Raha seuraa asiakasta lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluissa Kokemuksia kapitaatiokorvaukseen vaikuttavista tekijöistä

Transkriptio

1 Raha seuraa asiakasta lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluissa Kokemuksia kapitaatiokorvaukseen vaikuttavista tekijöistä Sirkku Pikkujämsä terveysjohtaja Oulun kaupunki (50%) asiantuntija, Pohjois-Pohjanmaan sote-valmisteluhanke PoPSTer (50%)

2 Oulun kaupungin analyysejä lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta - lähteitä Valinnanvapaus perusterveydenhuollossa. Kokemuksia Ruotsin ja Suomen käytännöistä Paasovaara et al. KL-Kustannus Oy 2012 (Sitra 301) vastaanottopalveluiden toteuttaminen, sähköinen valinta, ideointia kapitaatiosta ja kannustimista Lääkärin ja hoitajan vastaanoton valinnanvapaus ja rahoitus. Havaintoja Oulun kaupungissa vuosina Pikkujämsä et al. STM Raportteja ja muistioita (STM): 2014:20 vastaanottopalveluiden valinnanvapaus ja rahoitus Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa Leskelä et al. Suomen Lääkärilehti 48/2013: Eri rahoituskanavien rooli oululaisten sosiaali- ja terveyspalveluissa Leskelä et al. Suomen Lääkärilehti 11/2016: Sirkku Pikkujämsä terveysjohtaja Oulun kaupunki (50%) asiantuntija, Pohjois-Pohjanmaan sote-valmisteluhanke PoPSTer (50%)

3 Miten järjestäjä pystyy määrittelemään oikeudenmukaisen korvauksen tai käyvän hinnan, joka seuraa erityyppistä asiakasta kansalaisen valitsemalle tuottajalle lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluissa? Kapitaatiokorvaukseen vaikuttavia tekijöitä selvitettiin Oulun kaupungin tietojärjestelmistä asiakasprofiilin, palveluiden käytön ja kustannusten näkökulmasta vv Oikeudenmukaisen kapitaatiokorvauksen ja kannustimien määrittäminen osoittautui vaikeaksi asiakkaan ikä (rinnakkainen työterveyshuolto ja YTHS osin hankaloitti) asiakkaan yksilöllinen tarve, sairastavuus, sos.ekon.asema (tietoa ei saatavilla) muiden rinnakkaisten terveyspalveluiden käyttö (työterveyshuolto, YTHS, yksityinen terveydenhuolto) (ei tietoa, julkisen palvelun peittävyyttä kokeiltiin) Kannustin palveluntuottajan toimintaa kuvaavista laatutekijöistä (mm. asiakastyytyväisyys, tupakointi, kolesteroli, sokeritasapaino) (luotettavaa, rakenteista tietoa ei saatu, luovuttiin) Kannustin palveluketjujen toimivuutta kuvaavista mittareista (esh- :t, yhteispäivystyksen käyttö, sairaalahoito) (analyysi jälkikäteinen vuosi-datasta, väestöpohjasta ja tarpeista riippuen oli epäoikeudenmukainen joko järjestäjälle tai tuottajalle) Oikeudenmukaisen kapitaatiokorvauksen ja kannustin/sanktiojärjestelmän edellytyksenä korvauksen perustuminen asiaksprofiiliin ja tarpeisiin, yksilöllinen raha seuraa asiakasta järjestäjälle lähes reaaliaikaisesti monipuolisen tiedon saatavuuden ketterät tieto- ja ohjausjärjestelmät osaamisen mittarointiin ja kustannusten jatkuvaan analysointiin Sirkku Pikkujämsä terveysjohtaja Oulun kaupunki asiantuntija, Pohjois-Pohjanmaan sote-valmisteluhanke PoPSTer

