NAISTENTAUTIEN LEIKKAUSSALIN PEREHDYTYSMATERIAALIN ANALYYSI

Opinnäytetyö (AMK) Hoitotyön koulutusohjelma Kätilötyön suuntautumisvaihtoehto 2012 Sandra Karlsson & Selina König NAISTENTAUTIEN LEIKKAUSSALIN PEREHDYTYSMATERIAALIN ANALYYSI

OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Kätilötyön suuntautumisvaihtoehto Syksy 2012 70 + liitteet 23 Ohjaaja Anneli Nirkkonen-Mannila Sandra Karlsson & Selina König NAISTENTAUTIEN LEIKKAUSSALIN PEREHDYTYSMATERIAALIN ANALYYSI Tämä opinnäytetyö on osa Tulevaisuuden sairaala Hoitotyön kehittämisprojektia 2009 2015 Hoi-Pro, jonka keskeisenä tavoitteena on kehittää hoitotyötä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin siirtyessä aluekohtaiseen toimintamalliin. Opinnäytetyön aihe on lähtöisin Hoitotyön kehittämisprojektin (Hoi-Pro) osatehtävästä Osaava ja hyvinvoiva henkilöstö. Opinnäytetyö tehdään Turun ammattikorkeakoulun (Turun AMK) ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin (VSSHP) yhteistyönä. (Kummel & projektiryhmä 2013, 3.) Opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) naistentautien leikkaussalin 350 perehdytysmateriaalia. Opinnäytetyön tavoitteena oli saada tietoa perehdytysmateriaalin sisällöstä ja puutteista. Opinnäytetyön tuloksilla pyritään kehittämään leikkaussalin perehdytysmateriaalia ja perehdytystä. Opinnäytetyön tavoitteen pohjalta muodostettiin kolme tutkimuskysymystä: Mitä perehdytysmateriaalia naistentautien leikkaussalissa on? Mitä naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaali sisältää? Mitä puutteita naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaalissa on? Tutkimus oli pääosin kvalitatiivinen ja osittain kvantitatiivinen tutkimus. Tutkimusaineisto koostui valmiista yksityisistä dokumenteista. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä, jossa alkuperäinen perehdytysmateriaali pelkistettiin ja ryhmiteltiin alaluokkiin. Alaluokat yhdistettiin yläluokiksi ja edelleen pääluokiksi. Kategorioiden muodostumisen jälkeen luokat kvantifioitiin, jotta tutkimustulokset saatiin määrälliseen muotoon. Opinnäytetyön päätulokset olivat vastauksia tutkimuskysymyksiin. Naistentautien leikkaussalissa oli työntekijöille ja opiskelijoille omat erilliset perehdytyskansionsa. Perehdytysmateriaalin sisällöstä muodostui kolme pääluokkaa. Yläluokat työtilat, työaika, henkilökunta, käytännön asiat sekä perehdytyksen tarkistuslista muodostivat pääluokan työympäristöön liittyvä tieto. Yläluokat toimenpiteet, toimenkuvat, työturvallisuus, potilasturvallisuus, perioperatiivinen hoitotyö, työetiikka ja hoitotyön strategia rakentuivat pääluokaksi työtehtäviin liittyvä tieto. Opiskelijan perehdytysmateriaalin yläluokista opiskelijaohjaus, tavoitteet sekä arviointi muodostui pääluokka työharjoitteluun liittyvä tieto. Määrällisesti naistentautien leikkaussalin kirjallinen perehdytysmateriaali sisälsi kokonaisuudessaan melko tasaisesti tietoa jokaisen yläluokan sisällöstä. Työntekijän ja opiskelijan perehdytyskansiot erosivat paikoin sisällöltään, jolloin vertailun sekä teorian ja aikaisempien tutkimusten avulla havaittiin muutamia puutteita. Merkittävimmät puutteet olivat perehdytyssuunnitelman puuttuminen sekä etenkin työntekijän materiaalissa yleisimpiä toimenpiteitä ja lääkehoitoa koskevan tiedon puuttuminen. Lisäksi perehdytysmateriaali oli rakenteeltaan hieman sekava ja työ- sekä potilasturvallisuutta käsiteltiin hyvin niukasti. ASIASANAT: Perehdyttäminen, naistentaudit, leikkaussali

BACHELOR S THESIS ABSTRACT TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Degree programme in Nursing Midwifery Autumn 2012 70 + appendices 23 Instructor Anneli Nirkkonen-Mannila Sandra Karlsson & Selina König ANALYSIS OF THE ORIENTATION MATERIAL OF OPERATION WARD OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY This bachelor s thesis is a part of The Future Hospital Development Project in Nursing 2009-2015 Hoi-Pro. The purpose of the project is to develop nursing as the Intermunicipal Hospital District of Southwest Finland devolves into a district-based pattern. The subject of the bachelor s thesis comes from Development Project in Nursing (Hoi-Pro) partial commission Competent and prosperous personnel. The bachelor s thesis is a shared project by the Hospital District of Southwest Finland (VSSHP) and the Turku University of Applied Sciences (Turku AMK). (Kummel ym. 2013, 3.) The purpose of the bachelor s thesis was to analyze the orientation material of operation ward 350 of obstetrics and gynaecology in the Turku University Central Hospital. The aim of the bachelor s thesis was to gain information of the orientation material s content and deficiencies. Three study questions were: What orientation material is there in the operation ward of obstetrics and gynaecology? What does the orientation material contain in the operation ward of obstetrics and gynaecology? What deficiencies there are in the orientation material of operation ward of obstetrics and gynaecology? The study was mainly a qualitative and partially quantitative research. The research material consisted of complete private documents. The material was analyzed using inductive content analysis. Original material was reduced and divided into describable subcategories and again into main upper categories and main categories. The categories were also quantified to have numerical results. The main results of the bachelor s thesis where answers to the study questions. There was an individual orientation material for personnel and students in the operation ward. Three main categories were made of the content of orientation material. Upper categories work space, working hours, staff, practical things and orientation check-list formed the main category working environment related information. Upper categories operations, job description, work safety, patient safety, perioperative nursing, work ethics and nursing strategy built the main category work assignment related information. Main category practical training related information consisted of student orientation material s upper categories student guiding, goals and evaluation. The orientation material had an equal amount of information from every upper category. Staff and student orientation material had a few differences. The deficiencies of the orientation material were noticed by the comparison of material and with the help of theory and earlier research. Main deficiencies were the lack of operation and medicine related information and orientation plan. Also the structure of the material was confusing and there was very little information about work and patient safety. KEYWORDS: Orientation, obstetrics and gynaecology, operation ward

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 6 2 NAISTENTAUTIEN HOITO 7 2.1 Naistentaudit 7 2.1.1 Kuukautisiin liittyvät häiriöt 7 2.1.2 Endometrioosi 8 2.1.3 Gynekologiset infektiot 8 2.1.4 Gynekologiset kasvaimet 11 2.1.5 Laskeumat 14 2.1.6 Gynekologiset virtsatieongelmat 15 2.2 Gynekologiset leikkaukset 16 2.2.1 Vatsaontelon leikkaukset 16 2.2.2 Hysterektomiat 17 2.2.3 Laskeumien korjausleikkaukset 17 2.2.4 Inkontinenssin korjausleikkaukset 19 2.2.5 Kasvainten poistot 20 2.2.6 Syöpäleikkaukset 20 2.3 Perioperatiivinen hoitotyö 21 2.3.1 Perioperatiivinen hoitotyö käsitteenä 21 2.3.2 Perioperatiivinen hoitoprosessi 21 2.3.3 Perioperatiivinen hoitoympäristö 22 2.3.4 Henkilökunta 22 3 PEREHDYTYS 24 3.1 Perehdytys käsitteenä 24 3.2 Perehdytyksen toteutus 24 3.3 Perehdytyksen työvälineet ja huomioitavat asiat 25 3.4 Perehdytyksen tarkastelu ja tavoitteet 26 3.5 Työnantaja 26 3.6 Perehdyttäjä 27 3.7 Perehdytettävä 27 4 PEREHDYTYKSEEN LIITTYVÄT AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET 28 4.1 Tiedonhaku 28

