OMAHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVALLE

OPINNÄYTETYÖ - AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI-, TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA OMAHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVALLE Opas Siilinjärven terveyskeskuksen asiakkaille TEKIJÄT: Kärkkäinen Petra Pirinen Tiia TN14SA

2 (76) SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn tekijä(t) Petra Kärkkäinen Tiia Pirinen Työn nimi Omahoito-opas tyypin 2 diabetesta sairastavalle - Opas Siilinjärven terveyskeskuksen asiakkaille Päiväys 26.10.2017 Sivumäärä/Liitteet 76/1 Ohjaaja(t) Marja-Anneli Hynynen, TtM, lehtori Toimeksiantaja/Yhteistyökumppani(t) Siilinjärven terveyskeskus Tiivistelmä Diabetes on elimistön tila, jossa veren glukoosipitoisuus on pysyvästi 7,0 mmol/l tai sen yli paastosta huolimatta. Tämä johtuu joko haiman beetasolujen insuliinihormonin tuotannon puutteesta, elimistön kyvyttömyydestä käyttää insuliinihormonia tai molemmista syistä. Tyypin 2 diabeteksessa elimistö kykenee tuottamaan insuliinia, muttei riittävästi sen tarpeisiin tai sitä ei kyetä käyttämään tarpeeksi tehokkaasti soluissa. Tyypin 2 diabetesta voidaan vielä alkuvaiheessa hoitaa pelkästään muokkaamalla potilaan ravitsemus- ja liikuntatottumuksia. Tarvittaessa lisätään suun kautta otettava tablettimuotoinen lääkitys. Myöhemmin voi olla tarpeen useamman lääkkeen yhdistelmä, myös insuliinia. Omahoito on yksi tärkeimmistä asioista diabeteksen onnistuneessa hoidossa. Siinä on kyse oman terveyden ja hyvinvoinnin ylläpidosta sekä sairauksien ennaltaehkäisystä ja niiden hoidosta. Omahoito tarkoittaa myös sitoutumista saatuihin hoito-ohjeisiin ja niiden noudattamista mahdollisimman hyvin omien voimavarojen mukaan. Diabetesta sairastavan omahoito ja -seuranta kattavat verensokerin, verenpaineen, painon, suun sekä hampaiden ja jalkojen seurannan. Apuna voidaan käyttää omaseurantavihkoa, johon arvoja voidaan kirjata ylös. Opinnäytetyönä tuotettiin omahoito-opas henkilölle, joka sairastaa tyypin 2 diabetesta. Opinnäytetyön tuotoksena tuotettu tyypin 2 diabeteksen omahoito-opas helpottaa potilaiden omahoitoa ja toivottavasti siihen sitoutumista. Toivomme myös mahoitoon sitoutuminen myös vähentää diabeteksesta johtuvia kustannuksia ja siihen liittyvien lisäsairauksien syntymistä. Oppaan oli tarkoitus kiteyttää diabetes sairautena ja sen omahoidon kulmakivet yksiin kansiin. Oppaan on tarkoitus toimia eräänlaisena ohjenuorana myös hoitohenkilökunnalle, jotta potilaat saisivat laadukasta ohjausta potilaskäynnille tullessaan. Opinnäytetyön tilaaja saa työn tuotoksen itselleen käyttöön, jotta sitä voidaan jakaa potilaille vastaanotolla. Opinnäytetyö oli kehittämistyö. Työ toteutettiin yhteistyössä Siilinjärven terveyskeskuksen kanssa. Työn tuotoksena syntyi omahoito-opas, jota Siilinjärven diabeteshoitaja voi käyttää työkaluna vastaanotolla. Avainsanat Tyypin 2 diabetes, omahoito-opas, potilasopas, omahoito

3 (76) SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES THESIS Abstract Field of Study Social Services, Health and Sports Degree Programme Degree Programme of Nursing Author(s) Petra Kärkkäinen Tiia Pirinen Title of Thesis Self-management guide for those who have type 2 diabetes Guide for customers of Siilinjärvi Health Care Center Date 26.10.2017 Pages/Appendices 76/1 Supervisor(s) Marja-Anneli Hynynen, MNSc, RN, Senior Lecturer in Nursing Client Organisation /Partners Health Care Center of Siilinjärvi Abstract Diabetes is a condition where blood glucose level in spite of fasting is permanently 7.0 mmol/l or higher. This is because the lack of insulin hormone production in pancreas beta cells, the inability of the body to use insulin hormone or for both reasons. In type 2 diabetes the body can produce a limited amount of insulin but it is not enough for its needs or it can not be used efficiently enough in the body s cells. In the beginning of type 2 diabetes, it can be treated by changing patients eating and exercising habits. Oral medication is added if necessary. A combination of different medicines and insulin might be needed at the final state of type 2 diabetes. In the successful treatment of diabetes, self-care is one of the most important things. It is about taking care of your health, preventing and treating illnesses. Self-care is also about commitment to and compliance with the care instructions according to the patients own resources. For those who have diabetes self-care and self-monitoring includes monitoring their blood glucose and blood pressure, controlling their weight and monitoring the health of their mouth, teeth and feet. Values can be recorded in a self-management book that can be helpful in self-care. This thesis was meant to produce a self-care guide for those who have type 2 diabetes. The guide will help patients self-care and hopefully commitment to treating diabetes. The commitment in self-care hopefully will lower the costs that type 2 diabetes causes and also lower the risk of complications in type 2 diabetes. The purpose of the guide is put the main points of type 2 diabetes and its self-care in one cover. The guide is also going to work as a guideline for healthcare workers, so the patients on their controls will have high-quality care. The client of this thesis will get to produced guide for them so they can share it with the patients at the reception. This thesis was a development work. Thesis was made in cooperation with Siilinjärvi health care center. The outcome was a self-care guide, which the diabetes nurses of Siilinjärvi health care center can use as a tool in the reception. Keywords Type 2 diabetes, self-management guide, self-care guide

4 (76) SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 6 2 TYYPIN 2 DIABETES SAIRAUTENA... 7 2.1 Tyypin 2 diabeteksen oireet ja diagnosointi... 8 2.2 Tyypin 2 diabeteksen hoito ja lääkitys... 9 2.2.1 Tablettihoito... 9 2.2.2 Insuliinihoito... 11 2.2.3 Muut injisoitavat lääkkeet... 12 2.2.4 Insuliinin ja muiden lääkkeiden injisointi... 13 2.3 Tyypin 2 diabeteksen liitännäissairaudet... 14 2.3.1 Sydän- ja verisuonitaudit... 14 2.3.2 Diabeettinen nefropatia... 15 2.3.3 Diabeettinen retinopatia... 15 2.3.4 Diabeettinen neuropatia... 16 3 TYYPIN 2 DIABETEKSEN OMAHOITO... 17 3.1 Ravitsemus tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa... 17 3.2 Liikunta tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa... 19 3.3 Alkoholi, tupakka ja tyypin 2 diabetes... 21 3.4 Tyypin 2 diabetesta sairastavan jalkojen hoito... 22 3.5 Suun hoito tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa... 23 3.6 Tyypin 2 diabeteksen omahoito infektion aikana... 23 3.7 Verensokerin mittaus ja mittarin käyttö... 24 3.8 Verensokerin vaihtelut... 25 4 MILLAINEN ON HYVÄ OPAS... 26 5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE... 28 6 OPINNÄYTETYÖN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS... 29 7 POHDINTA... 31 7.1 Eettisyys ja luotettavuus... 31 7.2 Opinnäytetyön tuotoksen arviointi... 32 7.3 Ammatillinen kasvu ja kehittyminen... 33 7.4 Jatkotutkimusaiheet ja kehittämisideat... 34 LÄHTEET JA TUOTETUT AINEISTOT... 35

5 (76) LIITTEET... 41 LIITE 1: OMAHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVALLE... 41

6 (76) 1 JOHDANTO Suomen Diabetesliiton mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavia on n. 300 000. Näiden lisäksi myös diagnosoimattomia tyypin 2 diabetesta sairastavia Diabetesliitto arvelee olevan n. 150 000. (Diabetesliitto 2016a.) Hoitojen kuluja voitaisiin saada pienemmiksi hyvän omahoidon avulla. Mikäli tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoito on hyvällä mallilla, vähenevät myös komplikaatiot ja rinnakkaissairaudet, joita joudutaan hoitamaan terveyden huollossa. (Diabetesliitto 2014.) Diabeteksen hoito on kallista, sillä maailmanlaajuisesti diabeteksen hoitokulut vuonna 2010 olivat 287 miljardia euroa ja niiden on arvioitu nousevan 20130 vuoteen mennessä jopa 372 miljardiin euroon asti (Diabetesliitto 2016b). Suomessa vuonna 2007 diabetesta sairastavien sairaanhoidolliset kustannukset olivat yhteensä 1304 miljoonaa euroa ja tästä 832,6 miljoonaa euroa oli diabeteksen aiheuttamia lisäkustannuksia (Kansallinen diabetesohjelma Dehko 2010). Opinnäytetyön aihe on tyypin 2 diabetes ja sen omahoito. Aihe kiinnostaa, koska tyypin 2 diabetesta sairastavia on paljon ja heitä kohtaa hoitotyössä työskentelipä millä tahansa terveysalan osaalueella. Tällöin diabetestietämyksestä on etua niin potilaan näkökulmasta kuin hoitajankin. Diabetes on sairautena tullut tutuksi molemmille tekijöistä ja aihe tuntui kiinnostavalta sisällöllisesti. Ennen opinnäytetyön aloitusta toiveena oli tehdä konkreettinen tuotos, esimerkiksi opas, jolloin opinnäytetyölle olisi todellinen tarve ja siitä olisi hyötyä myös työelämässä. Aihe löytyi Siilinjärven terveyskeskuksen valmiista opinnäytetyöaiheista, jossa toivottiin opiskelijoiden tekevän omahoito-opasta tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Opinnäytetyöstä tulee kehittämistyö, sillä se on Siilinjärven terveyskeskuksen tilaama omahoitoopas. Työn tavoitteena on lisätä diabetestietoutta ja edistää hyvää omahoitoa. Työn tarkoituksena on tehdä tyypin 2 diabetesta sairastavalle potilaalle selkeä ja helppolukuinen, mutta myös kattava omahoito-opas, josta näkee omahoidon kulmakivet: ruokavalio, elintapamuutokset ja lääkehoidon, elintapamuutokset sisältävät alkoholin, liikunnan ja niiden vaikutukset verensokeriin. (Vähätalo 2012.) Opas antaa yleistietoa diabeteksesta sekä vasta diagnosoidulle että myös diabetesta kauemmin sairastaneillekin ja heidän hoitohenkilökunnalleen. Opinnäytetyö on merkityksellinen, koska opinnäytetyön tilaaja saa työn tuotoksen itselleen käyttöön ja sitä voi jakaa potilaille vastaanotolla. Opinnäytetyön tuotoksena tuotettava diabeteksen omahoitoopas tukee potilaiden omahoitoa ja toivottavasti myös siihen sitoutumista. Omahoitoon sitoutuminen myös toivottavasti vähentää diabeteksesta johtuvia kustannuksia ja siihen liittyvien lisäsairauksien syntymistä. Opas myös yhtenäistää ja tekee helpommin ymmärrettäväksi tyypin 2 diabetesta sairastavien ohjauksen terveyskeskuksen vastaanotolla. Oppaan on tarkoitus toimia eräänlaisena ohjenuorana myös hoitohenkilökunnalle, jotta potilaat saisivat laadukasta ohjausta käynnille tullessaan. Opinnäytetyön työstäminen myös kartuttaa tekijöiden omaa tietoperustaa ja antaa lisää työkaluja tyypin 2 diabetesta sairastavan kohtaamiseen tulevassa ammatissa. Oppaan on tarkoitus kiteyttää diabetes ja sen omahoidon kulmakivet yksiin kansiin.

7 (76) 2 TYYPIN 2 DIABETES SAIRAUTENA Diabetes on elimistön tila, jossa veren glukoosipitoisuus on pysyvästi 7,0 mmol/l tai sen yli paastosta huolimatta. Paastoverensokerilla tarkoitetaan ravinnotta vietetyn yön jälkeen mitattua verensokeriarvoa. Kuten taulukosta 1 nähdään, terveellä henkilöllä normaali verensokerin paastoarvo on alle 6 mmol/l, mutta kohonnut paastosokeri ja huonontunut sokerinsietokyky ovat viitteitä alkavasta diabeteksesta. (Eskelinen 2016a; Mustajoki 2015a; YTHS s.a.) TAULUKKO 1. Verensokeriarvojen viitealueet (YTHS s.a.) Paastosokeri 2 tunnin arvo Normaali alle 6 mmol/l alle 7.8 mmol/l Kohonnut paastosokeri 6.1 6.9 mmol/l alle 7.8 mmol/l Huonontunut sokerinsieto alle 7mmol/l 7.8 11 mmol/l Tyypin 2 diabetes yli 7 mmol/l yli 11 mmol/l Kuvassa 1. näkyy terveen ihmisen sokeriaineenvaihdunta. Verenkiertoon imeytyneet sokerit käynnistävät Langerhansin saarekkeiden beetasolujen toiminnan ja insuliinin erityksen. Insuliinin avulla verenkierrossa oleva sokeri siirtyy lihassoluihin, jotka hyödyntävät sokerin energiaksi kehon tarpeisiin. Kohonnut verensokerin paastoarvo johtuu joko haiman beetasolujen (langerhansin saarekkeiden beetasolujen) insuliinihormonin tuotannon puutteesta, elimistön kyvyttömyydestä käyttää insuliinihormonia tai molemmista syistä. Diabetekseen liittyy läheisesti myös rasva- ja valkuaisaineiden häiriintyminen. (Saraheimo ja Sane 2015, 14 15.) Diabetesta on useaa eri tyyppiä joista yleisimmän ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes (Mustajoki 2017). Suvannon ja Sanen (2015, 14 15) kaavion mukaan tyypin 2 diabetes on paljon yleisempi kuin muut diabeteksen muodot. Jopa 79 %:lla diabeetikoista on tyypin 2 diabetes ja vain 12 % sairastaa tyypin 1 diabetesta. Kuva 1. Ihmeaine insuliini (Pekka Rahkonen, Diabeteslehti, 2016).