4 Pohdintaa Raha seuraa asiakasta mallista lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluissa Kansalaisen, järjestäjän ja tuottajan asema, oikeudet, velvollisuudet ja vastuu edellyttää vahvaa ja osaavaa järjestäjätahoa ja ohjaustyökaluja edellyttää tarkkaa seurantaa ja arviointia sekä hallinnollis-toiminnallis-taloustiedon tuotantoa ja analyysiä määriteltävä tuottajilta vaadittavat kriteerit sekä palveluvalikoima, laatutekijät, valvonta, mittarit määriteltävä palveluista kaikille tuottajille yhdenvertaisesti ja oikeudenmukaisesti annettavat korvaukset Miten taataan ehjä palvelukokonaisuus paljon sote-palveluita tarvitseville (horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio)? Palvelukokonaisuuden pirstaloituminen? Liian kapea palveluvalikoima, jolloin kokonaisvastuu ei onnistu? Miten kannustetaan kokonaisvaltaiseen hoitoon (kapitaatiopohjainen /-painotteinen korvausjärjestelmää )? Kannustimet ja sanktiot Osaoptimoinnin välttäminen? Voisi toimia erityisesti alueilla, joissa on useita julkisia terveysasemia ja potentiaalisia yksityisiä tai muita palveluntuottajia Markkinoiden kehittäminen?

5 Pohdintaa Asiakkaan roolin vahvistuminen yhdenvertainen valinnanvapaus Sisältäisikö valinnanvapaus vastuun aktiivisesti ilmoittaa valinnastaan ja sitoutua siihen ennen julkisrahoitteisten terveyspalveluiden saantia? Vai ohjattaisiinko passiviisesti (julkiselle?) omatiimille, jos ei valitse. Asiakkaalle on oltava aina yksiselitteisen selvää, mikä taho vastaa, valvoo ja rahoittaa palvelun sekä mitkä ovat hänelle aiheutuvat asiakasmaksut? (vrt. sama tuottaja tuotaa omatiimipalveluita ja työterveyshuoltoa) Järjestäjän n työkalut ohjata toimintaa ja taloutta palvelun sisältö, korvausperusteet, kannustimet / sanktiot (palveluntuottajan toimintaa kuvaavat (laatu)kannustimet, palveluketjujen toimivuutta kuvaavat kannustimet (mm. vastuuväestön raskaimpien palveluiden käyttö) integraatio: asiakkaan palvelukokonaisuus, asiakastiedon integraatio Oikeudenmukainen vastaanottopalveluiden rahoitus mikä on käypä hinta? Monikanavainen rahoitus, hallinnollis-toiminnallis-taloustiedon hajanaisuus ja yhdistymättömyys eri toimijoiden välillä Mikä on palveluiden kokonaiskäyttö ja -kustannukset, kohdentuminen eri henkilöille ja eri sairauksien hoitoon? Merkitystä voi olla ainakin seuraavilla tekijöillä: ikä, sairastavuus, sosioekonomiset tekijät, peittävyys, rinnakkaisten palveluiden käytön mahdollisuus (työterveyshuolto, YTHS, yksityinen omarahotteinen terveydenhuolto) Tuottajien kriteerien, palveluvalikoiman, seurannan ja mittarien (kansallinen?) määrittely - Saadaanko järjestelmään uusia palveluntuottajia, mikäli vastaanottopalveluiden väestöpohja perustuu pelkästään aktiiviselle valinnalle tuottajalle liian riskikäs ainakin nykyisessä pääosin passiiviseen listaamiseen perustuvassa suomalaisessa mallissa mikäli toisaalta väestö listataan järjestäjän toimesta uusille tuottajille vastaa perinteistä kilpailuttamista / ulkoistamista Ovatko tuottajat koskaan tasavertaisessa asemassa? samat kriteerit, palveluvalikoima, laatu ja valvonta? Opetus ja tutkimus? tiedon avoimuus ja läpinäkyvyys (laatutieto, kustannustieto?) kannustimet, sanktiot Työterveyshuollon palveluntuottajien roolin vaihtoehdot; entä YTHS