4.2 Kansalliset perehdytykseen liittyvät tutkimukset 28 4.3 Kansainväliset perehdytykseen liittyvät tutkimukset 32 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET 37 6 TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN 38 6.1 Tutkimusaineisto 38 6.2 Tutkimusmenetelmä 39 6.3 Aineiston analyysi 40 7 TUTKIMUSTULOKSET 45 7.1 Naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaali 45 7.2 Naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaalin sisältö 45 7.3 Naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaalin puutteet 51 8 EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS 54 8.1 Tutkimuksen eettisyys 54 8.2 Tutkimuksen luotettavuus 55 9 TUTKIMUKSEN TULOSTEN TARKASTELU 58 10 JOHTOPÄÄTÖKSET 67 LÄHTEET 68 KUVIOT Kuvio 1. Aineistolähtöisen sisällönanalyysin eteneminen 42 Kuvio 2. Perehdytysmateriaalin sisältö kvantifioituna 51 LIITTEET Liite 1; Taulukko 1. Tiedonhakusuunnitelma Liite 2; Taulukko 2. Tiedonhakutaulukko Liite 3; Taulukko 3. Perehdytysmateriaalin pelkistettyjen ilmausten analyysirungot Liite 4; Taulukko 4. Perehdytysmateriaalin sisällönanalyysirungot Liite 5; Taulukko 5. Tutkimusaineiston kvantifiointi

6 1 JOHDANTO Tämä opinnäytetyö on osa Tulevaisuuden sairaala Hoitotyön kehittämisprojektia 2009 2015 Hoi-Pro, jonka keskeisenä tavoitteena on kehittää hoitotyötä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin siirtyessä toimialuekohtaiseen toimintamalliin. Opinnäytetyön aihe on lähtöisin Hoitotyön kehittämisprojektin (Hoi-Pro) osatehtävästä Osaava ja hyvinvoiva henkilöstö. Opinnäytetyö tehdään Turun ammattikorkeakoulun (Turun AMK) ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin (VSSHP) yhteistyönä. (Kummel ym. 2012, 3.) Opinnäytetyön tarkoituksena on analysoida TYKSin naistentautien leikkaussalin 350 perehdytysmateriaalia. Opinnäytetyön tavoitteena on saada tietoa perehdytysmateriaalin sisällöstä ja puutteista. Tuloksilla pyritään kehittämään leikkaussalin henkilökunnan perehdytysmateriaalia ja perehdytystä. Tutkimus on pääosin kvalitatiivinen ja osittain kvantitatiivinen tutkimus. Tutkimusaineisto koostuu työntekijän ja opiskelijan perehdytysmateriaalikansiosta. Aineisto analysoidaan induktiivisella sisällönanalyysillä. Perehdytysmateriaali pelkistetään ja luokitellaan käsitteiden yhtäläisyyksien mukaan ala-, ylä- ja pääluokkiin sekä kvantifioidaan määrällisten tulosten saamiseksi. TYKSin naistentautien leikkaussalin perehdytysmateriaalin analysointi on tärkeää, jotta selvitetään perehdytysmateriaalin sisältö ja puutteet. Työturvallisuuslain mukaan työnantaja on velvollinen huolehtimaan työntekijän riittävästä perehdytyksestä ja työturvallisuudesta (Työturvallisuuslaki 23.8.2002/738). Perehdytyksen avulla uusi työntekijä pystyy nopeammin selviytymään itsenäisesti työtehtävistään. Laajimmillaan perehdyttäminen kehittää perehtyjän lisäksi työyhteisöä ja koko organisaatiota. (Kupias & Peltola 2009, 19.)

7 2 NAISTENTAUTIEN HOITO 2.1 Naistentaudit 2.1.1 Kuukautisiin liittyvät häiriöt Kuukautiskierron häiriöt ovat tilapäisinä yleisiä ja yleisimmin ne esiintyvät hedelmällisen iän ääripäissä. Häiriöt voivat johtua hormoneiden epänormaalista erittymisestä tai hormonien kohde-elimestä eli kohdusta. Hoito on tärkeää, sillä vaivalla on suuri vaikutus naisen elämänlaatuun. Lisäksi taustalla voi olla tila, jossa elimistössä on vähän estrogeeniä, mikä pitkittyessään lisää sydän- ja verisuonisairauksien sekä osteoporoosin riskiä. Kuukautiskierron häiriöihin kuuluvat amenorrea (ei kuukautisia ollenkaan), hypomenorrea (lyhyt vuoto), polymenorrea (usein tuleva vuoto) sekä oligomenorrea (harvoin tuleva vuoro). (Halttunen-Nieminen 2011, 62 76.) Dysmenorrealla tarkoitetaan niin kivuliaita kuukautisia, että ne selvästi häiritsevät ja vaikuttavat naisen elämänlaatuun. Primaarinen dysmenorrea alkaa esiintyä heti kuukautisten alkamisesta asti, ja se johtuu endometriumin prostaglandiineista. Sekundaarinen dysmenorrea ilmenee vasta myöhemmin, useimmiten noin 30 ikävuoden jälkeen. Silloin kivuliaiden kuukautisten syinä voivat olla erilaiset gynekologiset sairaudet tai kierukan käyttö. Oireita ovat supistuksenomainen alavatsakipu, pahoinvointi, oksentelu ja muut yleisoireet. Primaarisen dysmenorrean hoitona käytetään useimmiten yhdistelmäehkäisypillereitä, sekundaarinen dysmenorrea häviää, kun taustasairaus hoidetaan. (Ranta & Ylikorkala 2011, 77 85.) Vuotohäiriöt ovat hyvin tavallisia ja pienetkin häiriöt elimistössä muuttavat vuotoa. Menorragia on normaalin kestoinen kuukautisvuoto, joka on runsaampi kuin 80 ml. Vuodon määrä arvioidaan oireista, esim. hygieniavaikeuksista ja anemiasta. Runsas vuoto voi johtua endometriumin toimintahäiriöstä tai kohtusairaudesta, kuten myoomasta. Metorragia tarkoittaa pitkää vuotoa tai sen määrä ja

8 väliajat vaihtelevat suuresti. Usein tämän vuotohäiriön taustalla on jokin kohtusairaus. (Hurskainen 2011, 86 88.) 2.1.2 Endometrioosi Endometrioosissa kohdun ulkopuolella, usein pikkulantion sidekalvoissa tai munasarjoissa, mutta myös missä tahansa muualla vatsaontelossa, esiintyy endometriumin kaltaista kudosta. Kudos rakentuu endometriumin lieriöepiteelisoluista muodostuneista rauhasista ja rauhasia yhdistävästä väliaineesta. Endometriumin syntymekanismi tunnetaan vain osittain. Sampsonin implantaatioteorian (1927) mukaan endometriumin solut ovat kuukautisten aikana kulkeutuneet munatorvien kautta vatsaonteloon ja implantoituneet johonkin vatsaontelon elimeen. (Bergqvist 2010, 277 284; Perheentupa & Santala 2011, 93 101.) Endometrioosin oireet ovat erittäin vaihtelevat ja suurella osalla ei ole oireita ollenkaan. Kolme pääoiretta ovat kuitenkin kipu, vuotohäiriöt ja hedelmättömyys. Myös endometrioosin sijainti vaikuttaa oirekuvaan. Endometrioosin hoitoina ovat leikkaus tai lääkkeet. Säästävässä leikkauksessa endometrioosipesäkkeet poistetaan, radikaalisessa leikkaushoidossa poistetaan kohtu, munasarjat tai molemmat. Endometrioosi on krooninen sairaus ja uusiutuu 40 50 % potilaista kymmenen vuoden kuluessa hoidosta. (Bergqvist 2010, 277 284; Perheentupa & Santala 2011, 93 101.) 2.1.3 Gynekologiset infektiot Gynekologiset infektiot leviävät suojaamattomassa sukupuoliyhdynnässä ja suuseksin yhteydessä tartunnan voi saada nieluun. Anaaliyhdynnässä infektioriski kasvaa limakalvovaurioiden vuoksi. Sukupuolitaudit kuuluvat muihin tartuntatauteihin ja ne luokitellaan yleisvaarallisiin, ilmoitettaviin ja muihin tartuntoihin. Paikallisia oireita ovat suun ja genitaalialueen haavaumat, kutina ja kirvely, lisääntynyt valkovuoto sekä alavatsan ja ristiselän kivut. Yleisoireina esiintyy