8 (76) Taulukossa 2 esitellään tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen eroja. Tyypin 2 diabetes on voimakkaasti elintapoihin yhteydessä. Taipumus 2 tyypin diabetekseen on perimässä, mutta sen syntyyn voi vaikuttaa mm. painonhallinnalla sekä ravitsemustottumuksilla. (Mustajoki 2015a; Saraheimo 2015a, 9.) Tyypin 2 diabetes on yksi tärkeimpiä vyötärölihavuuden aiheuttamia sairauksia. Ylipaino esiintyy vyötärölihavuudessa keskivartalolla. Suuri osa esiintyvästä liikarasvasta kertyy sisäelinten ympärille, tällöin puhutaan viskeraalisesta rasvasta. Taipumus vyötärölihavuuteen on suurempi miehillä kuin naisilla. Helpoin tapa selvittää vyötärölihavuutta on mitata vyötärönympärys mittanauhalla. Naisilla yli 90 cm ja miehillä yli 100 cm kertoo vyötärölihavuudesta ja mitä enemmän nämä raja-arvot ylittyvät, sitä suurempi erilaisten sairauksien riski on. (Mustajoki 2015b.) TAULUKKO 2. Typpien 1 ja 2 diabeteksen erot (Mustajoki 2017.) Tyypin 1 diabetes Perinnöllinen taipumus sairastua. Autoimmuunisairaus jonka synty vielä tuntematon. Haima ei tuota lainkaan insuliinia. Hoito alusta lähtien insuliinipistoksin. Puhkeaa tyypillisesti lapsuudessa/nuoruudessa. Tyypin 2 diabetes Perinnöllinen taipumus sairastua. Ensisijainen syy syntyyn on ylipaino, etenkin keskivartalolihavuus. Haima ei tuota tarpeeksi insuliinia ja keho ei pysty hyödyntämään sitä. Hoito elintapamuutoksin, tabletti lääkkein ja pitkään sairastaneella insuliinipistokset tarvittaessa. Sairastumisikä tyypillisesti keski-iässä. Insuliiniresistenssiä jo vuosia ennen sairastumista. Tyypin 2 diabeteksessa elimistö kykenee tuottamaan insuliinia, muttei riittävästi sen tarpeisiin tai sitä ei kyetä käyttämään tarpeeksi tehokkaasti soluissa. Tyypin 2 diabetesta voidaan vielä alkuvaiheessa hoitaa pelkästään muokkaamalla potilaan ravitsemus- ja liikuntatottumuksia. Tarvittaessa lisätään suunkautta otettava tablettimuotoinen lääkitys. Myöhemmin voi olla tarpeen yhdistelmä eri lääkkeitä, myös insuliinia. (Mustajoki 2015a; Saraheimo 2015a, 9.) 2.1 Tyypin 2 diabeteksen oireet ja diagnosointi Tyypin 2 diabetes on ominaisuuksiltaan etenevä sairaus. Jo ennen näkyviä oireita ja taudin diagnosointia se aiheuttaa elimistössä muutoksia. (Pekkonen 2008, 110.) Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (s.a.) mukaan ennen tyypin 2 diabetesta sairastavalla voi olla korkeita verensokereita jo vuosia ennen diagnoosia. Klassisiin diabeteksen oireisiin kuuluvat janon tunne, suurentuneet virtsamäärät ja laihtuminen, jolle ei ole selitystä, mutta tyypin 2 diabetes on vähäoireinen. Useimmiten sairaus huomataan sattumalta esimerkiksi työterveystarkastuksessa. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016; Mehiläinen s.a.) Diabeteksen diagnostiikassa voidaan käyttää apuna ns. sokerirasituskoetta (glukoosikoetta), jossa verensokeri mitataan kaksi tuntia glukoosin nauttimisen jälkeen. Tulokset kertovat elimistön glukoosin sietokyvystä. Yli 11 mmol/l tarkoittaa diabeteksesta ja arvot välillä 7.8-11 mmol/l taas elimistön heikentyneestä sietokyvystä. (Mustajoki 2015a.)

9 (76) 2.2 Tyypin 2 diabeteksen hoito ja lääkitys Tyypin 2 diabeteksen hoito on muutakin kuin pelkkää lääkehoitoa, se on kokonaisvaltaista omasta terveydestä huolehtimista. Sen lisäksi että hoidetaan kohonneita verensokeriarvoja, on pidettävä huoli myös veren rasva-arvoista ja liikapainon ennaltaehkäisystä. Tärkeimpinä kulmakivinä ja ensisijaisena hoitona tyypin 2 diabetekseen ovatkin elämäntapamuutokset, muun muassa tupakoinnin lopettaminen, ruokailutottumusten parantaminen ja liikunnan lisääminen. Näillä muutoksilla hoidetaan kohonneita verensokeriarvoja, verenpaineita ja rasva-arvoja. Kuitenkin lääkehoito on aloitettava, mikäli näillä muutoksilla ei päästä toivottuihin tavoitteisiin. Oikeaan hoitotasapainoon päästäkseen voi tyypin 2 diabetesta sairastava joutua käyttämään useammalla eri vaikutusmekanismilla toimivia lääkkeitä. (Alahuhta ja Seppänen 2007, 25.) Hoitohenkilökunnan rooli diabetesta sairastavan hoidossa on varmistaa, että potilaalla on tarvittavat tiedot, taidot ja välineet toteuttavat omaa hoitoaan oikein ja mahdollisuus saada tukea omahoidossa jaksamiseen (Saraheimo 2015b, 22). 2.2.1 Tablettihoito Tyypin 2 diabeteksen ensisijaiseksi lääkehoidoksi suositellaan metformiinia (lääkeryhmä biguanidit), joka voidaan aloittaa jo diagnoosivaiheessa. Metformiinin vaikutus perustuu pääasiallisesti siihen, että se vähentää maksan glukoosituotantoa. Metformiinin valinta ensimmäiseksi lääkkeeksi on perusteltua, koska se ei aiheuta hypoglykemiaa, eli alhaista verensokeria. Se myös edistää painonhallintaa, alentaa plasman glukoosia tehokkaasti, on edullinen ja sillä on vähän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Metformiinin kanssa tulee kuitenkin olla varovainen, mikäli potilaalla on kohtalainen vajaatoiminta, eli GFR-arvo (munuaiskerästen suodattamisnopeus) on välillä 30 60 ml/min. Tällöin metformiinia voidaan käyttää alennetuin annoksin. Tyypillisimpiä metformiinin haittavaikutuksia ovat maha-suolikanavan oireet. Oireita voidaan kuitenkin välttää ottamalla lääke aterioiden yhteydessä sekä aloittamalla hoito pienellä annoksella, nostaen lääkeannosta portaittain viikon välein. Metformiinia voidaan käyttää jopa 3 g vuorokausiannoksella, tällöin sivuvaikutusten määrä kuitenkin lisääntyy ja tulee harkita yhdistelmähoitoa muiden lääkevalmisteiden kanssa, mikäli pitkäaikainen verensokeri (HbA1c) ei ole tavoitetasolla. (Nordlab 2016; Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016; Metformiini diabeteksen hoidossa: Käypä hoito -suositus 2016.) Metformiinia myydään Suomessa muun muassa kauppanimillä Metforem, Metformin Actavis, Diformin Retard ja Oramet (Duodecim lääketietokanta 2017). Gliptiinit eli DPP-4-entsyymin estäjät nostavat elimistön suolistohormonin GLP-1:n (glukagonin kaltainen peptidi) pitoisuutta estämällä suolistohormonia hajottavaa DPP-4-entsyymiä toimimasta. Gliptiinit ovat suolistohormonilääkkeitä, joita saa tablettimuotoisena tai injektiona. (Diabetesliitto 2012.) Suomessa käytössä olevia gliptiinejä ovat alo-, lina-, saksa-, sita- ja vildagliptiini. Gliptiinit sopivat aterianjälkeisen korkean verensokerin (hyperglykemian) hoitoon, koska ne parantavat glukoosiriippuvaista insuliinieritystä. Gliptiinejä voidaan yhdistää kaikkien suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden kanssa, eikä niiden käyttö lisää hypoglykemian riskiä. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Suomessa myytäviä alogliptiinejä ovat muun muassa Vipidia ja tämän lisäksi yhdistelmälääkkeet Vipdomet (alogliptiini ja metformiini) ja Incresync (alogliptgiini ja pioglitatsoni). Linagliptiinilääkkeiden kauppanimiä ovat puolestaan Trajenta ja yhdistelmälääke Jentadueto, jossa linagliptiinin

10 (76) lisäksi on metformiinia. Saksagliptiinejä tunnetaan kauppanimellä Onglyza ja yhdistelmälääkkeenä Komboglyze, jossa on saksagliptiinin lisäksi metformiinia. Sitagliptiinejä ovat Januvia ja Xelevia ja lääkkeitä, joihin metformiiniin on lisätty sitagliptiiniä, ovat Janumet ja Velmetia. Vildagliptiiniä puolestaan on Galvus -nimisessä lääkkeessä ja yhdistelmälääkkeessä nimeltä Eucreas. (Duodecimin lääketietokanta 2017.) Sulfonyyliureat ovat lääkeryhmä, joka vaikuttaa haiman toimintaan lisäämällä insuliinin eritystä ja vapautumista haimasta verenkiertoon. Ne laskevat paastoverensokeria sekä aterianjälkeistä verensokeripitoisuutta ja vaikuttavat nopeasti, jopa lääkkeen aloituspäivänä. Sulfonyyliureat voivat aiheuttaa hypoglykemiaa esimerkiksi liikunnan yhteydessä tai jos aterioiden välit pitkittyvät, sillä insuliinin eritys lisääntyy veren glukoositasosta huolimatta. Nämä lääkkeet suositellaankin otettavaksi ruokailun yhteydessä hypoglykemiariskin vuoksi. Haittavaikutuksena voi ilmetä painonnousua. Sulfonyyliurea lääkkeiden vaste hiipuu 1-2 vuoden käytön jälkeen, eikä niitä suositella käytettäväksi ainoana lääkkeenä tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Sulfonyyliureoita voidaan yhdistää metformiini, insuliiniherkisteiden tai insuliinin kanssa. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016; Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa: Käypä hoito -suositus 2016; Diabeteskeskus s.a. a.) Suomessa tällä hetkellä käytössä olevia sulfonyyliurealääkkeitä ovat glimepiridi ja glipitsidi. Glimepiridilääkkeitä tunnetaan kauppanimillä Amaryl, Glimepirid Sandoz ja Glimepirid Krka. Glipitsidilääkkeen kauppanimi on Mindiab. (Duodecim lääketietokanta 2017.) Glinidit eli meglinitidit toimivat samaan tapaan sulfonyyliureoiden kanssa lisäten haiman insuliini eritystä. Tästä lääkeryhmästä Suomessa käytössä on repaglinidi. Lääke otetaan ruokailun yhteydessä ja se on lyhytvaikutteinen. Haittavaikutukset ovat myös samankaltaiset sulfonyyliureoiden kanssa, lääke voi aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Glinidien annosta vaihdellaan aterialla nautittavan hiilihydraattimäärän mukaan. Repaglinidin lääkeannos on 0,5-4mg aterialla ja vuorokauden maksimiannos on 16mg. (Metformiini diabeteksen hoidossa: Käypä hoito -suositus 2016.) Kauppanimillä lääkettä tunnetaan Suomessa Novonorm, Repaglinid Actavis, Repaglinid Stada, Repaglinide Accord ja Repaglinide Krka (Duodecim lääketietokanta 2017). SGLT-2:n estäjät (gliflotsiinit) eli sokerinpoistajat ovat lääkeryhmä, joiden teho perustuu elimistön lisääntyneeseen sokerin erittymiseen. Sokeri erittyy virtsaan munuaisten kautta ja näin ollen verensokeri alenee (Diabeteskeskus s.a. a). SGLT-2-estäjiä voidaan käyttää monoterapiana eli ainoana lääkehoitona tai yhdessä muiden diabeteslääkkeiden kanssa, myös insuliinien, pois lukien kuitenkin pioglitatsoni. GLP-1-analogivalmisteiden kanssa tutkittua tietoa yhteiskäytöstä ei ole. Lääkettä ei saa käyttää, mikäli potilaalla on munuaisten vajaatoiminta, poikkeuksena kuitenkin empagliflotsiini, jota voidaan käyttää pienennetyllä annoksella, mikäli GFR-arvo on välillä 45 60 ml/min. Haittavaikutuksena saattaa esiintyä lisääntyneitä virtsatie- ja genitaalialueeninfektioita sekä se saattaa nostaa LDLkolesteroli (low-density lipoprotein, huono kolesteroli ) tasoa. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Suomessa käytössä ovat empagliflotsiini ja dapagliflotsiini. Empagliflotsiini tunnetaan kauppanimillä Jardiance (empagliflotsiini) ja Synjardy (empagliflotsiini ja metformiini). Dapafliflotsiinia

11 (76) myydään puolestaan nimillä Forxiga (dapagliflotsiini) ja Xigduo (dapagliflotsiini ja metformiini). (Duodecim lääketietokanta 2017.) Insuliiniherkisteet eli glitatsonit nimensä mukaan parantavat insuliinin tehoa soluissa. Se lisää rasvakudoksen, maksan ja lihasten insuliiniherkkyyttä. Maksan rasvoittuminenkin voi vähentyä. (Diabeteskeskus s.a. a.) Käypä hoito suosituksen (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016) mukaan hypoglykemianriskiä insuliiniherkisteitä käytettäessä ei ole. Haittavaikutuksina tuodaan esiin muun muassa painon nousu, sydämen vajaatoiminnan paheneminen, nestekertymien paheneminen ja naisilla luunmurtumariskin suureneminen. Sydämen vajaatoiminta potilaille glitatsoni lääkitystä ei suositella. Lääkkeen vaikutus ilmenee hitaasti, jonka vuoksi lääkkeen vaikuttavuutta kannattaa arvioida vasta noin 3-6 kuukauden kuluttua lääkkeen aloituksesta. Suomessa insuliiniherkistäjistä käytössä on pioglitatsoni ja sitä tunnetaan kauppanimillä Actos, Pioglitatzone Accord ja Pioglitatzone Actavis (Duodecim lääketietokanta 2017). 2.2.2 Insuliinihoito Insuliini on elintärkeä hormoni, jota haiman Langerhansin saarekkeet (haimassa sijaitseva solujen ryhmä) erittää ja mitä ilman ihminen ei pysty elämään, sillä insuliini säätelee elimistön energiaaineenvaihduntaa. Mikäli tyypin 2 diabetesta sairastavilla pelkkä tablettihoito ei enää riitä hyvän sokeritasapainon ylläpitämiseen, on käyttöön otettava myös päivittäin pistoksina annosteltavaa insuliinia. Insuliinihoito räätälöidään jokaiselle potilaskohtaisesti, tällöin määritellään insuliinin pistos ajankohdat, pistettävän insuliinin määrä ja laatu, sekä päivittäisten pistosten määrä. (Diabetesliitto 2007, 40; Ilanne-Parikka s.a.; Takeda 2017.) Insuliinihoito katsotaan aiheelliseksi, mikäli tyypin 2 diabetesta ei saada hallintaan tablettilääkkein tai jos potilaalla esiintyy viitteitä insuliininpuutteesta. Tyypin 2 diabeteksessa insuliinihoitoa voidaan käyttää myös tilapäisenä ensisijaisena lääkityksenä, jos korkea verensokeri aiheuttaa huomattavia oireita. Toisinaan myös insuliiniresistenssiä (henkilön alentunut insuliiniherkkyys) aiheuttavien tilojen vuoksi on aiheellista ottaa insuliini käyttöön. (Diabetesliitto 2007, 85; Diabetes: Käypä hoito - suositus 2016.) Tällaisia tiloja ovat muun muassa raskaus, tulehdustilat, pitkäaikaisesti korkealla oleva verensokeri ja kortisonihoito. Tyypin 2 diabetesta sairastavan insuliinihoito voidaan suorittaa usealla eri tavalla esimerkiksi perusinsuliinihoidolla, ateriainsuliinilla, monipistoshoidolla eli perus- ja ateriainsuliini yhdistelmällä, sekoiteinsuliinihoidolla eli pika- ja pitkävaikutteisen insuliinin yhdistelmällä ja insuliinipumppuhoidolla. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Perusinsuliinihoidon eli pitkävaikutteisten insuliinien käytön tarkoituksena on saada henkilön paastosokeriarvo halutulle tasolle. Tyypin 2 diabetesta sairastavan perusinsuliiniannosta nostetaan muutaman päivän välein, kunnes aamun paastoverensokeriarvo on alle 7 mmol/l. Jos verensokeriarvo on aamiaisen tai päivän tukevimman aterian jälkeen reilusti yli 10 mmol/l, on syytä harkita perusinsuliinin lisäksi jotakin muuta diabeteksen hoitoon tarkoitettavaa lääkettä. Mikäli verensokeriarvo nousee päivän muidenkin aterioiden jälkeen huomattavasti, tulee harkita ateriatabletin tai insuliinin käyttöä. Hypoglykemioiden, välipalojen tarpeen ja painon nousun ilmetessä on syytä harkita insuliinian-

