Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 18.12.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Dyslipidemioiden hoidon päätavoitteena on ehkäistä ateroskleroottista valtimotautia. Hoidon tärkein peruste on arvio suurentuneesta valtimotautien kokonaisriskistä. Suositus antaa ohjeet dyslipidemioiden (suurentunut plasman kokonais- tai LDLkolesterolipitoisuus tai suurentunut triglyseridipitoisuus tai pieni HDL-kolesterolipitoisuus tai näiden yhdistelmä) hoidosta aikuisilla, nuorilla ja lapsilla. Suositus noudattaa eurooppalaisen dyslipidemioiden hoitosuosituksen [1] ja eurooppalaisen valtimotaudin ehkäisysuosituksen [2] päälinjoja, joista vallitsee laaja kansainvälinen yksimielisyys [3 7]. Valtimotaudin kokonaisriski arvioidaan aikuisilla (ks. interaktiivinen kaavio Valtimosairauksien kokonaisriskin arviointi suosituksen verkkoversiosta www.kaypahoito.fi) joko aikaisemmin todetun valtimotaudin tai vastaavan riskin aiheuttavan sairauden (diabetes, krooninen munuaissairaus, familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)) perusteella tai terveillä henkilöillä suomalaiseen väestöaineistoon perustuvalla FINRISKI-laskurilla [8 10]. Suuren riskin rajana käytetään vähintään 10 %:n riskiä kuolla tai sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana. Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot ovat plasman alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Terveinä pysyviä ihmisiä luonnehtivat * tupakoimattomuus ja muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden välttäminen * terveellinen ruokavalio * enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö * säännöllinen liikunta * riittävä lepo ja uni * alle 25 kg/m²:n painoindeksi (BMI) ja naisilla < 90 cm:n ja miehillä < 100 cm:n vyötärönympärys * alle 140/90 mmhg:n verenpaine * plasman alle 5 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus * plasman alle 3 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus * plasman alle 6 mmol/l:n glukoosipitoisuus. Dyslipidemioiden hoitoon kuuluu aina elämäntapahoito. Ks. interaktiivinen kaavio Millaisia elintapamuutoksia tarvitaan? suosituksen verkkoversiosta www.kaypahoito.fi. Suuren riskin henkilöillä tarvitaan yleensä myös lääkehoitoa, ensisijaisesti statiinia, joka vähentää ateroskleroottisen valtimotaudin ilmentymiä. Dyslipidemia on tärkeä valtimotaudin kokonaisriskiin vaikuttava tekijä. Lääkäri arvioi, mihin muihin tekijöihin (tupakointi, kohonnut verenpaine, ylipaino, hyperglykemia) vaikuttamalla kokonaisriskiä voidaan tehokkaimmin pienentää. Valtimotautikohtauksen jälkeen suuriannoksinen statiinihoito on tarpeen. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu kaikille valtimotautien ehkäisyä ja dyslipidemioiden hoitoa toteuttaville. Hoidon tavoitteet Dyslipidemioiden hoidon päätavoitteina ovat ateroskleroosin ehkäisy ja kaikkien siitä johtuvien valtimotaudin esiintymismuotojen (sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, aortan ateroskleroosi ja ääreisvaltimotauti) hoito. Haimatulehduksen estämiseksi vaikea-asteisen hypertriglyseridemian hoito on aiheellista. Kokonaisriskin arviointi ja dyslipidemioiden hoidon kohdistaminen aikuisilla Hoidon tarpeen määrittämisessä on keskeistä arvioida valtimotaudin kokonaisriski (ks. interaktiivinen kaavio Valtimosairauksien kokonaisriskin arviointi) kliinisten tietojen ja laboratoriokokeiden avulla. Kyseeseen tulevia sairauksia ovat etenkin jo olemassa oleva valtimotauti ja diabetes, krooninen munuaissairaus ja familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), joita potevilla kokonaisriski on aina suurentunut. Tällöin ei tarvita muuta riskinarviota. Terveiden aikuisten riski arvioidaan käyttämällä apuna riskinarviotyökalua, kuten suomalaiseen aineistoon perustuvaa FINRISKI-laskuria (www.thl.fi/ finriski-laskuri), joka arvioi, kuinka suuri riski henkilöllä on sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana [8 10]. Nuorilla, joilla on useita riskitekijöitä, FINRISKI-laskuri voi aliarvioida elinikäistä riskiä. Lisätietoa FINRISKI-laskurin käytöstä ja riskinarvioon vaikuttavista lisätekijöistä on lisätietoaineistossa. Riskinarvio (lipidien määritys mukaan luettuna) on tehtävä henkilön sitä pyytäessä nuorille aikuisille, kun suvussa on varhaista valtimotautia miehille viimeistään 40. ja naisille 50. ikävuoteen tai menopaussiin mennessä. Suomalaiset [11 14] ja kansainväliset selvitykset [15 19] osoittavat, että dyslipidemian, kohonneen verenpaineen ja ylipainon hoidon toteutuksessa ja tupakoinnin lopettamisessa on edelleen selviä puutteita. Herkän CRP:n [20] ja erityisesti muiden uusien biomarkkereiden käytön merkitys riskin arvioinnissa on vielä selkiytymätön [21]. Dyslipidemioiden hoidon tärkeimmät kohderyhmät Tärkeimmät kohderyhmät ovat erityisen suuren riskin ja suuren riskin potilaat. Erityisen suuren riskin henkilöitä ovat * sepelvaltimotautia sairastavat (sairastettu sydäninfarkti, suoritettu revaskularisaatio tai tauti, joka on varmennettu kuvantamistutkimuksilla) * potilaat, joilla on ollut aivoinfarkti tai TIA (tai kuvantamistutkimuksin varmennettu merkittävä aivovaltimo- tai kaulavaltimotauti) * muuta ateroskleroottista valtimotautia (aortta, ääreisvaltimot) sairastavat * henkilöt, joilla on diabetes (tyypin 1 tai tyypin 2), johon liittyy kohdeelinvaurio, kuten mikroalbuminuria, tai muita riskitekijöitä * vaikeaa kroonista munuaisten vajaatoimintaa (arvioitu glomerulusten suodatusnopeus alle 30 ml/min/1,73 m 2 ) sairastavat * oireettomat henkilöt, joiden riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana on FINRISKI-laskurin mukaan vähintään 15 % [8, 9] (vastaa SCOREtyökalun mukaan vähintään 10 %:n valtimotautikuoleman riskiä). Suuren riskin henkilöitä ovat * henkilöt, joilla on diabetes (tyypin 1 tai tyypin 2), johon ei liity kohdeelinvauriota tai muita riskitekijöitä 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 * keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (arvioitu glomerulusten suodatusnopeus 30 59 ml/min/1,73 m²) sairastavat * perinnöllistä dyslipidemiaa (ks. kohta Perinnölliset dyslipidemiat) sairastavat, erityisesti ne, joilla on * familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) * familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH) * tyypin III hyperlipidemia (harvinainen) * henkilöt, joilla on plasman hyvin suuri LDL-kolesterolipitoisuus (vähintään 5,0 mmol/l) [23] * henkilöt, joilla on muu vaikea yksittäinen vaaratekijä, esimerkiksi