Rahoituskanavat ylittävä sote-palvelunkäyttö SoTe Talousseminaari kuntajohtajille 28.4.2015 Terveysjohtaja Sirkku Pikkujämsä Oulun kaupunki
Kallein 1% 3 % 5 % 7 % 9 % 11 % 13 % 15 % 17 % 19 % 21 % 23 % 25 % 27 % 29 % 31 % 33 % 35 % 37 % 39 % 41 % 43 % 45 % 47 % 49 % 51 % 53 % 55 % 57 % 59 % 61 % 63 % 65 % 67 % 69 % 71 % 73 % 75 % 77 % 79 % 81 % 83 % 85 % 87 % 89 % 91 % 93 % 95 % 97 % 99 % 10% väestöstä oululaisesta väestöstä kerryttää 81% kunnan maksamista sote-kustannuksista Osuus kokonaiskustannuksista 100% Suurin osa tarvitsee kontaktin / käynnin / palvelun silloin tällöin 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 10 % väestöstä, 81 % kustannuksista 5 % väestöstä, 68 % kustannuksista Osa väestöstä tarvitsee intensiivisen palvelumallin - palvelukoordinaatio -hoito- ja palvelusuunnitelma -vastuutyöntekijä, asiakasvastaava, omahoitaja -tiedonkulku toimijoiden välillä 0% Suomen Lääkärilehti 2013; 48:3163-3169 Osuus asukkaista
Mistä asiakasryhmistä kertyvät kalleimmat palvelukokonaisuudet? Kalleimman 10% väestön kokonaiskustannusten jakautuminen** 2% 17% 11% 9% 6% 12% 5% Muut Kalliit somaattiset sairaudet Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat (ei sos.palveluita) Päihdepalveluiden ja päihde- ja mt-asumispalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat 38 % kustannuksista Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa Sosiaalipalveluasiakkaat 38% Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluasiakkaat 62 % kustannuksista
Oulun kaupungin Valinnanvapaus Oulussa (VALO) hanke Millään taholla ei ole nykylainsäädännön, eri rekisterien ja yhteen sopimattomien tietojärjestelmien vuoksi saatavilla tietoa lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluiden kokonaisuudesta Miten väestö / yksittäinen henkilö (id/henkilötunnus) käyttää palveluita? Mitä palveluita eri päällekkäiset tuottajat tuottavat? Miten eri kanavista tuleva rahoitus kohdentuu? STM/ Raportteja ja muistioita 2014:20: Lääkärin ja hoitajan vastaanoton valinnanvapaus ja rahoitus. Havaintoja Oulun kaupungissa vuosina 2012 2013
Oululaisten vastaanottopalvelut, joita rahoitetaan julkisilla varoilla (Oulun kaupunki ja KELA) Muu työterveyshuolto (Kela) Oulun Työterveys 15 % (Oulun kaupunki työnantajana + Kela) 6 % Opiskeluterveydenhuolto (Oulun kaupunki) 4 % YTHS (Oulun kaupungin avustus, Kela ja valtio) 4 % Yyksityislääkärit (Kela) 8 % Yksityisen palveluntuottajan terveysasema Seppä (Oulun kaupunki järjestäjänä) 7 % KELAn luvut ovat arvioita. Asiakasmaksut tai muiden työnantajien kustannukset eivät ole mukana. Oulun kaupungin omana palvelutuotantona tuottamat vastaanottopalvelut terveysasemilla (Oulun kaupungin perusterveydenhuo Oululla tai Kelalla EI ole mahdollisuutta tutkia, miten kokonaiskustannukset kohdentuvat eri asiakkaisiin tai eri sairauksien hoitoon.