12 (76) noksen laskemista, sillä ne viittaavat liian suureen perusinsuliiniannokseen. (Diabetes: Käypä hoito - suositus 2016.) Suomessa myytäviä pitkävaikutteisia insuliineja ovat ihmisinsuliinit/nph-insuliinit Humulin NPH, Insuman Basal ja Protaphane. Pitkävaikutteisia insuliinijohdoksia puolestaan ovat glargininsuliinit Abasaglar, Lantus ja Toujeo, detemirinsuliini Levemir ja degludekinsuliini Tresiba. (Diabetesliitto 2017.) Ateriainsuliineilla eli pika- ja lyhytvaikutteisilla insuliineilla tarkoitetaan pistosta, joka annostellaan ruokailujen yhteydessä. Ateriainsuliiniannokseen vaikuttaa ateriaa edeltävä verensokeriarvo, aterialla syötävien hiilihydraattien määrä ja verensokeriarvo kaksi tuntia ruokailun jälkeen. Tavoitteena ateriainsuliinihoidolla on se, ettei verensokeriarvo nousisi yli 2 3 mmol/l aterian jälkeen mitattuna verrattuna ateriaa ennen mitattuun verensokeriarvoon. Insuliiniannosta voidaan nostaa, mikäli verensokeriarvo ennen ruokailua on liian korkealla, tällöin puhutaan niin sanotusta korjausannoksesta. Jatkuva korjausannosten käyttö kertoo siitä, että perusinsuliiniannos on liian pieni. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Suomessa myytäviä pikainsuliineja ovat glulisinsuliini kauppanimeltään Apidra, lisproinsuliini kauppanimeltään Humalog ja aspartinsuliini kauppanimeltään NovoRapid. Lyhytvaikutteisia insuliineja Suomessa ovat ihmisinsuliinit Actrapid ja Insuman Rapid. (Diabetesliitto 2017.) Sekoiteinsuliinit ovat tarkoitettu korvaamaan sekä perus- että ateriainsuliinit. Sekoiteinsuliini on turvallinen vaihtoehto tyypin 2 diabetesta sairastavalle, mikäli hänellä on säännöllinen ateriarytmi ja insuliini annostellaan 2-3 kertaa päivässä aterioiden yhteydessä. Tärkeää on huomioida liikunnan alentava vaikutus verensokeriin ja ettei aterioiden hiilihydraattimäärä muutu suuresti päivittäin. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Suomessa käytettävät sekoiteinsuliinit ovat pikainsuliinisekoitteet Humalog Mix ja NovoMix sekä ihmisinsuliinin, lyhytvaikutteisen ihmisinsuliinin ja NPHinsuliinin sekoite Insuman Comb (Diabetesliitto 2017). 2.2.3 Muut injisoitavat lääkkeet GLP-1-analogit ovat ihmisen oman tuottaman hormonin GLP-1-peptidin johdannaisia. GLP-1-peptidiä ei suoraan voida käyttää diabeteksen hoidossa, koska sen hajoaminen elimistössä on liian nopeaa. Annostelu riippuu lääkevalmisteesta. Sitä annostellaan joko kaksi kertaa päivässä, kerran päivässä tai kerran viikossa. Lääkkeen toiminta perustuu sen kykyyn lisätä insuliinin eritystä haimasta. GLP-1- analogi lopettaa toimintansa verensokeritason laskiessa, tällöin hypoglykemian riskiä ei ole. (Diabetesliitto 2012.) Sen lisäksi lääke aiheuttaa positiivisessa mielessä noin joka kolmannella huomattava painonlaskua. Yleisin haittavaikutus lääkkeellä on kuitenkin pahoinvointi, jota esiintyy hoidon alussa. Pahoinvointia voidaan helpottaa kasvattamalla lääkeannosta vähittäin kohti varsinaista hoitotasoa. Myös samanaikaisesti käytettävän metformiinin annoksen pudottaminen alle kahteen grammaan päivässä voi helpottaa pahoinvointia. Pitkävaikutteiset lääkemuodot aiheuttavat hieman lyhytvaikutteisia lääkemuotoja vähemmän pahoinvointia. Suomessa myytäviä GLP-1-analogeja ovat pitkävaikutteiset dulaglutidi kauppanimi Trulicity, eksenatidi kauppanimi Bydureon ja liraglutidi kauppanimeltään Victoza sekä lyhytvaikutteiset eksenatidi kauppanimeltä Byetta ja liksisenatidi kauppanimeltä

13 (76) Lyxumia. Näiden lääkkeiden pitkäaikaisesta käytöstä ei vielä ole paljoa kokemusta. (Duodecim lääketietokanta 2017; Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) 2.2.4 Insuliinin ja muiden lääkkeiden injisointi Insuliini pistetään (injisoidaan) insuliinikynällä tai -ruiskulla subcutaanisesti eli ihonalaiskerrokseen (s.c.) ja sieltä se imeytyy tasaisesti ja hitaasti. Pistospaikoiksi sopivat vatsa, reidet ja pakarat, kuten kuvassa 2. näkyy. Se kuinka nopeasti insuliini imeytyy, vaihtelee pistopaikan myötä. Esimerkiksi nopeinta insuliinin imeytyminen on vatsalta ja tähän suositellaankin pistettäväksi lyhyt- ja pikavaikutteisia ateria- tai sekoiteinsuliineja. Pitkävaikutteiset insuliinit puolestaan suositellaan pistettäviksi pakaraan tai reiteen, sillä näistä paikoista imeytyminen on hitaampaa. (Diabetesliitto 2007; Iivanainen ja Syväoja 2016, 389 390.) Pistettäessä kannattaa kuitenkin aina tarkistaa pakkausseloste sopivien pistopaikkojen varmistamiseksi, sillä lääkevalmistekohtaisia eroja voi esiintyä. KUVA 2. Sopivat insuliinin pistopaikat (Diabetesliitto 2007, 43.) Insuliinia pistettäessä ihoa tulee poimuttaa etusormen ja peukalon väliin ja neula viedään ihopoimuun 45 90 asteen kulmassa, riippuen neulan pituudesta sekä ihonalaiskudoksen paksuudesta. Insuliini injisoidaan hitaasti ja rauhallisesti painamalla insuliinikynän mäntä pohjaan. Iho pidetään poimutettuna injisoinnin ajan ja kun insuliini on pistetty, pidetään insuliinikynää vielä paikoillaan mäntä pohjassa muutaman sekunnin ajan. Tämän jälkeen voidaan ihopoimu vapauttaa ja ottaa neula pois. (Iivanainen ja Syväoja 2016, 390.) Tärkeää on muistaa vaihdella insuliinin pistoskohtaa, jotta vältytään kovettuneen rasvakudoksen kertymiseltä. Insuliini imeytyy paremmin hyväkuntoiseen ja ehjään rasvakudokseen. (Kähkönen 2016.) Sameat insuliinit eli pitkävaikutteiset sekoite- ja NPH-insuliinit tulee sekoittaa ennen pistämistä. Ne sekoitetaan kääntelemällä huolellisesti kynää ylösalaisin sekä kämmenten välissä pyörittelemällä. Tämä tehdään siksi, että pistettävän annoksen insuliinipitoisuus olisi tasainen. Kirkkaita insuliiniliuoksia ei tarvitse sekoittaa, esimerkiksi Lantus ja Levemir. (Diabetesliitto 2007, 43.)

14 (76) 2.3 Tyypin 2 diabeteksen liitännäissairaudet Diabetes vaikuttaa potilaan hyvinvointiin ja hoitamattomana voi aiheuttaa useita eri liitännäissairauksia. Suuri verensokeripitoisuus voi vahingoittaa hiussuonia ja valtimoita, mikä taas johtaa elimien toiminnan häiriintymiseen. (Mustajoki 2015a.) Tunnetuimpia komplikaatioita ovat diabeettinen retinopatia eli silmän verkkokalvosairaus. Yli 50 prosentilla potilaista esiintyy retinopatiaa sairastettuaan 15-20 vuotta. Myös jalkaongelmat ovat tunnettuja ja niiden syyksi löytyy neuropatia eli hermomuutoksia, jotka diabetes aiheuttaa. Usein oireina on pistely, puutuminen tai kipu jaloissa. Tällaisella potilaalla on suuri riski saada jalkahaava. Siksi tyypin 2 diabetesta sairastavat on hyvä ohjata säännölliseen jalkojen hoitamiseen. (Groop, Isomaa, Laine, Puurunen ja Tarnanen 2016.) Näiden lisäksi diabetes aiheuttaa myös munuaissairautta (nefropatiaa), joka hoitamattomana voi johtaa vaikeaan munuaisten vajaatoimintaan, sekä valtimotautia ja siihen liittyviä sairauksia mm. aivoverenkiertohäiriöitä ja sydäninfarkteja. Riski sairastua valtimotautiin on diabetespotilaalla 2-3 kertainen muuhun väestöön verrattuna. (Mustajoki 2015a.) 2.3.1 Sydän- ja verisuonitaudit Diabetesta sairastavien sepelvaltimotautiriski on kolminkertainen muuhun väestöön verrattuna, tästä syystä sepelvaltimotauti on yleinen diabetesta sairastavilla (Käypähoito 2016; Rönnemaa 2015a, 472). Diabetesta sairastavalla verisuonet ahtautuvat normaalia herkemmin ja verenhyytymistaipumus on suurempi. Tämä voivat johtaa siihen, että valtimo tukkeutuu kokonaan ja syntyy sydäninfarkti. (Rönnemaa 2015a, 472). Diabetesta on tutkittu useaan otteeseen ja sydän- sekä verisuonitauteihin liittyvien tutkimusten yhteenvetona voidaan todeta, että valtimotautien riski on kasvanut jo ennen tyypin 2 diabeteksen puhkeamista siinä vaiheessa, kun glukoosin sietokyky on heikentynyt. Erityisesti nefropatian ilmaantumisen jälkeen valtimotautien riski nousee jyrkästi. (Syvänne 2013.) Diabetesta sairastavien sydän- ja verisuonitautien ehkäisy toimii samoin normaali väestön kanssa. Elintapojen huomioiminen alkoholin ja tupakan osalta sekä ravitsemuksessa rasvojen laadun tarkkailu ja suolan vähentäminen ovat tärkeää. Säännöllinen liikunta ja verenpaineet alle 140/80 mmhg auttavat myös ehkäisemään sydän- ja verisuonitautien syntyä. (Rönnemaa 2015b, 476.) Lievemmissäkin hyperlipidemioissa (veren rasva-arvojen runsaus) on aiheellista aloittaa lääkehoito, jos potilaalla on useita metabolisen oireyhtymän riskitekijöitä (Alahuhta ja Seppänen 2007, 25). Metabolisella oireyhtymällä eli MBO:lla tarkoitetaan terveydelle vakavasti uhkaavaa tilaa, kun potilas on keskivartalolihava ja hänellä on vähintään kaksi seuraavista lisätiloista: matala veren HDL eli hyvän kolesterolin pitoisuus, korkea veren LDL eli veren huonon kolesterolin pitoisuus, diabetes tai heikentynyt sokeriaineenvaihdunta tai korkea verenpaine (Iivanainen ja Syväoja 2016, 26).

15 (76) 2.3.2 Diabeettinen nefropatia Munuaissairauksien yleisnimitys on nefropatia (Käypähoito 2007). Munuaissairauden alkava merkki voi olla verenkierrosta virtsaan erittyvän albumiini-valkuaisen lisääntyminen. Kun albumiinia erittyy virtsaan koko ajan, enemmän kuin normaalisti, puhutaan mikroalbuminuriasta. Vuorokausivirtsan keräyksellä voidaan todeta oireeton mikroalbuminuria, sillä albumiini eritys on liian vähäistä tavallisella liuskatestillä havaittavaksi. Vuorokausivirtsan keräys tarkoittaa virtsan keräämistä keräysastiaan 24 tunnin ajan. Normaali albumiinin määrä virtassa on alle 30 millligrammaa vuorokaudessa. Mikäli albumiinia on virtsassa 30 300 milligrammaa vuorokauden aikana, puhutaan mikroalbuminuriasta. Yli 300 milligrammaa albumiinia kerätyssä virtsassa tarkoittaa jo puhjennutta nefropatiaa. Mikroalbuminuria vaiheessa voidaan palauttaa tilanne normaaliksi hyvällä verensokeritasapainolla ja verenpaineen hyvällä hoidolla. (Sorakivi 2007). Pitkään liian korkealla olleet verensokeriarvot ovat merkittävin diabeettisen nefropatian syy, mutta korkealla verenpaineella ja tupakoinnilla on vaikutuksensa mikroalbuminuria ja nefropatia riskiin. Myös perintötekijät nostavat nefropatia riskiä. (Rönnemaa 2015c, 506; Sorakivi 2007.) Tärkeää olisi ennaltaehkäistä nefropatian syntyä ja dialyysiin joutumista hyvällä verensokerin ja verenpaineen hallinnalla jo heti diabeteksen puhjetessa, sillä nefropatia ei aiheuta oireita siinä vaiheessa, jolloin olisi parhaat edellytykset pysäyttää taudin eteneminen (Kazawa ja Moriyama 2013, 141; Rönnemaa 2015d, 507). Silloin kun diabeetikolla todetaan merkittävää albuminuriaa (valkuaista virtsassa yli 0,5-1 g/vrk) tai alentunut GFR (GRF <90ml/ml/1.73m²) eli alentunut munuaiskerästen suodattamisnopeus, puhutaan diabetesta sairastavan munuaistaudista. Pitkälle edenneen nefropatian (GFR-arvo 15 29 ml/min/1.73m²) oireina ovat turvotus alaraajoissa ja yleisoireina väsymys sekä suorituskyvyn lasku. (HUSLAB 2017; Laine, Metsärinne ja Pöntynen 2014, 7; Mustajoki 2015c, Saha 2012a, Saha 2012b). 2.3.3 Diabeettinen retinopatia Diabeettinen retinopatia tarkoittaa diabetekseen liittyvää silmänpohjan verkkokalvosairautta ja lievimpänä niistä on taustaretinopatia (pieniä vuotoja ja verisuonimuutoksia verkkokalvolla). Muita muotoja ovat makulopatia eli verkkokalvolla olevan tarkan näön alueen (makulan) muutokset, preproliferatiivinen retinopatia eli taustaretinopatian vaikeampi muoto ja proliferatiivinen retinopatia eli uudissuonien aiheuttamia vuotoja, joita tapahtuu lasiaisessa tai verkkokalvolla. (Rönnemaa ja Summanen 2015a, 497; Seppänen 2013) Joka neljännellä tyypin 2 diabetesta sairastavalla ilmenee diabeettisen retinopatian muutoksia. Hoitamattomana diabeettinen retinopatia voi johtaa jopa vakavaan näön heikkenemiseen ja siten diabetesta sairastavan silmänpohjien tilannetta on seurattava säännöllisesti. (Seppänen 2013.) Silmänpohjat ovat kuvattava kolmen vuoden välein tyypin 2 diabeteksen toteamisesta. Retinopatia todetaan jopa joka kolmannella henkilöllä samalla kun tyypin 2 diabetes. (Manneri 2010.) Taustaretinopatia kuitenkin saattaa korjaantua, kun verensokeritasapaino ja verenpaine saadaan hoitotasolle (Diabeteskeskus s.a. b; Manneri 2010).