9 lisäksi kuumetta, päänsärkyä, kurkkukipua, lihas- ja nivelsärkyjä sekä imusolmukkeiden suurentumista. (Ihme & Rainto 2008, 166 175.) Yleisin bakteeriperäinen sukupuolitaudin aiheuttaja on klamydia. Sen aiheuttamia tulehduksia todetaan Suomessa vuosittain yli 14000. Suurin osa tartunnoista on oireettomia tai oireet ovat epämääräisiä. Klamydia tarttuu sukupuoliteitse, ja riskiryhmässä ovat nuoret aikuiset, joilla on paljon seksikumppaneita. (Ihme & Rainto 2008, 171 172.) Klamydia voi hoitamattomana aiheuttaa naisille vakavan sisäsynnytintulehduksen eli PID:in. PID:in sairastaminen lisää hedelmättömyyden sekä kohdunulkoisen raskauden riskiä. Klamydian oireina esiintyy lisääntynyttä valkovuotoa, kirvelyä virtsatessa, tihentynyttä virtsantarvetta sekä yhdynnän jälkeistä niukkaa verenvuotoa. (Paavonen 2011, 288 289.) Tippuri oli vielä 1970-luvulla todella yleinen, mutta sen esiintyvyys on vähentynyt runsaasti. Tartunta on usein oireinen ja oireina esiintyy naisilla sisäsynnyttimien tulehdus. Tippurin aiheuttama sisäsynnytintulehdus on usein rajumpi kuin klamydian aiheuttama ja oireet ovat näin ollen myös rajummat: alavatsa- ja ristiselkäkivut sekä kuume. Myös tippuri lisää hoitamattomana hedelmättömyyden riskiä. (Paavonen 2011, 290.) Kuppatartuntoja todetaan Suomessa noin 200 vuodessa, joista valtaosa on Venäjältä tai Baltian maista peräisin. Primaarikuppa ilmenee 3-4 viikkoa tartunnasta ja aiheuttaa niin sanotun ensihaavan. Haava paranee muutamassa viikossa. 6-8 viikkoa tartunnasta kuppaspirokeetat ovat päässeet leviämään muualle elimistöön ja aiheuttavat yleisinfektion. Tätä vaihetta kutsutaan sekundaarikupaksi. Yleisinfektion oireina ovat kuume ja iho-oireet sekä imusolmukkeiden turpoaminen. Tertiäärikuppa ilmenee potilaille vuosien päästä, jos kuppaa ei ole hoidettu. (Paavonen 2011, 290 291.) Genitaaliherpeksistä valtaosa on tyypin 2 herpes simplex - viruksen aiheuttamia. Se aiheuttaa genitaalihaavaumia ja tarttuu yhdynnässä tai suuseksissä. Oireet ilmaantuvat nopeasti ja jo 4-6 päivää tartunnasta potilaalle ilmenee rakkuloita genitaaleihin. Rakkuloista tauti etenee haavoihin ja sen jälkeen rupivaiheeseen. Genitaaliherpekseen liittyy haavaumien lisäksi yleisoireita, kuten

10 kuumetta, lihaskipuja ja päänsärkyä. Mikäli genitaaliherpeksen sairastaa synnytyksen aikana, se voi tarttua vastasyntyneeseen ja aiheuttaa neonataaliherpeksen. (Paavonen 2011, 292 293.) Papilloomavirustulehdus eli HPV on yleisin virustulehduksen aiheuttaja, joka tarttuu sukupuoliyhteydessä. Taudin yhteydessä esiintyy kondyloomia genitaaleissa sekä kohdunkaulan solumuutoksia. Solumuutokset voivat ennakoida kohdunkaulan syöpää. (Ihme & Rainto 2008, 174.) HPV-tyyppejä on erilaisia, ja ne jaotellaan sen mukaan, kuinka suuri yhteys niillä on kohdunkaulansyöpään (Paavonen 2011, 293). Hiivasienitulehdukset ovat lisääntyneet viime vuosina luultavasti mikrobilääkkeiden lisääntyneen käytön vuoksi. Mikrobilääkkeet hävittävät ihmisen normaaliflooraan kuuluvia laktobasilleja ja lisäävät näin hiivasienitulehduksia. Tavallisin oire on kutina. Muita oireita ovat emättimen limakalvojen turvotus ja kutina, kokkareinen valkovuoto ja joskus jopa haavat. (Paavonen 2011, 295 296.) Bakteerivaginoosissa emättimen normaalifloora on korvautunut anaerobisilla bakteereilla ja bakteerikanta on lisääntynyt 1000 10000-kertaiseksi. Tämä aiheuttaa pahanhajuista ja tavallista runsaampaa valkovuotoa. Raskaudenaikainen bakteerivaginoosi lisää ennenaikaisen synnytyksen ja lapsivuodeinfektion riskiä. Siksi raskaana olevat naiset seulotaan ja hoidetaan. (Paavonen 2011, 297.) Trikomonastulehdus on alkueläimen aiheuttama tauti ja se tarttuu yhdynnässä. Se on maailman yleisin sukupuolitauti, mutta Suomessa tartunnat ovat vähentyneet huomattavasti. Trikomonastulehdus aiheuttaa pahanhajuista runsasta ja kellertävää emätinvuotoa sekä virtsavaivaa. Lisäksi oireina voi ilmetä emättimen limakalvon punoitusta ja arkuutta. Tulehdus uusiutuu helposti ja siksi on usein harkittava estohoitoa. (Paavonen 2011, 298.) Hepatiitti B virus tarttuu veriteitse ja seksuaalikontaktissa. Riskitekijöitä ovat suonensisäinen huumeiden käyttö sekä seksuaalikontaktit. Tauti kroonistuu 5-10 %:lla aikuisista, minkä seurauksena on taudinkantajuus. Kantajuus lisää

11 kroonisen hepatiitin, maksakirroosin ja maksasyövän riskiä. Oireita on vain noin puolella tartunnan saaneista. (Ämmälä & Aitokallio-Tallberg 2011, 530-531.) Immuunikatovirusinfektio eli HIV on seksuaaliteitse leviävä tauti. Se leviää myös kontaminoitujen neulojen ja ruiskujen välityksellä. HI-virukset ovat lentiviruksia, jotka muuntuvat jatkuvasti. Taudin itämisaika on 1-6 kuukautta ja noin puolet tartunnan saaneista kärsii oireista, kuten kuumeesta, kurkkukivusta, suurentuneista imusolmukkeista, iho-oireista ja erilaisista yleisoireista. HI-virusta ei voida parantaa hoidoilla, mutta lääkkeillä voidaan parantaa ennustetta. (Ämmälä & Aitokallio-Tallberg 2011, 532 533.) 2.1.4 Gynekologiset kasvaimet Kondylooma on yleisin ulkosynnyttimen hyvänlaatuinen muutos ja se tarttuu sukupuoliyhteydessä. Sen itämisaika on 4-6 viikkoa ja oireettoman vaiheen ollessa ohi genitaalialue voi haavautua, kun ihon ja limakalvojen kimmoisuus heikkenee. Ulkosynnyttimiin tai välilihan ja peräaukon ympäristöön muodostuu eksofyyttisiä syyliä tai litteitä kondyloomia. Kondylooman aiheuttajana on ihmisen papilloomavirus. Eksofyyttisten kondyloomien hoidossa käytetään paikallislääkettä tai laserkirurgiaa. Pienet kondyloomat hoidetaan vain silloin, kun ne ovat syövän esiasteita tai aiheuttavat oireita, kuten kirvelyä ja kutinaa. (Mäenpää & Pakarinen 2011, 216 218.) Pahanlaatuiset ulkosynnyttimien kasvaimet ovat harvinaisia syöpiä. Suurin osa on levyepiteeliperäisiä, mutta myös melanoomia tai basalioomia saattaa esiintyä. Ulkosynnyttimien syöpään liittyy usein haavaumia genitaalialueilla. Kasvaimet aiheuttavat kirvelyä ja kipua sekä joskus veristä vuotoa. Syöpä voi metastoitua pinnallisiin nivusten imusolmukkeisiin, sen jälkeen syviin ja jopa lantion imusolmukkeisiin. Ensisijainen hoito on kirurginen, jossa voidaan poistaa ulkosynnyttimet osittain tai kokonaan. Usein poistetaan myös nivusten imusolmukkeet samalla. Mikäli syöpä on todella laajalle levinnyt, voidaan joutua poistamaan lisäksi peräsuoli ja virtsaelimet. Jos poisto ei ole ollut laaja, tai imusol-