6 Teoreettisia malleja työterveyshuollon (TTH:n) roolista tulevaisuudessa 1. TTH:n keskittyminen pelkästään ennalta ehkäisevään ja työkykyä tukevaan terveydenhuoltoon - korvaus sairaanhoitoon maakunnalta - Kapeuttaisi TTH:n toimintaa liikaa?, Vaikuttavuus kärsisi? Hyväksyisivätkö työnantajat ja työntekijät?) 2. Asiakas voisi valita työnantajansa valitseman TTH-tuottajan tuottamaan myös sairaanhoidon vastaanottopalvelunsa (=samalla luopuisi valitsemasta päällekkäin muuta julkista terveysasemaa) - korvaus sairaanhoitoon maakunnalta - Miten kompensoitaisiin työnantajien nykyisin rahoittaman sairaanhoidon kustannukset? Riittäisikö työnantajille ja tekijöille määritelty palveluvalikoima?) 3. Kuka tahansa työikäinen voisi valita sairaanhoidon vastaanottopalvelunsa järjestelmässä mukana olevalta TTH-tuottajlta - korvaus sairaanhoitoon maakunnalta - Voisiko lisätä yhdenvertaisuutta valinnanvapaudessa? TTH:n rooli koko kansa työkyvyn ylläpidossa voisi korostua? Miten kompensoitaisiin työnantajien nykyisin rahoittaman sairaanhoidon kustannukset? Riittäisikö työnantajille ja tekijöille määritelty palveluvalikoima?

7 Lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluiden VALINNANVAPAUS JA RAHOITUS Havaintoja Oulun kaupungissa vuosina

8 Valinnanvapaus Oulussa (VALO) hankkeet vv Lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluiden valinnanvapauden käytännön toteuttaminen (Sitra) Lääkärin ja hoitajan vastaanottopalveluiden valinnanvapaus ja rahavirrat (STM) Selvitetty valinnanvapauden käyttöä, päällekkäisyyttä ja terveysaseman valinnan syitä Selvitetty terveysaseman vastaanottopalveluiden tuottamisen kustannuksiin vaikuttavia seikkoja (terveysaseman väestörakenne ja palvelutarve, toimintamallit, peittävyys ja muiden rinnakkaisten palveluiden käyttö) Selvitetty vastaanottopalveluiden oikeudenmukaiseen rahoittamiseen liittyviä ongelmakohtia monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä Selvitetty ns. raha seuraa asiakasta malliin liittyviä kysymyksiä vastaanottopalveluissa

9 VALO-hankkeen taustalla olleita näkökulmia Raha seuraa asiakasta malli järjestäjän vahva valta ja vastuu palveluntuottajan kuuluttava järjestelmään ja täytettävä yhdenvertaiset kriteerit monituottajuus sekä julkiselle että yksityiselle tuottajalle samat kriteerit ja korvaukset Palveluntuottajan saaman korvauksen tulee olla oikeudenmukainen, ottaa huomioon väestöprofiili ja palveluiden tarve sekä kannustaa kokonaisvastuuseen kapitaatiokorvauksen osuuden on oltava merkittävä (tai yksinomainen) verrattuna suoritepohjaiseen korvaukseen selvitetty ikä-, sairastavuus-, sosioekonomiset -kertoimia

10 Oululaisten valinnanvapaus vastaanottopalveluissa Oikeus vuosittain valita julkisen perusterveydenhuollon palveluntuottaja Valinnanvapaus ei ole yhdenvertainen. Päällekkäistä valinnanvapautta luo osalle väestöä työterveyshuollon sairaanhoito (työnantajan valitsema ja osin rahoittama), osin opiskeluterveydenhuolto (kunnan oma sekä YTHS) sekä yksityinen terveydenhuolto Oulun julkiset perusterveydenhuollon palvelut 13 kaupungin oman palveluntuotannon ja 1 yksityisen palveluntuottajan terveysasemaa Toisen asteen opiskelijoille opiskeluterveydenhuolto ja YTHS:n palvelut valinnanvapauden laajentuminen yli kaupungin rajojen Oulun kaupungin työnantajana järjestämä työterveyshuollon sairaanhoito Kaupungin oma Oulun työterveys liikelaitos Muiden työnantajien oululaisille työntekijöilleen järjestämä työterveyshuollon sairaanhoito Yksityiset yleis- ja erikoislääkäripalvelut vakuutusten tai asiakkaiden itsensä kustantamana, KELAn osittain korvaamana erikoislääkäripalvelu ilman hoidon tarpeen arviota tulee suurelta osin rinnastaa perusterveydenhuollon vastaanottopalveluun