16 (76) Diabeettisen retinopatian ehkäisyssä oleellisinta siis on hyvä sokeritasapaino, hyvällä tasolla olevat verenpainearvot ja veren rasva-arvot (Rönnemaa ja Summanen 2015b, 501). Jos retinopatia pääsee etenemään vakavaksi, on aloitettava laserhoito. Verkkokalvon takana oleviin verisuoniin tehdään polttamalla pieniä jälkiä jolloin käsittelemätön alue saa enemmän happea. (Manneri 2010; Rönnemaa ja Summanen 2015c, 502.) Lääkehoito on uutta retinopatian hoidossa (Lahti 2012). Lasiaiseen voidaan ruiskuttaa verisuonikasvuntekijän vasta-ainetta, jonka vaikutus kestää noin kuukauden. Hoitoa joudutaan uusimaan useaan kertaan, mutta hoidosta hyötyy noin kaksi kolmesta potilaasta. (Rönnemaa ja Summanen 2015c, 503.) Lääkehoito on hyvä lisä retinopatian hoitoon silloin kun uudissuonten kasvu on voimakasta (Lahti 2012). Leikkaushoito tulee kyseeseen silloin kun lasiaiseen vuotaa runsaasti verta. Kotona hoitona on lepo istuvassa asennossa. Kirurgi tekee lasiaisen poistoleikkauksen eli virektomian, jos lasiainen ei kirkastu itsekseen. Jos verkkokalvon on irronnut, se koetetaan kiinnittää leikkauksen yhteydessä takaisin. (Rönnemaa ja Summanen 2015c, 503.) 2.3.4 Diabeettinen neuropatia Diabeettinen neuropatia tarkoittaa diabeteksen aiheuttamia hermojen toiminnan vaurioita ja se on diabeteksen yksi liitännäissairauksista. (Mustajoki 2015d.) Tarkasti ei tiedetä neuropatian syntymekanismia, mutta suurin riskitekijä on huono glukoositasapaino (Pekkonen 2008, 119). Diabeettinen neuropatia on jaettavissa kahteen ryhmään, somaattiseen eli tahdosta riippuvan hermoston neuropatiaan ja autonomisen eli tahdosta riippumattoman hermoston neuropatiaan. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla neuropatiaa kutsutaan usein polyneuropatiaksi siitä syystä, että kyseessä on yleensä useamman hermon vaurioituminen. (Rönnemaa 2015e, 510.) Neuropatia aiheuttaa useita oireita diabetesta sairastavalle. Riippuen vaurioituneesta hermosta oireina voi olla lihasten surkastumisesta johtuvia asennon muutoksia jalkaterissä ja tästä seuraavia kovettumia ja haavautumia. Voi esiintyä kipua etenkin alaraajoissa ja mutta kosketus- ja kiputunnon heikkeneminenkään ei ole poikkeuksellista. Verenpaineen heittely, sydämen rytmihäiriöt, virtsarakon toiminnan häiriöt ja ruuansulatuselimistön toiminnan häiriöt johtuvat useimmiten sisäelinhermoston vaurioitumisesta. (Diabetesliitto 2007, 63.)

17 (76) 3 TYYPIN 2 DIABETEKSEN OMAHOITO Omahoito on yksi tärkeimmistä asioista diabeteksen onnistuneessa hoidossa. Siinä on kyse oman terveyden ja hyvinvoinnin ylläpidosta sekä sairauksien ennaltaehkäisystä ja niiden hoidosta. Omahoito tarkoittaa myös sitoutumista saatuihin hoito-ohjeisiin ja niiden noudattamista mahdollisimman hyvin omien voimavarojen mukaan. (SOTEsi 2016.) Diabetesta sairastavan omahoito ja seuranta kattavat verensokerin, verenpaineen, painon, suun sekä hampaiden ja jalkojen seurannan. Apuna voidaan käyttää omaseurantavihkoa, johon arvoja voidaan kirjata ylös. Tätä omaseuranta vihkoa voidaan käyttää apuna diabeteshoitajan ja lääkärin vastaanotolla. Suositus on, että diabeteshoitajan vastaanotolla käydään 3-6 kuukauden välein ja lääkärin vastaanotolla kerran vuodessa, jolloin tehdään kattavammat tutkimukset esimerkiksi veri- ja virtsakokeet, verenpaineen ja HbA1c mittaus. (Diabetesliitto 2007, 44; Iivanainen ja Syväoja 2016, 29 30; Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Diabeteksen käypä hoito suosituksen (2016) mukaan seurantaväleiksi riittäisi 6-12 kuukautta, mikäli diabeteksen hoito on hyvässä hoitotasapainossa. Myös potilaiden yksilölliset tarpeet olisi hyvä ottaa huomioon hoitoa suunnitellessa ja tarpeen mukaan käyntejä hoitajalla voi olla 2-4 kuukauden välein tai jopa useammin, mikäli tarpeen. Seurantakäyntejä voidaan tiivistää, jos potilaalla ilmenee hoitoväsymystä, hoito ei ole hoitotasapainossa tai elämäntilanteesta riippuen. Omaseuranta on oleellinen osa elintapamuutoksen toteuttamista. Alussa keskitytään asenteiden ja motivaation seurantaan, lopussa käyttäytymisen omaseuranta on keskiössä. Siinä välillä, toimintavaiheessa voi seurata tavoitteiden toteutumista. (Alahuhta 2010, 70). Tyypin 2 diabetesta sairastavalta tulisi 1-3 vuoden välein ottaa EKG eli sydänfilmi ja suorittaa silmänpohjakuvaus. Maksa-arvoja (ALAT) ja veren rasva-arvoja (libidit) seurataan verikokeista 1-3 vuoden välein. Myös fyysisen suorituskyvyn arviointi suoritetaan tällä aikavälillä. Tarvittaessa vodaan seurata verikokein kilpirauhasen toimintaa (TSH) viiden vuoden välein ja 3-5 vuoden välein B12- vitamiinipitoisuus aikuisilta metformiinia käyttäviltä potilailta. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) 3.1 Ravitsemus tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa Diabetesta sairastavien suositeltu ruokavalio on koostumukseltaan samanlainen kuin muullekin väestölle eli erityisruokia ei tarvita. Ruuan tulisi koostua runsaasta kuidusta, mutta siinä tulisi olla kohtuullisesti rasvoja sekä vain vähän suolaa ja sokeria. Kuitua saadaan muun muassa täysjyväviljavalmisteista, kasviksista, marjoista ja hedelmistä. Kovia rasvoja ja suolan käyttöä tulisi tarkkailla diabetesta sairastavan ruokavaliossa, sillä heidän riski sairastua valtimosairauksiin on muuta väestöä suurempi. Ruokavalion rasvanlaatu liittyy myös glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaan sekä insuliiniherkkyyteen. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016; Paasikivi 2009, 69.) Suositellun ruokavalion pohjana ja ohjenuorana voidaan pitää ruokakolmiota, kuva 3. (Evira 2016), josta nähdään eri ruoka-aineiden suhde kokonaisruokavalioon. Kolmion alaosassa ja keskiosassa

18 (76) olevia ruoka-aineita käytetään usein ja runsaasti, kun taas yläosassa sijaitsevia käytetään kohtuullisesti. Aivan kolmion kärjessä olevia sattumia tulisi käyttää harvoin. (Aro ja Heinonen 2015, 131.) KUVA 3. Ruokakolmio (Evira 2016.) Tyypin 2 diabetesta sairastavan tulisi pyrkiä säännölliseen ateriarytmiin, ruoka-annoksien kohtuulliseen kokoon sekä hänen tulisi pyrkiä välttämään energiapitoisten janojuomien juomista. Säännöllisillä ruokailuajoilla pyritään pitämään verensokeritaso tasaisena ja se myös edesauttaa painonhallintaa. Myös aterioiden välistä napostelua tulisi välttää. Ruokailujen välisiä välipaloja ei tyypin 2 diabetesta sairastava myöskään välttämättä tarvitse. (Paasikivi 2009, 67 69.) Liikunta saattaa kuitenkin lisätä välipalojen tarvetta, mutta tällöinkin olisi suositeltavaa pienentää lääke- tai insuliiniannosta ennemmin kuin lisätä ruuan määrää. Mikäli tällaiselle välipalalle on tarve, tulisi se ottaa esimerkiksi aterialla normaalisti syötävästä leivästä, jolloin leipä syödään välipalana ja aterialla ei leipää enää oteta. Tällöin saadaan ruuan määrä pysymään vakiona ja painonhallinta helpottuu. (Aro ja Heinonen 2015, 148.) Ruoka-annoksien kohtuulliseen kokoon ja ravinnon monipuolisena pitämiseen auttaa lautasmalli, joka näkyy kuvassa 4. (Evira 2016). Lautasmallin mukaisesti koottu ateria on Suomalaisen ravitsemus suositusten mukainen. Puolet lautasesta täytetään kasviksilla, yksi neljäsosa pastalla, perunalla tai riisillä ja viimeinen neljäsosa kanalla, lihalla tai kalalla. Ruokajuomana suositellaan rasvatonta maitoa, piimää tai vettä. Pääruuan lisäksi voi halutessaan ottaa leipäviipaleen ja jälkiruuaksi esimerkiksi marjoja. (Aro ja Heinonen 2015, 132.)

19 (76) KUVA 4. Lautasmalli (Evira 2016.) Diabetesta sairastavan ruokavaliota suunnitellessa on otettava huomioon hänen yksilölliset tarpeensa, aiemmat ruokailutottumuksensa, muut sairaudet ja ikä. Esimerkiksi ikääntyneen diabetesta sairastavan potilaan kohdalla on erityisen tärkeää monipuolinen ja ravitsemuksellisesti riittävä ruokavalio. Jokaisen diabetesta sairastavan henkilön ruokailurytmi ja tottumukset ovat yksilöllisiä ja tämä tulisikin huomioida jo lääkehoitoa valittaessa. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016.) Ateriainsuliineja voidaan annostella tyypin 2 diabetesta sairastavalla pienillä vaihteluväleillä eri aterioilla tai myös vakioannoksina, mikäli tiedetään, että hänen aterioiden hiilihydraatti määrä pysyy tasaisena joka päivä samoilla aterioilla. Myöskään pieniä välipaloja, jotka sisältävät 15 20 grammaa hiilihydraattia, ei niitä varten yleensä tarvita pikainsuliinia. Hiilihydraattien nauttimismäärä voi vaikuttaa käytettäviin lääkkeisiin, esimerkiksi sulfonyyliureoita käytettäessä olisi suositeltavaa, että päivän aikana syödyt hiilihydraatit jakautuisivat tasaisesti koko päivälle. Pioglitatsoni, gliptiini, metformiini, SGLT-2:n estäjät ja GLP-1-analogit eivät tätä tasaisesti jakoa puolestaan vaadi, myöskään ateriarytmi ei niihin vaikuta. Puolestaan glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuntelu ruoan hiilihydraattipitoisuuden mukaan voi olla hyödyllistä. (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016; Salonen s.a.) 3.2 Liikunta tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa Lihavuuden jälkeen tärkein diabeteksen riskitekijä on liikunnan puute. Normaalin painon säilytys ja tarvittaessa laihduttaminen, säännöllinen liikunta ja terveellinen ruokavalio sekä sairauksien mukainen hyvä hoito ovat diabeteksen ehkäisyssä ja sen hidastamisessa sekä hoidossa tärkeimpiä keinoja. Liikunta vaikuttaa monin eri ehkäisevin keinoin diabeteksen kehittymiseen ja mitä enemmän liikunnan määrä ja sen kuormittavuus kasvavat, sen suurempi ehkäisevä vaikutus liikunnalla diabetekseen on. Kuitenkin jo vähäinenkin liikunnan määrä ehkäisee diabetesta. Liikunnan lisäksi terveellinen ruokavalio ja terveelliset elintavat edistävät hyvinvointia ja yhdessä ne tuottavat parhaat tulokset. (Niskanen 2015, 186; Vuori 2015, 88, 97.) Tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksista käy ilmi, että jo 30 minuutin kestoinen kestävyysliikunta, joka on kohtuullisen kuormittavaa vähentää tyypin 2 diabeteksen esiintymistä 60 %, myös potilailla jotka kuuluvat korkeanriskin ryhmään. Myös vuonna 2010

20 (76) julkaistun liikuntatutkimuksen mukaan kohtuullisen kuormittava kestävyysliikunta ja siihen yhdistettynä voimaharjoittelu esimerkiksi kuntosalilla, on vaikuttavin liikuntamuoto tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Voimaharjoittelu kuntosalilla vaikuttaa henkilön lihaskudokseen. Lihaskudos on sokeriaineenvaihdunnan kannalta tärkeä kudos, sen sokerin polton sekä varastointikyvyn vuoksi. (Eriksson 2015.) Tyypin 2 diabetesta sairastavilla liikunta lisää insuliiniherkkyyttä edistämällä glukoosin käyttämistä energiaksi lihaksissa ja näin ollen verensokeri laskee. Liikunnan vaikutus insuliiniherkkyyteen on väliaikainen ja se vaikuttaa vain 1-2 vuorokautta. Tästä syystä diabetesta sairastavan tulisikin harrastaa liikuntaa vähintään joka toinen päivä, jotta liikunta vaikuttaisi parantavasti myös pitkäaikaista verensokeritasapainoa (HbA1c) kuvaavaan arvoon. Jokseenkin tähän pitkäaikaisarvoon vaikuttaminen on rajallista, vaikka säännöllinen liikunta olisikin kestänyt jo useita vuosia. (Niskanen 2015, 186; Rönnemaa 2015, 187.) Erikssonin (2015) mukaan kestävyysliikuntaa olisi hyvä harrastaa 30 60 minuuttia päivässä. Tyypin 2 diabetesta sairastavalle hyviä lajeja kestävyysliikuntalajeja ovat esimerkiksi uinti, pyöräily ja hölkkä, sekä kävely. Talvella sopiva liikuntalaji on muun muassa hiihto. Päivittäisen kestävyysliikuntasuosituksen saa täyteen helposti hyötyliikunnan muodossa, esimerkiksi kävelemällä työmatkan, käyttämällä portaita hissin sijaan ja pysäköimällä auton kauemmaksi kuin normaalisti. Kuvassa 5. (UKK-instituutti 2009) ja kuvassa 6. (UKK-instituutti 2014) kuvataan viikoittainen terveysliikunnan suositus sekä 18 64-vuotiaille ja yli 65-vuotiaille. Kestävyysliikunnan reippaan ja rasittavan liikunnan suositusmäärä on molemmissa yhtenevä. Joko reipasta kestävyysliikuntaa tulisi harrastaa yhteensä kaksi ja puoli tuntia useana päivänä viikossa tai rasittavaa liikuntaa tunti ja viisitoista minuuttia ainakin kahdesti viikossa. Työikäisille eli 18 64-vuotiaille sopivia kestävyysliikuntalajeja ovat muun muassa pyöräily, arki-, hyöty- ja työmatkaliikunta sekä raskaat koti- ja pihatyöt. Yli 65- vuotiaille suositeltavia lajeja ovat sauvakävely, potkukelkkailu ja asiointiliikunta. Rasittavaksi liikunnaksi molemmille ikäryhmille sopisi esimerkiksi vesijuoksu ja uinti sekä hiihto. Kestävyysliikunnan lisäksi tulisi työikäisen harrastaa lihaskuntoa ja liikehallintaa lisäävää liikuntaa kahdesti viikossa. Esimerkiksi pallopelit, kuntosali ja tanssi ovat tähän sopivia lajeja. Yli 65-vuotiaille suositellaan kahdesta kolmeen kertaan viikossa lihasvoimaa, notkeutta ja tasapainoa lisääviä liikuntalajeja, kuten kotivoimistelu, venyttely ja luonnossa liikkuminen.

