HEMATOLOGISET LABORATORIOTUTKIMUKSET JA VIERITESTAUS KLIINISEN KEMIAN RYHMÄOPETUS L2 Anna Lempiäinen vs. kl. op., el Helsingin Yliopisto/ HUSLAB Syksy 2012
SISÄLTÖ JA TAVOITTEET Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset INR-vieritestaus Omat laboratoriotulokset Oppimistavoitteet Saada käsitys yleisimmistä hematologisista laboratoriotutkimuksista Indikaatiot Tulkinta Ymmärtää laadukkaan vieritestauksen vaatimukset Oppia verisolujen kehitys luuytimessä
VERISOLUJEN KEHITYS Myelooinen kantasolu monosyyttien ja neutrofiilien yhteinen kantasolu - monosyyttisarja: monoblasti, promonosyytti, monosyytti - neutrofiilisarja: myeloblasti, promyelosyytti, myelosyytti, metamyelosyytti, neutrofiili eosinofiilien kantasolu basofiilien kantasolu punasolusarja: proerytroblasti, erytroblasti, retikulosyytti, erytrosyytti megakaryoottisarja: promegaloblasti, megaloblasti, promegakaryosyytti, megakaryosyytti, verihiutale Lymfaattinen kantasolu T-solu, B-solu, NK-solu
HSC (Monikykyinen hematop. kantasolu) HPC (Hematop. progenitor kantasolu) CMP (Myel. kantasolu) CLP (Lymf. kantasolu) CFU-GEMM (Pesäkkeitä muodostava suuntaut. kantasolu) CFU-GM B-solu T-solu NK-solu Punasolu Megakaryos. Neutrofiili Eosinofiili Basofiili Monosyytti Trombos. Makrofagi
HEMATOLOGISET TUTKIMUKSET verenkuvatutkimukset luuydintutkimukset hematologiaan liittyvät kemialliset tutkimukset hyytymistutkimukset verensiirtotoimintaan liittyvät tutkimukset
Verenkuvatutkimukset 2474 Perusverenkuva (B-PVKT) B-Eryt B-Leuk B-Hb B-HKR E-MCH E-MCHC E-MCV E-RDW B-Tromb 2475 Täydellinen verenkuva (B-PVK+TKD) B-PVKT B-Neutr B-Lymf B-Mono B-Eos B-Basof 2582 E-Retikulosyytit (E Retik)
Perusverenkuva ja trombosyytit, verestä 2474 B PVKT Yksi yleisimmistä laboratoriotutkimuksista, indikaatiot väljät Sisältää osatutkimukset: B Hb, hemoglobiinipitoisuus (naiset 117-155 g/l, miehet 134-167 g/l)) B Eryt, punasolupitoisuus (Eryt; 3.90-5.20 x10 12 /l, miehet 4.25-5.70 x 10 12 /l) B Hkr, punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti (naiset 35-46 %, miehet 39-50 %) punasoluindeksit (E -MCV, E -MCH, E MCHC, E-RDW) B Leuk, leukosyyttipitoisuus (3.4-8.2 x10 9 /l) B Trom, trombosyyttipitoisuus (150-360 x10 9 /l)
PUNASOLUINDEKSIT MCV (E MCV: 82-98 fl) punasolujen keskimääräinen tilavuus. Käytetään anemian etiologian arvioinnissa (mikro- vs makrosytoosi) mitataan suoraan yksittäisistä punasoluista impedanssin perusteella RDW (E RDW: naiset <15%, miehet <14%) Kuvastaa punasolujen koon vaihtelua ja täydentää MCV:tä. Lasketaan punasolujen koon jakauman perusteella. Normaalit punasolut tasakokoisia, koon vaihtelua mm. vuotoanemiassa, hemolyysissä, raudanpuuteanemiassa, myelodysplastisessa syndroomassa, megaloblastisessa anemiassa.
