheissa (4). Lääke Akuuttivaiheen hoito, näytönaste Ylläpitohoito, näytönaste mania sekamuotoinen masennusvaihe UUDEMMAT PSYKOOSILÄÄKKEET Aripipratsoli A A B 1 Asenapiini A Ketiapiini A A A 2 Olantsapiini A A A 1 Risperidoni A A B 3 Tsiprasidoni A A MIELIALANTASAAJAT Lamotrigiini B A 4 Litium A C A 2 Karbamatsepiini A A Valproaatti A A C B 1 MUUT Haloperidoli 1 Manian esto 2 Masennuksen ja manian esto 3 Pitkävaikutteinen injektio, manian esto 4 Masennuksen esto; EI estä maniaa A 2448
tieteessä 14 Finlex Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116. 15 Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospective investigation of the natural history of the longterm weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261 9. 16 Angst J, Angst F, Gerber-Werder R, Gamma A Suicide in 406 mooddisorder patients with and without long-term medication: a 40 to 44 years follow-up. Arch Suicide Res 2005;9:279 300. 17 Tautiluokitus ICD-10. STAKES. Ohjeita ja luokituksia. 1995;03:00. 18 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kirsi Suominen: Luentopalkkio (AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pfizer), matka-, majoitusja kokouskulut (GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer), korvaus potilasoppaan tuottamisesta (Lundbeck). Hanna Valtonen: Konsultointi palkkio (Janssen Cilag), luentopalkkio (Bristol-Myers Squibb, Lundbeck), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Bristol-Myers Squibb, Janssen Cilag, Lundbeck), (korvaus potilasoppaan tuottamisesta (Lundbeck). heen hoidossa paras näyttö on ketiapiinista (4). Muita mahdollisia hoitovaihtoehtoja ovat lamotrigiini, litium, toisen polven psykoosilääkkeen ja SSRI-lääkkeen yhdistelmä ja mahdollisesti valproaatti (4). Osa potilaista saattaa hyötyä masennuslääkkeen ja mielialantasaajan yhdistelmästä. Trisyklisiin ja mahdollisesti kaksoisvaikutteisiin masennuslääkkeisiin liittyy suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin ja bupropioniin (4). Psykiatrista sähköhoitoa ei pidä unohtaa hoitovaihtona. Jos masennusjaksoon liittyy psykoosioireita, tulee hoitoon liittää toisen polven psykoosilääke tai harkita sähköhoitoa. Uusia toisen linjan lisälääkevaihtoehtoja masennusvaiheessa ovat modafiniili ja pramipeksoli (7,8). Myös rilutsolia ja ketamiinia on tutkittu kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa (9,10). Omega-3-rasvahappojen lisääminen muuhun lääkehoitoon saattaa parantaa masennusvaiheen hoidon tuloksia (11). Ylläpitohoito Ylläpitohoito aloitetaan aina, kun on päädytty kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosiin. Ylläpitohoidon tavoitteena on estää sekä uusia mielialahäiriöjaksoja että varsinaisten jaksojen välisiä lievempiä oireita. Litium ja ketiapiini ovat tehokkaita sekä mania- että masennusjaksojen ehkäisyssä (4,11). Olantsapiini, valproaatti, aripipratsoli ja risperidoni ehkäisevät maniajaksoja, kun taas lamotrigiini estää masennusvaiheita, mutta ei maanisia vaiheita (4,11). Potilaille, joille yksi ylläpitolääke ei ole ollut riittävä estämään uusia mielialahäiriöjaksoja, edellä mainittujen lääkkeiden yhdistelmät saattavat olla tehokkaita vaihtoehtoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeestä ei tutkimustiedon perusteella näyttäisi olevan hyötyä mielialantasaajan yhdistettynä. Tosin kliinisen kokemuksen mukaan jotkut potilaat hyötyvät tällaisesta yhdistelmästä. Psykoterapeuttiset hoitomuodot Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä tarvitaan lääkehoidon lisäksi psykoterapeuttisia hoitomuotoja. On tärkeää, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava saa riittävästi asiallista tietoa sairaudestaan. Tiedon lisäksi tarvitaan aikaa ja tukea, jotta potilas pystyy sopeutumaan siihen, että hänellä on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, johon hän tarvitsee psykoterapauttisen hoidon lisäksi lääkehoitoa. Psykoterapeuttisen hoidon tavoitteena on tukea potilasta sairauden hoidossa, auttaa potilasta lääkehoitoon sitoutumissa, helpottaa mielialajaksojen varhaisoireiden tunnistamista ja lievittää potilaan ja hänen omaistensa sopeutumista sairauteen. Tätä varten on kehitetty nimenomaan kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä käytettyjä terapioita: psykoedukaatio, kognitiivinen ja kognitiivis-behavioraalinen hoito, perhehoito (Family-Focused Treatment) ja interpersonaalisen terapian viitekehykseen perustuva terapiamuoto (Interpersonal and Social Rhythm Therapy) (4,11,12,13). Psykoterapeuttinen hoito voidaan toteuttaa joko yksilö-, ryhmä- tai perhehoitona. Uusia psykoterapeuttisia hoitomuotoja on kehitteillä. Psykoedukaatio ja itsehoito Yleisimmin käytetty terapiamuoto on psykoedukaatio. Siinä välitetään tietoa sairauden eri vaiheisiin liittyvistä oireista ja sairauden kulusta. Tiedetään, että tiedon jakaminen sairaudesta ja sen hoidosta sekä varhaisoireiden tunnistamisen opetus potilaalle ja perheenjäsenille lisää