huomattavasti kohonnut verenpaine (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine [24]) * henkilöt, joilla on FINRISKI-laskurin mukaan laskettuna vähintään 10 %:n riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana [8]. * FINRISKI-laskuri voi aliarvioida niiden henkilöiden riskiä, joilla on metabolinen oireyhtymä (MBO), johon kuuluvat vyötärölihavuus, kohonnut verenpaine, plasman suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Edellisiin ryhmiin kuuluvien statiinihoidolla saavutetaan suurin lääketieteellinen ja todennäköisesti myös terveystaloudellinen hyöty [25, 26]. Primaari- ja sekundaaripreventio Primaarinen ehkäisy kohdistetaan henkilöihin, joilla ei ole ollut ateroskleroottisen sairauden oireita tai löydöksiä. Elämäntapahoito on aina ensisijainen hoitokeino [27]. Lääkehoito kohdistetaan yleensä niihin, joilla valtimotaudin kokonaisvaara on suuri elämäntapamuutoksien toteuttamisen jälkeenkin. Sekundaarisella ehkäisyllä pyritään estämään jo syntyneen sairauden pahenemista tai uusia sairauskohtauksia, mikä yleensä edellyttää elämäntapahoidon lisäksi myös lääkehoitoa. Primaari- ja sekundaariprevention välinen raja on liukuva, koska oireettomilla voi olla yhtä suuri tai suurempikin valtimotautitapahtuman riski kuin jo sairastuneilla. Sydäninfarktipotilaista kuolee ennen sairaalaan pääsyä 25 30 % [28], jolloin sekundaariprevention hyödyt jäävät saavuttamatta. Epidemiologia Plasman lipidipitoisuudet Suomessa Plasman kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet suurentuvat miehillä noin 50:n ja naisilla 60 70 vuoden ikään asti. FINRISKI 2012 -tutkimuksen [29] aineistossa 25 64-vuotiaiden keskimääräinen kokonaiskolesterolipitoisuus oli sekä miehillä että naisilla 5,3 mmol/l. Kokonaiskolesterolipitoisuus oli vähintään 5 mmol/l noin 60 %:lla miehistä ja naisista. Vuoden 2007 FINRISKI-tutkimuksessa FINRISKI-riskilaskurilla arvioitu vähintään 10 %:n valtimotautiriski seuraavien 10 vuoden aikana oli 40 49-vuotiailla 0,9 %:lla miehistä muttei yhdelläkään naisista 50 59-vuotiailla 19 %:lla miehistä ja 2 %:lla naisista yli 60-vuotiailla 87 %:lla miehistä ja 32 %:lla naisista. Vuonna 2015 Kelan tilastojen mukaan 661 200 henkilöä sai dyslipidemian hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä lääkekorvausta (www.kela.fi/kelasto). Lääkkeistä 99 % oli statiineja (simvastatiinin osuus käyttäjistä oli 45 % ja atorvastatiinin 25 %). Erityiskorvausoikeus oli 141 431 henkilöllä. Plasman lipidipitoisuuksien ja ruokavalion muutokset väestössä Pitkään jatkuneen pienentymisen jälkeen plasman kolesterolipitoisuus oli vuodesta 2007 vuoteen 2012 suurentunut Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
25 64-vuotiailla miehillä keskimäärin 0,09 mmol/l ja naisilla 0,16 mmol/l (FINRISKI 2012 -tutkimus [29]). FINRAVINTO 2012 -tutkimuksen [30] tulosten mukaan vuoteen 2007 [31] verrattuna tyydyttyneen rasvan osuus kokonaisenergiasta suureni 25 64-vuotiailla miehillä 13 %:sta 14 %:iin ja naisilla 12 %:sta 14 %:iin. FINRISKI 2012 -tutkimuksen mukaan miesten ja naisten kehon painoindeksiarvoissa (BMI) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää muutosta vuoteen 2007 verrattuna. Lihavia (BMI 30 kg/m 2 ) oli 25 64-vuotiaista miehistä 20 % ja naisista 19 % [32]. Lapset ja nuoret Suomalaisten lasten ja nuorten plasman kokonaiskolesterolipitoisuus on pienentynyt viimeisten 20 30 vuoden aikana keskimäärin 0,4 mmol/l (9 %). Lasten ruokavaliossa tyydyttyneen rasvan saanti on vähentynyt, mutta se ylittää edelleen suosituksen (alle 10 % kokonaisenergiasta). ateroskleroosin riskitekijöinä Hyperkolesterolemia on keskeinen syy ateroskleroosin kehittymiseen sepelvaltimoihin, ja se on tärkeä tekijä myös aivovaltimoiden, aortan ja alaraajavaltimoiden ateroskleroosin synnyssä. Plasman suuren kokonaiskolesterolipitoisuuden ja erityisesti suuren LDL-kolesterolipitoisuuden [33] haitallisista vaikutuksista valtimotautien syntyyn on vuosikymmenien tutkimustyön tuloksena saatu monipuoliset todisteet [34 39]. Mendelistiseen satunnaistamiseen ja koko genomin kartoitukseen perustuvat geneettiset tutkimukset ovat entisestään vahvistaneet käsitystä LDL-kolesterolin ratkaisevasta kausaalisesta osuudesta ateroskleroosin synnyssä [40 43]. Ikä vaikuttaa kolesterolipitoisuuden merkitykseen ateroskleroosin riskitekijänä. Keski-iän kokonaiskolesterolipitoisuus ennustaa vahvasti kuolleisuutta myöhäisessä iässä [44]. 900 000 henkilöä käsittävän meta-analyysin [45] ja geneettisen analyysin [46] mukaan plasman suuri kolesterolipitoisuus on kuoleman riskitekijä jopa 90 vuoden ikään saakka. Iäkkäillä kolesterolipitoisuuden ja kuoleman yhteyttä kuitenkin heikentävät kolesterolipitoisuutta pienentävät sairaudet, elimistön haurastuminen ja suurimman riskin potilaiden menehtyminen jo ennen vanhuusikää [47 50]. Väestötutkimuksissa plasman HDL-kolesterolipitoisuus on käänteisessä suhteessa valtimotaudin riskiin [45], mutta tämän suhteen kausaalisuus on epäselvä. Plasman suureen HDL-kolesterolipitoisuuteen assosioituvat geenivariantit eivät johdonmukaisesti suojele valtimotaudeilta [51]. Lääkeaineiden, jotka suurentavat plasman HDL-kolesterolipitoisuutta, ei ole voitu osoittaa pienentävän kokonaiskuolleisuuden, sepelvaltimotautikuolleisuuden, sepelvaltimotautisairastavuuden tai aivohalvauksen riskiä statiinia käyttävillä potilailla [52]. HDL-hiukkasen rooli valtimotaudin ehkäisyssä saattaakin liittyä ennemmin sen toiminnallisuuteen kuin sen kolesterolipitoisuuteen [53]. HDL-partikkelit voivat olla toimintakyvyttömiä eivätkä suojaa valtimotaudilta, vaikka plasman HDL-kolesterolipitoisuus olisikin suuri. Plasman HDL-kolesterolipitoisuuden mittaamisesta on edelleen hyötyä valtimotaudin riskinarviossa, mutta HDLkolesterolipitoisuus ei ole hoidon kohde. Hypertriglyseridemia suurentaa valtimotaudin vaaraa, koska pienikokoisten runsaasti triglyseridejä sisältävien hiukkasten kolesteroli kertyy valtimoiden seinämiin. Erityisesti MBO:ssa ja diabeteksessa hypertriglyseridemiaan liittyy aterogeeninen dyslipidemia (pieni tiheä LDL, suuri apolipoproteiini B (apob) -pitoisuus ja hidastunut aterianjälkeinen lipidiaineenvaihdunta), jonka osatekijöitä ei rutiininomaisesti 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 mitata [54]. Hypertriglyseridemia on yhteydessä myös muihin MBO:n aterogeenisiin osatekijöihin, kuten insuliiniresistenssiin, vyötärölihavuuteen, rasvamaksaan, häiriintyneeseen glukoosiaineenvaihduntaan ja kohonneeseen verenpaineeseen. MBO ennakoi diabeteksen kehittymistä, ja siihen liittyy suurentunut valtimotaudin ja kuoleman vaara [55 57]. MBO:n esiaste voidaan todeta jo hyvin nuorella iällä, ja sen syntyyn vaikuttavat sekä perintötekijät että elämäntavat. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset) [58]. Lieväasteisella tulehduksella on myös merkitystä ateroskleroosin kehittymisessä, ja se saattaa olla tulevaisuudessa hoidon kohde [59], mutta myös statiinihoidolla on tulehdusta vähentävää vaikutusta [60]. Diagnostiikka Dyslipidemian diagnostiikka on perustunut paastoplasman (tai -seerumin) kokonaiskolesteroli-, triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuuden määritykseen ja näiden perusteella Friedewaldin kaavalla [61] laskettavaan (ohjelma) LDL-kolesterolipitoisuuteen. LDL-kolesterolipitoisuuden suora mittaus on yleistynyt. Se soveltuu yleensä myös tilanteeseen, jossa Friedewaldin kaava ei päde (f P-Trigly > 4,5 mmol/l). Vaikka paaston merkitys lipidimittauksille on yleensä vähäinen [62] ja siitä luopumisesta keskustellaan [63], paastonäyte kuuluu edelleen käytäntöön monissa laboratorioissa. Paasto helpottaa hypertriglyseridemian arviointia. Ateria suurentaa triglyseridipitoisuutta noin 0,3 mmol/l, kun P-Trigly < 5 mmol. Jos pitoisuus on suurempi, suositellaan paastoarvon määrittämistä [62]. Joukkotarkastuksissa (mm. sydänjärjestöt, apteekit) paastoa ei tarvitse edellyttää. Dyslipidemian määritelmä: Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa plasman * LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3,0 mmol/l tai * triglyseridipitoisuus on yli 1,7 mmol/l tai * HDL-kolesterolipitoisuus on pieni (miehillä alle 1,0 mmol/l ja naisilla alle 1,2 mmol/l). Dyslipidemian osatekijät voivat esiintyä yksinään tai erilaisina yhdistelminä. Edellä mainitut luvut ovat sovittuja rajaarvoja, joiden kohdalla valtimotautien riski ei muutu hyppäyksellisesti. Yleisesti käytetty kokonaiskolesterolipitoisuuden raja-arvo 5,0 mmol/l ei tarkoin erottele suuren ja pienen riskin yksilöitä, vaan kyseessä on lukuarvo, jonka yläpuolella riski alkaa väestössä suurentua eksponentiaalisesti. * Erityisesti naisilla lievästi raja-arvon ylittävä kokonaiskolesterolipitoisuus saattaa selittyä suuresta HDL-kolesterolipitoisuudesta. Erityyppisten dyslipidemioiden patogeneesin osalta viitataan yleiskatsaukseen [64]. Dyslipidemian diagnoosin tulee perustua ainakin kahteen eri päivinä otettuun plasmanäytteeseen, joista määritetään kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli-, LDLkolesteroli- ja triglyseridipitoisuus. Jos potilas joutuu sairaalaan sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi, suuriannoksinen statiinilääkitys (atorvastatiini 40 80 mg/vrk, rosuvastatiini 20 40 mg/ vrk) on aiheellinen lipidipitoisuuksista riippumatta. Ennen dyslipidemian diagnoosin asettamista on suljettava pois tilapäiset tai sekundaarista dyslipidemiaa aiheuttavat tekijät, jotka voivat vaikuttaa plasman lipidipitoisuuksiin ja jotka voidaan mahdollisesti korjata tai poistaa [65], (ks. TAULUKKO 1). Muita päteviä valtimotaudin riskin indikaattoreita, jotka eivät ole maassamme rutiinikäytössä, ovat ei-hdl-kolesterolipitoisuus (kokonais- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Tilapäiset tai sekundaarista dyslipidemiaa aiheuttavat tekijät, jotka voidaan mahdollisesti korjata tai poistaa. Jos taustasyyn hoito ei ole mahdollista tai se ei riittävästi pienennä valtimotaudin riskiä, on dyslipidemian hoitoa lisäksi syytä harkita. Taulukossa kuvataan kliinisesti tärkeimmät lipidimuutokset. Dyslipidemiaa aiheuttava tekijä Kilpirauhasen toimintahäiriö Lipidimuutosten tyyppi Hypotyreoosi (myös subkliininen) suurentaa usein huomattavasti LDLkolesterolipitoisuutta. Hypertyreoosi pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta. Tuore sydäninfarkti ja akuutit infektiot Raskaus Maksa- ja munuaissairaudet Syömishäiriöt LDL- ja HDL-kolesterolipitoisuudet pienenevät ohimenevästi. Suurentaa plasman kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia joskus huomattavasti Vaikuttavat kaikkiin lipoproteiinipitoisuuksiin Anorexia nervosa suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta. Runsas yksinkertaisten hiilihydraattien saanti voi suurentaa triglyseridipitoisuutta. Alkoholismi Lyhytkestoinen alkoholin suurkulutus saattaa suurentaa triglyseridipitoisuutta huomattavasti. Krooniseen alkoholismiin liittyvät pienentynyt LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus ja suurentunut HDL-kolesterolipitoisuus. Lääkkeet Anaboliset steroidit pienentävät voimakkaasti HDL-kolesterolipitoisuutta. Psykoosilääkkeistä ketiapiini, klotsapiini, olantsapiini, paliperidoni ja risperidoni saattavat aiheuttaa dyslipidemiaa, tavallisimmin triglyseridipitoisuuden suurenemista. HIV-lääkkeistä erityisesti proteaasin estäjät suurentavat triglyseridipitoisuutta. Isotretinoiini voi aiheuttaa triglyseridipitoisuuden suurenemista ja HDLkolesterolipitoisuuden pienenemistä. Monet muut lääkkeet, mm. oraalinen estrogeeni, tamoksifeeni, antiandrogeenihoito, glukokortikoidit, siklosporiini ja useat syöpälääkkeet, voivat aiheuttaa dyslipidemiaa. Harvinaiset sairaudet, joissa esiintyy dyslipidemiaa Paraproteinemiat Systeeminen lupus erythematosus Cushingin tauti Lipodystrofiat kolesterolipitoisuus miinus HDL-kolesterolipitoisuus) [66, 67] * Tavoitearvot ovat 0,8 mmol/l suuremmat kuin vastaavat LDL-kolesterolipitoisuuden arvot. apolipoproteiinimääritykset apob [67] ja apoa1 sekä niiden suhde apob/apoa1 [68] Lp(a) [69]. Kaupallisilla, uusiin merkkiaineisiin perustuvilla riskinarviointimenetelmillä ei ole selkiytynyttä asemaa. Perinnölliset dyslipidemiat Tärkeimmät perinnölliset dyslipidemiat ovat familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH) tyypin III hyperlipidemia eli familiaa- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 linen dysbetalipoproteinemia (erittäin harvinainen). Perinnölliset dyslipidemiat on pyrittävä havaitsemaan ja hoitamaan tehokkaasti. Niistä antaa usein vihjeen ensimmäisen asteen sukulaisen nuorena diagnosoitu valtimotauti. Jos potilaalla todetaan varhainen valtimotauti (esim. sepelvaltimotauti miehellä alle 55-vuotiaana tai naisella alle 65-vuotiaana) tai muita viitteitä perinnöllisestä dyslipidemiasta (esim. iho- tai jänneksantomatoosi), on muistettava myös lähisukulaisten tutkiminen. Ensisijaisesti on tutkittava vanhemmat, sisarukset, lapset ja lastenlapset [1, 70 73]. Myös erikoiset kliiniset löydökset (ks. kohta Erikoissairaanhoidon konsultaatio) voivat johtaa harvinaisten geneettisten dyslipidemioiden jäljille. Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) FH on autosomissa vallitsevasti periytyvä monogeeninen sairaus, jonka syynä on yleensä LDL-reseptorigeenin (LDLR) (harvemmin APOB- tai PCSK9-geenin) mutaatio [74]. Tämä aiheuttaa LDL-hiukkasten heikentyneen pääsyn maksaan ja johtaa siten suureen plasman LDL-kolesterolipitoisuuteen. Heterotsygoottien (virheellinen geeni peritty toiselta vanhemmalta) plasman LDL-kolesterolipitoisuus on tyypillisesti 2 3-kertainen ja homotsygoottien 10-kertainen muuhun väestöön verrattuna [75]. Kliiniset löydökset (jänneksantoomat, ja arcus cornealis alle 45-vuotiailla) ovat vahvasti viitteellisiä FH:n osalta mutta melko harvinaisia. Heterotsygoottisessa FH:ssa sepelvaltimotaudin riski on yli 10-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Ilman tehokasta hoitoa sepelvaltimotautiin sairastuu enemmistö miehistä 55. ja naisista 60. ikävuoteen mennessä. Tämä johtuu paitsi suuresta LDL-kolesterolipitoisuudesta myös pitkästä altistusajasta eli siitä, että hyperkolesterolemia ilmenee jo varhaislapsuudessa. Harvinaisessa homotsygoottisessa FH:ssa sairastuminen ateroskleroottiseen valtimotautiin on hoitamattomana säännönmukaista jo lapsuus- tai nuoruusiässä. Esiintyvyys: FH:n heterotsygoottisen muodon esiintyvyydeksi on arvioitu 1/400 1/650 ja homotsygoottisen 1/1 000 000 [73, 76]. Suomalaisessa väestötutkimuksessa FH:n viiden kantajamutaation esiintyvyyden ja mutaatiokirjon kattavuuden perusteella laskettu FH:n esiintyvyys maassamme oli noin 1/600 [77]. Tällä perusteella Suomessa FH:ta sairastavia on noin 10 000. Kelan erityiskorvausoikeuden saaneita on noin 5 000, joten vähintään puolet suomalaisista FH-potilaista ei ole saanut asianmukaista diagnoosia. * Muissa maissa FH:n esiintyvyys on väestötutkimusten mukaan ollut perinteistä näkemystä suurempi (noin 1/200) [78, 79]. Näissä tutkimuksissa FH (varma tai todennäköinen) on todettu kliinisin perustein, mikä ei ole täysin yhtenevä molekyyligeneettisen diagnoosin kanssa [80, 81]. Diagnostiikka: Aikuisella, joka ei kuulu jo tiedettyyn FH-sukuun, FH:ta tulee epäillä [1, 73], jos * plasman kokonaiskolesterolipitoisuus on vähintään 8 mmol/l (LDL-kolesteroli vähintään 5 mmol/l) tai * hänellä tai hänen lähisukulaisellaan on varhainen sepelvaltimotauti (FHpotilailla ikärajat miehellä < 55 v, naisella < 60 v) tai * hänellä tai hänen lähisukulaisellaan on jänneksantoomia tai * lähisukulaisella on todettu varhainen sydänperäinen äkkikuolema. Lapsilla epäilyn herättää vastaavasti vähintään 4 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. FH:n kliinisen todennäköisyyden luokitteluun suositetaan Dutch Lipid Clinic Network -pisteytystä (ks. laskuri Familiaalisen hyperkolesterolemian diagnos- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
tiset kriteerit (www.terveysportti.fi)) [1, 73, 411]. * Maallikoille sopiva sovellus FH:n todennäköisyyden testaamiseksi: fhtesti.fi. Jos FH on edellä mainitun pisteytyksen mukaan varma tai todennäköinen, on suositeltavaa tutkia suomalaiset LDL-reseptorigeenin valtamutaatiot (B-LDLRe- D, KL 3865) [82]. * Tutkittavat seitsemän mutaatiota kattavat noin 80 % suomalaisen kantaväestön FH-tapauksista. Negatiivinen tulos ei siis ole täysin pois sulkeva. * Jos kliininen FH-epäily on vahva huolimatta negatiivisesta valtamutaatiotutkimuksesta, erikoissairaanhoidossa voidaan harkita laajemman geenitutkimuksen tarpeellisuutta. Ks. kohta Erikoissairaanhoidon konsultaatio. * Jos laajoissakaan tutkimuksissa ei saada geneettistä diagnoosia, kyse voi olla polygeenisestä FH-fenotyypistä eli useiden epäsuotuisten geenien ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta [81] tai harvinaisesta perinnöllisestä kasvisterolien imeytymishäiriöstä sitosterolemiasta [83]. * Molekyyligeneettinen diagnoosi palvelee lähinnä sukuselvitystä. Yksilöä koskevat hoitopäätökset tehdään LDL-kolesterolipitoisuuden ja valtimotautien kokonaisriskin perusteella. FH-potilaan (probandin eli indeksipotilaan eli lähdökin) sukulaisten tutkiminen on välttämätöntä. * Toteutetaan niin sanottua sukupolviseulontaa (cascade screening): ensin tutkitaan probandin sisarukset, lapset ja vanhemmat. Uuden FH-tapauksen löytyessä jatketaan vastaavasti tämän ensimmäisen asteen sukulaisiin. * Jos probandin geenivirhe on tiedossa, on suositeltavaa tutkia sukulaisilta ensisijaisesti tämä mutaatio. * Jos geenivirhe ei ole tiedossa tai kyseessä on polygeeninen FH-fenotyyppi, sukulaisilta tutkitaan plasman lipidit. Muut perinnölliset dyslipidemiat Familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH): FKH on yleinen dyslipidemian muoto, jota esiintyy 1 2 %:lla väestöstä ja jopa 20 %:lla varhain sepelvaltimotaudin saaneista. FKH:n patogeneesi selittyy perimän ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta, jolloin yksilölle on kasautunut useita dyslipidemian alttiusgeenejä, minkä lisäksi ympäristötekijät, kuten ikä ja ylipaino, muuntelevat valtimotaudin riskiä [1, 84]. Geneettinen diagnostiikka ei nykyään ole mahdollista. Kliininen diagnoosi on haasteellinen: FKH-potilaalla ja hänen sukulaisillaan esiintyy varhaiseen valtimotautiin yhdistyneenä dyslipidemian erilaisia ilmenemismuotoja: hyperkolesterolemia, hypertriglyseridemia (tyypillisesti > 1,5 mmol/l), suurentunut apob-pitoisuus (> 1,2 g/l) tai näiden yhdistelmiä [85], jotka saattavat vaihdella ajan kuluessa. FKH:n esiintyminen suvussa on tärkeä anamnestinen tieto dyslipidemian hoidon kannalta, koska se suurentaa valtimotaudin riskin noin viisinkertaiseksi ja puoltaa aktiivista hoitoa. Tyypin III hyperlipidemia eli familiaalinen dysbetalipoproteinemia (erittäin harvinainen): Kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet ovat yleensä suurentuneet 5 10 mmol/ l:iin. Tyypillisiä löydöksiä ovat kämmenvakojen keltaisuus ja kyynärpäiden ja polvien ihoksantoomat, jotka ovat punertavia ja kyhmyisiä. Yleensä potilaalla on APOE ε2/ε2 -genotyyppi. Dyslipidemia kehittyy potilaille, joilla on APOE ε2/ε2 -genotyyppi ja dyslipidemiaa aiheuttava lisätekijä, kuten diabetes, ylipaino, hypotyreoosi tai jokin muu hypertriglyseridemiaa aiheuttava tekijä. Ks. lisätietoa muista harvinaisista perinnöllisistä dyslipidemioista [64]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Tavoiteltavat lipidiarvot aikuisilla Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot ovat plasman alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Hoidon tavoitteet