21 (76) KUVA 5. Liikuntapiirakka, terveysliikunnan suositus 18 64-vuotiaille (UKK-instituutti 2009.) KUVA 6. Liikuntapiirakka, terveysliikunta suositus yli 65-vuotiaille (UKK-instituutti 2014.) 3.3 Alkoholi, tupakka ja tyypin 2 diabetes Tyypin 2 diabetesta sairastavan olisi suositeltavaa käyttää alkoholia vain kohtuudella tai ei laisinkaan. Suositus alkoholin käytön rajoista on diabetesta sairastavalla sama kuin muullakin väestöllä, miehillä päivittäinen alkoholin käyttöraja on kaksi ravintola-annosta ja naisilla yksi. Alkoholisuositus

22 (76) pienenee iän myötä, yli 65-vuotiaiden alkoholinkäytön riskirajat ovat työikäisiä matalammat. Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa jolla ei kuitenkaan voi korvata aterioita. Alkoholi estää maksan sokerin uudismuodostusta sekä sen käyttöä myöhemmin lihaksissa. Alkoholi myös lisää energiantarvetta ja tämän vuoksi diabetesta sairastavan olisi hyvä muistaa aina syödä riittävästi alkoholin käytön yhteydessä. Humalatila voi myös aiheuttaa hypoglykemian vaaran ja alkoholijuomien sisältämä energia voi vaikuttaa painonhallintaan. Humalatilan vuoksi hypoglykemian oireiden tunnistaminen voi hankalaa ja virhearviointeja voi syntyä luultaessa hypoglykemiaa humalatilaksi. (Ehyt s.a.; Ilanne-Parikka 2015, 51; Käypähoito 2016; Rintala, Kotisaari, Olli ja Simonen 2008, 71.) Se kuinka alkoholi vaikuttaa verensokeriarvoon, on riippuvainen juodusta alkoholin määrästä, alkoholin laadusta sekä ruokailusta. Mikäli alkoholia nautitaan ruokailun yhteydessä, esimerkiksi 2-3 ravintola-annosta viiniä, ei sen vaikutus verensokeriin ole merkittävä. Alkoholia nauttiessa diabetesta sairastavan olisi hyvä pitäytyä miedoissa juomissa jotka sisältävät vähän sokeria. Tällaisia juomia ovat esimerkiksi olut, mieto viini ja kuiva tai puolikuiva siideri. Juomia jotka sisältävät hyvin paljon sokeria tulee välttää, esimerkiksi liköörit ja makeat viinit. (Ilanne-Parikka 2015, 51.) Humalatila voi aiheuttaa hypoglykemiaa. Epäselvä puhe, kiihtymystila, tajunnan tason häiriöt ja sekavuus ovat hypoglykemian merkkejä ja nämä muistuttavat myös humalatilaa. Tämän vuoksi olisi diabetesta sairastavan hyvä pitää mukanaan diabetestunnusta tai Minulla on diabetes korttia, sillä alkoholin käyttö diabetesta sairastavalla voi vakavimmillaan aiheuttaa sokkikuoleman. (Ilanne- Parikka 2015, 51 52.) Tupakoivan tyypin 2 diabetesta sairastavan tulisi lopettaa tupakan polttaminen, sillä tupakointi itsessään voi lisätä diabeteksen liitännäissairauksien esiintymistä. Tupakan sisältämä nikotiini voi muun muassa altistaa sydän- ja verisuonisairauksille sekä se nostaa verenpainetta ja sykettä. Nikotiini myös alentaa elimistön insuliiniherkkyyttä eli elimistön kykyä käyttää insuliinia, näin ollen tupakoinnin lopettamisen jälkeen voi insuliini määriä mahdollisesti pienentää. Tupakointi edistää jalkahaavaumien ja silmänpohjamuutosten syntyä sekä aiheuttaa verisuonimuutoksia munuaisissa. (TAYS 2016a.) 3.4 Tyypin 2 diabetesta sairastavan jalkojen hoito Vakavien jalkaongelmien riski on tyypin 2 diabetesta sairastavalla suurempi kuin muulla väestöllä (Diabetesliitto 2007, 56.) Heti diabeteksen toteamisvaiheessa potilaat tulisi opastaa tutkimaan jalat säännöllisesti ja jalkojenhoitajan asiantuntemusta kannattaa käyttää hyödyksi alusta saakka. Jalkojen perushoitoon on hyvä kiinnittää huomiota, ihon kunnon tarkkailusta, kynsien hoidosta ja verenkiertoa ylläpitävästä jalkajumpasta on hyvä pitää huoli säännöllisesti. (Ruuskanen 2008, 76.) Näiden lisäksi on hyvä tarkistaa kenkien ja sukkien sopivuus. Jalat on pestävä joka ilta ja kuivattava huolellisesti. Perusrasvaa tulisi tarvittaessa käyttää ja erityisesti kovettumat on hoidettava kuntoon. (Huhtanen ja Rönnemaa 2015a, 218.)

23 (76) Jo syntyneiden jalkaongelmien hoidossa täytyy olla erityisen huolellinen. Haavat ja infektiot ovat hoidettava hyvin ja diabetesta sairastavalla on oltavat hyvät ohjeet hoitaakseen itse vammat. (Huhtanen ja Rönnemaa 2015b, 222.) Terveydenhuollon ammattilaisen rooli jalkojen hoidossa on opastaa ja ohjeistaa oikeaan huolenpitoon sekä tutkia diabetesta sairastavan jalkojen kunto säännöllisesti. Paras tapa tarkkailla omia jalkoja on nostaa jalat syliin tai ottaa avuksi peili, jolloin näkee koko jalan reuna-alueita myöten. (Diabetesliitto 2007, 58 59.) Diabeetikoiden jalkojen riskialttiutta arvioidaan niihin liittyvien kuormitusmuutosten, kosketustunnon, verenkierron ja asentovirheiden perusteella. Myös ulkoisten tekijöiden vaikutukset on otettava huomioon. (Diabetesliitto 2007, 56). Riskiluokituksessa voidaan jalat luokitella neljään eri luokkaan jotka kertovat tarvittavat toimenpiteet jalkojen hoidonsuhteen (Käypähoito 2009). 3.5 Suun hoito tyypin 2 diabetesta sairastavan hoidossa Diabetes asettaa suun ja hampaat alttiiksi tulehduksille (Ruuskanen 2008, 76). Huono sokeritasapaino heikentää tyypin 2 diabetesta sairastavan suun terveyttä. Suun kuivuminen, suutulehdus ja limakalvomuutokset voivat olla seurausta huonosta sokeritasapainosta, ne voivat altistaa suun sairauksille kuten hampaiden reikiintymiselle ja hampaiden kiinnityskudossairaudelle eli parodontiitille. Toisinaan huonoon sokeritasapainoon löytyy syyksi hoitoa vaativa tulehdus suussa. (Diabeteskeskus s.a. c.) Suun vammat ja toimenpidealueet paranevat hitaammin liian korkean sokeritasapainon ja heikentyneen ääreisverenkierron vuoksi. Pitkäaikaisesti korkealla ollut verensokeri heikentää myös elimistön immuniteettiä ja edesauttaa infektioiden leviämistä suusta muualle elimistöön. (Ketola- Kinnula 2015a, 205.) Tyypin 2 diabetesta sairastavan olisi tärkeä käydä hammashoitajalla säännöllisesti tarkastuksissa piilevien ongelmien havaitsemiseksi (Ketola-Kinnula 2015b, 204). Suunhoidossa tärkein rooli on kuitenkin diabetesta sairastavalla itsellään. Säännölliset tarkastuksetkaan eivät enää auta, jos omahoitoa laiminlyödään. (Ketola-Kinnula 2015a, 205.) Terveen suun bakteerikanta on moninainen. Bakteerikantaan vaikuttaa syljen eritys, nautitun ravinnon koostumus ja rakenne. Hampaiden kunnolla on myös vaikutusta, huonokuntoisten ja reikiintyneiden hampaiden vuoksi suussa on enemmän bakteereja kuin terveessä suussa. (Diabetesliitto 2007, 54.) Hampaiden mekaaninen puhdistus on tärkein osa suunhoitoa, samalla lailla kuin terveellä väestöllä. Harjaus poistaa hampaiden pinnalle muodostuneen bakteeripeitteen ja hammasväleistä bakteerit saa poistettua joko langalla tai siihen tarkoitetulla harjalla. (Ketola-Kinnula 2015c, 206.) 3.6 Tyypin 2 diabeteksen omahoito infektion aikana Infektiotaudit aiheuttavat elimistöön stressitilan, jonka vuoksi veren glukoosipitoisuus kasvaa lisääntyneen stressihormonien erityksen vuoksi. Vereen ja virtsaan voi myös erittyä ketoaineita (rasvan palaessa syntyviä orgaanisia happoja), jotka voivat aiheuttaa happomyrkytyksen eli ketoasidoosin (elimistön nesteiden liiallinen happamuus). Sairastaminen lisää insuliinin tarvetta. Erilaiset tulehdusja kuumesairaudet voivat jopa kaksinkertaistaa insuliinin tarpeen, tästä johtuen olisi syytä tarkistaa verensokeripitoisuus 2-4 tunnin välein. (Eskelinen 2016b; Hyvinkää 2016; Nikkanen 2015.)

24 (76) Tyypin 2 diabetesta sairastavan tulee huolehtia riittävästä nesteen saannista infektiotautien aikana, samoin kuten perusterveidenkin. Mikäli esiintyy kuumeilua, ripulointia tai oksentelua, on erityisen tärkeä huolehtia nesteiden ja ravinnon riittävästä saannista. Hiilihydraattien imeytyminen voi häiriintyä tyypin 2 diabetesta sairastavilla vatsataudissa. Tällöin on hyvä huomioida pistettävän ateriainsuliinin määrä, jota voidaan tarvittaessa pienentää. Pitkävaikutteista insuliinia ei kuitenkaan tule jättää pistämättä, vaan annosta tulee säätää verensokerimittausten perusteella. Diabetesta sairastavan tulee hakeutua päivystykseen, mikäli veren glukoosipitoisuus lisäinsuliiniannostuksista huolimatta on pysyvästi yli 15 mmol/l. Myös yleisvoinnin heikkeneminen tai jos mikään juoma tai ruoka ei pysy sisällä on syy hakeutua hoitoon. (Nikkanen 2015; Hyvinkää 2016.) 3.7 Verensokerin mittaus ja mittarin käyttö Diabetesta sairastavalla verensokerin omamittaus on tärkeä osa omaseurantaa (Iivanainen ja Syväoja 2016, 34). Verensokerin omamittaukset aloitetaan yleisesti silloin kun aloitetaan diabeteslääkityskin. Mittaus tulisi suorittaa aamulla, jolloin saatu arvo kuvastaa paaston aikaista verensokeritasoa. Paastoarvon avulla arvioidaan, tarvitseeko diabetesta sairastava pitkävaikutteista perusinsuliinia. (Mustajoki 2016a.) Verensokeri mittauskertoja on syytä tihentää muun muassa silloin kun diabetesta sairastavalla ilmenee jokin akuutti infektio, tulee lääkitysmuutoksia, hänelle on tehty jokin lääketieteellinen toimenpide tai hänelle määrätään verensokeritasapainoon vaikuttavia lääkkeitä kuten kortisonia. Diabetesta sairastavalla kortisonihoito nostaa aina verensokeria. (Ahonen, Blek-Vehkaluoto, Ekola, Partamies, Sulosaari ja Uski-Tallqvist 2016, 594; TAYS 2016b.) Omamittaus suoritetaan tavallisimmin sormenpäästä otettavasta veripisarasta, kuitenkin etusormen ja peukalon sormenpäitä harkiten käyttäen. Sormenpäiden sivuosat sisältävät paljon verisuonia, jonka vuoksi ne soveltuvat hyvin veren ottopaikoiksi. Mittareita on paljon erilaisia, mutta toimintaperiaatteet niillä ovat samat. On kuitenkin hyvä perehtyä omaan verensokerimittariin ja sen käyttöön. (Ahonen ym. 2016, 594; Iivanainen ja Syväohja 2016, 34.) Ennen verensokerin mittausta pitää pestä kädet lämpimällä vedellä ja saippualla. Käsihuuhdetta ei tulisi käyttää, sillä kuivumaton huuhde voi vääristää mittaustulosta. Myös jos sormissa on esimerkiksi hedelmien sokeria, voi mittaustulos vääristyä ja tämän vuoksi käsien saippuapesu ennen verensokerin mittausta on tärkeää. Mittaamiseen tarvitaan verensokerimittari, testiliuskan ja lansetin, jolla tehdään sormenpäähän pisto. Lansetti tulee vaihtaa joka kerta kun mitataan verensokeria. Aseta testiliuska mittariin. Lansetilla tehdään pisto sormenpäähän. Pistopaikkaa tulisi vaihdella, jottei sormenpäähän muodostuisi kovettumia tai se ei kipeytyisi. Ensimmäinen veripisara pyyhitään pois, mittaus otetaan toisesta pisarasta. Mikäli verta ei tule tarpeeksi, voidaan sormea painaa kevyesti, muttei kuitenkaan liikaa, ettei pisaraan sekoitu kudosnestettä. Kudosneste voi vääristää tulosta. Testiliuskan kärki kastetaan veripisaraan kuitenkin koskematta ihoa, tämä voi estää veripisaran imeytymisen liuskaan. Verensokeri mittauksen tulos näkyy mittarin ruudulla. (Iivanainen ja Syväoja 2016, 34 35; Leppiniemi 2015, 86; Sampolahti 2015.)

25 (76) Mustajoen (2016a) mukaan tablettihoitoisen tyypin 2 diabetesta sairastavan tulisi mitata verensokeriarvoaan keskimääräisesti 12 kertaa viikossa, mittauksista osa on ennen aterioita ja osa noin puolitoista tuntia aterian jälkeen. Gulliford Martin (2008) on kuitenkin tehnyt tutkimuksen, jossa 12 kuukauden aikana kerätyt tulokset viittaavat siihen, että tyypin 2 diabetesta sairastavien, ei insuliinia käyttävien potilaiden verensokerin omaseurannalla ei ole merkittävää vaikutusta verensokerin hallintaan. 3.8 Verensokerin vaihtelut Useimmiten tyypin 2 diabetesta sairastavan hypoglykemiariski on matala, sillä suurin osa suun kautta otettavista diabetes lääkkeistä ei aiheuta hypoglykemiaa. Sulfonyyliureat ovat kuitenkin lääkeryhmä, jota käytettäessä hypoglykemiariski on olemassa, kuten myös pistettävissä lääkkeissä. Oireita esiintyy eri aikaan ja ne häviävät pian, kun nautitaan nopeasti imeytyvää hiilihydraattia. (Mustajoki 2016b). Matalan verensokerin oireita ovat (Aro ja Sampolahti 2017, 9; Ruuskanen 2008, 74.): - päänsärky - huimaus - hikoilu - vapina ja heikotus - sydämentykytys - uneliaisuus ja keskittymiskyvyn alentuminen - vaihtelevat mielialat muun muassa ärtyneisyys - näläntunne Syitä matalalle verensokerille voivat olla esimerkiksi liian suuri pistetty insuliiniannos, liian vähäinen nautittu ravinnon määrä tai liian pitkä ruokailuväli. Myös fyysinen rasitus sekä alkoholin käyttö alentavat verensokeria. (Mustajoki 2016b). Korkean verensokerin oireita ovat (Aro ja Sampolahti 2017, 9): - janottaa, suu kuivaa - tihentynyt virtsaamisen tarve - väsymys - huono olo, oksettaa - tajunnantason vaihtelut Korkean verensokeriarvon syitä voi olla monia, esimerkiksi on pistetty liian pieni määrä insuliinia tai unohdettu ottaa suun kautta diabeteslääke. Infektiotaudit, ruoan suuri hiilihydraatti pitoisuus, stressi, huonosti nukuttu yö ja jännittävät tilanteet voivat nostaa verensokeriarvoa. (Arjo ja Sampolahti 2017; Ruuskanen 2008, 75).