12 mukkeissa on etäpesäkkeitä, kirurgiseen hoitoon liitetään sädehoito. (Mäenpää & Pakarinen 2011, 221 222.) Emätinsyöpä ilmenee useimmiten eksofyyttisenä kasvaimena tai haavaumana emättimen yläkolmanneksen alueella, mutta myös vaginan alaosassa. Syöpä ei aiheuta alkuvaiheessa oireita ja se löydetään usein sattumalta gynekologisen tutkimuksen yhteydessä. Monet syövät voivat myös lähettää etäpesäkkeitä emättimeen. Hoito riippuu siitä, kuinka laajalle syöpä on levinnyt. (Mäenpää & Pakarinen 2011, 223.) Kohdunkaulan syöpä on yleinen sekä maailmalla että Suomessa. Taudin ilmaantuvuus ja kuolleisuus ovat pienentyneet, mikä johtuu irtosoluseulonnoista ja irtosolunäytteistä. Kohdunkaulan syövän vaaratekijät ovat varhain aloitettu yhdyntä, monet seksikumppanit ja raskaudet sekä tupakointi. HPV:llä on suuri merkitys kohdunkaulan syövän kehittymisessä. Syövän varhaisena oireena esiintyy verinen vuoto varsinkin yhdynnän jälkeen. Myöhäisenä oireena esiintyy erilaisen virtsaongelmat. Myös tämä syöpä hoidetaan sen levinneisyysasteen perusteella. Hoitoina käytetään silmukkakonisaatiota, osittaista tai radikaalia kohdunpoistoa, lantion imusolmukkeiden poistoa, sädehoitoa sekä solunsalpaajahoitoa. Koska syöpä uusii herkästi, käytetään kirurgisen hoidon jälkeen vielä ulkoista sädehoitoa. (Mäenpää & Pakarinen 2011, 223 226.) Kohdun limakalvon hyperplasian syynä ovat useimmiten anovulatoriset kuukautiskierrot sekä pitkäkestoinen estrogeenivaikutus. Tämä johtuu siitä, että estrogeeni lisää kohdun limakalvon solujen jakaantumista ja progesteroni vähentää sitä. Pitkäkestoinen estrogeenin eritys ilman progesteronia voi aiheuttaa kohdun limakalvon liikakasvua. Hyperplasialuokkia on kolme ja ne jaotellaan vaikeusasteen mukaan. Hyperplasian yleisin oire on pitkäaikainen runsas vuoto. Jotkut hyperplasiat normalisoituvat itsestään tai hormonihoidolla, osa taas etenee syöväksi asti. Limakalvon liikakasvut hoidetaan joko hormoneilla tai kohdunpoistolla, riippuen liikakasvun vaikeusasteesta ja potilaan iästä. (Grénman & Auranen 2011, 227 228.)

13 Kohdun limakalvon polyypit ovat pehmeitä endometriumin värisiä kasvaimia. Niiden koko vaihtelee ja synnyn syynä on paikallinen estrogeeniherkkyys tai paikallinen progesteronireseptorien vähyys. Polyypit aiheuttavat runsaita kuukautisvuotoja, mutta ne voivat olla myös oireettomia. Oireetonta ja pientä polyyppia voidaan jäädä seuraamaan, koska se voi parantua itsestään ilman hoitoa. Jos polyyppi aiheuttaa vuotohäiriöitä, se tulee poistaa kirurgisesti. Polyyppi voi kehittyä syöväksi, joten poistettu polyyppi tutkitaan histologisesti. (Grénman & Auranen 2011, 229.) Myoomat ovat kohdun lihaskudoksen hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka ovat usein lähtöisin yhdestä kohtulihassolusta. Hormonit säätelevät myoomien aktiviteettia ja kasvua. Oireet vaihtelevat myoomien koosta, sijainnista ja lukumäärästä riippuen. Tyypilliset oireet ovat erilaiset vuotohäiriöt. Kipu on harvinaisempi oire, mutta voi ilmaantua, kun myooma menee jostakin syystä kuolioon. Tällöin kipu on äkillinen ja voimakas. Jos myooma painaa suolistoa tai virtsaelimiä, oireina voi olla ulostamis- tai virtsavaivat. Suurin osa myoomista on kuitenkin oireettomia, eivätkä vaadi hoitoa. Hoitoon vaikuttaa myooman koko ja sijainti sekä niiden määrä. Kirurginen hoito on tärkein hoitomuoto. Myoomat voidaan poistaa joko laparoskooppisesti tai laparotomisesti. Mikäli säästävä leikkaus ei ole ehdoton, voidaan tehdä kohdun poisto. (Grénman & Auranen 2011, 229 232.) Kohdunrungon syöpä eli endometriumin syöpä on todella yleinen syöpä naisten keskuudessa ja noin puolet gynekologisista syövistä esiintyy kohdunrungossa. Kohdunrungon syövässä on samoja vaaratekijöitä kuin kohdun limakalvon liikakasvussa ja nämä syövät liittyvät myös kohdun limakalvon estrogeenialtistukseen. Syöpä voidaan jaotella kahteen eri muotoon. Tyypin 1 syöpä kehittyy hyperplasioiden kautta ja sen ennuste on usein parempi kuin tyypin 2, joka kehittyy estrogeenialtistuksesta riippumattomana. Oireina molemmissa kohdunrungon syövän tyypeissä esiintyy valtaosalla poikkeavaa verenvuotoa ja se on usein syövän ensimmäinen oire. Kun tauti etenee pidemmälle, oireina voi olla kipua ja yleistilan laskua. Hoitona käytetään kirurgista hoitoa ja sen lisäksi tarpeen mukaan sädehoitoa ja solunsalpaajia. (Grénman & Auranen 2011, 232 237.)

14 Munasarjakasvainten kirjo on erittäin laaja. Kasvaimet ulottuvat hyvänlaatuisista kystista aina huonoennusteisiin syöpiin asti. Kasvaimet voivat olla oireettomia, ja silloin hoitopäätös pitää tehdä arvioimalla hyvänlaatuisen ja pahanlaatuisen kasvaimen todennäköisyyttä käyttämällä apuna gynekologista tutkimusta, kaikukuvausta ja kasvainmerkkiainepitoisuusmäärityksiä. Munasarjasyöpiä voi esiintyä myös nuorilla naisilla, jolloin hedelmällisyyttä heikentäviä toimenpiteitä on silloin vältettävä. Munasarjasyöpä ei ole kovin yleinen, mutta se aiheuttaa noin puolet Suomen syöpäkuolemista. Tämä johtuu pääasiallisesti siitä, että munasarjasyöpä on vaikea diagnosoida aikaisessa vaiheessa. (Leminen & Loukovaara 2011, 240.) 2.1.5 Laskeumat Laskeumat ovat lantionpohjan sidekudoksen ja lihasrakenteen pettäessä syntyviä pullistumia. Laskeumia ilmenee yleisimmin vaihdevuosi-iässä ja sen jälkeen. Useimmiten oireina ovat painontunne alavatsalla, ristiselkäsärky, virtsaamis- ja ulostamisongelmat sekä ääritilanteessa emättimestä ulos työntyvä pullistuma. Laskeumille altistavia tekijöitä ovat ikääntymisen lisäksi postmenopaussi, multipariteetti, pitkittynyt synnytyksen toinen vaihe, synnytyksessä muodostuneet lantionpohjan piilevät repeämät, lantionpohjan vaurioiden epätäydellinen korjaus sekä riittämätön gynekologisen leikkauksen jälkeinen tuki. Lisäksi vatsaontelon lisääntynyt paine esimerkiksi raskaan työn, yskän, ummetuksen tai ylipainon takia saattaa altistaa laskeumille. (Mäkinen & Nieminen 2011, 196 197.) Laskeumat jaotellaan sen mukaan, mikä osa synnytyselimistä laskeutuu. Laskeumatyypit ovat virtsarakon laskeuma eli kystoseele, virtsaputken laskeuma, kohdunlaskeuma, emättimen takapohjukan laskeuma eli enteroseele, emättimen laskeuma eli vaginaprolapsi ja peräsuolen laskeuma eli rektoseele. (Ihme & Rainto 2008, 233 234.) Laskeuman vaikeusastetta määrittää se, kuinka pitkälle alas- ja ulospäin rakenteet työntyvät. Korkeintaan emättimen ulkokolmanneekseen ulottuva laskeuma on 1. asteen laskeuma, 2. asteessa laskeuma on nähtävissä emättimen ulkoaukolta, emättimen aukosta ulos pullistuva laskeuma