esitetään TAULUKOSSA 2 ja interaktiivisessa kaaviossa Valtimosairauksien kokonaisriskin arviointi. Plasman LDL-kolesterolipitoisuus on ensisijainen hoidon kohde. Tavoitearvot riippuvat valtimotautien kokonaisriskistä [1, 2]. Erityisen suuren riskin henkilöiden osalta tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus tai pitoisuuden vähintään 50 %:n pienenemä. Erityisen suuren riskin potilaita ovat henkilöt, joilla on sepelvaltimotauti tai muu ateroskleroottinen valtimotauti henkilöt, joilla on tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. proteinuria) tai muita riskitekijöitä (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [86]) henkilöt, joilla on vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (laskennallinen glomerulusfiltraatio eli GFR alle 30 ml/ min/1,73 m²) tai oireettomat henkilöt, joilla valtimotaudin riski (riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana [8]) on FINRISKI-laskurin mukaan vähintään 15 %. Suuren riskin henkilöiden osalta tavoitteena on alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Suuren riskin henkilöitä ovat familiaalista hyperkolesterolemiaa (FH) sairastavat muut diabeetikot kuin edellä mainitut keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (GFR 30 59 ml/min/1,73 m²) sairastavat oireettomat henkilöt, joilla valtimotaudin riski on FINRISKI-laskurin mukaan 10 14,9 %. Muiden (pienen (FINRISKI < 2 %) ja kohtalaisen (FINRISKI 2 9,9 %) riskin) henkilöiden LDL-kolesterolitavoite on yleensä alle 3,0 mmol/l, ja sitä tavoitellaan ensisijaisesti elämäntapakeinoin. Perusteita tiukoille LDL-kolesterolitavoitteille esitetään lisätietoaineistossa. Yhdysvaltalaisissa hoitosuosituksissa [3] ei esitetä numeerisia lipiditavoitteita vaan suositetaan elämäntapahoitoa ja tarvittaessa sen ohella tavanomaista tai suuriannoksista statiinihoitoa porrastettuna valtimotautien riskinarvion mukaan. Eurooppalaisia LDL-kolesterolitavoitteisiin perustuvaa suositusta [30] noudatettaessa käytännön hoitoratkaisut ovat oleellisesti samanlaiset. HDL-kolesteroli- tai triglyseridipitoisuuksille ei ole hoitotavoitteita, mutta niitä käytetään riskin arvioinnissa. Ks. kohta Kokonaisriskin arvio ja dyslipidemioiden hoidon kohdistaminen. Plasman suuri triglyseridipitoisuus suurentaa liukuvasti akuutin haimatulehduksen riskiä, joka alkaa jo lievästi suurentuneista arvoista [87]. Hypertriglyseridemian hoitoa haimatulehduksen ehkäisemiseksi pidetään aiheellisena, kun plasman triglyseridipitoisuus ylittää arvon (5 )10 mmol/l [1, 88]. Elämäntapahoito Yleistä Valtimoterveyttä edistävät terveellinen ravinto säännöllinen liikunta painonhallinta tupakoimattomuus ja muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden välttäminen liiallisen stressin välttäminen riittävä lepo ja uni. Hoitoa edeltää aina kokonaisriskin arviointi. Ks. interaktiivinen kaavio Valtimosairauksien kokonaisriskin arviointi. Riskilaskurit ovat käyttökelpoisia apuvälineitä motivoinnissa. Elämäntapahoito on dyslipidemian hoidon perusta ja usein riittävä hoito pienen riskin potilaille. Kohtuurasvainen, rasvakoostumukseltaan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Hoidon tavoite eli LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) riskin arvioinnin jälkeen erityisen suuren, suuren ja kohtalaisen tai pienen riskin henkilöillä. Erityisen suuri riski Suuri riski Kohtalainen tai pieni riski alle 1,8 1 alle 2,5 1 alle 3,0 1 tai vähintään 50 %:n pieneneminen TAULUKKO 3. Elämäntapamuutoksien vaikutus plasman lipoproteiinipitoisuuksiin ([1], mukailtu). Elämäntapamuutos Vaikutus seerumin lipidipitoisuuteen Näyttö Tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla Transrasvan saannin vähentäminen ja korvaaminen moni- ja kertatyydyttymättömillä rasvahapoilla KOL, LDL, TG [94] KOL, LDL, HDL [95] Kuidun saannin lisääminen KOL, LDL [96] A Kolesterolin vähentäminen ruokavaliosta KOL, LDL [97] Kalan käytön lisääminen TG [98] Vähäkuituisten hiilihydraattien (sokerit mukaan luettuina) käytön vähentäminen TG [99, 100] Laihduttaminen (ylipainoiset) KOL, LDL, HDL, TG [101 103] A Alkoholinkäytön vähentäminen TG [104] Tupakoinnin lopettaminen HDL [105, 106] Kestävyysliikunta KOL, LDL, HDL, TG [107 111] A Lihasvoimaharjoittelu LDL, TG [112, 113] A KOL, kokonaiskolesteroli; LDL, LDL-kolesteroli; HDL, HDL-kolesteroli; TG, triglyseridit Pitoisuus suurenee vähän. Pitoisuus suurenee paljon. Pitoisuus pienenee vähän. Pitoisuus pienenee paljon. suosituksen mukainen ja runsaskuituinen ruokavalio, laihdutus ylipainoisilla ja liikunnan lisääminen vähensivät tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista 58 % henkilöillä, joiden glukoosinsieto oli heikentynyt [89, 90]. TAULUKOSSA 3 esitetään ruokavalioon ja muihin elämäntapoihin kohdistuvien muutosten vaikutuksia plasman lipidipitoisuuksiin. Suuren riskin potilailla (ks. kohta Dyslipidemioiden hoidon tärkeimmät kohderyhmät) ruokavaliomuutokset pienentävät kokonaiskolesterolipitoisuutta keskimäärin 3 10 %, [91 93] A. Yksilölliset erot ovat huomattavia ja riippuvat muun muassa lähtötilanteesta ja muutosten toteutumisesta käytännössä. Suuren riskin henkilöillä lääkehoito kannattaa aloittaa samanaikaisesti elämäntapamuutosten kanssa. Kuten kaikissa pitkäaikaissairauksissa hoi- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 totavoitteet asetetaan yhdessä potilaan kanssa. Elämäntapamuutosten onnistumisen edellytyksenä ovat potilaan hyvä motivoiminen sekä riittävä ja ammattitaitoinen ohjaus ja seuranta. Ks. interaktiivinen kaavio Millaisia elintapamuutoksia tarvitaan? Ravitsemushoito Ravinnon vaikutus valtimotautitapahtumiin Valtimoterveyttä edistävän ruokavalion yleisperiaatteet ovat (TAULUKKO 3) monipuolisuus vähäinen tyydyttyneen ja transrasvan (kovan rasvan) käyttö * Ks. lisätietoaineisto kovan rasvan lähteistä ja arkivalintojen merkityksestä kovan rasvan saannille. kohtuullinen tyydyttymättömän (pehmeän) rasvan käyttö runsas kuidun saanti sopiva energiansaannin ja -kulutuksen suhde vähäinen lisätyn sokerin, sokeroitujen juomien ja vähäkuituisten viljatuotteiden (kuitua < 6 g/100 g) käyttö vähäinen suolan käyttö. Muuttamalla ravinnon rasvakoostumusta suositusten mukaiseen suuntaan on mahdollista pienentää plasman LDL-kolesterolipitoisuutta samalla, kun HDL-kolesterolipitoisuuden osuus kokonaiskolesterolipitoisuudesta pysyy samana tai jopa suurenee [114]. Yleisperiaatteiltaan terveyttä edistävät ruokavaliot, kuten Välimeren ruokavalio [115 121], Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) -ruokavalio [122, 123] ja terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio [124, 125] pienentävät valtimotautien laskennallista riskiä, ja etenevissä väestötutkimuksissa niiden noudattaminen ennustaa pienentynyttä sairastumis- ja kuoleman riskiä. Pitkäkestoiset ruokavaliomuutokset, jotka tähtäävät tyydyttyneen rasvan saannin vähentämiseen ja monityydyttymättömän rasvan saannin lisäämiseen, pienentävät sairastuvuutta ateroskleroottisiin valtimotauteihin [114, 126 134] ja niiden aiheuttamaa kuolleisuutta [114, 130, 131, 135] A, [136 139]. Valtimotautitapahtumat ovat vähentyneet 16 % ja yli 2 vuotta kestäneissä hoitokokeiluissa jopa 24 % [131]. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä rasvalla tai runsaskuituisilla hiilihydraattien lähteillä, kuten täysjyväviljatuotteilla, on vähentänyt sepelvaltimotautitapauksia [138, 140 142]. Kun ravinnon rasvan kokonaismäärää vähennetään, sekä plasman LDL-kolesteroli- että HDL-kolesterolipitoisuus pienenevät [94]. Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset [143]. Myös vaikutukset kokonaiskuolleisuuteen ovat epäedulliset, erityisesti silloin, kun hiilihydraattien laatuun ei kiinnitetä huomiota [144]. Etenevissä kohorttitutkimuksissa on todettu, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen osin kertatyydyttymättömälläkin rasvalla on eduksi [138, 145, 146]. Lääke- ja ravitsemushoidolla on toisiaan täydentävä vaikutus, joten myös lipidilääkkeitä käyttävä henkilö hyötyy ravitsemushoidosta [147]. Energiaravintoaineiden osuus ruokavaliossa voi vaihdella, kunhan rasvan, hiilihydraattien lähteiden ja proteiinien lähteiden laatuun kiinnitetään huomiota suosimalla pehmeää, tyydyttymätöntä rasvaa, kuitupitoisia hiilihydraattilähteitä ja kasvikunnan proteiinilähteitä [2, 148]. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen nopeasti imeytyvillä hiilihydraateilla, kuten vähäkuituisilla viljatuotteilla ja lisättyä sokeria sisältävillä tuotteilla, ei ilmeisesti ole sydäninfarktiriskin kannalta edullista [131, 149] B. Säännöllisesti kalaa (erityisesti rasvaista) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
2 3 kertaa viikossa nauttivilla sepelvaltimotautikuolleisuus on pienempi [150, 151], mutta yhteys muihin valtimotautitapahtumiin ei ole johdonmukainen [152]. Muun muassa rypsiöljyssä esiintyvän alfalinoleenihapon (kasvikunnan n-3-sarjan monityydyttymätön rasvahappo) lisääntynyt saanti kovan rasvan sijasta pienentää plasman kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta [153, 154]. Vaikutusta valtimotautitapahtumiin ei kuitenkaan ole johdonmukaisesti osoitettu [152, 155 160]. Plasman suurentunut LDLkolesterolipitoisuus Tärkein plasman LDL-kolesterolipitoisuutta suurentava ravintotekijä on liian suuri kovan rasvan osuus kokonaisrasvasta. Kovan rasvan osittainen korvaaminen pehmeällä rasvalla pienentää plasman LDL-kolesterolipitoisuutta [2, 94, 114, 139, 161 165]. Keskeiset tekijät kovan rasvan vähentämiseksi ruokavaliossa esitetään lisätietoaineistossa. Ks. myös lisätietoaineistot kovan rasvan vähentämisestä ruokavaliosta. Tyydyttynyttä ja transrasvaa tulisi olla ruokavaliossa alle 10 % energiasta. Optimaaliseksi tyydyttyneen rasvan osuudeksi katsotaan alle 7 % energiasta [166]. Transrasvat, joita saadaan maitorasvasta ja punaisesta lihasta sekä osittain kovetetuista kasvirasvoista, suurentavat LDLkolesterolipitoisuutta ja pienentävät HDL-kolesterolipitoisuutta [95, 167]. Transrasvan saanti Suomessa on keskimäärin hyvin vähäistä [168]. Transrasvan lähteellä (luonnolliset vs. teolliset) ei näytä olevan merkitystä [169, 170]. Transrasvan päälähteet ovat pitkälti samat kuin tyydyttyneen rasvan lähteet. Pehmeän rasvan osuus ruokavalion kokonaisrasvasta tulisi olla vähintään kaksi kolmasosaa. Jos rasvan määrä ruokavaliossa on suositusten mukainen, plasman lipidipitoisuuksien kannalta ei ole käytännössä merkitystä, mikä osuus pehmeästä rasvasta on kerta- ja mikä monityydyttymätöntä. Keskeiset tekijät riittävän pehmeän rasvan osuuden turvaamiseksi esitetään lisätietoaineistossa. Arkivalintojen merkitys ruokavalion rasvan määrään ja laatuun esitetään lisätietoaineistossa. Kuitu: Ravintokuidut, joiden lähteenä ovat kasvikset, marjat, hedelmät ja täysjyväviljatuotteet, pienentävät plasman kokonaisja LDL-kolesterolipitoisuutta 3 5 % [96] A. Runsas ravintokuidun saanti on yhteydessä pienempään valtimotautiriskiin. Etenevistä kohorttitutkimuksista tehdyssä meta-analyysissä havaittiin, että 7 g:aa runsaampi kokonaiskuidun saanti vuorokaudessa on yhteydessä 9 % pienempään sepelvaltimotautiriskiin [171]. Keskeiset tekijät riittävän kuidun saannin turvaamiseksi ruokavaliossa esitetään lisätietoaineistossa. Ravinnon kolesteroli: Kolesterolin saanti on suositeltavaa rajoittaa alle 300 mg:aan vuorokaudessa. Keskeiset tekijät ruokavalion kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi esitetään lisätietoaineistossa. Pannukahvin ja muiden suodattamattomien kahvien (kapselikahvit mukaan luettuna) käyttö suurentaa plasman kolesterolipitoisuutta. Jos päivittäinen kahvin nauttiminen on runsasta, suodatinkahviin siirtymisellä voi yksilöllisesti olla keskeinen merkitys plasman LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämisessä. Kasvistanolit ja -sterolit: Kun kasvistanoleita tai -steroleita käytetään säännöllisesti 1,5 3 g:n vuorokausiannoksena, ne pienentävät suositusten mukaisen ruokavalion lisänä plasman LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 %. Ks. kohta Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät. Plasman pienentynyt HDLkolesterolipitoisuus Ylipainoisilla laihtuminen suurentaa HDLkolesterolin osuutta kokonaiskolesterolipitoisuudesta [172]. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Alkoholi: Alkoholi suurentaa plasman HDL-kolesterolipitoisuutta jonkin verran [173, 174], mutta on epävarmaa, onko siitä terveyshyötyä. Ks. kohta ateroskleroosin riskitekijöinä. Alkoholia ei tule käyttää terveydenedistämistarkoituksessa. Alkoholin käyttäjillä määrän ei tulisi ylittää miehillä kahta eikä naisilla yhtä ravintola-annosta vuorokaudessa, eikä päivittäistä käyttöä suositella [175]. Mendelistiseen satunnaistamiseen perustuva analyysi asettaa kyseenalaiseksi käsityksen, että kohtuullisen alkoholinkäytön ja pienentyneen valtimotautiriskin riski välillä olisi syy-yhteys [176]. Hyvin vähän (alle 20 % energiasta) rasvaa sisältävä ruokavalio, varsinkin silloin, kun ruokavalion kuitupitoisuus on pieni, pienentää plasman HDL-kolesterolipitoisuutta [177]. Kertatyydyttymättömien rasvahappojen osuuden kasvattaminen saattaa plasman LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemisen ohella hieman suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta. Plasman suurentunut triglyseridipitoisuus Keskeiset ravitsemushoidon keinot plasman suurentuneen triglyseridipitoisuuden ehkäisemiseksi ja pienentämiseksi ovat ylipainoisilla laihduttaminen alkoholin liikakäytön vähentäminen kalan, etenkin rasvaisen, käytön lisääminen ruokavalion kuitupitoisuuden lisääminen sokerin ja sokeripitoisten tuotteiden käytön vähentäminen. pehmeän tyydyttymättömän rasvan osuuden lisääminen. Kalan rasva: Kalan rasva sisältää plasman triglyseridipitoisuutta pienentäviä rasvahappoja. Kalan terveysvaikutukset eivät johdu yksinomaan sen rasvasta [178], vaan esimerkiksi kalan proteiinilla on terveydelle edullisia vaikutuksia [179]. Kalaöljyjä sisältävistä ravintolisistä on lisätietoa kohdassa Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät. Alkoholi: Alkoholi saattaa suurentaa plasman triglyseridipitoisuutta, joten sen liikakäyttöä tulee vähentää [104]. Vaikeassa hypertriglyseridemiassa alkoholista tulee pidättäytyä kokonaan. Tämä koskee erityisesti haimatulehduksen sairastaneita. Alkoholi sisältää lähes yhtä paljon energiaa kuin rasva, joten se altistaa lihomiselle ja vaikeuttaa laihduttamista ja painonhallintaa. Ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito [180]. Kuitu: Vähän kuitua sisältävä ruokavalio altistaa suurentuneelle plasman triglyseridipitoisuudelle ja pienentyneelle HDL-kolesterolipitoisuudelle, etenkin jos ruokavalion hiilihydraattipitoisuus on hyvin suuri ja rasvan määrä tarpeettoman pieni (alle 20 % energiasta). Ylipaino ja lihavuus Ylipainoisilla dyslipidemiapotilailla laihtuminen pienentää plasman triglyseridipitoisuutta ja suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta [181]. Jo 5 10 %:n laihtuminen on tehokasta [172]. Laihtuminen toteutetaan vähentämällä energian saantia ravinnosta ja lisäämällä liikuntaa ja siten energiankulutusta. Vähäenergiainen ruokavalio ja kestävyysliikunta yhdessä saavat aikaan edullisia muutoksia LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksissa, mutta HDL-kolesterolipitoisuutta ne eivät näytä muuttavan [182]. Laihtumiseen tähtäävillä ruokavaliopainotteisilla elämäntapamuutoksilla (mukana myös liikuntaa) saavutetaan pitkäaikaisseurannassa (2 3 vuotta) pienehköjä edullisia muutoksia plasman triglyseridi- ja HDLkolesterolipitoisuuksissa [182, 183]. Ks. Käypä hoito -suositukset Lihavuus (aikuiset) [184] ja Lihavuus (lapset) [58]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Ravitsemusneuvonta Parhaat tulokset ravitsemushoidolla saadaan, kun ruokavaliossa huomioidaan mahdollisimman moni ravintotekijä [115 118, 122, 177]. Ravitsemushoidon huono tulos johtuu lähes poikkeuksetta siitä, ettei potilas ole saanut riittävää ravitsemusneuvontaa eikä häntä ole motivoitu riittävästi, jolloin ruokavalion optimaalinen koostaminen ei yleensä onnistu [185]. Ohjauksesta vastaavan tulisi olla ravitsemusterapeutti tai asiaan erittäin perusteellisesti koulutuksella perehdytetty hoitaja, jotta optimaalinen ravitsemushoito olisi mahdollista. Potilaalla tulee olla mahdollisuus seurantakäynteihin. Jos potilaalla on useampia ravitsemushoidolla hoidettavia terveysongelmia tai sairauksia, hänen tulee saada ravitsemusterapeutin ohjausta [185]. Lisätietoa on saatavilla Suomen Sydänliitosta ja Diabetesliitosta. Sydänliitto on laatinut ohjeita potilaille ja väestölle. Ks. www.sydan.fi. Sydänliiton ja Diabetesliiton Sydänmerkki auttaa tekemään parempia valintoja ruokakaupassa ja kodin ulkopuolella ruokailtaessa. Sydänliiton ravitsemussuositus [175] on suunnattu terveydenhuollon ja ravitsemuksen ammattilaisille. Ks. lisätietoja diabeetikolle sopivasta ruokavaliosta Diabetesliiton internetsivuilta www.diabetes.fi. Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät Kasvistanolit ja -sterolit: Kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan pienentää kasvistanoli- tai kasvisteroliestereitä sisältävillä elintarvikkeilla, jotka vähentävät kolesterolin imeytymistä suolistosta. EFSA (European Food Safety Authority, www.efsa.europa.eu) on hyväksynyt seuraavat terveysväitteet: * Noin 3 g:n suuruinen vuorokausiannos kasvistanolia tai -sterolia pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 %. * Stanoleilla ja steroleilla saavutetaan samansuuruinen vaikutus 1,5 3,0 gramman vuorokausiannoksilla. 1,5 g:n annoksen saa esimerkiksi noin 25 g:sta (viidestä teelusikallisesta) margariinia ja 2 g:n annoksen yhdestä pullollisesta jogurttijuomaa. Valmisteiden vaikutus on tehokkaimmillaan, kun niitä käytetään suositeltavan ruokavalion osana päivittäin. Kasvistanolien ja -sterolien käyttöä voidaan jatkaa myös statiinihoidon rinnalla. Etsetimibi vähentää kolesterolin imeytymistä eri mekanismilla kuin kasvistanolit ja -sterolit, ja näiden kahden yhteiskäytöllä on lisätehoa LDL-kolesterolin vähentämiseksi [186, 187]. * Ks. lisätietoaineisto kasvistanolien ja -sterolien yhteiskäytöstä lipidilääkkeiden kanssa. Kalaöljyt: Suomessa saatavilla olevat pitkäketjuisia monityydyttymättömiä omega-3- eli n- 3-rasvahappoja (eikosapentaeenihappo EPA ja dokosaheksaeenihappo DHA, kalaöljyt ) sisältävät valmisteet luokitellaan ravintolisiksi. Osassa niistä on mukana myös muita aineosia, kuten vitamiineja. Kalasta ja muista merenelävistä tai niiden ravintolisistä saatavien kalaöljyjen vaikutukset riippuvat niiden annoksen suuruudesta [150, 156]. * Kuolleisuutta, erityisesti sydänperäisiä äkkikuolemia, vähentävä vaikutus saadaan 2 3 viikoittaisella kala-aterialla, joka vastaa EPA:na ja DHA:na 250 500 mg:aa vuorokaudessa. Ks. kohta Ravitsemushoito. * Sydämen syketaajuutta pienentävät ja verenpainetta alentavat vaikutukset ilmenevät samoilla annoksilla. * Edellä mainitut vaikutukset eivät näytä lisääntyvän annoksen suurentamisen myötä (kattovaikutus). * Plasman triglyseridipitoisuutta pie- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 nentävä vaikutus on lineaarisesti annoksen mukainen ja riippuu myös lähtöarvosta (ks. jäljempää). * Antitromboottinen vaikutus alkaa ilmetä vasta, kun käytetään useiden grammojen päiväannoksia. Tutkimustulokset kalaöljyjä (pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja) sisältävien ravintolisien vaikutuksista valtimotaudin päätetapahtumiin ovat ristiriitaisia. Kalaöljyistä ei ilmeisesti ole hyötyä