26 (76) 4 MILLAINEN ON HYVÄ OPAS Mitä enemmän potilas tietää hoitoonsa liittyvistä asioista, sitä itsenäisempi hän voi olla. (Torkkola, Heikkinen ja Tiainen 2002, 35). Hyvä potilasopas puhuttelee potilasta ja pitää huolen, että potilas ymmärtää sisällön. Rakenteen pitää olla kunnossa, eli juonen potilasoppaassa on oltava looginen ilman turhia hyppäyksiä asiasta toiseen. Tekstistä on käytävä ilmi heti alkuun, että ohje on tarkoitettu juuri lukijalle. Asiayhteyttä on myös hyvä miettiä, onko opas tarkoitettu kotona luettavaksi ennen sairaalaan menoa, vai kenties kotiin jätettäväksi omahoidon tueksi. Potilaan puhuttelu on erityisen tärkeää niissä tilanteissa, kun annetaan käytännön toimintaohjeita, esimerkiksi ohjeet insuliinin pistämistä varten. Perustelut saavat ihmiset noudattamaan lukemaansa ja siksi olisi tärkeä myös perustella kirjoittamaansa. Opas voi olla erittäin informatiivinen ilman perustelujakin, mutta niiden avulla potilas motivoidaan saavuttamaan esimerkiksi jotain hyötyjä. (Hyvärinen 2005, 1769 1770; Torkkola ym. 2002, 36.) Potilasoppaan tekijöiden tulee miettiä missä muodossa lukijaa puhutellaan, sinutellaanko vai teititelläänkö lukijaa? Teitittely on aina sopiva puhuttelu tapa. Passiivimuotoa ei suositella käytettäväksi, sillä sen ei herätä tunnetta potilaassa, että juuri häntä puhutellaan. Käskymuoto voidaan tulkita epäkohteliaana ja potilaalle voi tulla tunne, että hänen ymmärrystä aliarvioidaan. Oppaassa voidaan kuitenkin käyttää käskevää sävyä ilman, että käskymuotoa käytetään. Syy käskevän sävyn käyttöön voi olla esimerkiksi halu varmistaa, että ohjeita noudatetaan ja niiden tärkeys on ymmärretty. Myös perustelu on tärkeää potilasoppaita kirjoittaessa. (Torkkola ym. 2002, 37 38.) Otsikoiden on hyvä olla informatiivisia ja väliotsikot auttavat hahmottamaan kokonaiskuvaa (Hyvärinen 2005, 1770 1772). Väliotsikot ovatkin pääotsikoiden jälkeen toiseksi tärkein osa potilasoppaan rakennetta, sillä ne jakavat tekstin helposti luettaviin, pienempiin osioihin ja kertovat tulevan tekstin pääasian. Väliotsikon ei tarvitse olla kokonainen lause, vaan siinä voidaan käyttää myös yksittäistä sanaa tai sanaparia. (Torkkola ym. 2002, 39 40.) Kuvat ovat kolmanneksi tärkein osa potilasopasta. Kuvien tehtävä potilasoppaassa on tukea ja täydentää kirjoitettua tekstiä, ne helpottavat oppaan lukemista ja ymmärtämistä sekä lisäävät kiinnostavuutta. Kuvissa tulee aina olla kuvatekstit, jotka avaavat kuvaa lukijalle. Kuvituskuvia kannattaa käyttää harkiten niiden tulkinnanvaraisuuden vuoksi. Myös tekijänoikeudet on otettava huomioon kuvia käytettäessä. (Torkkola ym. 2002, 40 41.) Tärkeää on kirjoittaa kokonaisia ja yhtenäisiä kappaleita, jolloin lukijan on helpompi hahmottaa asiat kokonaisuuksina. Virkkeiden on oltava selkeitä, ymmärrettäviä ja oikeinkirjoitettuja, liika asia yhdessä virkkeessä voi olla hämmentävää. (Hyvärinen 2005, 1770 1772.) Oppaan tekstin tulisi olla kirjoitettu yleiskielellä, ammattitermejä ja vaikeita lauserakenteita välttäen. Sitä kirjoittaessa on hyvä pohtia millaisia kysymyksiä aihe herättää lukijassa. Näihin kysymyksiin tulisi vastata oppaassa. (Torkkola ym. 2002, 42 43.)

27 (76) Potilasoppaan suunnittelussa kannattaa kiinnittää huomiota myös ulkoasuun. Tekstin ja kuvien asettelu on tärkeämpää kuin kiiltokuvamainen ulkoasu, eikä tyhjää tilaa pidä pelätä. Tyhjä tila esimerkiksi oppaan lopussa voi ennemminkin luoda rauhallisen tunnelman, sen sijaan, että loppuun olisi laitettu jokin aiheeseen liittymätön kuvituskuva. (Torkkola ym. 2002, 41, 53.)

28 (76) 5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa omahoito-opas tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Opinnäytetyön tuotoksena tuotettu tyypin 2 diabeteksen omahoito-opas helpottaa potilaiden omahoitoa ja toivottavasti myös siihen sitoutumista. Omahoitoon sitoutuminen myös toivottavasti vähentää diabeteksesta johtuvia kustannuksia ja siihen liittyvien lisäsairauksien syntymistä, sekä hoitoväsymyksen syntymistä. Tämän opinnäytetyön tavoitteena on kiteyttää diabetes sairautena ja sen omahoidon kulmakivet yksiin kansiin. Opas myös yhtenäistää ja tekee helpommin ymmärrettäväksi diabetesta sairastavan ohjauksen terveyskeskuksen vastaanotolla. Oppaan onkin siis myös tarkoitus toimia eräänlaisena ohjenuorana myös hoitohenkilökunnalle, jotta potilaat saisivat hyvää ja tasalaatuista ohjausta käynnille tullessaan. Opinnäytetyön tilaaja saa työn tuotoksen itselleen käyttöön, jotta sitä voidaan jakaa potilaille vastaanotolla.

29 (76) 6 OPINNÄYTETYÖN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS Opinnäytetyöryhmä koottiin jo keväällä 2016 ja aiheen mietintä aloitettiin kesällä, mutta itse aihe ei vielä siinä vaiheessa ollut päätetty. Itse aiheen päätettiin syksyllä, kun opinnäytetyön suunnitteluun suunnatulla kurssilla opettaja toi esille valmiita aiheita eri tilaajilta. Teoriatiedon kokoaminen ja kirjoittaminen toteutettiin loppuvuodesta 2016 ja sitä jatkettiin alku kesään 2017, jonka jälkeen työtä lähinnä viimeisteltiin oikeinkirjoituksen. Teoriaosan pohjalta kokosimme työmme tuotoksen, potilasohjeen Siilinjärven terveyskeskukselle. Opinnäytetyön viimeistely tapahtui samoihin aikoihin potilasohjeen kokoamisen kanssa. Valmis tuotos eli tyypin 2 diabetes omahoito-opas luovutetaan asiakkaalle vuoden 2017 joulukuussa. Alkuperäinen luovutuspäivä oli toukokuun loppuun mennessä, mutta työn teko vaati enemmän aikaa kuin olimme alun perin ajatelleet. Myös itse oppaan teko vaati paljon aikaa ja ajatusta, sillä aloitimme etsimään oppaallemme kuvittajaa ennen kesälomaa toukokuussa 2017. Ennen työn varsinaista tekoa tapasimme tilaajan edustajan, Siilinjärven terveyskeskuksen osastonhoitajan Siilinjärvellä. Tapaamisessa konkretisoitui, mitä tilaaja tällä työllä haluaa ja minkälainen tuotos heillä olisi mielessä. Tilaaja toivoi opasta, jossa olisi tiiviissä muodossa yleistä tietoa tyypin 2 diabeteksesta ja tämän lisäksi heidän oman terveyskeskuksensa yhteystiedot sekä aukioloaikoja. Aikaisemmin heillä on ollut käytössä eri lääkefirmojen oppaita, jotka eivät kuitenkaan ole palvelleet heidän tarpeitaan. Opinnäytetyön aihe rajautui tapaamisessa tyypin 2 diabetekseen. Ensimmäisen tapaamisen päivänä saimme myös hyväksytyksi opinnäytetyön aihekuvauksen oppilaitoksella, jonka sitten esittelimme tapaamisessa osastonhoitajalle. Tapasimme työn tilaajan edustajan kanssa useasti syksyn 2016 ja kevään 2017 välisenä aikana. Tapaamispaikkoina olivat yhteyshenkilöiden työpaikat, Siilinjärven terveyskeskus sekä Vuorelan terveyskeskus. Työn toteutuksen aikana meillä oli kaksi yhteyshenkilöä, Siilinjärven terveyskeskuksen osastonhoitaja ja diabeteshoitaja. Myöhemmissä tapaamisissa palaveerasimme lähinnä diabeteshoitajan kanssa. Näissä tapaamisissa kävimme työn sisältöä läpi, keskustelimme tulevan oppaan muodosta ja siitä olisiko heillä jotain muutos- tai lisäysehdotuksia työn teoriaosaan. Yhteisymmärryksessä tulimme siihen tulokseen, että teoriaosa tulee olemaan tarpeeksi kattava heidän tarpeisiinsa. Työsuunnitelman tiimoilta tapasimme työtä ohjaavaa opettajaa koulun tiloissa alkuvuodesta 2017, jolloin hän myös hyväksyi työsuunnitelman. Itse työsuunnitelma esiteltiin 18.4.2017. Kuukautta myöhemmin ohjaava opettaja näytti vihreää valoa oppaan teon aloitukselle ja hienosäätöön paneuduttaisiin syksyn tullen. Opinnäytetyö on kehittämistyö ja se vaati näyttöön perustuvan viimeisimmän tutkitun tiedon hankkimista. Opinnäytetyön työstäminen aloitettiin siis aineiston haulla, jonka avulla lähdettiin kokoamaan pohjatietoa opinnäytetyön teoriaosuudeksi. Teoriaosuuden pohjalta luodaan potilasohjeen. Oppaan tekeminen vaatii tutkimista ja tutustumista jo olemassa oleviin erilaisiin oppaisiin sekä oppaiden teko ohjeisiin. Näin saadaan parempaa käsitystä, millainen potilasohjeen yleisesti tulee olla.

30 (76) Loppukeväällä tapasimme Siilinjärven osastonhoitajan ohjaus- ja hankkeistamissopimuksen tiimoilta Siilinjärven terveyskeskuksella. Allekirjoitetut sopimukset toimitettiin ohjaavalle opettajalle aikatauluja kulkulupaongelmien vuoksi vasta elokuussa 2017. Sopimusten myöhäinen allekirjoitus ajankohta selittyy osaksi Siilinjärven terveyskeskuksen osastonhoitajan vaihtumisella. Tieto vaihdoksesta ei ollut tavoittanut meitä ja koetimme tavoitella väärää henkilöä jonkin aikaa. Vaihdoksen huomasimme itse Siilinjärven terveyskeskuksen verkkosivulta. Oppaalle kuvittajaa etsimme Ingmanedu Kulttuurialan ammattiopistosta alku kesästä 2016, jolloin sovimme alustavasti kuva- ja mediataiteen osaamisalan opettajan kanssa, että voisimme yhteistyössä etsiä syksyllä koulujen jatkuttua heidän oppilaidensa joukosta mahdollisen kuvittajan, mikäli mielenkiintoa löytyisi. Syksyllä otimme jälleen yhteyttä kuva- ja mediataiteen osaamisalan opettajaan. Syksyn edetessä päätimme luopua kuitenkin kuvittajan etsinnästä, sillä emme saaneet vastausta lähettämiimme kyselyihin. Päädyimme ottamaan itse tarvitsemamme valokuvat ja käyttämään jo olemassa olevia kuvituskuvia. Opinnäytetyön ja oppaan viimeistely jatkui syksyllä 2017 ja niiden valmistuminen ajoittui lokakuun lopppuun. Opinnäytetyöprosessiin kuuluva työn esittely ja kypsyysnäytteen kirjoittaminen tapahtui myös loka-marraskuun aikana.

31 (76) 7 POHDINTA Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa omahoito-opas tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Opinnäytetyön tuotoksena tuotettu diabeteksen omahoito-opas helpottaa potilaiden omahoitoa ja toivottavasti myös siihen sitoutumista. Omahoitoon sitoutuminen myös toivottavasti vähentää diabeteksesta johtuvia kustannuksia ja siihen liittyvien lisäsairauksien syntymistä, sekä hoitoväsymyksen esiintymistä. Oppaan on tarkoitus kiteyttää diabetes sairautena ja sen omahoidon kulmakivet yksiin kansiin. Opas myös yhtenäistää ja tekee helpommin ymmärrettäväksi diabeetikon ohjauksen terveyskeskuksen vastaanotolla. Oppaan onkin siis myös tarkoitus toimia eräänlaisena ohjenuorana myös hoitohenkilökunnalle, jotta potilaat saisivat hyvää ja tasalaatuista ohjausta käynnille tullessaan. Opinnäytetyön tilaaja saa työn tuotoksen itselleen käyttöön, jotta sitä voidaan jakaa potilaille vastaanotolla. Kokemuksemme mukaan suurin osa oppaista, joita potilaille jaetaan, ovat lääkeyhtiöiden kustantamia ja niissä lähestytään sairautta heidän yhtiönsä markkinoimien lääkkeiden kautta. Tämä lisäsi tahtoamme tehdä kehittämistyönä opas tyypin 2 diabetesta sairastaville, joka pohjautuisi uuteen käypä hoito -suositukseen ja näin ollen näyttöön perustuvaan tietoon. Diabeteksen käypä hoito - suositus on päivitetty maaliskuussa 2016. 7.1 Eettisyys ja luotettavuus Teimme opinnäytetyötä yhteistyössä Siilinjärven terveyskeskuksen osastonhoitajan ja diabeteshoitajan kanssa. Sovimme yhteistyössä aiheen rajauksesta, oppaan sisällöstä ja siitä mitä he toivoivat opinnäytetyltämme saavansa. Myös työn tekovaiheessa pyysimme palautetta ja kehitysehdotuksia oppaan suhteen työn tilaajalta ja heidän toiveidensa mukaan pyrimme opasta rakentamaan. Aikataulumuutoksista kerroimme aina työn tilaajan yhdyshenkilölle ja heidän puoleltaan oltiin myös hyvin joustavia työn etenemisen kanssa. Opinnäytetyön sopimusten kanssa tuli viivästyksiä aikataulu sekä kulkulupaongelmien vuoksi, tämä voi luotettavuuden ja eettisyyden kannalta olla negatiivinen tekijä. Kuitenkin puolin ja toisin toiminut avoin ja rehellinen yhteistyö ei kärsinyt sopimusten viivästymisestä. Käytimme työssämme näyttöön perustuvaa tietoa ja arvioimme käytettyjen lähteiden luotettavuutta. Haaga-Helian (2017) mukaan lähteiden luotettavuuden arvioinnissa voidaan käyttää erinäisiä kriteerejä. Näitä kriteerejä ovat muun muassa itse aineiston kirjoittajan luotettavuus ja objektiivisuus. Suurin osa käyttämistämme aineistoista olivat erinäisten asiantuntijoiden laatimia. Muun muassa Duodecimin artikkelit ovat puolueettomien asiantuntijoiden ja heidän muodostamiensa työryhmien kokoamia aineistoja. Kriteerinä on myös aineiston kirjoituksen ajankohtaisuus. Pyrimme käyttämään tietoa kerätessämme mahdollisimman uusia aineistoja. Käyttämämme aineistot jotka olivat yli kymmenen vuotta vanhoja, arvioimme niiden sisällön luotettavuutta ja paikkansa pitävyyttä. Yksi lähteistämme on esimerkiksi vuodelta 2002, mutta sisällöltään se oli paikkansa pitävä ja uudempia aineistoja aiheeseen liittyen emme onnistuneet löytämään.