15 on 3. asteen laskeuma ja 4. asteessa laskeuma, esimerkiksi kohtu, on kokonaan luiskahtanut emättimen ulkopuolelle. (Mäkinen & Nieminen 2011, 197.) Laskeumia voidaan hoitaa konservatiivisesti tai leikkaushoidolla. Konservatiivisia hoitokeinoja ovat estrogeenihoito, prolapsirengas, lantionpohjan lihasharjoitteet sekä emättimeen asetettavat apuvälineet, kuten emätinkuulat. (Ihme & Rainto 2008, 234.) Operatiivisessa hoidossa olennaista on korjata kaikki vaurioalueet, jolloin tärkeät rakenteet eli emättimen etu- ja takaseinämä sekä pohjukka tuetaan omilla terveillä kudoksilla tai keinomateriaaleilla (Mäkinen & Nieminen 2011, 202). Kystoseelen leikkaushoitona on etukolporrafia ja rektoseelen takakolporrafia. Enteroseele poistetaan operatiivisesti ja kohdunlaskeuma korjataan vaginaalisella kohdunpoistolla tai ripustamalla laskeutuneet rakenteet. (Ihme & Rainto 2008, 235.) 2.1.6 Gynekologiset virtsatieongelmat Virtsankarkailulla eli virtsainkontinenssilla tarkoitetaan tahatonta virtsan karkaamista, josta on henkilölle sosiaalista tai hygieenistä haittaa (Kivelä 2009, 584). Virtsainkontinenssityppejä ovat ponnistusinkontinenssi eli stress, pakkoinkontinenssi eli urge, edellisten yhdistelmä eli sekamuotoinen inkontinenssi sekä ylivuotoinkontinenssi. Ponnistusinkontinenssissa virtsaa karkaa useimmiten pieni määrä fyysisen ponnistamisen yhteydessä, kun rakkopaine nousee ja virtsaputken sulkija pettää. Pakkoinkontinenssissa yliaktiivinen rakkolihas saa aikaan hillitsemättömän virtsaamispakon, jolloin yleensä koko virtsarakko tyhjenee. Sekamuotoisessa inkontinenssissa on oireilua sekä stress- että urgemuotoon liittyen. Ylivuotoinkontinenssissa rakko ei tyhjene kunnolla ja virtsaamisen jälkeen jäännösvirtsa valuu ulos. Ylivuotoinkontinenssin syynä on esimerkiksi diabeettisen hermovaurion, kroonisen jäännösvirtsan tai ylivuodon aiheuttama ylivenyttynyt rakko. (Ihme & Rainto 2008, 236 237.) Yleensä virtsan karkaaminen pyritään osoittamaan objektiivisesti ennen virtsainkontinenssidiagnoosin antamista. Oirekuvaa ja oireiden vaikeusastetta kartoitetaan haitta-astekaavakkeilla, erottelupistekaavakkeilla, yskäisy- ja ponnis-

16 tuskarkailutesteillä sekä virtsaamispäiväkirjoilla. (Kivelä 2009, 584.) Virtsainkontinenssia voidaan hoitaa konservatiivisesti ja leikkaushoidolla. Konservatiiviseen hoitoon kuuluu lantionpohjan lihasten harjoittaminen sekä etenkin pakkoinkontinenssissa hyödyllinen rakkokoulutus. Ponnistusinkontinenssissa emätinkuulat ja emättimeen laitettava tuki voivat auttaa. Estrogeenihoito saattaa helpottaa inkontinenssioireita, kun urogenitaaliatrofia aiheuttaa rakkoärsytystä. Leikkauksella voidaan hoitaa ponnistusinkontinenssia. Leikkauksessa pyritään palauttamaan virtsaputken anatominen tuki asettamalla sille vaginaalinen tukinauha. (Nilsson, C. 2011, 211 214.) 2.2 Gynekologiset leikkaukset 2.2.1 Vatsaontelon leikkaukset Gynekologiseen kirurgiaan kuuluvia vatsaontelon kautta tehtäviä leikkauksia ovat vatsaontelon avaus eli laparotomia ja vatsaontelon tähystys eli laparoskopia. Laparoskooppisesti poistetaan kohdun sivuelinten hyvänlaatuisia kasvaimia ja endometrioosia, hoidetaan kohdunulkoinen raskaus sekä tehdään sterilisaatio. Diagnostisesti laparoskopiaa tarvitaan selvitettäessä endometrioosin vaikeusastetta tai syytä pitkittyneeseen alavatsakipuun tai lapsettomuuteen. Laparotomisia leikkauksia ovat kookkaiden ja pahanlaatuisten kasvainten sekä hankalien kiinnikkeiden leikkaukset. (Heinonen 2011, 276.) Laparoskopia tehdään tavallisesti yleisanestesiassa gynekologisessa asennossa. Laparoskopisessa leikkauksessa vatsaontelo täytetään hiilidioksidilla navan alta laitetetun neulan kautta näkyvyyden parantamiseksi, minkä jälkeen samasta reiästä laitetaan vatsaonteloon optiikkaputki. Työskentelyputket pitkävartisia instrumentteja varten asetetaan näkökontrollissa. Leikkaaminen suoritetaan saksilla ja verenvuoto tyrehdytetään yleensä sähköllä polttamalla tai ultraäänellä. Laparoskopian harvinaisia, mutta vakavia komplikaatioita ovat instrumenttien aiheuttamat suoli-, rakko- ja suonivauriot. (Kivelä 2009, 587.) Komplikaatiot vaa-

17 tivat välittömän laparotomian eli vatsaontelon avoleikkauksen vatsanpeitteiden läpi. (Heinonen 2011, 281). 2.2.2 Hysterektomiat Kohdunpoistot ovat yleisimpiä gynekologisia leikkauksia ja kohdunpoisto on tehty joka viidennelle suomalaiselle yli 45-vuotiaalle naiselle. Yleisimmät syyt kohdun poistoon ovat myoomat, vuotohäiriöt ja laskeumat. Muita syitä ovat endometrioosi, lantion kivut, adenomyoosi ja kohdun pahanlaatuiset muutokset. Kohtu voidaan poistaa kokonaan laparotomiassa, emättimen kautta tai laparoskooppisesti. Leikkaustavan valintaan vaikuttavat monet eri asiat, kuten kohdun koko, liikkuvuus ja leikkaavan lääkärin kokemus. (Heinonen 2011, 277.) Laparotomia tehdään, kun kohtu on kookas ja huonosti liikkuva, pahanlaatuinen kasvain on laajalle levinnyt tai endometrioosi on erityisen hankala. Laparoskopia-avusteinen kohdunpoisto tehdään helpommissa tapauksissa, esimerkiksi kun kohdussa on rajoittunut endometriumin syöpä. Laparoskopian vasta-aiheita ovat ileus, peritoniitti sekä yleisanestesian vasta-aiheet. Vaginaalinen hysterectomia voidaan tehdä laskeumien kohdalla, mutta myös laskeutumaton kohtu voidaan poista emättimen kautta. Jos kohtu on kookas tai kiinnittynyt, vaginaalista kohdunpoistoa ei yleensä tehdä. (Heinonen 2011, 277.) Kohtu voidaan poistaa kokonaan, mutta myös vain osittain. Osittaisessa kohdunpoistossa kohdun runko-osa poistetaan ja kohtu katkaistaan rungon ja kaulaosan rajalta, ja kohdunnapukka jää paikalleen. Munasarjat säästetään, jos ne ovat terveet ja toimivat. Näin niiden hormonituotanto jatkuu leikkauksen jälkeenkin. Mikäli joudutaan munasarjojen poistoon, voidaan tarpeen mukaan aloittaa hormonihoito. (Heinonen 2011, 278.) 2.2.3 Laskeumien korjausleikkaukset Laskeumaleikkausten tavoitteena on palauttaa emättimen anatomia mahdollisimman normaaliksi, jolloin laskeumaoireet loppuvat. Laskeumaleikkaukset voi-