ateroskleroottisten sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä [23, 188 195] B. * Kalaöljyjen hyödyllisten vaikutusten saamiseksi suositetaan ensisijaisesti kalaruokien syöntiä. Ks. kohta Ravitsemushoito. Meta-analyysin [98] mukaan keskimäärin 3,3 g EPA:ta tai DHA:ta vuorokaudessa pienentää plasman triglyseridipitoisuutta keskimäärin 2,4 mmol/l:n lähtöarvosta 0,3 mmol/l (14 %). Vaikutukset kokonais-, LDL- ja HDL-kolesterolipitoisuuteen ovat vähäiset. Vaikeassa hypertriglyseridemiassa (P- Trigly ~5 20 mmol/l) EPA:n ja DHA:n etyyliesterivalmiste annoksella 4 g vuorokaudessa pienentää triglyseridipitoisuutta 26 47 % [196]. * Kalaöljyjen lääkkeenomaista käyttöä (2 4 g/vrk) suositellaan ainoastaan yhtenä vaihtoehtona vaikean hypertriglyseridemian hoidossa, ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa aloitettuna. Cochrane-katsauksen [197] mukaan n- 3-rasvahapposuplementaatio pienentää diabeetikoilla plasman triglyseridipitoisuutta keskimäärin 0,45 mmol/l mutta suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta 0,11 mmol/l. Kalaöljyvalmisteita ei tule käyttää hyperkolesterolemiassa, koska ne eivät vaikuta kokonaiskolesterolipitoisuuteen ja saattavat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta [197, 198]. Beetaglukaani: Beetaglukaani on kauran ja ohran sisältämää liukoista kuitua. Beetaglukaanin säännöllinen käyttö pienentää kokonaiskolesterolipitoisuutta (keskimäärin 0,26 mmol/l) ja LDLkolesterolipitoisuutta (0,21 mmol/l) [199]. EFSA:n (European Food Safety Authority) hyväksymän terveysväitteen mukaan vähintään 3 g vuorokaudessa kauran tai ohran beetaglukaania pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta osana terveyttä edistävää ruokavaliota (www.efsa. europa.eu/en/efsajournal/pub/1254). Punariisi: Punariisi valmistetaan keitetystä riisistä fermentoimalla sitä Monascus-sukuun kuuluvien homesienten kanssa. Punariisiä on saatavilla sekä elintarvikkeeksi tarkoitettuna riisinä että kapselina. Punariisivalmisteet saattavat pienentää plasman kolesterolipitoisuutta niiden sisältämien statiinin kaltaisten yhdisteiden vuoksi. Niistä on raportoitu myös samanlaisia haittavaikutuksia kuin statiineista. Kiinassa tehdyssä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa punariisivalmiste, jonka vuorokausiannos sisälsi noin 6 mg lovastatiinia, vähensi merkitsevästi sydäninfarkteja ja kokonaiskuolleisuutta [200]. Punariisivalmisteet ovat ravintolisiä, joita ei tuoteta lääkkeeltä vaadittavalla tavalla, joten niiden sisältämä statiinimäärä saattaa vaihdella. Punariisivalmisteissa on myös muita yhdisteitä, joiden hyöty- tai haittavaikutuksia ei tunneta, ja osassa saattaa olla epäpuhtautena haitallisia homemyrkkyjä. Näistä syistä niiden käyttöä ei suositella [201]. Fyysinen aktiivisuus (liikunta ja liikkuminen vapaa-aikana ja työmatkoilla) Vähäinen fyysinen aktiivisuus tai huono kestävyyskunto ovat valtimotaudin riskitekijöitä, ja niillä on todettu yhteys valtimotautikuolleisuuteen ja kokonaiskuolleisuuteen [202, 203]. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [204]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Liikunnan myönteiset vaikutukset selittyvät osin lipoproteiinien edullisista muutoksista. Muita edullisia muutoksia voi tapahtua kehon koostumuksessa (rasvakudoksen väheneminen, lihaskudoksen lisääntyminen), glukoosiaineenvaihdunnassa, verenpaineessa, lieväasteisessa tulehduksessa ja valtimoiden endoteelitoiminnassa. Kestävyysliikuntaharjoittelu ja sen vaikutukset lipoproteiineihin (TAULUKKO 3): Kestävyysliikuntaharjoittelu suurentaa plasman HDL-kolesterolipitoisuutta ja pienentää triglyseridipitoisuuksia aiemmin vähän liikkuneilla, joilla ei ole todettu valtimotautia mutta joilla on niiden vaaratekijöitä. Muutoksien suuruus on vähäinen, keskimäärin noin 5 % lähtötilanteesta [107 111] A. HDL-kolesterolipitoisuuden edullisen muutoksen aikaansaamiseksi liikunnan määrän pitää olla suuri ja tehon ripeää (kohtalaisen kuormittavaa) ja sitä pitää jatkaa useiden kuukausien ajan [107, 205]. * Käytännössä tämä tarkoittaa 30 60 minuutin jokseenkin päivittäin toistuvaa ripeää kävelyä tai muuta kohtuukuormitteista (tai lyhyempikestoista raskasta) kestävyysliikuntaa. * Triglyseridipitoisuudet pienenevät jo yhden liikkumiskerran jälkeen, ja muutos on ohimenevä. LDL-kolesterolipitoisuus pienenee erityisesti silloin, kun liikuntaohjelman lisäksi ruokailutottumuksissa on tehty muutoksia, jotka vähentävät tyydyttyneiden rasvojen saantia ja ylipainoisilla myös energiansaantia. Lihasvoimaharjoittelu ja sen vaikutukset lipoproteiineihin (TAULUKKO 3): Lihasvoimaharjoittelu pienentää hieman (noin 5 %) kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli-, ei-hdl-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuutta, mutta sillä ei ole vaikutusta HDL-kolesterolipitoisuuteen [112, 113] A. Aiemmin vähän liikkuneilla, joilla ei ole todettu valtimotautia mutta joilla on niiden vaaratekijöitä, on saatu parempia tuloksia, kun harjoitteluun kuuluu sekä lihasvoimaettä kestävyysliikuntaharjoittelua [206]. Ks. lisätietoa liikuntakelpoisuudesta, liikuntaneuvonnasta ja liikunnan annostelusta Käypä hoito -suosituksesta Liikunta [204]. Ks. interaktiivinen kaavio Millaisia elintapamuutoksia tarvitaan? Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen on keskeisin elämäntapamuutos valtimotautivaaran vähentämiseksi. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [207]. Tupakoinnin lopettaminen pienentää ateroskleroottisista sydän- ja verisuonisairauksista aiheutuvaa kuolemanriskiä jopa 36 % [208, 209]. Tupakoimattomuus on tärkeää myös lipidilääkkeitä käyttäville suuren riskin potilaille, koska tupakoivien kuolemanriski on lääkityksestä huolimatta suurempi kuin tupakoimattomien [210]. Lopetuksella on suotuisia vaikutuksia plasman lipoproteiinipitoisuuteen [105]. Erityisesti HDL-kolesterolipitoisuus suurenee [106]. Tupakoinnin lopettaminen vähentää kokonaiskuolleisuutta myös pitkäaikaisseurannassa [211]. Aikuisten lääkehoito Yleistä Lääkehoito tulee kyseeseen ainakin silloin, kun kokonaisriski on suuri eikä elämäntapamuutoksilla saavuteta hoitotavoitteita 3 6 kuukauden kuluessa. Elämäntapahoidon toteutumiseen on kiinnitettävä huomiota myös lääkehoidon aikana. Lääkehoidon suotuisat vaikutukset välittyvät ainoastaan, jos potilas käyttää lääkkeitään sovitusti. Esimerkiksi statiinihoidossa on osoitettu yhteys hyvän hoitoon sitoutumisen ja pienemmän kuolemanvaaran välillä [212, 213]. Lääkehoitoon sitoutuminen 17