32 (76) Käytimme paljon aikaa etsimällä tutkimuksia ja niitä löytyikin paljon. Tutkimuksia etsiessämme hyödynsimme Savonia-ammattikorkeakoulun tarjoamaan informaatikkoa. Informaatikon avusta, täsmällisistä hakusanoista ja useista tietokannoista huolimatta emme löytäneet mielestämme meitä hyödyttäviä tutkimuksia. Löytämämme tutkimusartikkelit olivat kaukana suomalaisesta geeniperimästä, joten koimme, etteivät ne olisi palvelleet oppaamme tekoa. Tutkimuksissa käsiteltiin paljon esimerkiksi kiinalaista ja afrikkalaista väestöä, jolloin suositukset ja hoitoperiaatteet eivät ole samassa linjassa suomalaisten suositusten kanssa. Näin ollen päätimme olla käyttämättä näitä tutkimuksia. Työn teoriaosan tiedonhakuun käytimme PubMed, CINAHL Complete, Medic ja Savonia Finna tietokantoja. Näistä tietokannoista etsimme muun muassa tutkimuksia kansainvälisesti tyypin 2 diabetekseen liittyen, näitä kuitenkaan löytämättä suoranaisesti opinnäytetyömme aiheeseen liittyen. Lähteiden merkitsemistavassa pyrimme myös olemaan erittäin huolellisia. Noudatimme tarkasti Savonia-ammattikorkeakoulun ohjeita oikeaan viittaustapaan ja juuri ennen palautusta saimme vielä uudet ohjeet, miten viitata muun muassa Käypä hoito suosituksiin. Muokkasimme lähdeviitteet ja tekstiviitteet päivitetyn ohjeen mukaisiksi. Pohdimme paljon kuvien käyttöä oppaassa. Etsimme vaihtoehtoja toteuttaa oppaan kuvitus ja päädyimme ottamaan itse tarvitsemamme valokuvat. Näin emme vahingossakaan tulleet rikkoneeksi tekijänoikeuslakia käyttämällä jonkun muun tekijänoikeudella suojattuja kuvia. Ja käyttämistämme kuvituskuvista tarkistimme käyttöehdoista kuvien käyttörajoitukset. Toimimme käyttöehtojen mukaan ja merkitsimme kuvat lähdettä käyttäen. Käytimme opinnäytetyön teoriaosan Savoniaammattikorkeakoulun tarjoaman plagioinnin tarkastusohjelman, Turnitin Feedback Studion läpi, tarkistaaksemme tekstin samankaltaisuuden käytettyjen aineistojen kanssa. 7.2 Opinnäytetyön tuotoksen arviointi Halusimme, että opas olisi helppolukuinen, mutta myös sisältäisi kattavasti tietoa sairaudesta. Sisällön laajuus oli toiveena myös tilaajan puolesta. Tiedon on tarkoitus olla hyödyksi niin potilaalle, omaiselle ja hoitajallekin. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa on paljon osa-alueita, jotka tulee ottaa huomioon ohjauksessa. Tällöin oppaasta tuli laaja ja informatiivinen. Kuitenkin mielestämme onnistuimme kasaamaan oppaaseen tarvittavan tiedon lyhyesti ja ytimekkäästi. Kokosimme oppaan oman näkemyksemme mukaan, ottaen huomioon tilaajan toiveet ja ajatukset. Toimimme tietoisesti vastoin teoriaosassa käsiteltyjä hyvän oppaan kriteerejä. Millainen on hyvä opas kappaleessa pohdimme oppaassa käytettävää puhuttelu muotoa ja kirjoitusasua. Lähteissä mainitaan yhtenä hyvän oppaan merkkinä oppaan tekstin sinuttelu- tai teitittelymuoto. Emme sinuttelua tai teitittelyä kuitenkaan käyttäneen valmiissa oppaassa, sillä koimme, että oppaaseemme se ei sovellu. Oppaamme sisältää paljon faktatietoa ja mielestämme sinuttelumuoto ei tähän sopinut. Passiivimuoto antaa mielestämme tekstistä ammattimaisemman ja luotettavamman kuvan. Passiivimuoto myös antaa lukijalle tilaa pohtia lukemaansa. Lukija saa ajantasaista tietoa sairaudesta, ilman että painostetaan noudattamaan ohjeita. Halu muutokseen lähtee kuitenkin sairastuneesta itsestään ja muutosvaiheelle on annettava tilaa ilman käskyttämistä. Diabeteksen hoidossa muutosta ei kuiten-

33 (76) kaan saada aikaan päivässä, vaan alussa oleellista on oikean tiedon tarjoaminen ja omahoitoon motivoiminen. Pohdimme opasta tehdessä kauppanimien käyttöä lääkitysosiossa. Torkkola ym. (2002, 34 35) mukaan kauppanimien käyttöä puoltaa niiden tunnettavuus, mutta emme kuitenkaan halunneet mainostaa mitään tiettyä yleisesti käytettyä lääkevalmistetta. Päädyimme siksi tekemään taulukon oppaaseen, jossa näkyy lääkeryhmän lisäksi useampi eri kauppanimi. Viimeistelyvaiheessa Siilinjärven diabeteshoitajilta kuitenkin tuli toive, että tämä lääkeosio poistetaan kokonaan oppaasta. He kokivat, että lääketaulukko olisi liian yksityiskohtaista tietoa ja se voisi aiheuttaa hämmennystä heidän asiakkaissaan. Joten valmiiseen oppaaseen ei tullut lainkaan tätä lääkeosiota. Lääkeosion poisjättämistä puoltaa myös tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidon erilaisuus, opasta voi kuitenkin jakaa kaikille tyypin 2 diabetesta sairastaville, sairauden kestosta huolimatta ja lääkitystä ei välttämättä alkuvaiheessa käytetä ollenkaan. Tällöin lääkehoidon osio voi aiheuttaa turhaa hämmennystä niille, joilla lääkitystä ei vielä ole käytössä. Myös kuvituskuvien käyttöä pohdittiin, päädyimme kuitenkin käyttämään vain informatiivisia kuvia. Tyhjää tilaa ei opasta tehdessä tule pelätä ja koimme, ettei oppaassamme tyhjien osioiden täyttämiselle olisikaan tarvetta. Liian täyteen kirjoitettu ja kuvitettu opas saattaisi luoda rauhattoman tunnelman lukijalle. Tekijänoikeuksien ja kuvittajan puutteen vuoksi otimme valokuvat itse, tällöin saimme myös kuvat juuri niin informatiiviksiksi kuin halusimme ja kaikkein oleellisimmat asiat kuvissa näkyviin. Loimme oppaan Microsoft Word 2016-ohjelmalla ja tulostusvaiheessa laitoimme tulostusasetuksista kirjataitto sivuasetukseksi, jolloin oppaan sivupinoa ei tarvitse kuin taittaa keskeltä ja mahdollisesti nitoa keskeltä oman halun mukaan. Oppaan taitossa päädyimme A5 kokoon, jotta oppaan käsittely olisi helppoa ja tilaaja voi itse tulevaisuudessa tulostaa opasta helposti asiakkaalle jaettaviksi. Asettelu ja fontti muotoiltiin helppolukuiseksi ja selkeäksi, jotta opas palvelisi kaikkia lukijoita. Tekstikappaleet pyrittiin pitämään lyhyinä ja vältettiin käyttämästä ammattisanastoa. Pyrkimyksenä oli kirjoittaa opas selkeällä yleiskielellä. Värinä oppaan ulkoasussa käytimme vihreää, luodaksemme kepeän tunnelman. Työn tilaajalle annoimme myös oppaan muokkausoikeuden. Mikäli oppaassa olevat yhteystiedot muuttuvat tai terveyskeskuksen käytäntöihin tulee muutoksia, on tilaajalla mahdollisuus päivittää opas heidän käyttöönsä jatkossakin. Näin oppaan käyttöikää saadaan pidennettyä ja mahdollisimman moni tyypin 2 diabetekseen sairastunut saisi siitä tukea omahoitoonsa. 7.3 Ammatillinen kasvu ja kehittyminen Opinnäytetyöprosessin aikana kehitimme yhteistyökykyä toimiessamme useiden eri henkilöiden kanssa. Vaikka yhteistyö kaikkien kanssa ei tuottanut tulosta, opimme niistäkin kokemuksista. Esimerkiksi yhteistyö Kulttuurialan ammattiopisto Ingmanin kanssa ei tuottanut tulosta, vaikka jo keväällä 2017 alustavasti sovimme kuvittajan etsinnästä heidän opiskelijoidensa joukosta. Emme saaneet enää sähköposteihimme vastausta heidän puoleltaan koulujen jatkuttua syksyllä. Opinnäyteprosessin aikana koimme ohjaavan opettajan tuen tarpeelliseksi ja saamamme ohjauksen riittäväksi.

34 (76) Saimme vinkkejä sisältöä ja työn rakennetta varten. Ohjaavaa opettajaa oli helppo lähestyä ja yhteistyö oli mielestämme sujuvaa. Pitkäjänteisyyden merkitys korostui opinnäytetyöprosessin pitkittyessä. Alkuperäinen aikataulu venyi lähes puoli vuotta pidemmälle aikatauluongelmien ja yhteisen ajanpuutteen vuoksi. Opinnäytetyöprojektin aikana järjestelmällisyys ja organisointikyky vahvistuivat meillä molemmilla. Hyvästä organisointikyvystä on varmasti tulevassa ammatissamme paljon hyötyä. Opinnäytetyön työstäminen kartutti meidän tekijöiden omaa tietoperustaa tyypin 2 diabeteksesta ja antoi lisää työkaluja diabetesta sairastavan kohtaamiseen tulevassa ammatissa. Tulevaisuudessa tulemme varmasti kohtaamaan tyypin 2 diabetesta sairastavia, olimmepa töissä missä tahansa. Oppaan teon aikana karttunut tietopohja antaa valmiuksia myös ohjata potilaita omahoidossa esimerkiksi osastotyössä ollessa. Lääkehoito oli meille molemmille ennestään tuntemattomampi osa-alue, mutta työtä tehdessä perehdyimme kattavasti eri lääkkeisiin diabeteksen hoidossa. Lääkehoitoosaaminen on nykypäivänä suuressa roolissa sairaanhoitajan ammattitaitoa ja opinnäytetyö antoi kattavan kokonaiskuvan tästä osa-alueesta. Opinnäytetyön teoriaosaa työstäessä syvensimme osaamistamme lähdekriittisyyden osalta. Vaikka lähdekriittisyydestä on koulutuksen aikana puhuttu paljon, tulee opinnäytetyötä tehdessä sen merkitys korostuneesti esille. Kun tehdään opasta terveyskeskuksen asiakkaille, on käytetyn tiedon oltava ajantasaista ja näyttöön perustuvaa. Itse oppaan teko oli meille molemmille uutta ja sen tekoon hankittua tietoa voimme hyödyntää tulevaisuudessa, mikäli haluamme tuottaa omien työyhteisöjemme käyttöön erinäisiä ohjeistuksia. 7.4 Jatkotutkimusaiheet ja kehittämisideat Jatkotutkimuksena voisi tulevaisuudessa kartoittaa oppaan hyötyjä. Voisi selvittää kyselyllä, miten hoitohenkilökunta, potilaat ja omaiset ovat ottaneet oppaan vastaan ja onko siitä ollut hyötyä tiedon jakamisessa ja omahoitoon sitoutumisessa. Onko huomattavissa ollut eroa opasta käyttäneiden ja ilman opasta pärjänneiden välillä. Myös ajankohtaiseksi voisi tulevaisuudessa tulla mobiiliversio oppaasta ja omaseurannasta. Opasta olisi myös mahdollista päivittää sisällön osalta tulevaisuudessa, kun tyypin 2 diabeteksen hoito kehittyy ajan myötä.

35 (76) LÄHTEET JA TUOTETUT AINEISTOT AHONEN, Outi, BLEK-VEHKALUOTO, Mari, EKOLA, Sirkka, PARTAMIES, Sanna, SULOSAARI, Virpi ja USKI-TALLQVIST, Tuija 2016. Kliininen hoitotyö. Sisätauteja, kirurgisia sairauksia ja syöpätauteja sairastavan hoito. 6., uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy, 586 605. ALAHUHTA, Maija 2010. Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallinnan ja elintapamuutoksen tunnuspiirteitä. Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, hoitotiede, Työterveyslaitos Oulu. 69 72. [Viitattu: 2017-10-15.] Saatavissa: http://jultika.oulu.fi/files/isbn9789514263552.pdf ALAHUHTA, Maija ja SEPPÄNEN, Salla 2007. Diabeetikon omahoidon välineet. Helsinki: Edita Publishing Oy, 25. ARO, Eliina ja HEINONEN, Liisa 2015. Minkälaista ruokaa diabeetikolle suositellaan? Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 130 133. ARO, Eliina ja HEINONEN, Liisa 2015. Ruuan laatu, määrä ja rytmitys diabeteksen hoidossa. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 147 148. ARO, Eliina ja SAMPOLAHTI, Eija 2017. Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona. Opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille. 1. painos. Tampere: Suomen Diabetesliitto ry, 11. DIABEETIKON JALKAONGELMAT: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2009. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2016-12-27.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi DIABETES: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2016. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2017-04-04.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi DIABEETTINEN NEFROPATIA: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2007. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi DIABETESKESKUS s.a. a. Diabetestietoa. Muut verensokeriin vaikuttavat lääkkeet [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetestietoa/tyyppi_2/laakkeet/muut_laakkeet#sulfonyyliureat DIABETESKESKUS s.a. b. Diabetestietoa. Silmänpohjamuutokset [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12- 20.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/tyyppi_1/elinmuutosten_ehkaisy/silmat DIABETESKESKUS s.a. c. Diabetestietoa. Suun ja hampaiden hyvinvointi [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/tyyppi_1/elinmuutosten_ehkaisy/suu_ja_hampaat DIABETESLIITTO 2007. Tyypin 2 diabetes. Opas aikuistyypin diabeetikolle. 4., tarkistettu painos. Suomen Diabetesliitto ry, 37-44, 54-55, 56-60, 61-64, 83-88. DIABETESLIITTO 2007. Sopivat insuliinin pistopaikat [kuva 2]. Sijainti: Tyypin 2 diabetes. Opas aikuistyypin diabeetikolle. 4., tarkistettu painos. Suomen Diabetesliitto ry. DIABETESLIITTO 2012. Lääkehoito. Suolistohormonilääkkeillä hyvä sokeritasapaino ilman hypoja [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-04.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabeteslehden_juttuarkisto/laakehoito/suolistohormonilaakkeilla_hyva_sokeritasapaino_ilman_hypoja.4892.new s