18 daan tehdä emättimen kautta spinaalipuudutuksessa. Ennen leikkausta potilaalle aloitetaan paikallinen estrogeenihoito emättimen ohentuneen limakalvon vahvistamiseksi. Laskeumat voivat uusiutua leikkauksen jälkeen puutteellisten leikkausmenetelmien ja ikään liittyvän kudosten heikkenemisen takia. Virtsatietulehdukset sekä leikkausalueen tulehdukset ovat laskeumaleikkausten tavallisimpia komplikaatioita. (Heinonen 2011, 281 282.) Kystoseele eli virtsarakon laskeuma korjataan tekemällä etukolporrafia (kolporrahia anterior, KA). Operaatiossa avataan emättimen limakalvon etuseinämä ja alla oleva lihas-sidekudos vahvistetaan keskeltä ompelein virtsarakkotyrän korjaamiseksi. Ylimääräinen emättimen limakalvo poistetaan ja leikkaushaava suljetaan ompelein. Rektoseelen eli peräsuolen laskeuman korjausleikkaus on takakolporrafia (kolporraphia posterior, KP). Myös takakolporrafiassa limakalvo avataan ja heikentynyt tukikudos vahvistetaan ompelein, jolloin tyrä korjaantuu. Löysä väliliha tuetaan operaatiossa tarvittaessa ompelein. (Heinonen 2011, 281 282.) Kohdunlaskeuman yleisin hoitokeino on vaginaalinen kohdunpoisto. Nuorella naisella, jolla halutaan säilyttää raskausmahdollisuus, voidaan käyttää leikkaushoitona Manchesterin leikkausta, jossa laskeutuneet rakenteet ripustetaan verkon tai nauhan avulla paikoilleen. (Ihme & Rainto 2008, 235.) Tyypillisessä laskeumaleikkauksessa korjataan samanaikaisesti kohdunlaskeuma, kystoseele ja rektoseele. Kohtu poistetaan vaginaalisesti irrottamalla sivusiteet ja sulkemalla verisuonet. Tarvittaessa munasarjat poistetaan kohdunpoiston yhteydessä. Vatsakalvon sulkemisen jälkeen emättimen pohja tuetaan operaatiossa irrotetuilla kohtusiteillä. Etu- ja takakolporrafia tehdään kohdunpoiston jälkeen. (Heinonen 2011, 282.) Kohdunpoiston yhteydessä todetaan usein emättimen takapohjukan pullistuma eli enteroseele. Enteroseele preparoidaan vapaaksi kohdunpoiston yhteydessä. Kohdunpoiston jälkeen voi kehittyä emättimen laskeuma eli vaginaprolapsi, jossa emättimen pohja työntyy kokonaan ulos ja vagina on kääntynyt nurin. Emättimen esiinluiskahdus korjataan kiinnittämällä pohjukka emättimen kautta ligamentum sacrospinaleen, jolloin korjataan samalla kystoseele, rektoseele ja en-

19 teroseele. Vaginaprolapsi voidaan operoida myös kolposakropeksialla vatsaontelon kautta laparotomisesti tai laparoskopisesti, jolloin emättimen pohja kiinnitetään ristikukkulaan vatsakalvon taakse asetetulla verkolla. (Heinonen 2011, 282.) 2.2.4 Inkontinenssin korjausleikkaukset Virtsainkontinenssin leikkaushoito on aiheellinen, kun kyseessä on merkittävää haittaa aiheuttava ponnistusinkontinenssi. Inkontinenssileikkauksella pyritään palauttamaan virtsaputken anatominen tuki, jotta virtsaputki voi sulkeutua fyysisessä rasituksessa. Tavallisimmin Suomessa käytetään leikkausmenetelmänä TVT-leikkausta (tensionfree vaginal tape), jossa virtsaputken keskiosa tuetaan kiristämättömällä tukinauhalla. (Nilsson 2011, 214.) Tukinauha on sulamatonta verkkomateriaalia, jonka ympärille muodostuu elimistön omaa sidekudosta. Sidekudos vahvistaa nauhaa ja kiinnittää sen kudoksiin. (Ihme & Rainto 2008, 238.) Tukinauhan asettamiseen käytettävissä tekniikoissa on hieman erilaisia yksityiskohtia. (Nilsson 2011, 214.) TVT-leikkauksessa virtsaputken alle asetetaan verkkomainen nauha, jonka päät viedään häpyluun takaa vatsanpeitteiden päälle. Nauhan päät katkaistaan ja nauha kiinnittyy vatsanpeitteisiin. Toimenpide tehdään päiväkirurgisesti paikallispuudutuksessa, jotta nauha voidaan kiristää yskäisytestin mukaisesti. Leikkauksen harvinaisia komplikaatioita ovat rakon puhkeaminen, verenpurkauma ja infektio. (Ihme & Rainto 2008, 238.) Tukinauha voidaan asentaa tukemaan virtsaputken keskiosaa myös obturatoraukkojen kautta. Näissä TVT-leikkauksen muunnelmissa nauha kulkee TOT-leikkauksessa (transobturator tape) obturatoraukkojen kautta ulkoa sisään ja TVT-O leikkauksessa (tensionfree vaginal tape obturator) sisältä ulos. (Nilsson 2011, 214 215.) TOT-leikkaus tehdään kevyessä nukutuksessa tai spinaalipuudutuksessa. Nauha laitetaan nivustaipeesta, viedään virtsaputken ali ja otetaan ulos molemmin puolin. Verkkonauha jää löyhästi tukemaan virtsaputkea. (Ihme & Rainto 2008, 238.)

20 2.2.5 Kasvainten poistot Myoomia voidaan poistaa joko endoskooppisesti tai laparotomisesti. Jos ainakin puolet myoomasta on kohtuontelossa, se voidaan poistaa hysteroskooppisesti. Mikäli säästävään leikkaukseen ei ole indikaatioita, voidaan tehdä kohdunpoisto. Jos myoomat esiintyvät raskauden aikana, niitä ei useinkaan poisteta vuotoriskin vähentämiseksi. (Grénman & Auranen 2011, 231 232.) 2.2.6 Syöpäleikkaukset Endometriumin syövän ensisijainen hoitomuoto on leikkaus. Ennen leikkausta selvitetään vaginaalisen kaikukuvan, keuhkokuvan sekä vatsan ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimuksen avulla syövän levinneisyys ja vaikeusaste mahdollisimman tarkkaan. (Grénman & Auranen 2011, 232 237.) Leikkauksessa poistetaan kohtu, munatorvet ja munasarjat sekä lisäksi otetaan solunäyte vatsaontelosta. Joskus poistetaan myös lantion alueen ja aortan viereiset imusolmukkeet, mutta tämän toimenpiteen tehokkuudesta ei ole yksimielisyyttä. Lisähoitona käytetään tarpeen mukaan sädehoitoa, solunsalpaajia ja antiestrogeenihoitoa. (Kivelä 2009, 577.) Kohdunkaulansyövän hoito määräytyy taudin levinneisyyden perusteella. Yksinkertaisemmissa tilanteissa tehdään kohdunpoisto tai pahanlaatuisen muutoksen poisto silmukkakonisaatiolla. Vaikeammissa tilanteissa tehdään radikaali kohdunpoisto sekä lantion imusolmukkeiden poisto joko laparotomisesti, laparoskooppisesti tai robottiavusteisesti. Mikäli potilas on nuori ja synnyttämätön, voidaan tehdä kohdun runko-osan säästävä leikkaus silloin, kun hedelmällisyyden säilyttäminen on tärkeää. (Mäenpää & Pakarinen 2011, 225.) Munasarjasyöpäleikkaus tehdään joko avotoimenpiteenä tai laparoskooppisesti. Leikkauksessa kasvainkudos poistetaan mahdollisimman täydellisesti, mikä parantaa potilaan ennustetta huomattavasti. Paikallisen munasarjasyövän leikkauksessa tutkitaan taudin levinneisyyttä ja huomioidaan taipumus lähettää metastaaseja. Askitesnäyte otetaan vatsaontelosta. Kohtu ja sen sivuelimet sekä