hoidon vaikuttavuutta. Sen lisäksi, että psykoedukaatiossa käydään läpi sitä, minkälainen sairaus kaksisuuntainen mielialahäiriö on yleisellä tasolla, on potilaan kanssa tärkeää käydä läpi hänen oman sairaudenkuvansa erityispiirteitä. Psykoedukaatiossa kartoitetaan potilaan oma sairaushistoria sekä mielialajaksoille altistaneet ja niitä laukaisseet tekijät. Samoin kartoitetaan kullekin tyypilliset maanisten sekä masennusjaksojen varhaisoireet. Tavoitteena on se, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava oppisi tunnistamaan sairausjaksoja edeltävät varhaisoireensa ja hakeutumaan varhaisoireiden aikana aktiivisesti lääkehoitoarvioon. Tämä tuo tietysti haasteet myös terveydenhuoltojärjestelmälle: potilaan tulee päästä nopeasti arvioon. Psykoedukaatioon kuuluu myös se, että tehdään toimintasuunnitelma varhaisoireiden varalle. Tällä pyritään estämään uusia sairausjaksoja. Psykoedukaatiossa käytetään mielialapäiväkirjaa, jonka avulla seurataan mielialan muutoksia ja yleensä myös unen määrää. Huomattavalla osalla kaksisuuntaisen mielialahäiriötä 2449
katsaus Erotusdiagnostiikka on erityisen vaikeaa silloin, kun kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa masennusjaksolla. sairastavista potilaista unen puute altistaa hypomanialle ja manialle. Psykoedukaatiossa pyritään tuomaan esille säännöllisen vuorokausirytmin merkitys. Säännöllinen uni-valverytmi tulee säilyttää myös viikonloppuisin. Päihteiden käytön välttäminen on tärkeä osa hoitoa. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava potilas päivystyksessä Jotta päivystysaikana pystyy arvioimaan potilaan oikean hoitopaikan ja tarvittavat hoitotoimenpiteet, on tärkeää kartoittaa mahdolliset psykoottiset oireet, itsetuhoisuus ja potilaan kyky huolehtia itsestään. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava potilas, jolla on psykoottisia oireita tai itsemurhasuunnitelma tai joka ei kykene huolehtimaan itsestään, hyvin todennäköisesti tarvitsee ainakin lyhytaikaista psykiatrista sairaalahoitoa. Mielenterveyslaki (14) sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon silloin, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt ja muut mielenterveyslain edellytykset täyttyvät. Maanisessa vaiheessa (F31.1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita ja F31.2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso) potilaan todellisuudentaju on usein häiriintynyt. Lievemmissä tiloissa lääkehoidon tehostaminen ja tiivis seuranta avohoidossa usein riittävät. Päihtymystila ei ole este hoidon tarpeen arvioinnille. On tärkeää, että varhaisoireiden varalle tehtyä toimintasuunnitelmaa noudatetaan. Esimerkiksi kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan unettomuus on otettava vakavasti. Perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon hoidossa olevaa potilasta seurataan tiiviisti ja hänet lähetetään herkästi konsultaatioon erikoissairaanhoitoon. Haasteena nopea avunsaanti Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseksi ja diagnosoimiseksi tulisi tietää potilaan mielialan pitkittäiskulku. Diagnostinen arvio joudutaan kuitenkin yleensä tekemään poikkileikkausarvion perusteella. Tutkimusten mukaan tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriötä sairastavat viettävät puolet 20 vuoden seurannasta eriasteisissa masennustiloissa (15). Kuitenkin valtaosa lumekontrolloiduista lääketutkimuksista ja lääkkeistä on suunnattu maniajaksojen hoitoon. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kululle on tyypillistä mielialojen vaihtelu, etenkin tyypin I sairaudessa. Tämä asettaa huomattavan haasteen hoitojärjestelmälle. Tilan muuttuessa potilaan tulisi saada arvio ja apua muutaman vuorokauden kuluessa. Hoidon avulla voidaan vähentää itsemurhakuolleisuutta (16) ja vähentää sairauteen liittyvää kärsimystä. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis and treatment of bipolar disorder 2450
tieteessä english summary Kirsi Suominen M.D., Ph.D. City of Helsinki, Health Centre, Department of Psychiatry E-mail: kirsi.suominen@hel.fi Hanna Valtonen M.D., Ph.D. Diagnosis and treatment of bipolar disorder Bipolar disorder is a long-term mental disorder presenting depressive, hypomanic, manic or mixed episodes of illness with intervening asymptomatic or only mildly symptomatic periods. Patients suffering from bipolar affective disorder are usually cared for in psychiatric specialised health care. Treatment focuses on preventing the recurrence of episodes. The basis for the care of bipolar affective disorder is formed by mood stabilising medication and second generation antipsychotic medication in accordance with the illness current phase. The aim of psychosocial care is to support the patient, improve his or her commitment to medical treatment and facilitate recognition of the early symptoms of mood episodes while helping the patient and his or her family cope with the disease. 2450a