Lääkäri asiantuntijana? Barbro Viljanen LKT BV 28-6-2008 1
Nykysuomen sanakirjan mukaan asiantuntija on: Henkilö, jolla on asiantuntemusta, erikoisia, tavallista perusteellisempia ammattitietoja joltakin alalta varsinkin kutsuttuna antamaan lausuntonsa jostakin alaansa kuuluvasta asiasta BV 28-6-2008 2
Tähän voisi lisätä: Asiantuntijan johtopäätökset perustuvat omiin tutkimustuloksiin ja havaintoihin ja arvioinnissa käytettävien muiden tietojen luotettavuus on varmistettava BV 28-6-2008 3
Puitteet lääkäri-asiantuntijana toimimiselle Terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleiset ammattieettiset velvollisuudet Lääkärin eettiset ohjeet Lääkäriliiton laatimat ohjeet lääkäriasiantuntijalle Lääkärin tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä tutkimuksia ja hoitoja lääkäri ei saa tavoitella perusteetonta aineellista etua lääkärin tulee itse arvioida pätevyytensä tehtävään, mahdollinen jääviytensä ja tehtävään vaikuttavat henkilökohtaiset esteet. Informed consent BV 28-6-2008 4
Minkä asian asiantuntijoita? Suomessa vuonna 2007: 22 358 lääkäriä 16 079 työssä 11 143 julkinen terveydenhuolto 49 lääketieteen erikoisalaa 181 fysiatria 382 neurologia 508 ortopedia ja traumatologia 34 suppean alan erityispätevyyttä 199 kuntoutus 81 vakuutuslääketiede BV 28-6-2008 5
Cerebral Palsy; CP is an umbrella term covering a group of nonprogressive, but often changing, motor impairment syndromes, secondary to lesions or anomalies of the brain arising in the early stages of its development (Mutch et al 1992) ❿ etiologiana kertavaurio ❿ vaurio kehittyvässä keskushermostossa muuntuva oirekuva Toiminnallisia luokituksia mm GMFCS, MACS BV 28-6-2008 6
CP:n toiminnallinen luokittelu Gross motor functional classification scale: GMFCS (Palisano ym) 1997 I vaikeuksia vaativissa karkeamotorisissa tehtävissä II itsenäinen liikkuminen, vaikeuksia kodin ulkopuolella liikkumisessa III kävely apuvälineen avulla IV rajoittanut liikkumiskyky V täysin autettava BV 28-6-2008 7
CP-vammaan liittyviä oireita Kipu (Murphy ym 1995, Schwartz ym 1999) Päivittäistä kipua esiintyy jo lapsilla ja krooninen kipu lisääntyy aikuisiällä Kipu liittyy virheelliseen kuormitukseen, epäedullisten liikemallien toistoon, nivelten kulumiseen, ylirasitukseen, lihasspasmeihin Kipu yleisin aikuisiällä kuvattu oire BV 28-6-2008 8
CP-vammaan liittyviä oireita jatk. Uupumus (Jahnsen ym 2003) Uupuneita 30% vs 22% kontrollit Kroonisesti uupuneita 17% vs 11% diplegia 18% dyskinesia 22% hemiplegia 14% tetraplegia 12% Uupuneimpia keskivaikeasti liikuntavammaiset toimivat fyysisen kapasiteettinsa äärirajoilla BV 28-6-2008 9
Yhteenveto CP on muuntuva, elinikäinen oireyhtymä Kivut, väsyminen, toiminnankyvyn heikkeneminen, toimiminen omien rajojen äärillä sekä elämän ennustettavuuden vaikeus uuvuttavat ja heikentävät koettua aikuisiän elämän laatua Lapsuusiän kuntoutuksessa tulee huomioida aikuisiän ongelmat Kuntoutukselle tulee asettaa yksilöllisiä ja saavutettavia tavoitteita, jotta kukin yksilö oppii tunnistamaan omat mahdollisuutensa ja huolehtimaan omasta fyysisestä ja psyykkisestä hyvinvoinnistaan BV 28-6-2008 10
Päämääränä toimiva arki Pino anomuspapereita tulos? BV 28-6-2008 11
Todellisuus tänään: Toimijat Julkinen terveydenhuolto Kuntoutuksen toteututtaja Maksaja vakuutusyhtiö BV 28-6-2008 12
Vai näinkö? Toimijat Julkinen terveydenhuolto Kuntoutuksen toteututtaja Maksaja vakuutusyhtiö BV 28-6-2008 13
Missä mättää? Viranomaisilla vanhaa painolastia Holhousmentaliteetti Asiakkaan/potilaan aliarviointia Epäily että asiakas/potilas kalastaa etuuksia BV 28-6-2008 14