Terveydenhuollon rahavirrat suomalaisessa järjestelmässä. THL, mukailtu
Miten väestön sote-palveluiden käyttö ja kustannusvastuu jakautuu eri rahoituskanavien osalle ja eri väestöryhmille? Oulun kaupungin, Kelan, Sitran ja yksityisten työterveyshuollon palveluntuottajien yhteistutkimus, analysoija NHG oululaisten (n=200 000) sote-palveluiden käyttö ja henkilötunnukseen kohdennettavat sote-kustannukset v. 2013 eri rahoituskanavien suhteen analyysejä mm. tuloryhmittäin, paljon palveluita tarvitsevien osalta varsinainen tulosten julkaiseminen 12.3.2015
Analysoitu aineisto Oulun kaupungin, PPSHP:n, Kelan ja yksityisten työterveyshuollon palveluntuottajien tietojärjestelmistä koottu id-tieto sekä kansalaisten itse maksamat kustannukset (Kelaomavastuu, sote-asiakasmaksut) vuonna 2013 Mukana perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalipalveluiden, ikäihmisten palveluiden ja työterveyshuollon kustannukset sekä Kelan kustannukset Kelan kustannuksista mukana ovat Sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet Lääkkeet, Kuntoutus, Matkakorvaukset, Hammaslääkärit, Yksityislääkärit, Tutkimus ja hoito (Kela-korvaukset esim. laboratorio- ja röntgenpalveluista) Palvelua korvaavat etuudet Vammaistuet, Erityishoitoraha, Eläkkeensaajan asumistuki
Kunta on suurin sote-rahoittaja Kotitaloudet 12 % Työterveys 4% Kela 14 % Kunta 70%
Asiakkaan itse maksamat kustannukset eivät ole mukana asiakkaan kokonaiskustannuksen määrittämisessä Suuri osa kustannuksista kohdistuu pienelle osalle väestöstä sekä tarkasteltaessa pelkästään kunnan että eri rahoituskanavien yhteisiä kokonaiskustannuksia
Keitä nämä eniten palveluita tarvitsevat 10 % väestöstä ovat?* Eniten palveluita tarvitsevan 10 % kokonaiskustannusten jakautuminen** 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 3% 2% 24% 6% 5% 17% 8% 33% Muut Lääkekorvaukset yksin ylittävät kalliin rajan Kalliit somaattiset potilaat (ei sos.palveluita) Psykiatristen palveluiden asiakkaat (ei sos. palveluita tai päihdepalveluita) Päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluiden asiakkaat Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa 36 % kustannuksista Sosiaalipalveluasiakkaat *** 64 % kustannuksista * Huom: 0 % kattaa 74 % Oulun, Kelan ja työterveyshuollon kustannuksista. Asiakkaan maksama osuus ei ole mukana kustannuksissa. ** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä kalliit somaattiset potilaat sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. ***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä
Eniten palveluita tarvitsevat käyttävät useaa palvelusiiloa Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan* 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 8 palvelua 5% 7 palvelua 9% 6 palvelua 15% 5 palvelua 21% 4 palvelua 6% 3 palvelua 19% 2 palvelua 36% Eniten palveluita tarvitsevat 10 % käyttävät keskimäärin 4,9 palvelua tai etuutta Muut kunnan asukkaat käyttävät keskimäärin 1,9 palvelua tai etuutta 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 4 palvelua 24% 3 palvelua 17% 2 palvelua 5% Eniten palveluita tarvitseva 10 % 1 palvelu 27% 0 palvelua 9% Muut asukkaat Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin palveluihin perustuva palvelujärjestelmä palvelee heikosti valtaosan kustannuksista kerryttäviä asukkaita (keskiarvo 4,9) (keskiarvo 1,9) * Eri palvelutyypeiksi on laskettu: Vanhusten asumispalvelut, kotona asumisen tukeminen, terveyskeskuksen vuodeosasto, avoterveydenhuolto (sisältäen mm. pth-avopalvelut, päivystyksen ja kaupungin oman erikoissairaanhoidon), mielenterveys- ja päihdepalvelut, sosiaalitoimen asumispalvelut, lastensuojelun palvelut, sosiaalitoimen etuudet (poislukien toimeentulotuki), kelan palvelua korvaavat etuudet, Kelan korvaama kuntoutus, Kelan korvaamat sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet (pl. kuntoutus), työterveys, sairaanhoitopiirin psykiatriset erikoisalat, ja lisäksi sairaanhoitopiirin somaattisen erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan
Enemmän palveluita tarvitsevien palveluita rahoittavat tyypillisimmin sekä kunta että Kela Vähän palveluita käyttävien palvelut tulevat tyypillisesti yhdestä rahoituskanavasta Eniten palveluja tarvitsevien ja muiden oululaisten käyttämät rahoituskanavat 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % N = 20178 N = 181 610 34% 51% 9% 4% 9% 32% 7% 2% 24% 14% 12% Eniten palveluita tarvitseva 420 10% M 74 % kokonaiskustannuksesta Muu 90% 149 M 26 % kokonaiskustannuksesta Ei palveluja Työterveys Jos asiakkaan kokonaiskustannuksista vähintään 95 % on yhdeltä rahoittajalta, on hänet merkitty yksin tämän rahoittajan asiakkaaksi. Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita. Kela Kunta Kela ja työterveys Kunta ja työterveys Kunta ja Kela Kunta, Kela ja työterveys Eniten palveluja tarvitsevista asukkaista 65 % on käyttänyt vähintään kahta rahoituskanavaa Eniten palveluita tarvitsevista asukkaista yhtä rahoituskanavaa käyttäneet ovat käyttäneet kunnan palveluita Lopulla 90 % kuntalaisista palvelukäyttö keskittyy yhteen rahoituskanavaan ja ainoastaan 36 prosenttia heistä käyttää kunnan ja Kelan rahoituskanavan yhdistelmää
Kelan kustannuksista vammaisetuudet ja kuntoutus korostuvat paljon palveluita tarvitsevilla asukkailla Vähän palveluita käyttävillä korostuvat työterveys sekä yksityislääkärit, tutkimus ja hoito Kelan maksamien palveluiden ja etuuksien sekä työterveyshuollon kustannusten osuus asukasryhmissä Kustannus keskimäärin 100% 90% Kela: 2978 Työterveys: 224 7% Kustannus keskimäärin Kela: 153 Työterveys: 133 Työterveys Eniten palveluita tarvitsevilla asukkailla kustannuksissa korostuvat lääkkeet (39 %) ja vammaisetuudet (25 %), kuntoutus (17 %) sekä matkat (6 %). 80% 70% 25% 46% Kelan palvelua korvaavat korvaavat etuudet: etuudet Eläkkeensaajan asumistuki palveluasumiseen Vammaistuet Työterveyshuollon ja yksityislääkäripalveluiden osuus on pieni. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17% 6% 39% Eniten palveluita tarvitseva 10% 5% 6% 3% 7% 4% 27% Muu 90 % Erityishoitoraha Kelan sairaanhoitovakuutuksen alaiset Kelan etuudet: sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet Kuntoutus Matkat Tutkimus ja hoito Hammaslääkärit Yksityislääkärit Lääkkeet Muilla 90%:lla kuntalaisista työterveyshuolto kattaa lähes puolet (46%) Kelan ja työterveyshuollon yhteenlasketuista kustannuksista. Lääkkeet ovat tässäkin ryhmässä merkittävin Kelan kustannuskokonaisuus. Muita merkittäviä ryhmiä ovat hammashuolto (7 %) sekä yksityislääkärivastaanottojen ja tutkimuksen ja hoidon korvaukset (yht. 7 %) Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita.
70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 Tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaishoivan välinen kustannusero pienenee merkittävästi, kun huomioidaan asukkaiden muu palvelukäyttö sekä Kelan maksamat tuet Vähintään 10 kuukautta ympärivuorokautisen palvelun piirissä olleiden kustannusjakauma ( /asiakas) N=343 58 799 3 691 53 497-13% -17% -25% N=345 50 977 4 089 40 289 Kela: Palvelua korvaavat etuudet Kela: Sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet Sosiaalitoimen etuudet (pl.toimeentulotuki) Kotona asumisen tukeminen Terveyskeskuksen vuodeosasto Somaattinen erikoissairaanhoito Avoterveydenhuolto (sis. kunnan ESH) Kustannusvaikutuksia arvioidessa tulisi huomioida kaikkien palveluiden käytön kustannukset Tehostetun palveluasumisen nettokustannus on 25 % alle pitkäaikaishoivan nettokustannusten Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 17 % alle pitkäaikaishoivan vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvat kustannukset kaikista kunnan maksamista palveluista Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 13 % alle pitkäaikaishoivan vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvien kustannusten lisäksi myös Kelalle aiheutuvat kustannukset Vanhusten asumispalvelut Tarkastelussa 0 mukana yli 75-vuotiaat palveluita käyttäneet. Pitkäaikaishoiva-asiakkaalla kustannukseen sisältyy hoito, huolenpito, Pitkäaikaishoiva Teh.palv.as. asuminen ja ruoka. Tehostetussa palveluasumisessa kustannukseen sisältyy hoito ja huolenpito, mutta asiakas maksaa erikseen vuokran ja ruuan sekä on terveysaseman asiakas. Tehostetun palveluasumisen asiakkaissa ei ole mukana niitä, jotka ovat saaneet palvelusetelin. Palvelusetelin kustannus kunnalle on pienempi kuin oman tai ostetun tuotannon palveluasumisen, sillä se ei kata asumisvuorokauden hintaa kokonaan.