21 lantion ja para-aortaalitilan imusolmukkeet poistetaan levinneisyystutkimuksia varten. Joskus poistetaan myös umpilisäke. Mikäli syöpä on tiedettävästi levinnyt laajalle, kasvain poistetaan mahdollisimman hyvin ja tehdään tarpeen mukaan radikaaleja toimenpiteitä kuten suoliresektio, virtsarakon resektio tai pernan poisto. (Leminen & Loukovaara 2011, 248.) 2.3 Perioperatiivinen hoitotyö 2.3.1 Perioperatiivinen hoitotyö käsitteenä Perioperatiivinen hoitotyö tarkoittaa leikkausosaston sairaanhoitajan tekemää leikkaus- tai toimenpidepotilaan hoitotyötä. Perioperatiiviseen hoitotyöhön kuuluu leikkausta edeltävä, leikkauksenaikainen ja leikkauksenjälkeinen toiminta kirurgisen potilaan hoidossa. Perioperatiivisessa hoitotyössä korostuu potilaan ohjaaminen, tehostettu hoito, komplikaatioalttius, nopeasti muuttuvat tilanteet sekä korkeatasoinen aseptiikka. Erikoiskoulutettu henkilökunta saa pitkän perehdytyksen ja heillä tulee olla vahva ajantasainen teoreettinen tieto, hyvät kädentaidot sekä teknologia-, informaatio- ja vuorovaikutusosaamista. (Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 11.) 2.3.2 Perioperatiivinen hoitoprosessi Perioperatiivinen hoitotyö jaetaan pre-, intra- ja postoperatiiviseen hoitoon. Leikkausta edeltävä eli preoperatiivinen hoitotyö on leikkaukseen valmistautumista ja se päättyy, kun potilas viedään leikkaussaliin. Preoperatiivinen hoitotyö sisältää leikkauspäätökseen liittyvät tutkimukset, leikkauskutsun potilasohjeineen, potilaan valmistamisen leikkaukseen osastolla sekä potilaan viemisen leikkaussaliin. Potilas saa ennen leikkausta ravitsemus-, hygienia- ja lääkitysohjeet ja leikkausaamun valmisteluihin osastolla kuuluu avopaidan ja tukisukkien pukeminen, katetrointi, ihon kunnon tarkistaminen, esilääkitys sekä tarvittaessa mikrobiprofylaksia. (Ihme & Rainto 2008, 201 214.)

22 Leikkauksenaikainen eli intraoperatiivinen hoitotyö jatkuu leikkaussalista heräämöön. Intraoperatiiviseen hoitotyöhön kuuluu potilaan vastaanottaminen ja siirtäminen leikkaussaliin, toimenpiteen valmisteleminen, anestesia, toimenpide sekä potilaan siirtäminen heräämöön. (Ihme & Rainto 2008, 201 225.) Anestesian tarkoituksena on ehkäistä kipua, aikaansaada lihasrelaksaatio ja tarvittaessa aiheuttaa potilaan tiedottomuus leikkauksen onnistumiseksi (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2009, 59). Anestesiakertomukseen kirjataan leikkauksen aikaiset tapahtumat eli toimenpide ja leikkausdiagnoosi, lääkitys, nestehoito, leikkausasento, mittaukset, vuotomäärä ja leikkaushaava. Leikkauksen jälkeinen eli postoperatiivinen hoitotyö sisältää hoidon heräämössä tai tehoosastolla, kuntoutuksen, kotiutuksen sekä jatkohoidon ja jälkitarkastusajan. Välittömästi toimenpiteen jälkeen tarkkaillaan potilaan hengitystä ja verenkiertoa, lämpöä, ravitsemusta, erittämistä, aktiviteettia, haavaa, kipua sekä vointia. (Ihme & Rainto 2008, 201 225.) 2.3.3 Perioperatiivinen hoitoympäristö Leikkausosasto on sairaalan pitkälle erikoistunut toimintayksikkö, jossa toiminnan tehokkuus, täsmällisyys ja tarkkuus ovat tärkeitä. Leikkausosasto on kalleimpia yksiköitä sairaalassa ja sen pohjaratkaisulla sekä sijainnilla on merkitystä. Leikkaussalin ilmanvaihdolla ja pintamateriaaleilla on tietyt vaatimukset. Lisäksi hyvä sairaalahygienia on leikkausosastolla erityisen tärkeää, sillä potilas altistuu leikkauksessa sairaalainfektiolle. Aseptisen toiminnan perusteisiin kuuluu henkilökunnan henkilökohtainen hygienia, käsihygienia, työ- ja suojavaatetus sekä aseptisten työtapojen noudattaminen. (Lukkari ym. 2007, 61 67.) 2.3.4 Henkilökunta Leikkausosaston henkilökuntaan kuuluu sairaanhoitajia, joilla on erilaisia tehtäviä. Leikkaussalissa työskennellään valvovan hoitajana, anestesiahoitajana, leikkaushoitajana ja instrumentoivan hoitajana. Heräämössä potilaan vointia tarkkailee heräämöhoitaja. Toimenpiteen suorittaa leikkauksesta vastaava lää-

23 käri ja mukana voi olla avustava ja konsultoiva lääkäri. Anestesialääkäri vastaa leikkaussalissa anestesiasta. Lisäksi leikkausosastolla työskentelee lääkintävahtimestari sekä väline- ja laitoshuoltajia, osastosihteeri, osastonhoitaja ja apulaisosastonhoitaja. (Lukkari ym. 2007, 45 47.)

24 3 PEREHDYTYS 3.1 Perehdytys käsitteenä Perehdytyksellä tarkoitetaan toimenpiteitä, joiden avulla perehdytettävä oppii tuntemaan työympäristön, työyhteisön ja työtehtävät (Kangas & Hämäläinen 2007, 2). Perehdyttäminen käsitteenä kattaa niin alku- ja yleisperehdyttämisen kuin työnopastuksen. Perehdyttämisestä puhutaan usein myös työtehtävien muuttuessa annettavasta ohjauksesta. (Kupias & Peltola 2009, 17 19.) Perehdytyksen tarkoituksena on tutustuttaa uusi työntekijä työyksikköön ja työhön (Surakka 2009, 72). Perehdytyksen avulla uusi työntekijä pystyy nopeammin selviytymään itsenäisesti työtehtävistään. Laajimmillaan perehdyttäminen kehittää perehtyjän lisäksi työyhteisöä ja koko organisaatiota. (Kupias & Peltola 2009, 19.) 3.2 Perehdytyksen toteutus Perehdyttäjän ja uuden työntekijän tulisi laatia yhdessä kirjallinen ja yksilöllinen perehdytyssuunnitelma, jonka mukaan perehdytys voi edetä. Uuden työntekijän osaamista ja lähtötasoa arvioidaan esimerkiksi koulutuksen ja työkokemusten pohjalta. Perehdytyssuunnitelmaan kirjataan aiheittain organisaatioon ja työhön liittyvät osa-alueet. Kukin aihekokonaisuus voidaan käsitellä omana perehdytyspäivänään. Tärkeät asiat käydään läpi yhdessä perehdyttäjän kanssa, mutta osaan asioista työntekijä voi tutustua itsenäisesti siihen varattuna aikana. Perehdyttämissuunnitelmaan on hyvä liittää aikataulu, jonka mukaan edetään. (Surakka 2009, 73 74.) Esimies on vastaanottamassa uutta työntekijää ensimmäisenä päivänä ja perehdytys alkaa heti kirjallisen perehdytyssuunnitelman mukaan. Hyvä ensivaikutelma on ensisijaisen tärkeää uudelle työntekijälle. Yhteistyö sujuu huomattavasti sujuvammin, mikäli henkilö kokee alusta asti olevansa tervetullut ja tar-