PUNASOLUINDEKSIT MCH (E MCH: 27-33 pg/solu) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinimassa. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen lukumäärällä litrassa verta (Hb/Eryt) MCHC (E MCHC: 320-355 g/l) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen tilavuusosuudella (Hb/Hkr)
Kuva 21.1 Anemian laboratoriotutkimukset kaavamaisesti, kirjasta Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010
TÄYDELLINEN VERENKUVA (TVK) 2475 B -PVK+TKD, Perusverenkuva, leukosyyttien erittelylaskenta, koneellinen, verestä Indikaatiot, mm. Pienessä verenkuvassa nähtyjen poikkeavuuksien selvittely Veritautien diagnostiikassa ja seurannassa Infektiodiagnostiikassa ja seurannassa Useiden lääkeaineiden seurannassa, mikäli sytopeniariski Perusverenkuvan suureiden lisäksi valkosolujen erittelylaskenta eli diffi yleensä koneellinen, tarvittaessa mikroskopia
VALKOSOLUJEN ERITTELYLASKENTA (DIFFI) VIITEARVOT: neutrofiilit 41-81 % 1.5-6.7 x10 9 /l lymfosyytit 20-45 % 1.3-3.6 x10 9 /l monosyytit 1-11 % 0.2-0.8 x10 9 /l eosinofiilit 1-6 % 0.03-0.44 x10 9 /l basofiilit 0-1 % 0.00-0.1 x10 9 /l
Verenkuva-analysaattorin toimintaperiaate Kuva 4.12. Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010
Normaali verenkuva Viitearvot: B-Leuk 3.4-8.2 E9/l B-Hb naiset 117-155 g/l, miehet 134-167 g/l B-Hkr naiset 35-46 %, miehet 39-50 % B-Eryt naiset 3.90-5.20 E12/l, miehet 4.25-5.70 E12/l E-MCV 82-98 fl E-MCH 27-33 pg/solu E-MCHC 320-355 g/l B-Trom 150-360 E9/l L-Neut(A) 41-81 %, 1.5-6.7 E9/l L-Lymf(A) 20-45 %, 1.3-3.6 E9/l L-Monos(A) 1-11 %, 0.2 0.8 E9/l L-Eos(A) 1-6 %, 0.03-0.44 E9/l L-Baso(A) 0-1 %, 0.00-0.1 E9/l
Valkosolujen mikroskooppinen erittelylaskenta(2225 B-Diffi) Mikäli koneellisessa erittelyssä on ongelmia tai epäily patologisista soluista, tehdään ilman erillistä pyyntö jatkotutkimuksena mikroskooppinen erittelylaskenta Voidaan ottaa valkosolujen lukumäärän lisäksi kantaa morfologiaan ja myös punasoluihin ja trombosyytteihin Granulopoieesin varhaismuodot, blastit, plasmasolut, erytroblastit, tunnistamattomat solut Laboratoriohoitajan tai -lääkärin lausunto
2582 E Retik, Retikulosyytit, punasoluista Verenkuvaa täydentävä tutkimus Indikaatiot: Anemiadiagnostiikka ja anemioiden hoidon seuranta voidaan käyttää myös luuytimen toipumisen seurannassa (esim. sytostaattihoitojen jälkeen) Nuoret punasolut: jäänteitä RNA:sta, kooltaan suuria Viiteväli: 0.6-2.0 % punasoluista Suurentunut osuus viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin
Retikulosyytit lisääntyvät Punasolutuotannon vilkastuessa Vuoto Hemolyysi Hoitovaste rautahoidolle tai B12- vitamiinisubstituutiolle Retikulosyytit vähenevät Tuotannon vähentyessä: -aplastinen anemia -luuydininfiltraatio
MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Perifeerisen veren sivelyvalmisteen tutkimus (2643 B Morfo) anemian etiologinen selvittely sytopenian selvittely (etenkin trombosytopenia) sytoosien selvittely haluttaessa laboratoriolääkärin tulkintaa veren solujen morfologiasta Verenkuvapoikkeavuuksien jatkoselvityksenä Laboratoriolääkärin lausunto
MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuytimen aspiraatiovalmisteen tutkimus (2269 Bm-MGGFe) anemian etiologian selvittäminen sytopenioiden selvittely leukemioiden diagnostiikka ja seuranta paraproteinemian selvittely sytoosien selvittely (joskin polysytemiassa ja trombosytoosissa tutkimuksen arvo rajallinen) Laboratoriolääkärin lausunto
MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuydinbiopsian histologinen tutkimus (4061 Bm- PAD) Lymfooman levinneisyyden selvittäminen ja seuranta Ei-hematologisen maligniteetin luuydinaffision tutkiminen Luuytimen fibrotisoivien tilojen tutkiminen Solukkuuden ja solulinjojen osuuksien arviointi Malignien veritautien sekä myeloproliferatiivisten ja myelodysplastisten tilojen tutkiminen Patologin lausunto
HEMATOLOGISET ERIKOISTUTKIMUKSET Perifeerisen veren tai luuytimen solujen virtaussytometria ja immunofenotyypitys Lymfoomien ja leukemioiden diagnostiikka sekä jäännöstaudin seuranta Kromosomitutkimukset ja molekyyligeneettiset tutkimukset Malignien veritautien diagnostiikka ja jäännöstaudin seuranta Kantasolututkimukset Myeloproliferatiivisten sairauksien diagnostiikka Spesifisten tautien diagnostiikassa käytetyt erikoistutkimukset (esim. Hb-fraktiot, sferosytoosin osoitus, PNH-tutkimus) Lääkärin lausunto
Hyytymistutkimukset Akuutin tromboosin diagnostiikka Tromboositaipumuksen diagnostiikka Vuototaipumuksen diagnostiikka Primaarihemostaasi Hyytymiskaskadin toiminta Lääkehoidon seuranta
Akuutin tromboosin laboratoriodiagnostiikka -Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) D-dimeerit ovat plasmiinivälitteisen fibriiniverkon hajoamisen degradaatiotuotteita ja kuvastavat fibriinin lisääntynyttä turnoveria ; puoliintumisaika 36t Kohonnut arvo on epäspesifinen löydös: SLT tai KE löytyy vain vajaalta puolelta D-dimeeripositiivisista potilaista. D- dimeeri ei yksin ole riittävän herkkä tai spesifinen päätöksentekoon. Voi olla koholla monista syistä, jotka lisäävät veren hyytymistä ja aiheuttavat fibrinolyysiä mm. ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio, leikkaus, raskaus
Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) Hyvä tukoksen poissulkututkimuksena Normaali tulos sulkee KE:n or ja LT:n pois 95%:n todennäköisyydellä Jos tulos on negatiivinen JA tukoksen kliininen todennäköisyys on pieni, ei muita tutkimuksia tarvita. Hoidon seurannassa? D-dimeerin pitoisuuden raja-arvo riippuu määritysmenetelmästä (vasta-aineisiin perustuva), laboratoriokohtainen
Fibrinolysis Plasminogen activator (TPA) Plasminogen Plasminogen Plasmin Plasmin Fibrin clot Fibrin clot Peptides FDP, D-dimer
4025 P Trombot, Tukostaipumuksen selvittely Indikaatioita, mm.: Epätavallisessa paikassa todettu tukos. Toistuva tukos. Spontaani tukos ilman altistavaa tekijää. Nuori (<50v) potilas. Tukostaipumusta lähisuvussa. Toistuvat keskenmenot Sekä valtimo- että laskimopuolen tukoksia Valtimotukos ilman verisuonitautia Laboratoriolääkärin lausunto P -Antitrombiini III P -Fosfolipidi, vasta-aineet B -Hyytymistekijä V geeni, DNA-tutkimus P -Lupusantikoagulantti, drvvt P -Lupusantikoagulantti, PTT P -Proteiini C P -Proteiini S P -Protrombiinigeeni, DNAtutkimus P -Trombiiniaika P -Tromboplastiiniaika S -Beeta-2-glykoproteiini, IgG vasta-aine
Vuototaipumuksen laboratoriotutkimuksia Verenkuva: Hb, Hkr, Leuk, Trom Trombosyyttien funktiotutkimus (esim. Trombosyyttien funktiotutkimus PFA-laitteella, B-TrFuPFA, 8076) Seulontakokeena TT ja APTT yhdessä Vuototaipumuksen selvittelypaketti Maksa- ja munuaiskokeet Varfariinihoidon seurannassa INR LMWH-hoidon seurannassa anti-fxa
P-APTT (2783) aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika Mittaa tekijöiden V, VIII, IX, XI, XII, II ja I yhteisvaikutusta. Viitealue (HUSLAB) 23-33 s. Käyttö: yhdessä TT-tutkimuksen kanssa hyytymishäiriöiden seulonnassa (yksinään epäspesifinen ja epäherkkä). Hepariinihoidon monitoroinnissa. Pidentynyt APTT: Lupus-antikoagulantti hepariinihoito (erityisesti fraktioimaton hepariini) ja hirudiini, hepariinikontaminaatio hankinnainen tai perinnöllinen FVIII vaje (hemofilia, vaikea vwd); muiden hyytymistekijöiden puutteet DIC:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa
P-TT (1731) Tromboplastiiniaika Mittaa maksan syntetoimien, K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta Viitealue 70-130% Käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan synteesitoiminnan arviointi (heijastaa nopeasti FVII alentunutta synteesiä maksan vajaatoiminnassa (T1/2 = 5h) Alentunut TT: Varfariinihoito Maksan vajaatoiminta K-vitamiinin puute DIC/ muu hyytymistekijöiden lisääntynyt kulutus
Intrinsic pathway Extrinsic pathway contact activation tissue thromboplastin FXII, FXI, FIX, FVIII FVII slow fast Common pathway FX, FV, FII, FI Clot formation Activated Partial Thromboplastin Time Prothrombin Time
3355 P Vuotot, Vuototaipumuksen selvittely Indikaatiota, mm.: Epäily vuototaipumuksesta (joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista). Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. Hemofilia tai sen epäily. Muun hyytymistekijän puutosepäily P -APTT P -Fibr B -FII P -FIX P -FV P -FVII P -FVIII P -FX P -FXI P FXII P FXIII P TT P-vWF-Ag P-vWFRCo P-Trombai Laboratoriolääkärin lausunto
International normalised ratio (INR) TT-ajan INR-tulostusmuodolla saavutetaan eri laboratorioiden ja määritysmenetelmien vertailtavuus. TT-aikaa verrataan kontrolliin: (a/b) ISI, jossa a = näytteestä mitattu hyytymisaika, b = reagenssierälle määritetty keskimääräinen normaali hyytymisaika ja ISI = reagenssin herkkyyttä kuvaava indeksi Antikoagulanttihoitoa saamattoman terveen henkilön INR on n. 0.7-1.2. Hoitoalueet: laskimotromboosi: INR 2.0-3.0 systeemisen embolisaation esto: INR 2.0-3.0 mekaaninen keinoläppä: INR 2.5-3.5 Seurantatiheys vaihtelee kliinisen tarpeen mukaan
Antifaktori X-aktiivisuus Yleensä LMWH- hoito ei vaadi laboratorioseurantaa Lisääntyneen vuotovaaran, munuaisten vajaatoiminnan, raskauden, trombolyysin ja antitromboottisten yhdistelmähoitojen yhteydessä on anti-fxa määritys aiheellinen Hoitoannoksen määritys (10 t 1. injektion jälkeen) tai huippupitoisuus (3-4 t injektion jälkeen)
Vieritestauksessa huomioitavaa Laitevalinta Kartoitettava laitteet Verifioitava laitteen toimivuus Tunnettava laite ja sen ominaisuudet Laadunvarmistus Säännöllisesti Laite- ja käyttäjäkohtainen seuranta Potilasvalinta Arvioitava kliinisesti Käyttäjien ohjeistus Perehdytys Suunniteltava, järjestettävä ja toteutettava asianmukaisesti Suositus vieritestauksen toteuttamisesta, Labquality 2009
INR-vieritestaus Hyvin toteutettuna parantaa varfariinihoidon tehoa ja turvallisuutta. Näytteenotto/ lisääminen näyteliuskalle vaativaa ja tuloksen kannalta kriittistä käyttäjien ohjeistus ja laadunvarmennus oleellisen tärkeitä
Take home message Verenkuvatutkimukset ja niiden tulkinta D-dimeeri hyvä poissulkututkimus, mutta runsaasti vääriä positiivisia APTT ja TT yhdessä hyytymiskaskadin seulontatutkimuksena; HKR, trombosyyttimäärä ja funktiotutkimukset primaarihemostaasissa Vieritestauslaitteen käyttökelpoisuus tarkoitukseen, toiminta ja luotettavuus täytyy säännöllisesti varmistaa. Myös käyttäjän perehdytys ja osaaminen varmistettava
Lisälukemista: Niemelä O, Pulkki K (toim.): Laboratoriolääketiede - kliininen kemia ja hematologia (Kandidaattikustannus 2011), luvut 20-26 (s. 247-300)
Ihopistosnäyte Kuva 2.1 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010