Yhteenveto johtopäätöksistä Kustannusten näkökulmasta paljon palveluita tarvitsevien parempi koordinaatio ja palvelutarpeen ennaltaehkäisy kriittistä Ensisijaisesti palveluiden parempaa koordinaatiota ja ennaltaehkäisyä tulisi toteuttaa jo nykyisellään kunnan rahoitusvastuun alle kuuluvissa palveluissa (erikoissairaanhoitoperusterveydenhuolto-sosiaalipalvelut) Vaikka erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut kuuluvat saman rahoituskanavan alle, toimivat ne nykyisellään siiloina, joiden välillä hoitoketjujen hallinta ja kustannusten seuranta on haastavaa. Tiedon integraatio. Palveluiden koordinointi ja ennaltaehkäisy on kuitenkin haastavaa myös monikanavaisen rahoitusjärjestelmän päätöksenteon hajanaisuuden ja tiedon läpinäkyvyyden puutteen vuoksi.
Yhteenvetoa Rahoituskanavien yhdistäminen palvelisi erityisesti eniten palveluita käyttävien asiakasryhmien tarpeita Kelan lääkekorvausten, kuntoutuksen, matkojen ja vammaistukien yhdistäminen samaan rahoituskanavaan asiakkaiden muiden palveluiden rahoituksen kanssa Työterveyshuolto ja Kelan korvaamat yksityislääkäri-, hammaslääkäri- sekä tutkimus- ja hoitopalvelut kohdistuvat tasaisemmin myös siihen 90% asukkaista joka käyttää vain 26 % palveluista ja joiden palvelukäytön koordinointi ei ole yhtä kriittistä Nämä asiakkaat käyttävät keskimäärin vain 1,9 eri palvelua, joten heille ei muodostu merkittäviä kunnan sektorit tai rahoituskanavat ylittäviä palvelukokonaisuuksia
Tiedon yhdistäminen Mikäli palvelujen järjestäjällä / rahoittajalla (kuka tulevaisuudessa onkin) olisi käytettävissä nykyistä kattavampi mahdollisuus yhdistää eri rahoituskanavien kautta saatavaa tietoa palveluiden käytöstä ja kustannuksista 1. palvelujärjestelmä: rakenteiden hallita ja kokonaistaloudellisesti optimaalinen suunnittelu 2. asiakkaat: ehjempi ja integroidumpi sote-palvelukokonaisuus Miten huomioidaan sote-uudistuksessa? Kalliit asiakasryhmät ovat tunnistettavissa; eri rahoituskanavien tietojen yhdistäminen ei muuta niitä verrattuna pelkästään kunnan kustannusten analyysiin Tutkimuksen perusteella ei voida kuitenkaan suoraan osoittaa merkittävää päällekkäisyyttä tai osaoptimointia eri rahoituskanavien välillä
Monikanavarahoitustyöryhmän vaihtoehtoiset mallit (3/2015) Malli 1. Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla verotusoikeus Sote-alueille vaalit ja itsenäinen (sote)-verotusoikeus (sis. sairaanhoitovakuutusmaksun). Kunnat eivät osallistu rahoitukseen. Valtiolta Sote-alueiden tasoitusrahoitus. Malli 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus Kuntien ja valtion verotulot (sis. sairaanhoitovakuutusmaksun). Valtion osuus suoraan sote-alueille. Malli 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Valtionosuudet ja sairaanhoitovakuutuksen rahat yhdistetään valtakunnallisesti ja ohjataan sote-alueille. Kunnat myös rahoittaisivat verotuloillaan. Kansallisen ohjauksen vahvistaminen. Malli 4: Valtion keräämä sote-maksu Valtion keräämä sote-maksu (kuntien vos ja sair.h.v. vakuutetun sair.h.v.maksu, osa kuntien rahoituksesta). Kunnat vastaavat sote-palveluiden kustantamisesta, jos valtion keräämä sote-maksu ei riitä. Malli 5: Vakuutusrahastopohjainen hallinto 5A. Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto 5B. Vakuutusyhtiöpohjainen malli