Kelalla on tärkeä asema ihmisten sydämissä Riikka Niemi YTL Jyväskylä - Universaalit, kaikille yhtäläisesti kuuluvat, etuudet tuottavat luottamusta, kun taas selektiivinen harkinnanvarainen järjestelmä synnyttää epäluottamusta ruokkivan huonon kehän. Siinä asiakkaan rooliin kuuluu liioitella omaa avun tarvettaan ja viranomaisen rooliin kuuluu epäillä asiakkaan antamia tietoja, joilla asiakkaan uskotaan hakevan itselleen perusteetta etuuksia. BV 28-6-2008 15
Hyvä kuntoutuskäytäntö Kelan ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa noudatettu yleisesti hyväksytty käytäntö jossa nojaudutaan vakiintuneeseen ja kokemusperäiseen tietoon tai menetelmät perustuvat tieteelliseen näyttöön ja vaikuttavuuteen BV 28-6-2008 16
Haasteita löytyy mistä saada objektiivista tietoa? Kela määrittää itse mikä on hyvä käytäntö Kuntoutuksen vaikuttavuus Kuntoutuksen kustannusvaikutus Tieteellisesti tutkittua tietoa on melko niukasti Neurologisia sairauksia vähän tutkittu Monisairaita ja vaikeavammaisia vähän tutkittu CP vaihteleva oirekuva, vaikea tutkia Erilaisten kuntoutusmuotojen vaikuttavuuserot? BV 28-6-2008 17
Kelan asiantuntijalääkäri arvioi Vaikeavammaisuutta Voidaanko haetulla kuntoutuksella tukea selviytymistä kotona, koulussa, työssä Työ- ja toimintakykyä Muutosta kuntoutussuunnitelmaan Kuntoutuksen toteutusta ja siitä saatavaa hyötyä BV 28-6-2008 18
Kela: Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen valtakunnallinen sisäinen valvonta Loppuraportti 2007 Tarkoitus selvittää ratkaisujen oikeellisuus, yhdenmukaisuus ja ongelmakohdat Valvontaryhmä koostui Kelan virkailijoista Asiakasnäkökulma Kuntotussuunnitelma Asiakashaastattelun toteutus Tulokset hyödynnetään ohjeistus ja koulutus Yhteistyön lisääminen BV 28-6-2008 19
Kelan asiantuntijalääkäri (lääkinnällisen kuntoutuksen sisäinen raportti 2007) Koko aineisto: ratkaisu oli oikein 76% (413/581) Jos lausuntoa olisi tarvittu mutta sitä ei pyydetty Yli puolet ratkaisuista oli väärin Länsi-Suomessa kaksi kolmesta oli väärin Jos lausuntoa ei tarvittu eikä sitä oltu pyydetty Yksi kymmenestä ratkaisusta oli väärin Jos lääkärin lausunto oli puutteellinen Vain noin puolet ratkaisuista oli oikein (35/68) BV 28-6-2008 20
Kelan asiantuntijalääkäri lausunnon puutteet (68/322) 22 % diagnoosi väärä tai puuttuu 59 % johtopäätös ja/tai perustelu vaikeavammaisuudesta puuttuu 74 % johtopäätös haetun kuntoutuksen tarpeellisuudesta tai intensiteetistä puuttuu 9 % johtopäätös liittyykö kuntoutus välittömästi sairaanhoitoon puuttuu 4 % lausunto ei kelpaa perusteluksi hylkäyksessä lääketieteellisin perusteluin BV 28-6-2008 21
Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen valtakunnallinen sisäinen valvontaraportti 2007 16 % riittämättömät tiedot hakemus- asiakirjoissa 65 % tarpeelliset lisäselvitykset pyytämättä 32 % kuntoutussuunnitelma puutteellinen 28 % tarvittava haastattelu tekemättä 9 % hylkäysratkaisuista vääriä Asiantuntijalääkärin arvio keskeinen oikealle ratkaisulle BV 28-6-2008 22
Kela järjestää vaikeavammaiselle lääkinnällisenä kuntoutuksena erityisasiantuntemukseen ja -osaamiseen perustuvia, tehostettuja ja yksilöllisesti suunniteltuja laitoksissa tai avohoidossa toteutettavia kuntoutusjaksoja Miksi ei samalla vaadita erityisasiantuntemusta ja erityisosaamista myös lähettävältä (hoitavalta) taholta ja Kelalta? BV 28-6-2008 23
Kelalla on järjestämisvastuu vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta; Kela hyväksyy tai hylkää vaikeavammaisten kuntoutusanomukset Kelalla on omat kriteerinsä vaikeavammaisuudesta kuntoutustarpeesta Kelalla on omat asiantuntijalääkärinsä Kirjava pätevyys ja epätasainen työn laatu lausunnot pelkästään papereiden perusteella Erittäin harvoin pyydetään kuntoutustarveselvityksiä tai lisäselvityksiä BV 28-6-2008 24
Kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksella tuetaan kuntoutujan mahdollisuuksia selviytyä erilaisista arkielämän toiminnoista Kuka on arkielämän paras asiantuntija? BV 28-6-2008 25
Minä itse BV 28-6-2008 26
Suomen 20/2008 Lääkärilehti s 1812 Kuntoutuksen vastuunjako selkeämmäksi Keskussairaaloiden kuntoutusylilääkärit haluavat selkeyttää kuntoutuksen vastuunjakoa Kuntoutuksen tarpeen arviointi, suunnittelu ja toteutus pitää tehdä kokonaisuutena BV 28-6-2008 27
Mikael Forss: Sosiaalivakuutus 1.2008 Mitä enemmän jokin etuus vaatii varsinaista harkintaa ja lääketieteellistä arviointia, sitä todennäköisempää ja tarpeellisempaa on myös paikallinen asiakkaan tapaaminen ja viranomaisyhteistyö. On analysoitava tarkkaan, missä etuuksissa paikallinen vastuu on todella tarpeellista ja missä vastuu voidaan nostaa kansalliselle tasolle. Esimerkiksi vaikeavammaisten asioissa Kelan soisi olevan kiinteässä yhteistyössä julkisen terveydenhuollon kanssa. BV 28-6-2008 28
Ilona Autti-Rämö Sosiaalivakuutus 2.2008 Kuntoutus on useimmiten moniammatillista toimintaa, jonka avulla pyritään lisäämään ja ylläpitämään kuntoutettavan omakohtaista kuntoutumismotivaatiota, toiminta-, opiskelu- ja työkykyä sekä ehkäisemään ennalta sairauden aiheuttamia toissijaisia ongelmia. Ajankohtaista on nyt vaikeavammaisten kuntoutuksen arviointi ja hyvien käytäntöjen etsiminen. BV 28-6-2008 29
Kela järjestää vaikeavammaisille lääkinnällistä kuntoutusta ja maksaa kuntoutuksesta aiheutuneita kustannuksia Riittäisikö tämä rooli Kelalle? BV 28-6-2008 30
Barbron kuntoutuskeittokirja 1. anomusalkupala Hanki asiansa hallitseva lääkäri Yksityislääkärikin käy jos lausunnon vie julkisen th:n lääkärille allekirjoitettavaksi ja edelleentoimitettavaksi Hanki kuntoutussuunnitelma kolmeksi vuodeksi Varmista että kuntoutussuunnitelma ja B2- tai C- todistus on riittävän perusteellinen sisältäen (ainakin) anamneesin, statuksen, jokapäiväisten ongelmien kuvauksen, kuntoutustavoitteet ja suositukset kuntoutusmuodoista ja -intensiteetistä perusteluineen Kirjoita lausuntopohja itse ellei lääkäri osaa Kirjoita kuntoutushakemus Ano paljon kuntoutusta (sekä määrää että muotoa) BV 28-6-2008 31
Keittokirja jatkuu 2. Kela-keitto Jätä anomukset ajoissa ennen edellisen kuntoutussuunnitelman ja kuntoutusjakson umpeutumisen Laita mukaan paljon liitteitä, myös: Oma kuvaus jokapäiväisistä ongelmista ja omista kuntoutustavoitteista Jumpparin ym arviot / palautteet / suositukset (pitää olla yhteenpitävät lääkärin ja oman arvion kanssa!) Seuraa aktiivisesti asiasi käsittelyä Kelassa Netissä Puhelimitse / käynti paikallistoimistossa BV 28-6-2008 32
3. Jos keitos uhkaa palaa pohjaan Pyydä saada Kelasta kopio kaikista päätökseen liittyvistä asiakirjoista siihen sinulla on oikeus! Valita hylkäävästä päätöksestä Onko päätös muodollisesti oikein? (70% oikein) Onko päätös asianmukaisesti perusteltu? Onko päätös linjassa aikaisempien päätösten kanssa? Onko luettu anomusta vai viitattu vanhoihin päätöksiin? Ano heti uudestaan kuntoutusta; älä odota valituksen käsittelyä ehdit harmaantua! BV 28-6-2008 33
4. Ja jälkiruokana kuntoutusmakupala Hanki pätevä ja mukava kuntouttaja teillä on pitkä ja intiimi yhteinen taival edessä Ota kaikki hyöty irti kuntoutuksesta Se vaatii motivaatiota sinun elämästäsi on kyse! Se vaatii aktiivista otetta myös sinulta eikä vain kuntouttajalta Se vaatii sitkeyttä ja pitkää pinnaa Muista kuitenkin Kuntoutus ei ole elämän päätarkoitus pitää ehtiä elääkin BV 28-6-2008 34
BV 28-6-2008 35