11 Oululaisille julkisista varoista korvatut vastaanottopalvelut Millään taholla ei ole selvää kokonaiskuvaa palveluiden käytöstä tai kokonaiskustannuksista ARVIO ARVIO Rinnakkaisia valinnanvapauden mahdollisuuksia tuovat osalle väestöä työterveyshuolto ja opiskeluterveydenhuolto Palvelujärjestelmän ja resurssien kokonaisuuden suunnittelu ja ohjaaminen väestön palvelutarpeen ja palveluiden käytön mukaan on vaikeaa - monikanavainen rahoitus - tietojohtaminen ei onnistu, hallinnollinen, toiminnallinen ja taloustieto ei yhdisty

12 Valintojen syyt 2014 ja 2015 Terveysaseman valintojen syyt Oulun kaupungissa vuonna 2014 (n=3522) Terveysaseman valintojen syyt Oulun kaupungissa vuonna 2015 tammi-elokuussa (n=2565) Sopii muuhun asiointisuuntaani 8 % Sijainti lähellä työpaikkaani 5 % Hyvät julkiset liikenneyhteydet 3 % Helppo asioida omalla autolla 5 % Tyytyväinen aiemmin saamaani palveluun 17 % En ollut tyytyväinen joten vaihdoin 4 % Tuttava suositellut 3 % Sopii muuhun asiointisuuntaani 9 % Sijainti lähellä työpaikkaani 5 % Hyvät julkiset liikenneyhteydet 4 % Helppo asioida omalla autolla 6 % Tyytyväinen aiemmin saamaani palveluun 15 % En ollut tyytyväinen joten vaihdoin 5 % Tuttava suositellut 3 % Sijainti lähellä kotiani 45 % Laaja palveluvalikoima 5 % Henkilökunnan hyvä palvelu 5 % Sijainti lähellä kotiani 40 % Laaja palveluvalikoima 7 % Henkilökunnan hyvä palvelu 6 % Kuntalaisista 2/3 on ilmoittanut syyksi terveysaseman vaihdolle saavutettavuuteen (sijainti, liikenneyhteydet) liittyvät syyt ja 1/3 tyytyväisyyteen ja palveluun liittyvät syyt

13 Oulun kaupungin tilaaja-tuottajamalli ja lääkärin ja hoitajan vastaanottopalvelut Hyvinvointilautakunta Sopimus - Oma palvelutuotanto - Yksityinen palveluntuottaja Palvelukuvaus, hankintasopimus Korvausperusteina saatiin kokemukseia suoriteperusteisuudesta (yksittäiset tuotteet, käynnit ym. korvattiin tuotehinnalla) kapitaatiokorvauksesta (sekä /asukas että /asukas, mutta ikäkertoimilla) kannustimista (laatutekijöitä, kalliimpien palveluiden käytön analyysi)

14 Vastaanottopalveluiden toteutuneet kustannukset ikäryhmittäin Perustason lääkäri-hoitajavastaanoton kapitaatiokorvauksia kannattanee suhteuttaa asiakkaan ikään (ikäkertoimet), sillä julkisten terveyspalveluiden käyttö vaihtelee ikäryhmittäin.

15 Vastaanottopalveluiden kapitaatiokorvaus ja ikäryhmittäiset kertoimet kaupungin omassa palvelutuotannossa v 7-64 v v v 85 v- K.a. Kerroin 1,20 0,73 2,12 2,73 2,71 1 Hinta 151,43 93,12 267,52 344,56 341,97 126,19

16 Vastaanottotoiminnan tuotantokustannukset ja niihin vaikuttavat tekijät

17 Palvelun peittävyyden ottaminen huomioon kapitaatiokorvausta määritettäessä - teoreettinen esimerkki

18 Palveluntuottajan omaa toimintaa ohjaavien kannustimien malli

19 Palveluketjuja ohjaavien kannustimien malli

20 Kokemuksia Oulun kaupungin sisäisestä tilaajatuottajamallista vastaanottopalveluissa + järjestämisosaaminen lisääntyi + kustannustietoisuus kasvoi + tuotteistus osin onnistui + seuranta / mittarit kehittyivät (mm. kohti prosessimittareita) - liian tiukka ja jäykkä sopimus osapuolten välillä - osaoptimointi - suoriteperusteinen korvausjärjestelmä - Sitä saa mitä tilaa = yksittäisiä tuotteita - järjestäjällä ei työkaluja nopeasti muuttuvassa toimintaympäristössä - kokonaiskuva ja vastuu katosi / vietiin tuottajalta ei kannustimia