25 peellinen. (Työturvallisuuskeskus 2003, 9.) Perehdytysaika määritellään perehdytyssuunnitelmassa ja sitä sovelletaan työntekijän osaamisen ja työkokemusten mukaan. Uudelle työntekijälle annetaan yhteisiä vuoroja perehdyttäjän kanssa ja työntekijän joutumista liian haastaviin tilanteisiin liian varhain tulee välttää. (Surakka 2009, 73 75.) Perehdytyksen sisältö ja laajuus vaihtelevat uuden työntekijän työtehtävistä ja aiemmasta työkokemuksesta riippuen. Uudelle työntekijälle kerrotaan kuitenkin aina yleisesti yrityksestä ja sen toiminta-ajatuksesta sekä strategiasta ja menettelytavoista. Tätä kutsutaan yritysperehdyttämiseksi. Lisäksi henkilö tutustutetaan työpaikan henkilökuntaan, asiakkaisiin sekä työyhteisön yhteisiin pelisääntöihin. Tämä on työpaikkaan perehdyttämistä. (Helsilä 2009, 48 49.) Työhön perehdyttämiseen kuuluu henkilön tuleviin tehtäviin liittyvien odotusten ja toiveiden selvittäminen sekä työtehtäviin liittyvien velvoitteiden kertominen. (Helsilä 2009, 48 49.) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä säätelevät terveydenhuollossa työskentelevien ammattihenkilöiden toimintaa (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559; Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/564). Terveydenhuollon työntekijöiden perehdytysohjelmaan tulisi sisältää ammattihenkilöiden toimintaa koskevat lait ja asetukset, sillä ne ovat keskeinen osa potilasturvallisuuden ja hoidon laadun varmistamista (Surakka 2009, 73). 3.3 Perehdytyksen työvälineet ja huomioitavat asiat Perehdytyksen työvälineitä ovat henkilökohtaisen ohjauksen ja keskustelujen lisäksi työpaikkailmoitukset, kirjalliset perehdytysoppaat, internet ja muut sähköiset välineet, kuten sisäisen intranetin perehdytyssuunnitelma, hoito-ohjeet sekä linkit suositeltaviin tietolähteisiin (Surakka 2009, 73). Uusi työntekijä oppii parhaiten, kun hän saa opetella, kokeilla ja toimia. Näin hän saa kokemuksia ja oppii mahdollisista virheistään. Esimiehen kanssa on hyvä perehdytyksen ajan käydä päivän päätteeksi läpi mikä meni hyvin ja missä asioissa on vielä kehitettävää. Perehdytys on vaiheittaista ja kokemuksien kaut-

26 ta oppimista. (Helsilä 2009, 49.) Apumateriaalia käytetään, jotta uuden työntekijän olisi helpompi painaa mieleen uusia asioita (Työturvallisuuskeskus 2003, 10). Perehdytettävälle olisi hyvä esimerkiksi antaa suullisen tiedon tueksi kirjallista tietoa, johon voi tutustua itsenäisesti. Suullisesti annettavaa perehdytystä ei kuitenkaan voi korvata kirjallisella materiaalilla. (Helsilä 2009, 48.) Uusi työntekijä on voimavara, jolta voi saada uusia näkökulmia asioihin ja jonka osaamista on tarkoitus hyödyntää. On muistettava, että on monta tapaa tehdä asioita ja siksi uuden työntekijän ideoille ja toimintatavoille on annettava tilaa. Uusi henkilö voi auttaa kehittämään organisaatiota tuomalla uusia ja luovia ratkaisuja työpaikalle ja työtehtäviin. (Helsilä 2009, 49 50.) 3.4 Perehdytyksen tarkastelu ja tavoitteet Perehdytyksen toteuttamissuunnitelman lisäksi yrityksen tulee laatia suunnitelma perehdytyksen onnistumisen varmistamiseksi (Helsilä 2009, 48). Yrityksen tulee suunnitella, miten uuden henkilön oppimista seurataan ja arvioidaan. Esimerkiksi perehdyttämisen tarkistuslista on hyvä tapa seurata perehdytyksen etenemistä. Lisäksi tarkastellaan uuden työntekijän työskentelyä. (Työturvallisuuskeskus 2003, 8.) Perehdytyksen tavoitteena on yksilön ja organisaation etu. Tavoitteena on saada tulokas omaksumaan organisaation toimintatavat ja kulttuuri, saada tulokas organisaation täysivaltaiseksi jäseneksi sekä tutustuttaa työntekijä työtehtäviin, työolosuhteisiin ja työympäristöön. (Surakka 2009, 77.) Lisäksi motivoitunut uusi työntekijä peilaa uusia oppimiaan asioita aiemmin opittuihin, ja näin organisaatio hyötyy uuden henkilön palautteesta ja voi kehittää omaa toimintaansa. (Helsilä 2009, 49.) 3.5 Työnantaja Työturvallisuuslain mukaan työnantaja on velvollinen huolehtimaan työntekijän riittävästä perehdytyksestä ja työturvallisuudesta. Työturvallisuudella tarkoite-

27 taan työntekijän turvallisuutta ja terveyttä työssä. (Työturvallisuuslaki 23.8.2002/738.) Työnantajan tulee mahdollistaa perehdytyksen toteuttaminen ja esimies on siitä vastuussa. Uudelle työntekijälle on osoitettava perehdyttämisvastuussa oleva henkilö, jolla on kokemusta työstä ja motivaatiota perehdyttää uutta työntekijää. Työnantajan tulee nimetä työyksiköstä muutamia työntekijöitä, joiden tehtävänä on toimia perehdyttäjinä. (Surakka 2009, 72 73.) 3.6 Perehdyttäjä Perehdyttäjällä on tärkeä tehtävä saada uusi työntekijä omaksumaan työyksikköön ja työtehtäviin liittyvät asiat. Uuden työntekijän perehdyttämiseen nimetyn henkilön tulisi olla kokenut työntekijä. Lisäksi perehdyttäjällä on hyvä olla kiinnostusta ja motivaatiota perehdyttämiseen, perusymmärrystä aikuisen oppimisesta sekä kyky hyvään vuorovaikutukseen uusien ihmisten kanssa. Perehdyttäjän tulee edetä yhdessä uuden työntekijän kanssa laaditun perehdytyssuunnitelman mukaan rauhallisesti asiasta toiseen ja antaa tilaa kysymyksille sekä tauoille. Perehdyttäjä välittää organisaation arvoja, visioita ja strategian uudelle työntekijälle. Lisäksi perehdyttäjä jakaa omia tietojaan ja osaamistaan, jotta uusi työntekijä saa tärkeää tietoa kyseisessä työyksikössä työskentelystä. (Surakka 2009, 73 75.) 3.7 Perehdytettävä Perehdytyksen avulla uutta työntekijää autetaan sopeutumaan uuteen työyhteisöön. Perehdyttämisohjelman avulla työntekijälle muodostuu käsitys siitä, mitä häneltä työssään odotetaan. Perehdyttäjä käy tärkeimmät asiat läpi yhdessä perehdytettävän kanssa, mutta on myös asioita, joihin perehdytettävä voi tutustua itsenäisesti esimerkiksi perehdytyskansion avulla. Itsenäisesti käsitellyistä asioista on hyvä keskustella perehdyttäjän kanssa. Perehdyttämisjakson jälkeen perehtymisen tulisi jatkua omatoimisella osaamisen ja tiedon syventämisellä esimerkiksi lisä- ja täydennyskoulutusten avulla. (Surakka 2009, 72 74.)