36 (76) DIABETESLIITTO 2014. Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon kehittäminen [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-10-04.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/files/3903/tyypin_1_diabeteksen_hoidon_kehittaminen_-raportti.pdf DIABETESLIITTO 2016a. Diabetestietoa [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-09-23.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetestietoa DIABETESLIITTO 2016b. Diabetestietoa. Diabeetikon oikeudet ja vastuut [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-09-23.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetestietoa/yleista_diabeteksesta/diabeetikon_oikeudet_ja_vastuut DIABETESLIITTO 2017. Suomessa myynnissä olevat insuliinit ja annosteluvälineet 2016-2017 [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-05.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/files/1939/insuliinit_2016_01_01_2017_katselu.pdf DUODECIM LÄÄKETIETOKANTA 2017. [Viitattu 2017-04-05.] Saatavissa: http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlr_laake.koti EHYT s.a. Ikääntyneet ja alkoholi [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-09-29.] Saatavissa: http://www.ehyt.fi/fi/ikaantyneet-ja-alkoholi ERIKSSON, Johan 2015. Lääkärikirja Duodecim. Sairaanhoitajan tietokannat. Tietoa potilaalle: Liikunta ja tyypin 2 (aikuistyypin) diabetes [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-27.] Saatavissa: http://www.terveysportti.fi/dtk/shk/koti ESKELINEN, Seija 2016a. Glukoosi [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-09-22.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=snk03091 ESKELINEN, Seija 2016b. Virtsan kemiallinen seulonta (U-KemSeul) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-25.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=snk03151 EVIRA 2016a. Ruokakolmio [kuva 3]. Sijainti: https://www.evira.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistavaruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/kuva-arkisto/ EVIRA 2016b. Lautasmalli [kuva 4]. Sijainti: https://www.evira.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistavaruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/kuva-arkisto/ GLINIDIT ELI METIGLINIDIT DIABETEKSEN HOIDOSSA: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2016. Käypä hoito -työryhmä Diabetes. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2017-04-05.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi GROOP, Leif, ISOMAA, BO, LAINE, Merja, PUURUNEN, Marja ja TARNANEN, Kirsi 2016. Käypä hoito. Diabetes uhka terveydelle [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-09-26.] Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/potilaalle/suositus?id=khp00066 GULLIFORD, Martin 2008. Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes. [Viitattu 2017-04-27.] Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2394584/ HAAGA-HELIA 2017. Opas opinnäytetyön tekijälle: Valitse luotettava lähde [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-09-21.] Saatavissa: http://libguides.haaga-helia.fi/c.php?g=384872&p=4367706 HUHTANEN, Jaana ja RÖNNEMAA, Tapani 2015a. Jalkojen omahoito ja omaseuranta. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 218-220. HUHTANEN, Jaana ja RÖNNEMAA, Tapani 2015b. Lievien jalkaongelmien hoito. Julkaisussa: ILAN- NE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 222-223. HUSLAB 2017. Tutkimusohjekirja. Glomerulussuodosnopeus, estimoitu, MDRD-kaava [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-06.] Saatavissa: https://huslab.fi/ohjekirja/6000.html

37 (76) HYVINKÄÄ 2016. Diabetes ja sairastaminen [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-25.] Saatavissa: http://www.hyvinkaa.fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/omahoito1/diabetes/diabetes-jaomahoito/sairastaminen/ HYVÄRINEN, Riitta 2005. Millainen on toimiva potilasohje? Hyvä kieliasu varmistaa sanoman perillemenon. Duodecim [verkkojulkaisu] 121, 1769-1773. [Viitattu 2017-02-10.] Saatavissa: http://www.ebm-guidelines.com/xmedia/duo/duo95167.pdf IIVANAINEN, Ansa ja SYVÄOJA, Pirjo 2016. Hoida ja kirjaa. 9. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy, 24 36, 380 410. ILANNE-PARIKKA, Pirjo 2015. Alkoholin käyttö ja diabetes. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 51 52. ILANNE-PARIKKA, Pirjo s.a. Mihin insuliinia tarvitaan? [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-09-26.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetestietoa/tyyppi_1/tyypin_1_hoidon_abc/mihin_insuliinia_tarvitaan JARVALA, Tiina, RAITANEN, Jani ja RISSANEN, Pekka 2010. Kansallinen diabetesohjelma Dehko, Diabeteksen kustannukset Suomessa 1998 2007 [verkkojulkaisu]. Diabetesliitto. Tampereen yliopisto. [Viitattu 2016-10-03.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/files/1264/kustannusraportti.pdf KAZAWA, Kana ja MORIYAMA, Michiko 2013. Effects of a Self-Management Skills-Acquisition Program on Pre-Dialysis Patients with Diabetic Nephropathy. Nephrology Nursing Journal, 40. 141-148. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=2bc23b8c-5195-44ca-9565-225d54b56fce%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4212 KETOLA-KINNULA, Tanja 2015a. Suun terveyden vaikutus yleisterveyteen ja diabetekseen. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 205. KETOLA-KINNULA, Tanja 2015b. Diabeteksen ja suun terveyden yhteys. Julkaisussa: ILANNE- PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 204. KETOLA-KINNULA, Tanja 2015c. Suun omahoito. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 205-208. KÄHKÖNEN, Essi 2016. Diabeteslehti. Osaatko mitata ja pistää oikein? [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-09-07.] Saatavissa: https://diabeteslehti.diabetes.fi/blog/2016/12/30/osaatko-mitata-ja-pistaaoikein/ LAHTI, Hilkka 2012. Diabeteksen hyvä hoito pysäyttää näön huononemisen [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-01-05.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabeteslehden_juttuarkisto/diabetes_ja_muut_sairaudet/diabeteksen_hyva_hoito_pysayttaa_naon_huononemis en.4546.news LAINE, Merja, METSÄRINNE, Kaj ja PÖNTYNEN, Nora 2014. Suomalaisilla tyypin 2 diabeetikoilla yllättävän paljon nefropatiaa. Diabetes ja lääkäri [digilehti] 43, 7. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/files/3391/d_l_1_2014_rinnakkainen_netti.pdf LEPPINIEMI, Eija 2015. Verinäytteenottolaitteet ja lansetit. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 86 87. MANNERI, Tuija 2010. Diabetesliitto. Pieniä muutoksia ei huomaa itse - Tutkituta silmänpohjasi säännöllisesti [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabetes-

38 (76) lehden_juttuarkisto/muu_diabeteksen_hoito/pienia_muutoksia_ei_huomaa_itse_- _tutkituta_silmanpohjasi_saannollisesti.1507.news MEHILÄINEN s.a. Diabetes. Diabeteksen oireet [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-08-24.] Saatavissa: https://www.mehilainen.fi/diabetes/oireet METFORMIINI DIABETEKSEN HOIDOSSA: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2016. Diabeteksen Käypä hoito työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2017-04-04.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi MUSTAJOKI, Pertti 2015a. Terveyskirjasto, Duodecim. Diabetes (sokeritauti) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-09-26.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00011 MUSTAJOKI, Pertti 2015b. Terveyskirjasto, Duodecim. Vyötärölihavuus (keskivartalolihavuus, omenalihavuus) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-05-08.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00890 MUSTAJOKI, Pertti 2015c. Terveyskirjasto, Duodecim. Diabeteksen munuaissairaus (diabeettinen nefropatia) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00563 MUSTAJOKI, Pertti 2015d. Terveyskirjasto, Duodecim. Diabeettinen neuropatia (diabeteksen hermovaurio) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-01-03.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00765 MUSTAJOKI, Pertti 2016a. Lääkärikirja Duodecim. Sairaanhoitajan tietokannat. Tietoa potilaalle: Tyypin 2 diabeteksen hoito [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-27.] Saatavissa: http://www.terveysportti.fi/dtk/shk/koti MUSTAJOKI, Pertti 2016b. Lääkärikirja Duodecim. Alhainen verensokeri (hypoglykemia) diabeetikolla [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-10-10.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00757 MUSTAJOKI, Pertti 2017. Terveyskirjasto, Duodecim. Diabetes (sokeritauti) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-25.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00011 MANNERI, Tuija 2010. Pieniä muutoksia ei huomaa itse - Tutkituta silmänpohjasi säännöllisesti [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-01-15.] Saatavissa: http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabetes- lehden_juttuarkisto/muu_diabeteksen_hoito/pienia_muutoksia_ei_huomaa_itse_- _tutkituta_silmanpohjasi_saannollisesti.1507.news NIKKANEN, Paula 2015. Diabeteksen hoito sairaspäivinä [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-24.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00766 NISKANEN, Leo 2015. Liikunta metabolisessa oireyhtymässä ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 186. NORDLAB 2016. Kreatiniini, plasmasta. Tutkimusohjekirja [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-04.] Saatavissa: http://oyslab.fi/ohjekirja/4600.html PAASIKIVI, Kaija 2009. 4. Diabetes. Tyypin 2 diabeteksenruokavaliohoidon erityispiirteet. Julkaisussa: Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry. Erityisruokavaliot opas ammattilaisille. 7., uudistettu painos. Helsinki: Dieettimedia Oy, 65 80. PEKKONEN, Leena 2008. 6. Hoidonohjauksen erityiskysymyksiä. Työikäisen diabeetikon hoidonohjaus. Julkaisussa: RINTALA, Tuula-Maria, KOTISAARI, Sirpa, OLLI, Seija, SIMONEN, Ritva (toim.). Diabeetikon hoidonohjaus. Helsinki: Tammi, 110, 119.

39 (76) RAHKONEN, Pekka 2016 [kuva 1.]. Julkaisussa diabeteslehti, ihmeaine insuliini [verkkojulkaisu]. [Viitattu: 2017-09-29.] Saatavissa: https://diabeteslehti.diabetes.fi/blog/2016/09/14/ihmeaine-insuliini/ RUUSKANEN, Susanna 2008. 4. Hoidonohjauksen sisältö. Julkaisussa: RINTALA, Tuula-Maria, KOTI- SAARI, Sirpa, OLLI, Seija, SIMONEN, Ritva (toim.). Diabeetikon hoidonohjaus. Helsinki: Tammi, 63 80. RÖNNEMAA, Tapani 2015a. Miksi diabeetikon sepelvaltimotautiriski on muita suurempi? Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 472-475. RÖNNEMAA, Tapani 2015b. Sepelvaltimotaudin ehkäisy. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖN- NEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 476-477. RÖNNEMAA, Tapani 2015c. Nefropatian syyt ja oireet. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖN- NEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 506-507. RÖNNEMAA, Tapani 2015d. Nefropatian ehkäisy. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 507. RÖNNEMAA, Tapani 2015e. Diabetes ja neuropatia. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNE- MAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 509-511. RÖNNEMAA, Tapani 2015f. Liikunta tyypin 2 diabeteksessa. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 186-187. RÖNNEMAA, Tapani ja SUMMANEN, Paula 2015a. Diabetes ja silmät. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 496-498. RÖNNEMAA, Tapani ja SUMMANEN, Paula 2015b. Retinopatian ehkäisy. Julkaisussa: ILANNE- PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 501-502. RÖNNEMAA, Tapani ja SUMMANEN, Paula 2015c. Retinopatian hoito. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. 8., uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 502-503. SAHA, Heikki 2012a. Terveyskirjasto, Duodecim. Krooninen munuaisten vajaatoiminta (uremia) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00587 SAHA, Heikki 2012b. Terveyskirjasto, Duodecim. Nefroottinen oireyhtymä [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00847 SALONEN, Kristiina s.a. Verensokeritason säätely omaseurannan avulla [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-07.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/diabetestietoa/tyyppi_1/tyypin_1_hoidon_abc/verensokeritason_saately_om aseurannan_avulla SAMPOLAHTI, Eija 2015. Diabetesliitto, Verensokerin mittauksessa tekniikalla on väliä [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-10-10.] Saatavissa: https://diabeteslehti.diabetes.fi/blog/2015/11/06/verensokerin-mittauksessa-tekniikalla-on-valia/ SARAHEIMO, Markku 2015a. Mitä diabetes on? Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 9.

40 (76) SARAHEIMO, Markku 2015b. Mitä diabeteksen hoito on? Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖN- NEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 22-24. SARAHEIMO, Markku ja SANE, Timo 2015. Diabeteksen alamuodot. Julkaisussa: ILANNE-PARIKKA, Pirjo, RÖNNEMAA, Tapani, SAHA, Marja-Terttu ja SANE, Timo (toim.). Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 14-15. SEPPÄNEN, Matti 2013. Terveyskirjasto. Diabeteksen silmäsairaus (diabeettinen retinopatia) [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-01-02.] Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00826 SORAKIVI, Liisa 2007. Diabetesliitto. Mikroalbuminuria on ensimmäinen merkki munuaistoiminnan muuttumisesta [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-10-10.] Saatavissa: https://www.diabetes.fi/files/111/mikroalbuminuria.pdf SOTEsi 2016. Omahoito [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-10-03.] Saatavissa: http://www.sotesi.fi/sivu.tmpl?sivu_id=7265 SULFONYYLIUREAT DIABETEKSEN HOIDOSSA: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2016. Käypä hoito - työryhmä Diabetes. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [Viitattu 2017-04-04.] Saatavissa: www.kaypahoito.fi SYVÄNNE, Mikko 2013. Käypä hoito. Diabetes on suuren valtimosairausriskin ja huonon ennusteen merkkiominaisuus [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-12-20.] Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix00309 TAKEDA 2017. Diabeteksen hoito. Verensokerin lääkehoito [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-08-24.] Saatavissa: http://diabeteshoitoon.fi/diabeteksen-hoito/verensokerin-laakehoito/ TAYS 2016a. Diabetespotilaan hoito-ohjeet. Tupakointi ja diabetes [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-05-08.] Saatavissa: http://www.pshp.fi/fi- FI/Ohjeet/Hoitoohjeet/Diabetespotilaan_hoitoohjeet/Tupakointi_ja_diabetes(26203) TAYS 2016b. Diabetespotilaan hoito-ohjeet. Kortisonihoito ja hyperglykemia [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2017-04-27.] Saatavissa: http://www.pshp.fi/fi- FI/Ohjeet/Hoitoohjeet/Diabetespotilaan_hoitoohjeet/Kortisonihoito_ja_hyperglykemia(10000) TORKKOLA, Sinikka, HEIKKINEN, Helena ja TIAINEN, Sirkka 2002. Potilasohjeet ymmärrettäviksi. Opas potilasohjeiden tekijöille. Helsinki: Tammi, 34-53. UKK-instituutti 2009. Liikuntapiirakka, terveysliikunta suositus 18-64-vuotiaille [kuva 5]. [Viitattu 2016-12-20.] Sijainti: http://www.ukkinstituutti.fi/filebank/61-uusi_liikuntapiirakka.pdf UKK-instituutti 2014. Liikuntapiirakka, terveysliikunta suositus yli 65-vuotiaille [kuva 6]. [Viitattu 2017-04-27.] Sijainti: http://www.ukkinstituutti.fi/liikuntapiirakka/liikuntapiirakka_yli_65-vuotiaille VUORI, Ilkka 2015. Liikuntaa lääkkeeksi. Liikunta-ohjelmia sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Helsinki: Readme.fi. VÄHÄTALO, Markku 2012. emedic -tutkimuksen koulutus 29.5.2012 Loimaa. Diabeteksen lääkehoito - mitä ajankohtaista? [verkkojulkaisu]. [Viitattu 2016-10-04.] Saatavissa: http://hoitonetti.turkuamk.fi/hoitonetti/emedic/fin/emedic_markkuvahatalo_diabeteksen_laakehoit o_fin.pdf YLIOPPILAIDEN TERVEYDENHOITOSÄÄTIÖ s.a. Tyypin 2 diabetes. Verensokeriarvojen viitealueet [taulukko 1]. [Viitattu 2017-04-06.] Saatavissa: http://www.yths.fi/terveystieto_ja_tutkimus/terveystietopankki/21/tyypin_2_diabetes

41 (76) LIITTEET LIITE 1: OMAHOITO-OPAS TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVALLE

42 (76)

43 (76)

44 (76)

45 (76)

46 (76)

47 (76)

48 (76)

49 (76)

50 (76)

51 (76)

52 (76)

53 (76)

54 (76)

55 (76)

56 (76)

57 (76)

58 (76)

59 (76)

60 (76)

61 (76)

62 (76)

63 (76)

64 (76)

65 (76)

66 (76)

67 (76)

68 (76)

69 (76)

70 (76)

71 (76)

72 (76)

73 (76)